FORMULIR 1

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANITA NORPALINDA,SH
NIP : 198407222011012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : KASUBAG UMUM RSUD BESEMAH KOTA PAGARALAM

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : AHMAD HUSNUDDIN, Amd.Kep
Nomor Registrasi PKHI : NF143900013362
Jabatan : SEKERTARIS DIREKTUR RSUD BESEMAH KOTA PAGARALAM
Unit Kerja : RSUD BESEMAH PAGARALAM

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN
kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Pagaralam, 25 November 2017

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. DIAN NETHA INGGRIANY ANITA NORPALINDA, SH

NIP : 197908152007012019 NIP : 198407222011012006
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/ /RSUDB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. DIAN NETHA INGGRIANY
NIP : 197908152007012019
Pangkat/Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : DIREKTUR RSUD BESEMAH KOTA PAGAR ALAM

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : AHMAD HUSNUDDIN, Amd.Kep
Jabatan : SEKERTARIS DIREKTUR RSUD BESEMAH KOTA PAGARALAM
Unit Kerja : RSUD BESEMAH KOTA PAGARALAM

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit RSUD BESEMAH PAGARALAM
terhitung tanggal 27 Oktober 2014 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai sekertaris Direktur RSUD Besemah Kota Pagar Alam .
Demikian, surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pagaralam, 13 Agustus 2018

DIREKTUR RSUD BESEMAH

dr. DIAN NETHA INGGRIANY

NIP : 197908152007012019
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798
FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juliansyah, S.Kep, MM

Jabatan : KETUA PPNI Kota Pagar Alam

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD HUSNUDDIN, Amd.Kep

Nomor Registrasi PKHI : NF143900013362

Unit Kerja : RSUD Besemah Kota Pagar Alam

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik
serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H / 2018 M. Demikian,
surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pagar Alam , 04 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

Juliansyah,S.Kep, MM
NIP .
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798

SURAT PERNYATAAN
No : 800/ /RSDB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH KOTA PAGAR ALAM

NO NAMA NIP GOL KET

1. Ardianti Rismurada, Ssi, APT, Mars 197108182006042003 III.d

2. Anita Norpa Linda,SH 198407222011012006 III.b
3. Sugihartono,SKM,M.Kes 196506281987031001 IV.a
4. dr.Yunita 198406252010012030 III.c
5. Juliansyah,S.Kep, MM 197607252005011004 III.c

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang terlampir dalam surat pernyataan ini :

1. Telah Mengajukan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit dan Usulan tersebut telah di terbitkan
PAK-nya
2. Bahwa PAK yang sudah di terbitkan tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan memenuhi azaz-azaz normative dan kewajaran serta memiliki bukti fisik yang sah.
3. Bahwa apabila PAK tersebut diperoleh dan ditetapkan secara tidak sah dan dengan cara melawan
hokum,maka bagi PNS yang menduduki jabatan fungsionalakan diberikan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya ,untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pagar Alam, 2018
Yang membuat pernyataan
Mengetahui Tim Penilai
Kepala Dinas Kesehatan Tim Penilai
Kota Pagar Alam 1. Kabag Tata Usaha

Hj. LILI ERNANI,SE,SST.M.Kes ARDIANTI RISMURADA, Ssi, APT, Mars

Pembina TK.I NIP. 197108182006042003
NIP.196307141984102013
2. Kasubag Umum

Anita Norpa Linda,SH

3. Kabid Penunjang sarana dan prasarana

Sugihartono,SKM,M.Kes
4.Kabid Pelayanan Medik
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798

5. Kabid Pelayanan Medik

dr. Yunita
6. Kasi Keperawatan

Juliansyah S.Kep. MM

Lampiran : Daftar Nama Pegawai Negri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Besemah Kota Pagar Alam
yang mengajukan usul Kenaikan pangkat Priode April 2018

NO NAMA NIP GOL KET

1.

Pagar Alam, 2018

Yang membuat pernyataan
Mengetahui Tim Penilai
Kepala Dinas Kesehatan Tim Penilai
Kota Pagar Alam 1. Kabag Tata Usaha

Hj. LILI ERNANI,SE,SST.M.Kes ARDIANTI RISMURADA, Ssi, APT, Mars

Pembina TK.I NIP. 197108182006042003
NIP.196307141984102013
2. Kasubag Umum

Anita Norpa Linda,SH

NIP.198407222011012006
4. Kabid Penunjang sarana dan prasarana

Sugihartono,SKM,M.Kes
NIP. 19650628198703100
5. Kabid Pelayanan Medik

dr. Yunita
NIP. 198406252010012030
6. Kasi Keperawatan

Juliansyah S.Kep. MM
NIP. 197607252005011004
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798

SURAT IZIN CUTI MENIKAHI UNI ( HIDAYATI ) DI PADANG

NOMOR : 800/ /RSUDB/2018

Diberikan izin cuti alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil untuk tahun 2018 :

Nama : Roni Miswantoni

NIP : 199206012014031001
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf Rekam Medik
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Besemah Kota Pagar Alam

Selama 12 ( dua belas ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 22 Oktober 2018 sampai dengan 6 November
2018 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Selama menjalankan izin cuti alasan penting wajib menyerahkan pekerjaan kepada atsan langsung
atau pejabat yang di tunjuk
b. Segera setelah melaksanakan izin cuti alasan penting yang bersangkutan memberitahukan kepada
yang berwenang memberikan izin
c. Setelah izin cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali
sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pagar Alam Oktober 2018

Direktur RSUD Besemah
Kota Pagar Alam

Dr.Dian Netha Inggriany

Penata TK I
NIP.19790815 200701 2 019

Tembusan disampaikan kepada Yth :

- Kepala BKPSDM Kota Pagar Alam
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH
PAGAR
Jln. AIS Nasution Telp. (0730) 621036
Fax. (0730) 621798