Curriculum

vitae

•  Nama : dr. Amanda Soebadi, SpA(K)

•  Tempat & tanggal lahir : Surabaya, 1978
•  Pendidikan:
–  Pendidikan dokter, FK Universitas Airlangga, 2003
–  Dokter spesialis anak, FKUI, 2011
–  Konsultan neurologi anak, FKUI, 2016
•  Jabatan saat ini:
Staf pengajar Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
•  Pendidikan tambahan:
–  Korea Epilepsy Preceptorship, Seoul, 2013
–  Clinical Epileptology Course, SVchVng Epilepsie Instellingen Nederland - Vrije
Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, 2013
–  Clinical Observership in Neurology, CincinnaV Children’s Hospital, 2016
Infeksi susunan saraf pusat
pada anak
Amanda Soebadi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
Kasus 1
•  Usia 3 bulan
•  Demam 3 hari, batuk
•  Mengantuk, lebih banyak Vdur, bila bangun rewel
•  Ubun-ubun besar membonjol
Kasus 2
•  Usia 6 bulan
•  Demam Vnggi mendadak 1 hari
•  Kejang tonik-klonik umum 5 menit, berhenV sendiri
•  Pascakejang Vdak sadar
Kasus 3
•  Usia 1 tahun
•  Demam hilang-Vmbul 1 bulan
•  Mata juling sejak 2 minggu yang lalu
•  Kesadaran makin lama makin menurun sejak 1 minggu yang lalu
 Infeksi SSP pada anak
•  Penyebab morbiditas dan mortalitas yang bermakna pada anak
•  Asia Tenggara:
•  Mortalitas infeksi SSP 40%
•  Gejala sisa bermakna pada 69% penyintas
•  Departemen IKA RSCM, 2014-Mei 2018: 202 pasien
•  MeningiVs bakterialis: 54 (27%)
•  EnsefaliVs virus: 25 (12%)
•  EnsefaliVs herpes simpleks: 13 (6%)
•  MeningoensefaliVs tuberkulosa: 120 (59%)

Vos T, dkk. Lancet. 2012;380:2163-96.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, 2018.
Diagnosis infeksi SSP

Tanda-tanda infeksi Tanda disfungsi SSP

• Demam • Penurunan kesadaran

• Hiperakut • Kejang
• Akut • Peningkatan tekanan
• Kronik intrakranial (TIK)
• Defisit neurologis fokal
= harus ada
Diagnosis infeksi SSP
• ANAMNESIS
• Pemeriksaan fisis – neurologis
• Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
•  Demam •  Kejang
•  Awitan •  Umum/fokal
•  Suhu: Vnggi atau “sumeng-sumeng” •  Lama kejang
•  Frekuensi, interval antara kejang
•  Pola: terus-menerus atau hilang-
Vmbul •  Kesadaran saat & antara kejang
•  Pengobatan yang sudah diberikan


•  Penurunan kesadaran •  Gejala neurologis lain
•  Mengantuk/lebih banyak Vdur •  Mata juling
•  Bisa dibangunkan/Vdak •  Wajah mencong
•  Kesadaran saat bangun, kontak •  Kelemahan ekstremitas
•  Bayi: masih bisa menyusu? •  Perubahan perilaku
•  Delirium/agitasi
Anamnesis
•  Gejala non-neurologis (mendahului gejala neurologis)

•  Nyeri tenggorok
MeningiVs bakterialis
•  OVVs media, sinusiVs

•  Pilek/”batuk-pilek” “viral syndrome”
•  Diare

•  Penurunan berat badan/nafsu makan à meningoensefaliVs TB
•  Kontak TB
Pemeriksaan fisis – neurologis
•  Airway – breathing – circula9on •  Tonus otot
•  Kesadaran: •  Kekuatan otot
•  GCS, perubahan kesadaran •  Sulit diperiksa bila anak Vdak sadar/Vdak
kooperaVf
•  Suhu, tanda vital •  Kesan lateralisasi: ada/Vdak
•  Ubun-ubun besar •  Refleks fisiologis
•  UUB membonjol: peningkatan TIK
•  Refleks patologis: Babinski, klonus
•  Lingkar kepala
•  Organomegali:
•  Saraf kranial •  Sepsis, diagnosis banding
•  N. III, IV, VI – gerak bola mata, doll’s eye
movement •  Tanda infeksi di tempat lain:
•  N. VII – simetri wajah •  THT, gigi
•  Funduskopi: edema papil N. opVkus
Laboratorium
•  Darah perifer lengkap
•  Leukositosis, hitung jenis segmenter à infeksi bakteri
•  Anemia à penyakit kronik? (lihat indeks eritrosit)
•  Trombositopenia à sepsis, diagnosis banding
•  Kimia darah, elektrolit – atas indikasi
•  Biakan darah
Pungsi lumbal (LP)
•  HARUS dilakukan pada kecurigaan infeksi SSP kecuali ada kontraindikasi
•  Menggunakan jarum spinal bila ada, bayi kecil bisa menggunakan bu;erfly needle
•  Nilai opening pressure: mengalir lancar/deras/lambat
•  Analisis LCS:
•  Makroskopik: warna, kejernihan,
•  Mikroskopik: hitung sel, hitung jenis PMN/MN
•  Kimia: glukosa, protein
•  Biakan LCS
•  Pewarnaan gram dan BTA
•  Sebaiknya dilakukan sebelum 48-72 jam penggunaan anVbioVk
•  Bila dilakukan sesudahnya, hitung sel mungkin sudah terpengaruh, namun
glukosa/protein masih dapat diinterpretasi
Kontraindikasi pungsi lumbal
•  Kontraindikasi mutlak:
•  Lesi desak ruang/space occupying lesion (SOL)
•  Gangguan koagulasi:
Trombositopenia <50.000/μL (haV-haV di bawah 100.000/μL)
Pemanjangan PT/APTT bermakna

•  Peningkatan TIK BUKAN kontraindikasi mutlak pungsi lumbal kecuali
ada SOL
•  Bila TIK sangat meningkat (UUB membonjol tegang, edema papil) à turunkan
TIK 1-2 hari kemudian lakukan LP

Pencitraan otak
Hanya dilakukan atas indikasi
•  Defisit neurologis fokal yang jelas
à menyingkirkan kemungkinan SOL
•  Curiga abses otak

CT scan kepala dengan kontras

MeningiEs bakterialis

EVologi Klinis LCS

•  Streptococcus •  Demam •  Sel >500/μL

pneumoniae •  Tanda rangsang •  PMN >80%
•  Haemophilus meningeal •  Glukosa <40 mg/dL
influenzae 9pe B •  Fotofobia •  Protein >100 mg/dL
•  Neisseria meningi9dis •  Tanda peningkatan TIK: •  Pewarnaan Gram
sakit kepala, muntah, •  Biakan LCS
iritabilitas – penurunan
kesadaran
•  Defisit neurologis fokal

Swaiman’s Textbook of Pediatric Neurology. 2017.

 KOLONISASI NASOFARING
Patofisiologi
INVASI LOKAL
meningiEs bakterialis
BAKTEREMIA

CEDERA SEL ENDOTEL

PENINGKATAN PERMEABILITAS
SAWAR DARAH-OTAK INVASI MENINGEN

INFLAMASI RUANG SUBARAKHNOID VASKULITIS

SEREBRAL
HIDROSEFALUS

PENINGKATAN RESISTENSI ALIRAN CSS

EDEMA VASOGENIK EDEMA INTERSTISIAL EDEMA SITOTOKSIK

PENINGKATAN TIK INFARK

SEREBRAL

PENURUNAN ALIRAN DARAH OTAK

Tata laksana meningiEs bakterialis
AnVbioVk empirik
•  Umur 1-3 bulan
•  Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan sefotaksim 200 mg/kg/hari IV
dibagi 4 dosis, atau
•  Seqriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
•  Umur > 3 bulan
•  Seqriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
•  Sefotaksim 200-300 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis
•  Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan kloramfenikol 100 mg/kg/hari
dibagi 4 dosis
KorVkosteroid
•  Deksametason 0.6 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis selama 2-3 hari pertama.
•  Dosis awal diberikan sebelum atau pada saat pemberian anVbioVk.

PPK Departemen IKA RSCM. 2015.

MeningoensefaliEs tuberkulosis
•  EVologi
•  Mycobacterium tuberculosis
•  Klinis
•  Stadium I: demam, apaVs-iritabel, sakit kepala, mual-muntah, anoreksia, malaise
•  Stadium II: somnolen, disorientasi, tanda rangsang meningeal (+), defisit neurologis
fokal (N. III-IV-VI-VII), kejang, gerakan involunter
•  Stadium III: sopor-koma, pupil non-reakVf, pola pernapasan sentral, spasVs
•  Kontak TB
•  LCS
•  Sel 50-750/μL
•  Dominan MN (>50%)
•  Glukosa <40 mg/dL (sering <30 mg/dL)
•  Protein 50-200 mg/dL
•  Pewarnaan BTA
MeningoensefaliEs tuberkulosis
•  Pemeriksaan penunjang lain
•  Uji tuberkulin
•  BTA sputum
•  CT scan
•  Hidrosefalus
•  Tuberkuloma sekitar sirkulus Willis
 Infeksi droplet

Fokus primer Bakteremia

Meningen & parenkim otak

Fokus Rich

Ruptur ke dalam ruang

subarakhnoid

Adhesi VaskuliVs EnsefaliVs

Edema serebri
Sisterna basalis Fossa interpedunkularis
Stroke terutama daerah
ganglia basalis, karoVs
Hidrosefalus Paresis saraf kranial, interna, arteri serebri media Peningkatan TIK
stenosis karoVs interna
MeningoensefaliEs TB
Tata laksana meningoensefaliEs TB
•  4 macam OAT selama 2 bulan, diteruskan dengan INH dan rifampisin
selama 10 bulan
•  Isoniazid (INH) 5-10 mg/kg/hari, maksimum 300 mg/hari
•  Rifampisin 10-20 mg/kg/hari, maksimum 600 mg/hari
•  Pirazinamid 20-40 mg/kg/hari, maksimum 2000 mg/hari
•  Etambutol 15-25 mg/kg/hari, maksimum 2500 mg/hari
•  Prednison 1-2 mg/kg/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan
tapering-off selama 1 minggu.
•  SuporVf
•  Atasi kejang
•  Peningkatan TIK: manitol/salin hipertonik, furosemid
•  Pemasangan VP shunt pada hidrosefalus
PPK Departemen IKA RSCM. 2015.
EnsefaliEs virus

EVologi Klinis LCS Tata laksana

•  Enterovirus •  Demam •  Dapat •  SuporVf

•  Adenovirus Vnggi normal •  Atasi
•  Rhinovirus, mendadak •  Sel, protein kejang
dll. •  Kejang sedikit •  Turunkan
•  Penurunan meningkat TIK
kesadaran
EnsefaliEs herpes simpleks

EVologi Klinis LCS

•  Virus herpes simpleks •  Akut/subakut •  Sel dapat meningkat

•  Neonatus: HSV II •  Prodromal: demam, atau normal
•  Anak: HSV I flu-like syndrome •  Protein dapat
•  Kejang fokal meningkat 50-100
•  Defisit neurologis mg/dL
fokal •  Glukosa normal atau
•  Perubahan perilaku sedikit menurun
•  Penurunan kesadaran:
40% sopor-koma
EnsefaliEs herpes simpleks
Pemeriksaan penunjang lain:
•  Elektroensefalografi (EEG): hipofungsi, asimetri, periodic lateralizing
epilep9form discharges (PLEDs) temporal/frontotemporal
•  CT/MRI: lesi regio temporalis – akhir minggu pertama awitan penyakit
Tata laksana ensefaliEs herpes simpleks
•  Asiklovir 20 mg/kg IV seVap 8 jam diberikan dalam 100 mL NaCl 0,9%
infus dalam 1 jam, selama 14-21 hari
•  SuporVf:
•  Tata laksana peningkatan TIK
•  AnVkonvulsan

•  Mortalitas tanpa terapi spesifik 70%

Abses serebri

EVopatogenesis Klinis Pemeriksaan penunjang

•  Hematogen: PJB •  Demam kronik •  LP: kontraindikasi (SOL)

sianoEk, bakteremia – •  Tanda-tanda •  CT scan kepala dengan
sepsis peningkatan TIK: sakit kontras
•  PerkonVnuitatum: kepala, muntah
oVVs media, sinusiVs •  Defisit neurologis fokal,
paranasal, karies denVs kejang fokal
•  Komplikasi meningiVs, •  Penurunan kesadaran
ventrikuliVs
•  Trauma tembus kepala
Abses serebri pada TOF
Tata laksana abses serebri
•  AnVbioVk empirik:
•  Seqriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
•  Metronidazol 30 mg/kg/hari IV dibagi 3 dosis
•  Diberikan selama 6-8 minggu
•  SuporVf:
•  KorVkosteroid
•  AnVkonvulsan
•  Tata laksana peningkatan TIK
Diagnosis banding
EnsefalopaV sepsis Ada infeksi di luar SSP (misal pneumonia), LCS normal atau hanya
protein meningkat
EnsefalopaV metabolik Ada loss atau penyakit kronik yang diketahui (misal haV/ginjal), Vdak
ada demam atau demam Vdak menonjol, ada gangguan asam basa/
elektrolit/kimia darah yang cukup berat, LCS normal
EnsefalopaV terkait infeksi di luar Ada infeksi spesifik di luar SSP, misalnya Dengue, LCS normal
SSP
EnsefaliVs autoimun Demam Vdak ada/Vdak menonjol/Vdak mendahului, perubahan
perilaku, movement disorder/gerak involunter, perjalanan penyakit
subakut
Perdarahan defisiensi vitamin K Usia 2-4 bulan, riwayat sunVk vitamin K saat lahir Vdak jelas, mungkin
ada perdarahan di tempat lain
Tumor otak Tanda peningkatan TIK kronik (sakit kepala, muntah), defisit neurologis
Infiltrasi SSP fokal yang jelas (misalnya pupil anisokor, paresis saraf kranial)
mendahului demam
Kasus 1
•  Usia 3 bulan
•  Demam 3 hari, batuk
•  Mengantuk, lebih banyak Vdur, bila bangun rewel
•  Ubun-ubun besar membonjol

DPL: leukositosis segmenter

LCS: 1200, PMN/MN 800/400,
protein 100 mg/dL, glukosa 38 mg/
dL MeningiEs bakterialis

Kasus 2
•  Usia 6 bulan
•  Demam Vnggi mendadak 1 hari
•  Kejang tonik-klonik umum 5 menit, berhenV sendiri
•  Pascakejang Vdak sadar

DPL: normal
LCS: normal

EnsefaliEs virus
Kasus 3
•  Usia 1 tahun
•  Demam hilang-Vmbul 1 bulan
•  Mata juling sejak 2 minggu yang lalu
•  Kesadaran makin lama makin menurun sejak 1 minggu yang lalu

DPL: leukositosis ringan, limfositer

LCS: 750, PMN/MN 300/450,
glukosa 8 mg/dL, protein 75 mg/dL
MeningoensefaliEs TB
Terima kasih