SURAT PERNYATAAN

No: /OFTML/KET-PERY/SJY/IIl/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HUSEN TRI DARMANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : SORONG, 7 AGUSTUS 2000
NIK /KTP : 9101050708000002
Nomor induk Mahasiswa : 40401118012
Jabatan Pekerjaan : OJT (On The Job Training) Aircraft Maintenance
Alamat Sesuai KTP : KAMPUNG KUPER, RT.001/RW.001, KEL. KUPER, KEC. SEMANGGA,
MERAUKE

1. Menyatakan adalah benar saya Mahasiswa UNIVERSITAS NURTANIO BANDUNG yang

akan Melaksana OJT (On The Job Training) di perusahaan Penerbangan PT.Sriwijaya Air.

2. Bandara Soeakrno-Hatta yang saat ini masih aktif sebagai OJT(On The Job Training) serta tidak
pernah/sedang bermasalah di perusahaan tempat saya bekerja.

3. Menyatakan bahwa sejak surat ini dibuat tidak tercatat ( kejahatan/Kriminal) dan berurusan
dengan pihak kepolisian /yang berwajib.

4. Menyakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan keamanan dan ketertiban di Bandar Udara
Soekarno Hatta.
5. Menyatakan bahwa saya akan mengembalikan Pas yang sudah habis masa berlakunya atau tidak
diperpanjang lagi.

6. Segala tindakan penyalahgunakan Pas dan akibat yang dilakukan oleh saya akan menjadi
tanggungjawab saya UNIVERSITAS NURTANIO BANDUNG serta Pimpinan instansi/perusahaan
Penerbangan PT.Sriwijaya Air.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Tangerang, 15 Maret 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Pimpinan PT.Sriwijaya Air
an.Pimpinan.

TAUFIK SABAR (HUSEN TRI DARMANSYAH)

Distrik Manager Cgk NIM: 40401118012
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS DIRI
NAMA HUSEN TRI DARMANSYAH
NO. KTP 9101050708000002
NO. INDUK MAHASISWA 40401118012
TEMPAT TANGGAL LAHIR SORONG , 7 AGUSTRUS 2000
AGAMA ISLAM
ALAMAT SESUAI KTP KAMPUNG KUPER, RT 001/RW 001, KEL.KUPER , KEC.SEMANGGA ,
MERAUKE
ALAMAT DOMISILI /KOST Jl. Marsekal surya darma, kp. Rawa rotan, Rt.06/Rw. 01. Kel.
Selapajang jaya. Kec. Neglasari. Kota. Tangerang. Prov. BANTEN
NOMER TELEPHONE/EMAIL EMAIL : husentridarmansyah012@gmail.com
NAMA SEKOLAH UNIVERSITAS NURTANIO BANDUNG
ALAMAT SEKOLAH Jl. Pajajaran No..219, Husen Sastranegara, Kec. Cicendo, Kota
Bandung, Jawa Barat 40174
NOMER TELP/FAX FAX: (0274) 418 248 / 439 6163
POSISI/JABATAN OJT(ON THE JOB ON TRAINING) AIRCRAFT MAINTENANCE
STATUS PEKERJAAN OJT(ON THE JOB TRAINING) MASA OJT: 2(DUA) BULAN
NAMA PERUSAHAAN PT. SRIWIJAYA AIR
ALAMAT PERUSAHAAN JL.ATANG SANJAYA NO.21 SRIWIJAYA AIR TOWER CBC
KEC.BENDA KOTA TANGGERANG
NOMER TELP& FAX TELP:021-80637888 FAX:021-50817788
PERUSAHAAN

B. INFORMASI KELUARGA
NAMA BAPAK SYAHRI SADIRUN
NAMA IBU SUPRIHATIN
ALAMAT ORANG TUA SORONG ,PERTAMINA DPPU DEO JLN.BASUKI RAHMAT KM.8
NAMA ISTRI BELUM MENIKAH

C. PENDIDIKAN
JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT PENDIDIKAN LOKASI/KOTA SEKOLAH TAHUN LULUS
SD/MI SD YPK KUPRIK MERAUKE 2012
SLTP/SMP/MTSN SMP NEGERI 3 MERAUKE MERAUKE 2015
SLTA/SMA/SMK/MA SMA NEGERI 3 AMBON AMBON 2018
PERGURUAN TINGGI-SI UNIVERSITAS NURTANIO BANDUNG PROSES
BANDUNG

D. DESKRIPSI TUGAS DAN PEKERJAAN

JENIS KEGIATAN DI BANDARA ON THE JOB TRAINING AIRCRAFT MAINTENANCE
AREA YANG DI TUJU DI BANDARA SISI UDARA BANDARA SOEKARNO HATTA
FREKUENSI BANDARA SETIAP HARI KERJA SESUAI JADWAL KERJA/ SCHEDULE OJT

Dengan ini saya, …………………. menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi yang saya cantumkan
dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar adanya.

Mengetahui Pemohon ,
Pimpinan PT. Sriwijaya Air
An.Pimpinan

(HUSEN TRI DARMANSYAH)

TAUFIK SABAR NIP: 40401118012
Distrik Manager CGK
NIP:100005518