Proceeding Book HOPE

PROCEEDING BOOK
WEBINAR & ONLINE WORKSHOP
23.01.2021 - 24.01.2021 - 30.01.2021

Halaman ini sengaja dikosongkan.
Pelantikan Lulusan Dokter FKUI 2021/2022 &
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
mempersembahkan
PROCEEDING BOOK
Highlights of Pediatric Emergency 2021

23, 24, 30 Januari 2021
Penyunting
dr. Niken Wahyu Puspaningtyas, SpA(K)
dr. Yogi Prawira, SpA(K)
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
PROCEEDING BOOK
Highlights of Pediatric Emergency 2021
PELINDUNG
Dekan Fakultas Kedokteran UI
Prof. Dr. dr. Ari Fahrial Syam, SpPD-KGEH, MMB
Koordinator Kemahasiswaan
dr. Affan Priyambodo, SpBS(K)
PENASIHAT
Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
Prof. Dr. dr. Aryono Hendarto, SpA(K), MPH
PEMBIMBING
Dr. dr. Rismala Dewi, SpA(K)
PENANGGUNG JAWAB
Ketua BEM IKM FKUI
Reynardi Larope Sutanto
Ketua PLD FKUI 2020/2021

Dorothy Sinur Christabella, S.Ked
KEPANITIAAN INTI
Ketua
Peter Adidharma, SKed, MRes
Sekretaris & Bendahara

Fatmah Azzuhra Lubis S.Ked, B.MedSci
Jasmine Athiyya Wibowo, S.Ked, B.MedSci
Divisi Acara
Asiyah Nurul Fadila, S.Ked, M.Res
Ericko Ongko Joyo, S.Ked
Sylvie Dominic, S.Ked
Redita Noviana Putri, S.Ked

Divisi Publikasi, Dokumentasi dan Dana
Nindya Permata, S.Ked
Amyra Andia Nissa, S.Ked, B.MedSci
Amalia Ghassani Putri, S.Ked
Diajeng Ayesha Soeharto, S.Ked. B.MedSci
Divisi Perlengkapan dan Registrasi

Nathanael, S.Ked
Matheus Nathanael, S.Ked
Fransigor Bai, S.Ked
TATA LETAK CETAK

Asiyah Nurul Fadila, S.Ked, M.Res
Ericko Ongko Joyo, S.Ked
Sylvie Dominic, S.Ked
Redita Noviana Putri, S.Ked
Diajeng Ayesha Soeharto, S.Ked. B.MedSci

Daftar Isi
Bagian I
Etika dan Keselamatan Pasien: Kesalahan Medis dalam

Keadaan Darurat Pediatrik
Tata Laksana Intoksikasi pada Anak

Syok pada Anak dan Tata Laksana

The ABC of Emergency in Pediatrics: PAT

Dr. dr. Irene Yuniar, SpA(K)
Analisa Gas Darah

Gagal Napas pada Anak

Bagian II
Etik dan Keselamatan Pasien di Era Pandemi COVID-19

Dr. dr. Irawan Mangunatmadja, SpA(K)
Sesak: Etiologi, Diagnosis, dan Tata Laksana

Prof. Dr. dr. Bambang Supriyatno, SpA(K), FAAP
Kejang dan Penurunan Kesadaran: Apa, Kenapa, dan Bagaimana

Dr. dr. R. A. Setyo Handryastuti, SpA(K)
Mengenal Ketoasidosis Diabetikum di Masa Pandemi

COVID-19 dan Penanganan Pertamanya
Dr. dr. Aman Pulungan, SpA(K), PhD, FAAP, FRCPI (Hon)
Bagian III
Emergency of Congenital Heart Disease

Prof. Dr. dr. H. Mulyadi M. Djer, SpA(K)
Kegawatdaruratan dalam Bidang Dermatologi Pediatrik

dr. Githa Rahmayunita, SpKK(K)
How to Deal with Acute Abdominal Pain

Prof. Dr. dr. Badriul Hegar, SpA(K)
Kegawatdaruratan Bedah Pediatri

dr. Rizky Amaliah, SpB(K)BA
Imaging in Pediatric Emergency: Conventional Radiology

Ultrasound
dr. Evita Karianni Bermanshah Ifran, SpA(K)
Susunan Acara
Sabtu, 23 Januari 2021
07.30 - 08.00 Registrasi
08.00 - 08.15 Opening dan Pre-test
S Y MP OS I U M
08.15-08.30 Ethics and Patient Safety : Medical Errors in Pediatric Emergency
08.30 - 09.00 Pediatric Intoxication
09.00 - 09.15 Discussion
09.15 - 09.45 Identification and Management of Types of Shocks and Anaphylaxis
09.45 - 10.15 The ABC of Emergency in Pediatrics: Pediatric Assessment Triangle
10.30 - 10.40 Break
WOR K S H OP
10.40 - 11.40 Blood Gas Analysis
11.40 - 11.45 Break
11.45 - 12.45 Airway Breathing Management and Oxygen Therapy

Susunan Acara
Minggu, 24 Januari 2021
S Y MP OS I U M
08.00 - 08.10 Ethics and Patient Safety in COVID-19 Era
08.10 - 08.40 Dyspnea: Causes, Diagnosis, and Treatment
08.55 - 09.25 Seizure and Loss of Consciousness: What, Why and How
09.25 - 09.55 Pediatric Diabetic Ketoacidosis
10.10 - 10.20 Break
WOR K S H OP
10.20 - 11.20 Fluid and Electrolyte Resuscitation
11.20 - 11.25 Break
11.25 - 12.25 Pediatric ECG Reading & Pediatric Basic and Advanced Life Support
Susunan Acara
Sabtu, 30 Januari 2021
S Y MP OS I U M
07.45 - 08.00 Ethics and Patient Safety in COVID-19 Era
08.00-08.30 Emergency of Congenital Heart Disease
08.45 - 09.15 Pediatric Dermatologic Emergency
09.15 - 09.45 How to Deal with Acute Abdominal Pain
09.45- 10.15 Surgical Pediatric Emergency
10.15- 10.30 Discussion
10.30 - 10.40 Break
WOR K S H OP
10.40 - 11.40 Imaging in Pediatric Emergency: Conventional Radiology
11.40 - 11.45 Break
11.45 - 12.45 Imaging in Pediatric Emergency: USG

Kata Pengantar
Teman sejawat yang saya hormati,
Puji dan syukur kami haturkan pada Tuhan Yang Maha Esa, oleh karenanya
proceeding book Highlights of Pediatric Emergency (HOPE) 2021 ini dapat
diterbitkan. Highlights of Pediatric Emergency sendiri merupakan simposium dan
lokakarya tahunan yang terselenggara melalui kerjasama Panitia Lulusan Dokter FKUI
2021/2022 dengan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Menyambut satu
dekade penyelenggaran Highlights of Pediatric Emergency, proceeding book acara
tahunan ini merupakan fasilitas bagi para sejawat dalam memperoleh ilmu secara
tertulis dalam menjawab masalah-masalah yang dihadapi terkait dengan
kegawatdaruratan pediatrik.
Tentunya tidak lupa kami ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, pihak sponsor, media partner, serta
seluruh pihak yang terlibat dan mendukung penyusunan proceeding book ini.
Akhir kata, besar harapan kami, proceeding book HOPE 2021 dapat menjadi sarana
bagi pada calon dokter dan dokter di Indonesia dalam memutakhirkan pendekatan
dan kemampuan penanganan kegawatdaruratan pediatrik.
Jakarta, 13 Desember 2020
Peter Adidharma, S.Ked, M.Res
Ketua Panitia HOPE 2021

Daftar Penulis
Prof. Dr. dr. Bambang Supriyanto, SpA(K), FAAP
Dr. dr. Aman Pulungan, SpA(K), PhD, FAAP, FRCPI (Hon)
Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

BAGIAN I
Guru Besar Nutrisi dan Penyakit Metabolik Anak,
Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FKUI-RSCM

ETIKA DAN KESELAMATAN PASIEN: KESALAHAN
MEDIS DALAM KEADAAN DARURAT PEDIATRIK
Etika dalam Manajemen Keadaan Darurat Anak

Etika kedokteran adalah suatu sistem prinsip moral yang menerapkan nilai dan
penilaian pada praktik kedokteran. Dalam buku Principles of Biomedical Ethics, Tom
Beauchamp dan James Childress menguraikan 4 prinsip tingkat menengah yang
dapat diturunkan dari teori moral untuk membantu memandu keputusan klinis dan
kebijakan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan. Empat prinsip yang
dijelaskan oleh Beauchamp dan Childress adalah:
Otonomi: pasien yang kompeten memiliki hak untuk menolak atau memilih
perawatan mereka
Benefisens: seorang klinisi harus bertindak demi kepentingan terbaik pasien.
Nonmaleficence: "pertama, jangan menyakiti" atau hindari menyakiti pasien
Keadilan: memastikan bahwa mereka yang berada dalam keadaan serupa
diperlakukan sama, apakah berkenaan dengan distribusi sumber daya kesehatan
yang langka atau siapa yang menerima perlakuan yang mana (keadilan dan
kesetaraan).
Penerapan Profesionalisme dalam Keadaan Darurat Pediatrik

Selama beberapa dekade terakhir, kemajuan luar biasa telah dibuat dalam
kemampuan untuk mendukung sistem organ yang gagal di ICU, terkadang untuk
jangka waktu yang lama. Ventilasi mekanis, alat bantu sirkulasi mekanis seperti alat
bantu ventrikel, dan terapi penggantian ginjal adalah contoh intervensi. itu bisa
menyelamatkan hidup. Namun, ada kalanya terapi semacam itu hanya berfungsi
untuk memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk meninggal. Ada juga
kemungkinan bahwa intervensi agresif semacam itu dapat menyelamatkan nyawa,
kualitas hidup pasien yang diselamatkan tidak sebanding dengan beban terapi.
Berbagai kasus pengadilan menjunjung tinggi hak pasien dewasa yang kompeten
atau surogat mereka, untuk menolak terapi life-sustaining, jika tidak mengarah pada
kelangsungan hidup jangka panjang atau tidak dapat mempertahankan kualitas
hidup yang baik. Untuk anak-anak, juga memungkinkan untuk menahan atau
membatalkan tindakan life-sustaining seperti resusitasi jantung paru (RJP) atau
ventilasi mekanis jika orang tua dan tim medis setuju bahwa beban dari terapi
tersebut lebih besar daripada manfaat yang mungkin didapat.
Perintah do not attempt resuscitation (DNAR) digunakan saat keputusan dibuat untuk
tidak mengejar terapi tertentu. Edukasi pasien tentang tingkat keberhasilan RJP
asdsd
dalam berbagai skenario dapat mengoreksi ekspektasi publik yang terlalu optimis
tentang keberhasilan RJP berdasarkan ekspos media.10 Beberapa pusat telah
melangkah lebih jauh dan menggunakan istilah allow natural death/ANR (izinkan
kematian wajar) dibandingkan DNAR, dengan tujuan untuk menekankan makna
mengizinkan daripada melarang. Saat menulis perintah DNAR, penting untuk
menjelaskan sespesifik mungkin mengenai intervensi mana yang harus dihindari.
Namun, dokter ICU perlu menerjemahkan tujuan keseluruhan tersebut menjadi
perintah khusus untuk memberikan panduan kepada tim tentang bagaimana
melanjutkannya. Secara umum diterima bahwa terapi medis apa pun yang dapat
ditahan juga dapat ditarik secara tepat dalam keadaan yang sama, dan bahwa
hanya karena terapi tersedia tidak berarti bahwa ada kewajiban untuk
melanjutkannya. Banyak keluarga mungkin lebih nyaman memutuskan untuk
membatasi peningkatan terapi daripada menghentikannya. Pemberian nutrisi buatan
dan hidrasi merupakan keadaan khusus karena ini merupakan intervensi medis, tetapi
diyakini oleh banyak orang sebagai bagian normal dari perawatan pasien, yang
karenanya tidak boleh ditahan.
Secara umum diterima bahwa nutrisi dan hidrasi harus ditahan hanya ketika pasien
sekarat secara aktif atau ketika pemberian nutrisi memperburuk penderitaan. Contoh
yang terakhir adalah jika prosedur baru diperlukan untuk memberikan nutrisi (seperti
penempatan selang makanan) atau jika pemberian makan menyebabkan gangguan
gastrointestinal yang sulit atau kelebihan cairan. Menghentikan nutrisi atau hidrasi
juga dapat dibenarkan pada mereka yang tidak sadarkan diri secara permanen.
Keselamatan Pasien dalam Keadaan Darurat Pediatrik

Keselamatan pasien dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana seseorang bebas
dari cedera yang tidak disengaja akibat perawatan medis, seperti cedera/luka atau
kematian yang disebabkan oleh efek samping obat, kesalahan identifikasi pasien,
dan infeksi nosokomial. Keselamatan pasien adalah salah satu dari enam bagian
yang termasuk dalam perawatan berkualitas menurut Institute of Medicine (IOM),
tetapi keselamatan pasien menjadi perhatian terbesar, karena IOM memperkirakan
bahwa 44.000 hingga 98.000 kematian pasien per tahun di Amerika Serikat
disebabkan untuk kesalahan medis. Meski begitu, dokter spesialis anak harus mampu
memahami bahwa keselamatan pasien pediatrik berarti mencegah terjadinya cedera
atau kecelakaan pada pasien yang diakibatkan oleh sistem kesehatan itu sendiri.
Kesalahan medis dan bahaya pasien berbeda antara pasien anak dan dewasa.
Pertama, anak-anak lebih rentan terhadap kesalahan medis daripada orang dewasa
karena masalah pertumbuhan, demografi, ketergantungan pada orang tua, dan
epidemiologi penyakit yang berbeda. Kesalahan dalam meresepkan,
mendistribusikan, dan memberikan obat merupakan bagian besar dari kesalahan
medis yang dapat dicegah pada anak-anak. Kedua, sistem computerized physician
order entry (CPOE)

medis yang dapat dicegah pada anak-anak. Kedua, sistem computerized physician
order entry (CPOE) dirancang untuk pasien dewasa, sehingga sistem tersebut kurang
efektif dalam menurunkan tingkat kesalahan medis pada pasien anak. Tindakan yang
efektif pada orang dewasa, seperti upaya mencegah infeksi akibat kateter pada
orang dewasa, tidak dapat memberikan efek yang sama pada anak-anak.
Masalah keselamatan pasien anak-anak dan solusinya bersifat multifaktorial. Woods
dkk menjelaskan bahwa faktor-faktor tersebut melibatkan 3 domain utama yaitu: (1)
karakteristik fisik; (2) masalah perkembangan; dan (3) masalah status hukum pada
pasien anak-anak. Ketiga faktor utama tersebut berhubungan erat dengan
keselamatan pasien umum yang melibatkan 3 poin utama yaitu: (1) memahami
epidemiologi dan identifikasi kesalahan; (2) memahami cara untuk memperbaiki
kesalahan, termasuk budaya keselamatan; dan (3) memiliki solusi inti keselamatan
pasien. Masing-masing strategi menyeluruh ini harus dimasukkan ke dalam penilaian
risiko keselamatan pasien pediatrik dan pengembangan solusinya. Atensi harus
diberikan pada masing-masing domain unik risiko keselamatan pasien pediatrik
seperti yang didefinisikan oleh Woods dkk.
Kesalahan Pengobatan dalam Keadaan Darurat Pediatrik

Kesalahan dalam unit gawat darurat anak (UGD) mungkin disebabkan oleh
identifikasi pasien yang tidak tepat, kurangnya pengalaman staf gawat (adanya
perbedaan kedaruratan dewasa dengan pediatrik), dan tantangan dalam melakukan
prosedur teknis serta menghitung dosis obat untuk anak-anak. Sumber kesalahan
lainnya termasuk komunikasi antara pra-rumah sakit dan staf UGD; di antara staf
UGD, terutama selama pergantian shift; antara staf UGD dan staf rawat inap; dan
antara staf UGD dan anggota keluarga. Sumber kesalahan penting lainnya di UGD
termasuk kesalahan diagnostik, kesalahan pengobatan, dan defisit lingkungan seperti
kerusakan peralatan. Dalam UGD pediatrik Kanada, 100 kesalahan resep dan 39
kesalahan pemberian obat terjadi per 1000 pasien.
Strategi Keselamatan Pasien dalam Keadaan Darurat Pediatrik

Terlepas dari upaya terbaik, deteksi kesalahan aktif, dan budaya keselamatan yang
ideal, kesalahan pasti akan terjadi dalam sistem serumit perawatan kesehatan.
Mengurangi bahaya bagi pasien anak yang disebabkan oleh perawatan medis tidak
hanya membutuhkan pencegahan eror tetapi juga: identifikasi dan pelaporan
kesalahan, melakukan praktik terbaik, dan menumbuhkan budaya keselamatan kerja.
Kepemimpinan diperlukan untuk terus menciptakan perubahan, dan juga mengakui
bahwa penyedia layanan kesehatan (1) bekerja di lingkungan berisiko tinggi dan
kompleks, (2) dapat salah sehingga dapat terjadi kesalahan medis pada anak-anak,
(3) mandiri dan bertanggung jawab secara kolektif untuk keselamatan pasien, dan
(4) merupakan bagian penting dari keberhasilan sistem. Perbaikan sistem sangat
bergantung pada:
bergantung pada: laporan kesalahan dan kecelakaan kerja, sikap adil dan fleksibel,
serta mempelajari dan menerapkan perubahan berdasarkan ilmu dan pengalaman.
Contoh Kasus
Kasus berikut diambil dari narasi Pruitt. Pasien 1 dan 2 berada di tempat tidur yang
bersebelahan di ruang terbuka di UGD, keduanya memiliki keluhan utama di papan
pelacak elektronik yang menyatakan "kesulitan bernapas". Dalam evaluasi pasien 1,
dokter 1 telah memerintahkan beberapa tes laboratorium dan radiografi, karena
riwayatnya membingungkan, dan pemeriksaan fisik tidak konsisten dengan keluhan
utama. Dokter 2, seorang part-timer di UGD, menilai pasien 2 dan secara tidak
sengaja memasukkan grafik pasien 1 pada sistem grafik elektronik dan memesan
steroid intravena (IV) untuk eksaserbasi asma. Dokter 2 bekerja di beberapa area
yang terpisah di UGD dan meninggalkan bagian ini untuk merawat pasien lain.
Perawat 2 (merawat pasien 2) dipanggil untuk membantu di area triase dan tidak
menginformasikan perawat 1 tentang kondisi pasien 2, karena menurutnya dia hanya
akan pergi beberapa menit. Perawat 1 menandatangani perintah pengobatan IV
(ditujukan untuk pasien 2) dan memberikannya kepada pasien 1. Pengasuh pasien 1
menanyakan obat apa yang dia berikan dan mengapa. Perawat 1 menyatakan, itu
karena sulit bernafas dan tidak perlu dipertanyakan lebih lanjut. Dokter 2
menyerahkan pasien 2 ke dokter 3, saat mengantar pasien ke bangsal, dokter
melaporkan bahwa pasien 2 menerima obat IV beberapa jam sebelumnya. Pasien 2
dekompensasi di bangsal dalam 6 jam berikutnya, ia membutuhkan perawatan asma
yang lebih sering dan agresif. Pasien 1 menerima pengobatan yang tidak perlu untuk
diagnosis akhir ketoasidosis diabetik.
Kegagalan kerja tim dan komunikasi biasanya disebut sebagai kontribusi etiologis
dalam analisis dasar penyebab kesalahan medis dan kejadian medis yang merugikan
pasien. Kasus yang disebutkan sebelumnya menggambarkan beberapa gangguan
dalam komunikasi baik lisan maupun tertulis dan bagaimana tim gagal berkolaborasi
karena anggota tim memilih bekerja sendiri-sendiri. Dengan memperbaiki pola
komunikasi dan cara tim bekerja sama, maka niscaya lingkungan UGD pasien
pediatrik yang sulit pun akan dapat teratasi secara lebih baik.
Daftar Pustaka
1. Childress, J. & Beauchamp, T. Principles of biomedical ethics. (2001).
2. Namachivayam, P. et al. Three decades of pediatric intensive care: Who was
admitted, what happened in intensive care, and what happened afterward.
Pediatr. Crit. Care Med. 11, 549–555 (2010).
3. Feudtner, C. & Morrison, W. The darkening veil of ‘do everything’. Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine vol. 166 694–695 (2012).

1.
2.
3. Feudtner, C. & Morrison, W. The darkening veil of ‘do everything’. Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine vol. 166 694–695 (2012).
4. Gostin, L. O. Deciding life and death in the courtroom: From Quinlan to Cruzan,
Glucksberg, and Vacco: A brief history and analysis of constitutional protection
of the ‘right to die’. J. Am. Med. Assoc. 278, 1523–1528 (1997).
5. Prendergast, T. J. & Puntillo, K. A. Withdrawal of life support: Intensive caring at
the end of life. Journal of the American Medical Association vol. 288 2732–2740
(2002).
6. Vernon, D. D. et al. Modes of death in the pediatric intensive care unit:
Withdrawal and limitation of supportive care. Crit. Care Med. 21, 1798–1805
(1993).
7. Lee, K. J., Tieves, K. & Scanlon, M. C. Alterations in end-of-life support in the
pediatric intensive care unit. Pediatrics 126, (2010).
8. Burns, J. P., Edwards, J., Johnson, J., Cassem, N. H. & Truog, R. D. Do-not-
resuscitate order after 25 years. Critical Care Medicine vol. 31 1543–1550 (2003).
9. Berkowitz, I. & Morrison, W. Do Not Attempt Resuscitation Orders in Pediatrics.
Pediatric Clinics of North America vol. 54 757–771 (2007).
10. Diem, S. J., Lantos, J. D. & Tulsky, J. A. Cardiopulmonary Resuscitation on
Television — Miracles and Misinformation. N. Engl. J. Med. 334, 1578–1582 (1996).
11. Cohen, R. W. A tale of two conversations. Hastings Cent. Rep. 34, 49 (2004).
12. Knox, C. & Vereb, J. A. Allow natural death: A more humane approach to
discussing end-of-life directives. J. Emerg. Nurs. 31, 560–561 (2005).
13. Solomon, M. Z. et al. New and lingering controversies in pediatric end-of-life
care. Pediatrics 116, 872–883 (2005).
14. Weise, K. L. et al. Guidance on forgoing life-sustaining medical treatment.
Pediatrics 140, (2017).
15. Diekema, D. S. et al. Clinical report - Forgoing medically provided nutrition and
hydration in children. Pediatrics vol. 124 813–822 (2009).
16. Casarett, D., Kapo, J. & Caplan, A. Appropriate Use of Artificial Nutrition and
Hydration — Fundamental Principles and Recommendations. N. Engl. J. Med. 353,
2607–2612 (2005).
17. Carter, B. S. & Leuthner, S. R. The Ethics of Withholding/Withdrawing Nutrition in
the Newborn. Semin. Perinatol. 27, 480–487 (2003).
18. LT, K., JM, C. & MS, D. To Err Is Human. (National Academies Press, 2000).
doi:10.17226/9728.
19. Crossing the Quality Chasm. (National Academies Press, 2001).
doi:10.17226/10027.
20. Santell, J. P. & Hicks, R. Medication errors involving pediatric patients. Jt. Comm.
J. Qual. Patient Saf. 31, 348–353 (2005).
21. Miller, M. R., Robinson, K. A., Lubomski, L. H., Rinke, M. L. & Pronovost, P. J.
Medication errors in paediatric care: A systematic review of epidemiology and an
evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual.
Saf. Heal. Care 16, 116–126 (2007).n

21. Miller, M. R., Robinson, K. A., Lubomski, L. H., Rinke, M. L. & Pronovost, P. J.
Medication errors in paediatric care: A systematic review of epidemiology and an
evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual.
Saf. Heal. Care 16, 116–126 (2007).
22. Kaushal, R., Jaggi, T., Walsh, K., Fortescue, E. B. & Bates, D. W. Pediatric
medication errors: What do we know? What gaps remain? Ambul. Pediatr. 4, 73–
81 (2004).
23. Kaushal, R. et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric
inpatients. J. Am. Med. Assoc. 285, 2114–2120 (2001).
24. McPhillips, H. A. et al. Potential medication dosing errors in outpatient pediatrics.
J. Pediatr. 147, 761–767 (2005).
25. McKee, C. et al. Reduction of catheter-associated bloodstream infections in
pediatric patients: Experimentation and reality. Pediatr. Crit. Care Med. 9, 40–46
(2008).
26. Miller, M. R. et al. Decreasing PICU catheter-associated bloodstream infections:
NACHRI’s quality transformation efforts. Pediatrics 125, 206–213 (2010).
27. Woods, D. et al. Child Specific Risk Factors in Patient Safety. J. Patient Saf. 1, 17–
22 (2005).
28. Barata, I. A., Benjamin, L. S., Mace, S. E., Herman, M. I. & Goldman, R. D.
Pediatric patient safety in the prehospital/emergency department setting.
Pediatric Emergency Care vol. 23 412–418 (2007).
29. O’Neill, K. A., Shinn, D., Starr, K. T. & Kelley, J. Patient misidentification in a
pediatric emergency department: Patient safety and legal perspectives.
Pediatric Emergency Care vol. 20 487–492 (2004).
30. Kozer, E., Berkovitch, M. & Koren, G. Medication Errors in Children. Pediatric
Clinics of North America vol. 53 1155–1168 (2006).
31. Reason, J. Human error: Models and management. West. J. Med. 172, 393–396
(2000).
32. C, P. Normal accidents. Journal of Data and Information Quality vol. 4 1–26
(2013).
33. Mueller, B. U. et al. Principles of pediatric patient safety: Reducing harm due to
medical care. Pediatrics 143, (2019).
34. Pruitt, C. M. & Liebelt, E. L. Enhancing Patient Safety in the Pediatric Emergency
Department Teams , Communication , and Lessons From Crew Resource
Management. 26, 942–951 (2010).

Staf Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FKUI-RSCM

TATA LAKSANA INTOKSIKASI PADA ANAK
“Sola dosis facit venenum” (Paracelsus)
Pernyataan yang dibuat circa 1564, masih sangat relevan hingga saat ini, “Semua
substansi adalah racun, yang membuatnya berbeda hanya dosis.” Dosis toksik,
sejalan dengan hal di atas, menggambarkan bahwa apakah keracunan dan
kerusakan yang terjadi akibat ingesti, absorbsi atau pun inhalasi zat toksik,
tergantung dari berapa banyak unsur kimia zat tersebut yang diserap oleh tubuh.
Berdasarkan laporan WHO, terdapat lebih dari 1 miliar orang mengalami inflamasi di
sistem pernafasan akibat inhalasi asap. Data lainnya menyebutkan bahwa sebesar
3,6-13,2% keracunan zat inhalan pada anak disebabkan oleh karbon monoksida
(CO). Gigitan ular berbisa, sebagai salah satu penyebab keracunan, diperkirakan
terjadi terhadap 5 juta orang di seluruh dunia per tahun, dan menyebabkan 50% di
antaranya mengalami keracunan, dengan mortalitas mencapai 100.000 jiwa.
Patofisiologi
Toksisitas adalah kemampuan suatu zat atau unsur kimia menyebabkan kerusakan.
Paparan zat toksik terhadap korban bisa melalui ingesti, absorbsi atau pun inhalasi.
Pada inhalasi asap, terjadi cedera jaringan akibat inhalasi langsung udara panas
(150oC atau lebih), sehingga dapat terjadi luka bakar di area wajah, orofaring dan
jalan napas bagian atas (di atas plica vocalis). Zat kimia dalam bentuk gas akan
berikatan pada permukaan partikel kecil, menyebabkan edema paru dan kerusakan
mukosa trakeobronkial. Efek sistemik inhalasi asap disebabkan oleh terhirupnya gas
toksik saat pembakaran bahan organik dan anorganik, yang dapat menimbulkan
asfiksia.
Bahan kaustik yang tertelan dapat menyebabkan dua jenis kerusakan, yaitu akibat
zat yang bersifat basa dan asam. Mekanisme liquefaction necrosis akibat ingesti
basa kuat akan menyebabkan safonifikasi jaringan lemak dan degradasi protein
sehingga penetrasi cedera yang ditimbulkan menjadi lebih dalam. Lebih jauh lagi,
akan terjadi kerusakan sel akibat emulsifikasi dan disrupsi membran sel. Bahan asam
memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu coagulation necrosis, sehingga terjadi
denaturasi protein jaringan superfisial yang dapat menimbulkan eschar atau pun
gumpalan.
Bisa ular dapat bersifat hematotoksik yaitu menyebabkan perdarahan di tempat
gigitan dan multiorgan (paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, saluran cerna
dan kulit. Manifestasi klinis perdarahan mulai dari petekie, ekimosi, hemoptoe,
hematuri,
hematuri, bahkan disseminated intravascular coagulation (DIC). Bisa ular juga dapat
bersifat neurotoksik, yang bermanifestasi klinis pada korban berupa hipertonik,
fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring,
kejang dan koma. Efek lain bisa ular adalah kardiotoksik, sehingga korban dapat
mengalami hipotensi dan kegagalan sirkulasi.
Gejala gastrointestinal akut akibat zat toksik non-infeksius (misalnya racun alami dari
jamur) belum diketahui secara pasti. Toksin yang bekerja pada sistem saraf pusat
dapat menimbulkan gejala muntah. Berdasarkan masa laten (waktu antara ingesti
jamur beracun dan timbulnya gejala klinis) dibagi menjadi: awitan lama, misalnya
pasca ingesti jamur A. phalloides, Galerina spp. Kerusakan sel yang dapat berlanjut
menjadi kegagalan multi organ disebabkan oleh oktapeptida siklik (racun
protoplasma: amanitin). Kelompok kedua adalah awitan dini, misalnya paparan
spesies jamur scopolamine, A. pantherina, yang menghasilkan neurotoksin.
Pestisida organofosfat juga bersifat neurotoksik, mekanisme kerjanya menghambat
asetilkolin esterase sehingga terjadi akumulasi asetilkolin (efek muskarinik dan efek
nikotinik). Sindroma klinis botulismus terjadi akibat racun botulinum yang
menyebabkan inhibisi pelepasan asetilkolin pada ujung saraf. Singkong dapat
menghasilkan asam sianida (racun glikosida sianogenik) yang mekanisme kerjanya
mengganggu ikatan hemoglobin dengan oksigen sehingga terjadi gangguan
oksigenasi jaringan, dengan dosis lethal 0,5-3,5 mg HCN/kgBB. Jengkol dapat
menghasilkan asam jengkolat, yaitu jenis asam amino dalam biji jengkol, yang dapat
mengendap dalam saluran kemih sehingga menyebabkan penyumbatan saluran
kemih.
Penilaian Awal
Penilaian awal meliputi penilaian jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan
sirkulasi (circulation), serta anamnesis riwayat keracunan serta pemeriksaan fisis lain
(disabilities dan exposure).
Anamnesis
Informasi lengkap dapat ditanyakan setelah pasien stabil. Data yang dimintakan
dari pasien, anggota keluarga, penolong atau orang yang berada di lokasi
kejadian adalah: kapan anak terpapar dengan racun tersebut, jenis dan
jumlahnya, ada tidaknya riwayat alergi atau penyakit dasar, apa saja
pertolongan pertama yang telah diberikan. Kemasan obat atau bahan kimia
sebaiknya diteliti dengan seksama.
Pemeriksaan Fisis
Lakukan pemeriksaan fisik dengan ringkas, fokus utama pada status neurologis
dan kardiopulmonal. Nilai status mental atau level kesadaran dengan Glasgow
Coma Scale atau

Coma Scale atau sistem AVPU. Jika terdapat perubahan status mental, cari
kemungkinan adanya ketidakseimbangan metabolik atau trauma. Pemeriksaan
fisik dan tanda vital dapat menolong saat melakukan identifikasi kelompok toksin
tertentu. Hipertensi ditemukan pada overdosis amfetamin, phencyclidine, obat
simpatomimetik, gejala putus obat sedatif atau narkotik. Hipotensi didapatkan
pada keracunan beta blocker, sedatif hipnotik atau obat narkotik. Takikardi
pada keracunan obat akan menyebabkan hipertensi. Bradikardi berhubungan
dengan keracunan digitalis, beta blocker dan calcium channel antagonist.
Demam dapat terjadi akibat keracunan salisilat, organofosfat, antikolinergik,
putus obat narkotik atau alkohol. Depresi napas ditemukan pada keracunan
hipnotik sedatif dan narkotik. Pada kasus pneumonia aspirasi (hidrokarbon),
edema pulmonum (inhalasi asap, narkotik, salisilat) dan asidosis metabolik (etilen
glikol, metanol, salisilat) sering terjadi depresi napas. Ukuran pupil dan tanda di
kulit juga dapat membantu identifikasi golongan bahan racun yang tertelan.
Identifikasi Sindrom Toksik
Adanya sindrom toksik membantu menegakkan diagnosis banding berdasarkan
golongan racun yang tersering, seperti pada tabel berikut.
Tabel 1. Sindrom Toksik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit dapat membantu investigasi
kemungkinan bahan toksik atau metabolik penyebab. Pemeriksaan gula darah
penting dikerjakan sebagai pedoman apakah perlu diberikan glukosa.
Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal untuk menyingkirkan kemungkinan gangguan
hati akut atau acute kidney injury. Skrining toksikologi terhadap darah dan urin
jarang memberi kontribusi pada penanganan

jarang memberi kontribusi pada penanganan akut, sehingga pemeriksaan ini
lebih dilakukan atas indikasi akademik atau forensik. Jika suatu obat tertentu
diduga sebagai penyebab, komunikasikan hal ini kepada pihak laboratorium.
Hasil skrining toksikologi yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan
keracunan.
Jika ditemukan adanya gangguan kesadaran atau respirasi, pertahankan jalan
napas dan lakukan foto rontgen dada, untuk menyingkirkan kemungkinan
pneumonia aspirasi atau edema paru non-kardiogenik. Obat-obatan tertentu
seperti zat besi, logam berat lainnya dan kapsul enteric-coated, kemungkinan
akan terlihat pada foto polos abdomen. Pasien dengan status kardiopulmonal
atau susunan saraf pusat yang membahayakan memerlukan pengawasan ketat.
Jika terdapat gangguan irama jantung atau pasien diketahui telah menelan
racun yang bersifat kardiotoksik (seperti anti depresan trisiklik), lakukan EKG dan
pantau denyut jantung, denyut nadi serta tekanan darah.
Tata Laksana Awal

1. Prosedur emergensi (ABC), secara simultan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis (DE). Airway, Breathing, dan Circulation merupakan prioritas
utama. Evaluasi respirasi, denyut nadi, pengisian kapiler dan tekanan darah.
Pertahankan patensi jalan nafas. Penanganan airway dan bantuan pernafasan
dilakukan untuk mengoreksi keadaan hipoksia dan asidemia sambil mencegah
aspirasi. Pulse oximetry harus dipasang pada pasien yang mengalami distres
napas dan sianosis. Pemantauan jantung diindikasikan pada instabilitas
hemodinamik.
2. Mencegah atau meminimalisasi absorbsi (dekontaminasi). Minimalisasi absorbsi
obat atau bahan toksik yang tertelan dapat dilakukan dengan:
Pemberian karbon aktif dosis tunggal: pemberian karbon aktif setelah lebih
dari 1 jam masih memberikan sedikit manfaat, namun pemberian karbon aktif
lebih dari 4 jam sejak ingesti zat beracun sudah tidak berguna. Kontra
indikasi pemberian karbon aktif adalah pada pasien dengan penurunan
kesadaran (karena risiko tinggi aspirasi), yang berisiko perdarahan atau
perforasi saluran cerna. Karbon aktif tidak dapat mengabsorbsi substansi di
bawah ini sehingga tidak diindikasikan pada intoksikasi ion – ion sederhana
(mis. besi, lithium, sianida), alkohol (mis. etanol, metanol), dan asam atau
basa kuat (mis. HCl, NaOH).
Bilas lambung (gastric lavage): belum ada penelitian yang membuktikan
manfaat bilas lambung dalam memperbaiki luaran pasien keracunan. Bilas
lambung terindikasi pada kasus tertelan bahan kimia atau obat-obatan
dalam jumlah/dosis besar yang berpotensi menjadi racun. Bilas lambung
dikontraindikasikan pada pasien dengan jalan napas tidak terproteksi,
tertelan bahan/obat yang berpotensi tinggi untuk menyebabkan aspirasi

Bilas lambung (gastric lavage): belum ada penelitian yang membuktikan
tertelan bahan/obat yang berpotensi tinggi untuk menyebabkan aspirasi
(mis. hidrokarbon), tertelan asam kuat atau basa kuat, tertelan benda asing
yang besar atau benda bertepi tajam/runcing dan pasien dengan risiko
tinggi terjadinya perdarahan atau perforasi saluran cerna. Komplikasi yang
bisa ditemukan adalah pnemonia aspirasi, perforasi esofagus atau lambung,
tension pneumothorax dan empiema.
Pencahar: manfaat pencahar dalam penanganan lebih dosis atau
keracunan akut belum dapat dibuktikan. Menurunkan waktu transit dapat
mencegah penyerapan toksin dalam saluran cerna. Pencahar harus dihindari
pada anak usia < 6 tahun karena risiko ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, dipertimbangkan jika tertelan obat-obat enteric-coated dalam
jumlah banyak dan yang tidak dapat diabsorbsi dengan baik oleh karbon
aktif. Kontra indikasi pada obstruksi saluran cerna, perforasi saluran cerna,
peristaltik usus menghilang, diare dan ketidakseimbangan elektrolit.
Irigasi saluran cerna (whole bowel irrigation): irigasi saluran cerna adalah
membersihkan saluran cerna secara mekanik dengan larutan polyethilen
glycol electrolyte (PEG) yang diinfus melalui selang nasogastrik atau
diminumkan sampai luaran rektum menjadi bersih. Cara ini aman dilakukan
pada anak kecil tapi tidak digunakan untuk menggantikan pemakaian
karbon aktif sebagai terapi utama. Irigasi lebih bermanfaat pada pasien
yang tertelan bahan/obat yang tidak terserap dengan baik oleh karbon
aktif. Irigasi diindikasikan pada pasien yang tertelan obat enteric-coated
atau kurang dapat diabsorbsi oleh karbon aktif. Kontraindikasi pada pasien
tanpa proteksi jalan napas, ileus atau obstruksi saluran cerna, bising usus
menghilang, dan instabilitas hemodinamik. Komplikasi yang sering dijumpai
1. adalah muntah dan iritasi rektum.
2. Induksi muntah dengan sirup ipecac: cara ini sudah tidak dianjurkan lagi.
3. Meningkatkan ekskresi (eliminasi), dengan beberapa cara sebagai berikut.
Ion trapping: peningkatan keasaman dan kebasaan urin akan meningkatkan
ekskresi basa lemah dan asam lemah. Peningkatan keasaman urin harus
dihindari karena risiko asidemia. Alkalisasi urin dapat dipertimbangkan pada
keracunan salisilat, trisiklik dan fenobarbital.
Diuresis netral: pada kasus keracunan lithium atau bromide, dapat
dipertimbangkan meningkatkan aliran urin dengan infus cairan kristaloid
intravena. Edema pulmonum, edema cerebral dan gagal ginjal merupakan
kontra indikasi.
Pemberian karbon aktif dosis ganda: pada kasus keracunan lithium atau
bromide, dapat dipertimbangkan meningkatkan aliran urin dengan infus
cairan kristaloid intravena. Edema pulmonum, edema cerebral dan gagal
ginjal merupakan kontra indikasi.

Hemodialisis: teknik ini diindikasikan untuk kasus keracunan methanol,
1. ethylene glycol, INH, dan sejumlah besar lithium dan salisilat.
2. Hemoperfusi dengan karbon: cara ini jarang dikerjakan, biasanya pada
3. kasus keracunan sejumlah besar theophylline.
4. Pemberian antidot: antidot dan agen antagonis hanya dipunyai oleh sejumlah
kecil jenis racun. Beberapa racun beserta antidot-nya adalah sebagai berikut.
5.
6. Tabel 2. Beberapa Jenis Racun dan Antidotum-nya
Daftar Pustaka
1. Arisman MB. Keracunan Makanan. Buku Ajar Ilmu Gizi. Edisi ke-1. Jakarta: EGC;
2008. h. 1-151.
2. Assar S, et al. Acute poisoning in children. Pak J Med Sci. 2009;25:51-4.
3. Ahmed SM, Ahmed M, Nadeem A, Mahajan J, Choudhary A, Pal J. Emergency
treatment of a snake bite: Pearls from literature. J of Emerg Tr and Shock. 2008;1:
97-105.
4. Anonymus. Snakebite and spiderbite clinical management guidelines. NSW
health. 2007;3:8-26.
5. Betalli P, et al. Update on management of caustic and foreign body ingestion in
children. Hindawi publishing corporation diagnostic and therapeutic endoscopy.
2009.
6. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Bahaya kesehatan lingkungan. Dalam: Ilmu
Kesehatan Anak. Nelson. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2000. h. 2431-58.

children. Hindawi publishing corporation diagnostic and therapeutic endoscopy.
2009.
6. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Bahaya kesehatan lingkungan. Dalam: Ilmu
Kesehatan Anak. Nelson. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2000. h. 2431-58.
7. Demling RH. Smoke inhalation injury: An update. J Plast Surg. 2008;254-82.
8. Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. Edisi ke-6.
Williams & Wilkins; 2010.
9. Frithsen IL, Simpson WM. Recognition and management of acute medication
poisoning. AAFP. 2010;61:1-8.
10. Gamarra RM, Manuel DM, Piper MH. Food poisoning. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com. Diakses pada 23 Oktober 2020.
11. Garcia-willis CE, Vela-Ortega R, Leal ME. Epidemiology of accidental snake
poisoning in the pediatric population. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009;66:36- 40.
12. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes: A current concepts.
Review Article. N Engl J Med. 2002. 347 (5) : 347-356.
13. Haller A, Johnston C, Luten R, Singer J. Toxycology (Ingestion, Inhalation Injuries,
Envenomation). APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. Second ed.
American Academy of Pediatric, p. 129-42.
14. Haller A. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. Edisi ke-2. American
Academy of Pediatrics/American College of Emergency Physicians All Rights
Reserved. 1993. h. 129-42.
15. Jacob S. Mechanism of toxic smoke inhalation and burn injury: Role of neutral
endopeptidase and vascular leakage in mice. Toxic Mech Meth. 2009;19:191-6.
16. Kasturiratne A. The global burden of snakebite: A literature analysis and
modelling based on regional estimates of envenoming and deaths. PloS Med.
2008;5:e218.
17. Lattery KA, Goett HJ. Smoke inhalation. Diunduh dari http://emedicine.
medscape.com/article/771194. Diakses pada 15 November 2020.
18. Miller H. Can genetic engineering prevent food poisoning? J of Commerc
Biotechnology. 2009;15:197-8.
19. Murakami K, Trabel DL. Pathophysiological basis of smoke inhalation injury. New
physiol sci. 2003;18:125-9.
20. Nicholds DG. Roger’s textbook of pediatric intensive care. Edisi ke-4.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
21. Rehberg S, et al. Pathophysiology, management and treatment of smoke
inhalation injury. Expert rev respir med. 2009;3:283-97.
22. Sekretaris Jenderal Jejaring Intelijen Pangan. Departemen Kesehatan. KLB
Keracunan Pangan. Food watch. Sistem keamanan pangan terpadu. 2005.
23. Shannon M. Ingestion of toxic substances by children. NEJM. 2000:1.
24. Weigert A, Black A. Caustic ingestion in children, continuing education in
anaesthesia, critical care & pain. 2005.
25. Yarar C. Neurological effects of acute carbon monoxide (CO). Poisoning in
children. J Pediatr Sci. 2009;1:1-5.

Kepala Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak

SYOK PADA ANAK DAN TATA LAKSANA
Syok adalah suatu sindrom klinis yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi
dalam memenuhi fungsinya. Berdasarkan komponen sirkulasi, syok dibagi menjadi
syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok distributif, dan syok obstruktif. Syok
hipovolemik merupakan syok yang diakibatkan oleh volume intravaskular yang
inadekuat dan merupakan syok yang terbanyak ditemukan pada pasien anak.
Penyebab yang sering diantaranya muntah, diare, perdarahan, serta luka bakar.
Mekanisme yang terjadi adalah volume intravaskular yang inadekuat, preload
menurun sehingga stroke volume (SV) dan cardiac output (CO) menurun. Tubuh akan
mengkompensasi dengan meningkatkan detak jantung dan vasokonstriksi pembuluh
perifer, sehingga aliran darah difokuskan ke organ vital. Manifestasi klinis syok
hipovolemik mirip dengan syok lainnya, yaitu peningkatan detak jantung, perubahan
pada palpasi nadi perifer, dan hipotensi. Pada fase kompensasi, manifestasi berupa
takikardia, akral dingin, dan capillary refill time (CRT) memanjang, tekanan darah
normal dan kesadaran cukup baik. Pada fase dekompensasi, muncul hipotensi,
penurunan urine output hingga anuria, asidosis metabolik, penurunan kesadaran
akibat penurunan perfusi otak, hingga kegagalan sistem organ.
Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan pompa jantung karena kontraktilitas
miokardium mengalami penurunan; dapat disebabkan oleh penyakit jantung bawaan
(PJB), miokarditis, aritmia, kardiomiopati, kontusio miokard, infark miokard, penyakit
Kawasaki, dan intoksikasi obat. Jika kontraktilitas miokardium tidak optimal, SV akan
menurun, lalu CO dan tekanan darah juga menurun sehingga perfusi ke jaringan
tidak optimal. Mekanisme kompensasi tubuh dengan melepaskan vasokonstriktor
untuk meningkatkan resistensi vaskular. Respon tubuh berupa vasokonstriksi sistemik
untuk meretensi cairan akan membuat resistensi vaskular sistemik dan afterload
meningkat, sehingga kerja ventrikel semakin berat. Takikardia menyebabkan aliran
darah pembuluh koroner terganggu sehingga suplai oksigen untuk miokardium
menurun. Kegagalan ventrikel kiri untuk mengosongkan darah seluruhnya akan
meningkatkan volume dan tekanan ventrikel, jika terus berlanjut dapat menyebabkan
edema paru dan gagal jantung kanan. Manifestasi klinis khas yang dapat ditemukan
pada syok kardiogenik merupakan manifestasi klinis dari gangguan jantung itu
sendiri.
Syok distributif terjadi karena abnormalitas tonus vaskular sehingga resistensi
vaskular sistemik menurun, dan terjadi akumulasi darah di perifer dan penurunan
aliran balik vena. Dapat disebabkan oleh syok neurogenik, sepsis (paling banyak
pada anak), serta anafilaksis. Abnormalitas tonus vaskular menyebabkan akumulasi
darah di pembuluh perifer dan penurunan volume intravaskular, sehingga perfusi
jaringan menjadi tidak adekuat. Pada syok sepsis, kontraktilitas jantung juga dapat
menurun. Pada syok neurogenik, tonus simpatis hilang dan menyebabkan vasodilatasi
darah di pembuluh perifer dan penurunan volume intravaskular, sehingga perfusi
jaringan menjadi tidak adekuat. Pada syok sepsis, kontraktilitas jantung juga dapat
menurun. Pada syok neurogenik, tonus simpatis hilang dan menyebabkan vasodilatasi
dan kurangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi perifer.
Berbeda dengan syok lain yang bermanifestasi sebagai suhu akral yang dingin, pada
fase awal syok distributif justru ditemukan akral yang hangat dan kemerahan akibat
vasodilatasi perifer dan akumulasi darah yang disebabkan oleh abnormalitas tonus
vaskular. Pada syok distributif juga ditemukan upaya kompensasi berupa peningkatan
detak jantung. Manifestasi klinis juga dipengaruhi oleh etiologi.
Syok obstruktif terjadi saat adanya obstruksi mekanik dari pengisian ventrikel atau
aliran keluar ventrikel. Penyebab tersering pada syok obstruktif adalah seperti tension
pneumothorax, tamponade jantung, dan emboli pulmoner masif. Penyebablain yaitu
lesi kongenital seperti koarktasio aorta dan stenosis katup aorta. Patofisiologi dari
syok obstruktif dapat dibedakan berdasarkan lokasi obstruksi terhadap jantung. Pada
emboli arteri pulmoner atau massa mediastinum, afterload ventrikel kanan
meningkat, dan menyebabkan penurunan preload ventrikel kiri. Pada obstruksi aorta,
akan terjadi peningkatan afterload ventrikel kiri. Secara umum, segala penyebab dari
syok obstruktif akan menurunkan SV dan CO, dan menurunkan tekanan darah.
Manifestasi klinis yang dapat muncul diantaranya adalah takikardia, takipnea,
oliguria, dan penurunan kesadaran. Pada kondisi awal, dapat juga ditemukan
penurunan tekanan darah. Manifestasi klinis yang muncul bersifat nonspesifik dan
ditimbulkan sebagai mekanisme kompensasi dari syok itu sendiri.
Pada beberapa kasus, penyebab syok jelas seperti penyakit jantung bawaan (PJB),
imunodefisiensi, trauma, pembedahan, ingesti toksin, alergi penting, dan memiliki
sumber infeksi jelas. Pada neonatus, perlu ditanyakan riwayat maternal dan
kelahiran, distres fetal, dan informasi obstetri lainnya. Riwayat imunodefisiensi,
penggunaan imunosupresan, demam, dan gejala lain (letargi, muntah, diare,
penurunan asupan oral, penurunan kesadaran) dapat menunjukan adanya infeksi dan
kemungkinan syok septik atau dehidrasi. Informasi lain seperti paparan lingkungan,
ingesti obat, riwayat penyakit dahulu, dan alergi juga penting.
Tanda syok pada anak adalah takikardia dengan tanda penurunan perfusi organ
atau perifer, perubahan kesadaran, CRT >2 detik, ekstremitas dingin, dan penurunan
urine output. Hipotensi merupakan tanda akhir dari syok. Fase pada syok dapat
dibagi menjadi tiga, yakni fase kompensasi, dekompensasi dan ireversibel. Di awal
fase kompensasi, tekanan darah, urine output, dan fungsi jantung dapat tampak
normal, tetapi perubahan metabolik selular sudah terjadi. Pada fase dekompensasi,
kompensasi sirkulasi gagal, kemudian akan terjadi penurunan fungsi selular dan
abnormalitas pada semua sistem organ, yang dapat menyebabkan kegagalan multi
organ sehingga syok menjadi ireversibel dan menyebabkan kematian. Pada
pemeriksaan fisik, didapat penurunan perfusi jaringan; penurunan perfusi kulit dan
temperatur (dingin, pucat, clammy, mottled, CRT meningkat).

abnormalitas pada semua sistem organ, yang dapat menyebabkan kegagalan multi
organ sehingga syok menjadi ireversibel dan menyebabkan kematian. Pada
pemeriksaan fisik, didapat penurunan perfusi jaringan; penurunan perfusi kulit dan
temperatur (dingin, pucat, clammy, mottled, CRT meningkat).
Syok merupakan suatu kondisi gawat darurat sehingga harus segera dikenali status
syok terkompensasi atau tidak, penerapan pediatric assessment triangle (PAT), usaha
cepat mengembalikan kondisi ke sebelum syok, dan identifikasi serta tata laksana
etiologi syok. Setelah peniaian primer, beri oksigen dan pasang akses vaskular
secepatnya untuk mengembalikan volume darah atau akses obat. Akses vena sentral
sangat dianjurkan pada pasien dengan syok refrakter cairan atau jika agen vasoaktif
diinisiasi dan untuk membantu pemantauan target terapi. Resusitasi cairan
dianjurkan pada awal dan agresif dengan bolus cairan 20 mL/kgBB secara cepat,
evaluasi perfusi serta tanda vital selama dan setelah bolus cairan hingga 60mL/kgBB
jika masih dalam kondisi syok pada 20-60 menit. Hentikan resusitasi cairan jika
terjadi hepatomegali atau edema pulmoner. Resusitasi perlu dilakukan dengan hati-
hati pada neonatus usia <30 hari dan pasien dengan masalah jantung, ginjal atau
syok kardiogenik. Pada kondisi tersebut, berikan cairan bolus mulai dari 5-10 mL/kgBB
dan lakukan evaluasi berulang. Pemberian cairan dilakukan melalui intravena IV push
atau infuser cepat untuk mencapai target waktu. Dopamin, norepinefrin dan
epinefrin dianggap sebagai lini pertama syok refrakter cairan. Agen vasoaktif dapat
diberikan via akses IV pada konsentrasi dilusi tetapi perlu transisi menuju vena yang
lebih besar. Agen vasoaktif kedua diberikan jika masih hipotensi. Pasien warm shock
direkomendasikan diberikan norepinefrin jika pada awalnya diberikan dopamin. Pada
pasien cold shock, beri inotropik yaitu dopamin atau epinefrin dosis rendah
(maksimal 0,1 mcg/kg/menit).
Pemberian oksigen perlu dilakukan untuk meningkatkan pasokan oksigen sambil
mendapatkan akses IV, administrasi cairan, dan inisiasi vasoaktif. Intubasi pada
pasien dengan gagal napas akibat syok harus hati-hati karena ventilasi tekanan
positif akan menurunkan venous return pada pasien hipovolemik dan akan
memunculkan kolaps kardiovaskular.
Penanganan etiologi syok perlu dilakukan di awal. Pasien dengan syok hipovolemik
akibat perdarahan perlu ditatalaksana dengan kristaloid dan darah. Untuk
tatalaksana definitif, kontrol sumber perdarahan; resusitasi cairan dan koreksi
elektrolit pada dehidrasi. Pada syok kardiogenik, faktor risiko harus ditanyakan
misalnya anak dengan PJB, kardiomiopati, atau miokarditis. Infus prostaglandin dapat
diberikan pada kecurigaan lesi jantung dependen duktus. Pada syok distributif akibat
sepsis, administrasi antibiotik spektrum luas dianjurkan pada 1 jam pertama. Pada
syok anafilaktik, epinefrin merupakan terapi definitif.

Tanda klinis keberhasilan resusitasi adalah denyut jantung, laju napas dan tekanan
darah kembali normal, urine output > 1 mL/kg/jam, perbaikan status mental, CRT <2
detik. Setelah pasien stabil berikan antihistamin H1 (difenhidramin IV 1,25 mg/kg max
50 mg) dan H2 (ranitidine IV 0,5-1 mg/kg max 50 mg). Kortikosteroid yang dipilih
adalah metilprednisolon IV dengan dosis 1-2 mg/kg max 125 mg untuk mencegah
anafilaktik bifasik. Observasi dilakukan pada semua pasien.
Syok neurogenik terjadi akibat trauma medula spinalis pada daerah servikal/upper
thoracic yang mengganggu saraf simpatis pembuluh darah dan jantung. Tanda yang
dapat ditemukan adalah hipotensi dengan tekanan nadi memanjang, nadi yang
normal ataupun bradikardia walaupun resusitasi sudah adekuat dan perdarahan
sudah di eliminasi. Posisikan anak supine atau kepala dibawah untuk meningkatkan
venous return, berikan trial terapi cairan (isotonik kristaloid) dan evaluasi respons,
pada fluid-refractory hypotension gunakan vasopressor (norepinefrin dan epinefrin)
sesuai indikasi, dan berikan supplementary warming atau cooling sesuai kebutuhan.
Manifestasi syok sepsis pada neonatus dan anak lebih sering ditemukan dengan cold
shock (SVR tinggi, CO rendah) dibanding warm shock. Sepsis adalah SIRS dengan
kecurigaan/sudah terbukti infeksi. Sebelum pemberian antibiotik, perlu dilakukan
pemeriksaan laboratorium (darah perifer lengkap, elektrolit, glukosa darah, fungsi
ginjal dan hati, panel koagulasi, laktat, kultur darah). Antibiotik (spektrum luas
empiris) harus diberikan dalam 1 jam pertama setelah dicurigai syok sepsis. Jika
setelah pemberian cairan (40-60 ml/kg) tidak ada perbaikan klinis maka pemberian
inotropik atau vasoaktif harus dilakukan dalam 1 jam pertama. Jika pasien memiliki
risiko insufisiensi adrenal ataupun mengalami katekolamin-refrakter syok maka
berikan stress-dose hidrokortison (50-100 mg/m2/24 jam).
Tension pneumothorax terjadi saat udara yang terakumulasi pada rongga pleura
akan menyebabkan tensi dan shifting mediastinum, sehingga jantung serta pembuluh
darah besar tertekan. Gejala berupa hipoksemia, takikardia, distress pernapasan,
penurunan venous return ke jantung, perfusi menurun, dan syok. Hipotensi merupakan
tanda akhir dari syok. Tatalaksana yang disarkankan adalah dengan needle
decompression, dan tatalaksana definitifnya adalah dengan penempatan
torakostomi.
Pada tamponade jantung, efusi perikardial dapat terjadi akibat pericarditis,
neoplastic, atau idiopatik. Diagnosis klinis ditandai dengan Beck’s triad, dispnea,
takikardia dan penurunan perfusi; auskultasi terdengar friction rub dan suara jantung
menjauh, nadi teraba pulsus paradoksus. Perlu dilakukan perikardiosentesis dengan
tuntunan echocardiogram.
Emboli paru sulit didiagnosis pada anak, bersifat fatal dan perlu dilakukan CT
venografi dan scan ventilasi/perfusi (V/Q) namun sulit diinterpretasi pada anak.
Tatalaksana emboli paru akut pada anak dimulai dengan inisiasi heparin dengan
atau tanpa agen fibrinolitik.
Syok obstruksi dapat muncul pada lesi kardiak spesifik yang ductal-dependent
seperti koartasio aorta, stenosis katup aorta, terganggunya lengkung aorta, dan
sindrom jantung kiri hipoplastik, perlu penanganan segera pada neonatus.
Tatalaksana melibatkan ventilasi mekanik, inotropik, dan mengamankan patensi
duktus dengan infus prostaglandin E2, serta penanganan definitif melalui
pembedahan.
Komplikasi syok adalah disfungsi organ ireversibel, kegagalan multi organ, hingga
kematian. Syok hipovolemik dapat menyebabkan gagal ginjal akut, depresi
miokardium dan gangguan hati. Syok neurogenic dapat menyebabkan pneumonia
aspirasi, pressure ulcer, dan deep vein thrombosis. Syok septik dapat menyebabkan
acute respiratory distress syndrome (ARDS), gagal ginjal, disseminated intravascular
coagulation (DIC), gagal hati akut, dan gangguan miokard. Syok kardiogenik dapat
menyebabkan disritmia jantung, henti jantung, gagal ginjal, aneurisma, stroke,
tromboemboli, edema pulmonal, hingga kematian. Mortalitas syok berkisar antara 3-
9% (syok septik), 50-75% (syok kardiogenik), 20%-80% (syok distributif). Syok dan
multi organ dysfunction syndrome masih merupakan salah satu penyebab kematian
terbanyak pada bayi dan anak.
Daftar Pustaka
1. Kushartono H, Pudjiadi A. Syok. Dalam: Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N.
Buku ajar pediatri gawat darurat. Jakarta: IDAI; 2011. p108.  

2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesia. Jakarta: IDAI; 2009.
P294.  
3. Sethuraman U, Bhaya N. Pediatric shock. Therapy. 2008 Jul 1;5(4):405-23.  
4. Petersen TL, Lee KJ. Shock. In: Marcdante KJ, Kliegman RM. Nelson essentials of
pediatrics. 8th ed. Philadelphia (PA): Elsevier;2019. p151-154.
5. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W. The
Nomenclature,  Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int.
2018;115(45):757-768.  
6. Turner DA, Cheifetz M. Shock. In: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF.
Nelson  textbook of pediatrics, 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 516-28.

7. Sinha R, Nadel S, Kissoon N, Ranjit S. Recognition and initial management of
shock. In: Nichols DG, Shaffner DH. Roger’s textbook of pediatric intensive care,
5th ed. Wolters Kluwer. p. 380-91.

7. Sinha R, Nadel S, Kissoon N, Ranjit S. Recognition and initial management of
shock. In: Nichols DG, Shaffner DH. Roger’s textbook of pediatric intensive care,
5th ed. Wolters Kluwer. p.
380-91.  
8. Balamuth F. Shock. In:Shaw KN, Bachur R. Fleisher & ludwig’s textbook of
pediatric  emergency medicine. 7th ed. Philadelphia: Wolter Kluwers; 2015. P.
167-83.  
9. Hobson JM, Chima RS. Pediatric hypovolemic shock. The open pediatric medicine
journal.  2013; 7: 10-5.  

10. Ho rezcko T. The pediatric assessment triangle: Accuracy of its application by
nurses in the triage of children. J Emerg Nurs. 2013 March. 39(2): 182–9.
11. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Pediatric
advanced life  support (PALS). USA; American Heart Association; 2016. p185-7,
219-25.
12. Lane RD, Bolte RG. Pediatric anaphylaxis. Ped Emerg Care. 2007; 23(1):49-60.  
13. Martin K, Weiss SL. Initial resuscitation and management of pediatric septic
shock. Minerva  Pediatr. 2015;67(2):141–158.  

14. Morgan C, Wheeler DS. Obstructive shock. The open pediatric medicine journal.
2013; 7:35-37.  
15. Taghavi S, Askari R. Hypovolemic Shock. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan [Cited 2020 Aug 29]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/  
16. Mahapatra S, Heffner AC. Septic Shock (Sepsis). In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan [Updated 2020 Jun 25;
Cited 2020 Aug 29]. Available from:
17. Kosaraju A, Pendela VS, Hai O. Cardiogenic Shock. In: StatPearls [Internet].
18. Percy D. Obstructive shock: pathogenesis, complications, an clinical findings.
Calgary Guide. 2013 Jul 7. Cited 2020 Aug 29. Available from
http://calgaryguide.ucalgary.ca/wp-
19. Haseer Koya H, Paul M. Shock. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 Jan [Updated 2020 Apr 28; Cited 2020 Aug 29].
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531492/  

20. Smith N, Lopez RA, Silberman M. Distributive Shock. In: StatPearls [Internet].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470316/

THE ABC OF EMERGENCY IN PEDIATRICS: PAT
Objektif
1. Mengetahui penilaian kegawatdaruratan anak dengan metode Pediatric
Assessment Triangle (PAT)
2. Memahami cara melakukan tatalaksana jalan napas pada anak
3. Memahami cara melakukan tataksana gangguan sirkulasi pada anak
Penilaian kegawatdaruratan anak dilakukan dengan segera saat pasien datang ke
unit gawat darurat (UGD). Penilaian pada anak dilakukan dengan menggunakan
metode PAT yang terdiri dari penilaian airway, breathing dan circulation (ABC).
Penilaian PAT ini dilakukan di triage sebelum dilakukannya survai primer (primary
survey). Karena dalam penilaian primary survey juga dilakukan penilaian ABC, maka
untuk membedakannya pada PAT istilah awal ABC diganti dengan behavior,
breathing dan body colour (BBB).
Pada behavior dinilai tingkat kesadaran pasien secara cepat (bukan dengan
penilaian Glasgow Comma Scale atau GCS) melainkan dengan singkatan yang
disebut TICLS yang terdiri dari tonus, interactiveness, consolability, look atau gaze
serta speech atau cry.
Pada breathing dinilai usaha napas pasien hanya oleh pengamatan pemeriksa,
seperti adanya usaha napas yang meningkat (napas cuping hidung, atau pemakaian
otot bantu napas), posisi pasien (apakah harus atau bisa berbaring tanpa sesak),
adanya head bobbing dan lain sebagainya.
Pada circulation dilihat adanya perubahan warna pada kulit (pucat atau sianosis),
adanya cutis marmorata dan lain sebagainya.
Hasil penilaian PAT dapat diklasifikasikan menjadi 4 kondisi yaitu : stabil, terdapat
kegawat-daruratan pernapasan, kegawat-daruratan neurologi atau metabolik dan
kegawat-daruratan kardiorespirasi. Hasil penilaian ini menjadi dasar untuk langkah
tata laksana pasien selanjutnya. Bila pada pasien ditemukan kegawat-daruratan
kardiorespirasi maka pasien selayaknya ditempatkan di ruang resusitasi untuk
penanganan selanjutnya.
Kesimpulan
Penilaian kegawatdaruratan anak dengan metode PAT harus mampu dikuasai dan
dikerjakan oleh tenaga medis yang bekerja di UGD untuk dapat mengambil langkah
tata laksana selanjutnya secara cepat dan tepat.

ANALISA GAS DARAH
Objektif
1. Mengetahui kegunaan pemeriksaan analisa gas darah
2. Memahami cara melakukan intepretasi hasil pemerilksaan analisa gas darah
Analisa gas darah (AGD) sering dilakukan terutama pada pasien dalam kondisi
emergensi baik pada gangguan ventilasi perfusi, gangguan hemodinamik serta
metabolik. Hasil AGD sebenarnya adalah suatu pemeriksaan penunjang yang
seharusnya disesuaian dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya masih banyak yang
kurang memahami cara melakukan intepretasi hasil AGD sehingga melakukan tata
laksana hanya sesuai nilai AGD tanpa melihat klinis pasien. Atas dasar inilah penting
bagi kita untuk mengetahui kegunaan pemeriksaan AGD serta melakukan inteprtasi
hasil sehingga dapat dilakukan tata laksana lebih lanjut pada pasien.
Pada analisa gas darah terdapat 2 komponen yang dinilai yaitu oksigenasi ventilasi,
serta kondisi metabolik pasien. Sayangnya kedua komponen ini tidak berdiri sendiri-
sendiri sehingga analisis harus dilakukan secara keseluruhan. Pada komponen
oksigenasi ventilasi perlu dilakukan penilaian pO2 dan pCO2 dan saturasi oksigen
(biasanya dilakukan pengambilan AGD dari darah arteri) sedangkan untuk penilaian
metabolik dapat dilakukan melalui darah vena ataupun arteri. Pengaturan pH darah
sangat penting karena bila terjadi gangguan dapat menyebabkan gangguan
berbagai fungsi organ. Penilaian sistem asam basa cara Steward terdapat 2
komponen besar yaitu variabel independent (pCO2, strong ion difference/SID, dan
asam lemah non volatile) dan variabel dependent (H+, OH-, HCO3-). SID merupakan
selisih muatan dari ion-ion kuat.
Pada intepretasi hasil ditemukan kondisi normal (pH 7,35-7,45), asidosis ataupun
alkalosis. Penyebab asidosis atau alkalosis bisa akibat kondisi respiratorik atau
metabolik. Pada asidosis metabolik, harus dilakukan perhitungan unmeasured anion
(UA) dengan memperhitungkan efek eletrolit kuat dan albumin. Setelah mengetahui
kondisi utama harus dilakukan perhitungan kompensasi dengan untuk melihat apakah
pada pasien terdapat gangguan respiratorik dan metabolik secara bersamaan.
Dengan mengetahui kondisi pasien secara keseluhan baru dilakukan tata laksana
yang sesuai dengan kondisi yang ada.
Kesimpulan
Intepretasi AGD harus dilakukan secara keseluruhan untuk menilai gangguan
ventilasi-perfusi dan asam basa yang harus disesuaikan dengan klinis pasien,
sehingga dapat dilakukan tata laksana yang sesuai dengan kondisi pasien.

GAGAL NAFAS PADA ANAK
dr. Niken Wahyu Puspaningtyas, Sp.A(K)
Tujuan
Mengetahui definisi gagal napas.  
Mengetahui perbedaan distres napas dan gagal napas pada anak serta cara
mendiagnosisnya.  
Mengetahui konsep terapi oksigen sebagai tatalaksana distres dan gagal napas
pada anak.  
Pengenalan dini non-invasive respiratory support yaitu high flow nasal cannula
sebagai salah satu terapi oksigen pada distres napas dan gagal napas.
Gagal Napas: Definisi

Gagal napas adalah kegagalan proses oksigenasi atau ventilasi atau keduanya yang
ditandai dengan tekanan parsial oksigen arteri dibawah 60 mmHg (hipoksemia) atau
karbondioksida diatas 50 mmHg (hiperkapnia). Kondisi gagal napas merupakan
kegawatdaruratan respirasi karena penyebab terbanyak henti jantung pada anak.
Oleh sebab itu diharapkan klinisi mampu mengenali dan menatalaksana dengan baik
keadaan distres napas sebelum jatuh ke gagal napas. Etiologi dari gagal napas
melibatkan satu atau lebih sistem organ (multipel) yang terlibat pada proses
bernapas yaitu sistem saraf, kardiovaskular, muskuloskeletal dan respirasi. Pada
sistem respirasi sendiri kegagalan dapat terjadi akibat dari masalah di saluran napas
(airway) dan parenkim paru.
Distres dan Gagal Napas: Bagaimana Mengenalinya

Secara umum dibutuhkan pendekatan khusus dalam melakukan penilaian anak dalam
keadaan gawat-darurat agar diperoleh data sebanyak-banyaknya dan mendekati
ketepatan. Penilaian tersebut melingkupi 4 langkah sekuensial yaitu penilaian secara
cepat atau quick look dengan metoda segitiga penilaian pediatrik (PAT= Paediatric
Assessment Triangle), penilaian primer berupa penilaian tanda vital dengan metoda
ABCDE, penilaian sekunder dengan memfokuskan kepada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisis serta penilaian tersier dengan pemeriksaan laboratorium, radiologis
dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Melalui metoda awal yaitu quick look, kita dapat mendiagnosis anak dengan distres
napas atau gagal napas dengan cepat. Ada 3 hal yang dinilai pada metode quick
look yaitu penampilan, upaya napas dan sirkulasi. Ketidaknormalan pada satu atau
dua dari tiga komponen tersebut dapat menjadi tanda dari kondisi distres napas
atau bahkan jatuh dalam kondisi gagal napas ( Gambar 1).

Gambar 1. Penilaian Quick Look pada Distres Napas dan Gagal Napas
Asesmen kegawatan respirasi yang kita temui di quick look, sesudah dilakukan tata
laksana awal, dikonfirmasi lebih lanjut lagi melalui tahapan penilaian selanjutnya
yaitu penilaian primer dengan menilai patensi jalan napas dan pernapasan.
Menilai jalan napas (airway) pada anak dilakukan dengan
teknik ‘look, listen, feel’ yaitu membuka jalan napas dengan
posisi sniffing, lalu melihat pengembangan dada sambil
mendengar suara napas dan merasakan udara yang keluar
dari hidung/mulut Gambar 2).

( Penilaian jalan napas
diekspresikan sebagai jalan napas bebas (ada udara napas
yang keluar dari mulut atau hidung, terlihat pergerakan
dinding dada, terdengar suara napas normal) atau jalan
napas berisiko mengalami obstruksi (adanya suara napas
tidak normal seperti stridor, gurgling yang mengindikasikan Gambar 2. Teknik

adanya obstruksi berupa sekret, edema, atau benda asing 'Look, Listen, Feel''
yang melimitasi pergerakan udara).
Penilaian jalan napas berisiko mengalami obstruksi membutuhkan tata laksana cepat
sebelum pemeriksaan dilanjutkan ke penilaian pernapasan. Intervensi ini dapat
berupa suction dan manuver membuka jalan napas.
Pemeriksaan pernapasan lebih lanjut lagi dinilai dengan RWTO yaitu menghitung
frekuensi napas (respiratory rate = R), menilai usaha napas (work of breathing = W),
volume tidal (tidal volume = T) dan oksigenasi (oxygenation = O).
Distres napas dan gagal napas menunjukkan peningkatan frekuensi napas. Sesuai
tingkat tumbuh kembang anak, frekuensi normal berubah sesuai usia Tabel 1).
(
Frekuensi napas juga dipengaruhi oleh berbagai keadaan. Pernapasan yang cepat
dapat terjadi pada demam, nyeri, ketakutan/kecemasan, atau emosi yang meningkat.
Pernapasan yang lambat dapat terjadi pada anak yang kelelahan akibat gawat napas
yang tidak segera ditolong. Karena itu, dalam menilai upaya napas perlu diperhatikan
nilai ekstrim. Frekuensi napas di atas 60 kali/menit untuk semua usia, apalagi disertai
retraksi dan kesadaran menurun sangat mungkin menandakan gagal napas.

Tabel 1. Frekuensi Napas Berdasarkan Usia
Penilaian usaha napas dilakukan dengan melihat, mendengar secara langsung dan
menggunakan stetoskop. Manifestasi klinis peningkatan usaha napas terlihat dari
adanya tarikan otot-otot interkostal, sternal, dan subkostal, napas cuping hidung,
head bobbing. Rangkuman penilaian dengan mendengar langsung dan
menggunakan stetoskop beserta penyebab serta contoh diagnosisnya dapat dilihat
pada Tabel 2.
Tabel 2. Suara Napas pada Auskultasi dan Diagnosis Penyebabnya
Volume tidal dinilai adekuat berdasarkan adanya pengembangan dinding dada yang
dilihat secara langsung dan udara masuk pada semua lapang paru yang dinilai
dengan stetoskop.
Oksigenasi dinilai dengan melihat adanya sianosis sentral (kebiruan pada mukosa
oral) yang mengindikasi hipoksemia dan tanda akhir dari gagal napas. Penilaian
dilanjutkan dengan menggunakan alat saturasi perifer (pulseoxymetry).
Pulseoxymetry merupakan alat sederhana untuk menilai kinerja napas. Pembacaan di
atas saturasi 94% secara kasar dapat menunjukkan kecukupan oksigenasi.
Pembacaan di bawah 90% pada anak dengan oksigen 100% dapat menunjukkan
bahwa anak memerlukan ventilator. Interpretasi pulseoxymetry harus dilakukan
bersama dengan penilaian upaya napas, frekuensi napas dan penampilan anak.
Anak dengan gangguan napas kadang-kadang masih dapat mempertahankan kadar
oksigen darah dengan work of breathing yang meningkat. Sementara anak dengan
kelainan jantung bawaan biru dapat menunjukkan saturasi yang rendah tanpa distres
napas.
kelainan jantung bawaan biru dapat menunjukkan saturasi yang rendah tanpa distres
napas.
Terapi Oksigen pada Distres Napas dan Gagal Napas

Pasien yang datang dengan distres napas atau bahkan gagal napas harus diberikan
terapi oksigen. Tujuan dari terapi oksigen adalah menciptakan oksigenasi yang
adekuat dengan fraksi oksigen yang paling kecil. Pasien yang datang dengan distres
napas dapat diberikan terapi oksigen konvensional mulai dari aliran rendah dengan
nasal kanul 1 liter/menit yang kemudian dapat dinaikkan (ekskalasi) alirannya atau
diganti hingga masker non-rebreathing. Secara umum semakin tinggi aliran (flow),
fraksi oksigen yang dihasilkan juga semakin besar seperti yang ditampilkan pada
Tabel 3.
Tabel 3. Terapi Oksigen dan Alat yang Digunakan
Pantau perubahan dan respon klinis pasca-perubahan terapi. Apabila tidak membaik
atau keadaan memburuk, terapi oksigen dapat diekskalasi hingga intubasi. Pasien
yang datang dengan gambaran gagal napas sebaiknya dipertimbangkan intubasi
sejak awal.
Terapi oksigen secara umum dibagi menjadi sistem aliran rendah (low flow), dan
aliran tinggi (high flow). Oksigen aliran rendah memberikan hantaran oksigen yang
lebih rendah dari flow anak dan diberikan dengan menggunakan nasal kanul atau
masker biasa. Anak terutama dibawah 1 tahun, masker non-rebreathing bahkan
sudah bisa menciptakan

sudah bisa menciptakan aliran tinggi karena aliran udara yang dihasilkan melebihi
inspirasi puncak pasien.
Non-Invasive Respiratory Support: High Flow Nasal Cannula

Selain terapi oksigen konvensional yang sebelumnya sudah dipaparkan, saat ini kita
mengenal non-invasive ventilatory support yaitu pemberian bantuan napas tekanan
positif tanpa tindakan invasif intubasi. High flow nasal cannula (HFNC), continuous
positive airway pressure (CPAP), dan non-invasive ventilator merupakan bagian dari
non-invasive ventilatory support. Untuk dokter umum yang bekerja di ruang gawat
darurat tanpa fasilitas ruang intensif maka HFNC adalah metode non-invasive
ventilatory support yang paling nyaman dan mudah digunakan.
Metode nasal kanul sudah dipakai sejak tahun 1940. Besarnya fraksi oksigen yang
dihasilkan dari nasal kanul meningkat seiring dengan ditambahkannya flow oksigen.
Namun, tidak optimalnya kelembaban udara yang dapat diberikan membatasi
besarnya flow yang dikeluarkan. Penggunaan nasal kanul dalam jangka waktu lama
dapat menimbulkan kekeringan saluran napas sehingga mengiritasi mukosa dan
mengganggu bersihan mukosilier. Menjaga kelembaban udara yang diberikan
penting pada terapi oksigen jenis ini. Humidifikasi yang diberikan melalui nasal kanul
biasa tidak akan adekuat bila diberikan pada aliran udara lebih dari 5 L/m.
High flow nasal cannula Gambar 3)

( adalah terapi
oksigen non-invasif yang memberikan campuran gas yang
terkondisikan (hangat dan lembab) melalui nasal kanul.
HFNC bekerja melalui beberapa mekanisme yaitu sistem
terbuka, memberikan udara yang terkondisikan serta flow
dengan tekanan dan kecepatan tinggi. Yang dimaksud
dengan sistem terbuka pada terapi oksigen jenis ini
adalah memberikan oksigen melalui nasal kanul yang
tidak menutup seluruh lubang hidung (nostril). Aliran yang
tinggi juga disinyalir menghasilkan tekanan positif pada
saluran napas sehingga mencegah kolaps sistem respirasi

Gambar 3. High Flow
serta fraksi oksigen tinggi hingga 100%. HFNC dapat
Nasal Cannula
diberikan pada anak dengan distres napas atau gagal
napas. Bila
Bila diberikan
diberikansejak
sejak dini, HFNC dapat mencegah perburukan kondisi distres
napas dan mengurangi kebutuhkan intubasi pada kondisi gagal napas.

Daftar Pustaka
1. Tromble Batool S, Garg R. Appropriate use of oxygen deliver devices. Open
Anesthesiol J. 2017; 11: 35-38  

2. E, Leetch A. Pediatric respiratory failure (internet). Tersedia di:
https://www.reliasmedia.com/articles/135378-pediatric-respiratory-failure.
3. Hammer J. Acute respiratory failure in children. Paediatr Respir Rev 2013;  14: 64-
69.  
4. Slain KN, Shein SL, Rotta AT. The use of high-flow nasal cannula in the  pediatric
emergency department. J Pediatr (Rio J). 2017; 93: 36-45.  
5. Milési C, Boubal M, Jacquot A, Baleine J, Durand S, Odena MP et al. High- flow
nasal cannula: recommendations for daily practice in pediatrics. Ann Intensive
Care. 2014; 4: 29.  

6. Anonim. Recognition of the critically ill child. Dalam: Van de Voorde P  
(penyunting). European resuscitation council: European pediatric advanced   life
support. Edisi 5.1. Belgium: european resuscitation council; 2015. p 11-26.  
7. Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. 2008; 26: 977- 1000.
BAGIAN II
Staf Divisi Neurologi

Etik dan Keselamatan Pasien di Era Pandemi
COVID-19
Pandemi Covid-19 ini menyebabkan tantangan etik tersendiri dalam mengatasi
masalah ini. Pandemi ini memerlukan perubahan yang cepat terhadap keadaan yang
berubah cepat terhadap masalah medis, etik dan tantangan sosial akibat pandemi.
Perubahan kebijaksanaan etik akan menyebabkan perubahan dalam perilaku tenaga
kesehatan, institusi, sistim kesehatan, dan penerapan hukum. Komponen ini akan
saling berhubungan erat dan kebijaksanaan yang diambil sangat berbeda dalam
pelaksanaan nya di waktu tidak adanya pandemi. Virus Covid-19 yang mempunyai
virulensi tinggi dan menyebabkan angka kematian tinggi menyebabkan penerapan
etik yang lebih ketat.
Sebenarnya banyak masalah isu etik yang perlu diperhatikan dalam masa pandemi
ini dibandingkan waktu sebelumnya, tetapi pada kesempatan ini penulis hanya akan
membahas beberapa masalah saja yang menurut penulis penting untuk didiskusikan.
Beberapa hal yang akan dibahas yang berhubungan erat dengan etik adalah:
Standar Pelayanan Pasien Anak

Penentuan pengobatan dapat ditentukan berdasarkan skoring PELOD ditambah
dengan clinical judgement Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang
bertanggung jawab terhadap pasien. Pertimbangan ini menentukan apakah
pengobatan bersifat agresif atau tidak. Pemberian obat-obatan khusus merupakan
masalah etik yang dihadapi, Obat-obatan yang diberikan kepada pasien mungkin
masih dalam penelitian yang sedang berjalan. Kesembuhan dan kelangsungan hidup
pasien berdasarkan Beneficence dan non Maleficence menjadi tujuan utama dalam
pengobatan pasien. Untuk mencegah infeksi nosokomial dan mencegah anggota
keluarga pasien tertular, diberlakukan aturan bahwa selama perawatan pasien tidak
diijinkan untuk di tunggu. Keadaan ini berbeda dengan penyakit saat tidak pandemi.
Tidak tertularnya anggota keluarga lain merupakan isu etik yang harus
dipertimbangkan selama pengobatan.
Menghadapi keadaan ini beberapa Rumah Sakit Pendidikan telah membuat aturan
khusus untuk pelayanan pasien Covid-19. The United Kingdom’s National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) telah membuat beberapa protokol pelayanan
yang ditujukan untuk pasien Covid-19 dengan penyakit tertentu. NICE telah membuat
beberapa protokol untuk pelayanan pasien transplantasi sumsum tulang, pengobatan
kanker, serta pelayanan radioterapi. Protokol ini akan memberikan kemudahan bagi
petugas kesehatan yang bertugas untuk dapat memberikan pelayanan yang
maksimal disamping proteksi yang baik untuk petugas kesehatan.

maksimal disamping proteksi yang baik untuk petugas kesehatan.
Prioritas Proteksi Petugas Kesehatan

Petugas kesehatan sebagai garda terdepan dalam penanganan pasien Covid-19
merupakan subjek yang mempunyai risiko terbesar tertular virus Covid-19. Mencegah
hal ini terjadi, isu etik yang ada adalah memberikan seragam proteksi terhadap
petugas kesehatan sesuai dengan tempat mereka bertugas. Pemberian proteksi level
4 diberikan untuk petugas kesehatan yang bertugas di ruang rawat intensif yang
merawat pasien dengan ventilator dan ruang rawat High Care Unit. Saat ini di ruang
gawat darurat, petugas kesehatan juga diharuskan memakai baju proteksi minimal
level 3. Pelayanan pasien di poliklinik dianjurkan menggunakan proteksi level 2. Oleh
karenanya, prosedur proteksi diri mulai saat akan bertugas sampai mereka selesai
bertugas sangatlah penting untuk diatur dengan baik. Sistim aturan ini tentunya
harus disiapkan Rumah Sakit dengan sebaik-baiknya. Suatu sistim tatanan baru untuk
petugas kesehatan yang sangat berbeda dengan waktu sebelum adanya pandemi
ini.
Apabila pemerintah merencanakan pemberian vaksinasi maka kelompok tenaga
kesehatan merupakan kelompok yang harus menjadi sasaran utama. Kelompok
rentan ini yang mempunyai risiko tinggi akan tertular virus Covid-19. Selain mereka
dapat risiko tertular yang dapat menyebabkan kematian juga dapat merupakan
sumber penularan bagi keluarga mereka di rumah.
Pelayanan Pasien Bukan Covid

Dalam masa pandemi ini, Rumah Sakit dituntut untuk mengubah sistim pelayanan
yang ada dibandingkan dengan keadaan sebelumnya. Perlunya alur pasien berobat
rawat jalan dan rawat inap yang berbeda dengan pasien Covid-19. Isu etik sangat
erat dalam perbedaan pelayanan ini. Selain alur pasien di triase, perbedaan
ruangan di Instalasi Gawat Darurat, penggunaan alat pemeriksaan, sampai jalur
pasien masuk rawat inap Covid dan bukan Covid. Perbedaan ruang rawat, tempat
tidur dan peralatan lain perlu dibedakan alat nya maupun cara dalam pelayanannya.
Penggunaan alat pemeriksaan yang berbeda antara pasien Covid dan bukan Covid
memerlukan peralatan kesehatan yang baru, yang tentunya ini pun akan memerlukan
dana yang tidak kecil baik dari Rumah Sakit sendiri maupun dana hibah berupa alat
dari berbagai pihak yang tidak mengikat. Akhirnya Rumah Sakit akan mementukan
berapa kemampuan mereka merawat pasien Covid dan sampai tingkat apa mereka
mampu memberikan pelayanan. Apakah tingkat pelayanan pasien Covid sampai
tingkat perawatan ruang rawat intensif atau hanya mereka dengan gejala ringan
atau sedang saja. Kemampuan ini pun harus dijelaskan kepada keluarga pasien.
sampai berat. Perubahan kondisi pasien dapat berubah setiap waktu tanpa dapat
Informed Consent
Pasien terinfeksi virus Covid-19 dapat memberikan manifestasi klinis mulai dari ringan
sampai berat. Perubahan kondisi pasien dapat berubah setiap waktu tanpa dapat
diprediksi terlebih dahulu. Kegawatdaruratan yang dapat terjadi tiba tiba pada
pasien memerlukan penanganan dengan segera. Pemberian pengobatan harus
cepat dilakukan tanpa dapat berbicara dengan keluarga. Pengambilan keputusan
dalam pemilihan tindakan dan pengobatan perlu diambil dengan cepat tanpa harus
berdiskusi atau mendapat persetujuan dari keluarga pasien. Oleh karenanya
Informed Consent yang harus disetujui keluarga diambil saat awal perawatan.
Informed Consent diberikan kepada dokter dalam menangani pasien dalam
menentukan pemasangan alat bantu napas, pengobatan dan sampai pelaksanaan
tindakan resusitasi kardiovaskular dan lain-lainnya. Penjelasan ini dan Informed
Consent diberikan saat awal pasien di rawat. Informasi yang diberikan kepada
keluarga saat awal harus sudah diberikan dengan jelas.
Keadaan tertentu yang berbeda dengan perawatan penyakit lain perlu
diinformasikan kepada keluarga pasien sejak dari awal. Sejak awal keluarga sudah
diberitahu protokol pengobatan yang akan diberikan dan tindakan yang akan diambil
bila terjadi perburukan.
Untuk mencegah pengobatan yang tidak sesuai alur, sebaiknya penentuan
pengobatan dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai
penanggung jawab utama dibantu oleh Tim Khusus Covid yang akan memberikan
bantuan pengawasan dan pengobatan terhadap pasien. Sebaiknya keputusan
tindakan dan pengobatan ditentukan dalam Rapat Board Covid. Tatalaksana pasien
akan lebih baik karena akan melibatkan beberapa pertimbangan para pakar yang
akan terlibat dalam penangani pasien.
Saat ini pasien Covid-19 yang di rawat di RSCM Ultimate tatalaksananya selain
ditentukan oleh DPJP juga dibantu oleh Tim Khusus Covid. Tatalaksana pasien
ditentukan dalam Rapat Board Covid. Keputusan tertinggi ditentukan oleh hasil
Rapat Board Covid. Metode ini akan sangat membantu DPJP yang bertugas karena
keadaan perubahan pasien yang tiba-tiba dapat memburuk dapat membuat beban
psikologis pada DPJP.
Kesimpulan
Pandemi Covid-19 ini yang terjadi belakangan ini menyebabkan perubahan etik
dalam tatalaksana pasien Covid-19. Perubahan etik yang terjadi dalam rangka
menjawab perubahan yang terjadi secara cepat akibat pandemi ini. Berapa hal etik
yang berubah adalah:
1. Pengobatan yang diberikan mungkin masih dalam penelitian.
2. Proteksi terhadap tenaga kesehatan merupakan hal penting untuk diri dan
keluarganya.
3. Inform Consent untuk diberikan pada awal pengobatan untuk semua tindakan
1. Pengobatan yang diberikan mungkin masih dalam penelitian
2. Proteksi terhadap tenaga kesehatan merupakan hal penting untuk diri dan
keluarganya
3. Informed Consent untuk diberikan pada awal pengobatan untuk semua tindakan
yang akan diberikan.
4. Pelayanan pasien bukan Covid-19 di Rumah Sakit harus berbeda dengan pasien
Covid-19.
Daftar Pustaka
1. McGuire Al, Aulisio MP, Davis FD , Erwin C , Harter TD , Jagsi R, et al. Ethical
Challenges Arising in the COVID-19 Pandemic: An Overview from the Association
of Bioethics Program Directors (ABPD) Task Force. The American Journal of
Bioethics, 20:7, 15-27, DOI: 10.1080/15265161.2020.1764138
2. Bakewell F, Pauls MA, Migneault D. Ethical considerations of the duty to care and
physician safety in the COVID-19 pandemic. CJEM 2020:1–4 DOI
10.1017/cem.2020.376
3. Kramer JB, Brown DE, Kopar PK. Ethics in the Time of Coronavirus:
Recommendations in the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg 2020; 230:1114-8.

Guru Besar Respirologi Anak,

SESAK: ETIOLOGI, DIAGNOSIS, DAN TATA LAKSANA
Sesak merupakan kedaan darurat yang sering ditemukan pada anak dan keluhan
yang sering menyebabkan anak dibawa ke ruang emergensi (gawat darurat). Sesak
bukanlah suatu diagnosis melainkan suatu gejala yang harus dicari penyebabnya
untuk menentukan diagnosis dan tata laksana yang tepat dan cepat.
Sesak didefinisikan sebagai suatu rasa atau sensasi dari keadaan yang
mengakibatkan kesulitan bernapas. Ada dua kelompok besar yang membedakan
yaitu sesak saat menarik napas (inspirasi) dan saat mengeluarkan napas (ekspirasi).
Hal ini penting karena dengan mengetahui tipe sesaknya maka pendekatan klinis
dapat lebih terarah. Untuk mengetahui sesak, harus dipahami dahulu tentang cara
pelaporan sistem pernapasan. Dalam melaporkan status pernapasan maka
diperlukan frekuensi napas dalam satu menit, keteraturan pernapasan, adanya
kesulitan napas yang bersifat inspirasi atau ekspirasi atau keduanya, kedalaman
pernapasan (amplitudo), adanya usaha napas tambahan (retraksi), dan suara
tambahan seperti wheezing atau ronki.
Tipe sesak dapat mengarahkan kepada kelainan yang terjadi. Pada inspiratory effort
(kesulitan menarik napas), kemungkinan kelainan berupa lost of volume seperti
kelainan pada parenkim, desakan dari dalam maupun luar rongga dada yang
menekan volume paru. Pada expiratory effort kemungkinan kelainannya berupa
penyempitan saluran napas seperti bronkiolitis atau asma.
Gejala sesak, biasanya tidak berdiri sendiri melainkan ada gejala tambahan seperti
batuk, pilek, demam, sianosis, atau stridor. Gejala tambahan di atas dapat
membantu untuk menegakkan diagnosis. Diperlukan anamnesis yang cermat untuk
menggali gejala tambahan lainnya.
Dalam menegakkan diagnosis anak dengan sesak beberapa faktor perlu
dipertimbangkan seperti usia, pemeriksaan fisik yang khas, dan pemeriksaan
penunjang rutin atau khusus. Faktor usia menjadi penting karena dengan keluhan
sesak tetapi berbeda usia, maka diagnosisnya akan berbeda. Salah satu contoh
adalah anak dengan wheezing pada bayi kemungkinan diagnosisnya adalah
bronkiolitis sedangkan pada anak usia di atas 5 tahun diagnosis yang sangat
mungkin adalah asma.
Pada pemeriksaan fisik perlu dilihat adanya tanda obstruksi saluran napas yang
bersifat lama (kronis) seperti pectus excavatus atau bentuk lainnya seperti pigeon
chest. Adanya pectus excavatus mengindikasikan terjadinya sumbatan jalan napas
bagian atasbersifat
bagian atas yang bersifat kronis seperti laringo-trakeomalasia, hipertrofi timus, atau
vascular ring.
Pemeriksaan penunjang dilakukan atas indikasi yang sesuai dengan kemungkinan
diagnosisnya. Beberapa pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan adalah foto
Ronsen dada baik posisi antero posterior atau lateral, CT scan dada, ultrasonografi
(USG), uji fungsi paru, bahkan yang bersifat intervensif seperti bronkoskopi.
Gambaran Ronsen dada merupakan pemeriksaan penunjang yang rutin pada sesak.
Gambaran dapat berupa adanya infiltrat, atelektasis, efusi pleura, konsolidasi, hiper-
aerasi, pneumotoraks ataupun desakan ruang oleh massa. Pada keadaan efusi
pleura dapat digunakan pemeriksaan USG untuk melihat seberapa banyak volume
cairan atau adanya septa-septa atau lobus. Pada gambaran Ronsen yang kurang
jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan dada untuk melihat keadaan
secara lebih rinci.
Ujifungsiparu diperlukan pada anak yang sudah mampu melakukannya. Pemeriksaan
ini memerlukan koordinasi dan kerja sama dengan pemeriksa karena hasilnya
dianggap bermakna apabila memenuhi standar, yaitu diambil nilai terbaik dari 3 kali
dengan perbedaan hasil ketiganya tidak lebih dari 10%. Umumnya pemeriksaan uji
fungsi paru dapat dilakukan pada anak di atas usia 6 tahun.
Pemeriksaan darah tepi dapat menunjukkan keadaan infeksi yang ditandai adanya
peningkatan leukosit atau neutrofil pada hitung jenis leukosit. Pemeriksaan analisis
gas darah diperlukan untuk melihat bagaimana gambaran nilai PaO2 atau PaCO2.
Pada hasil nilai analisis gas darah dapat terjadi penurunan PaO2 (hipoksemia),
sedangkan kadar PaCO2 dapat rendah, normal ataupun tinggi.
Pada keadan tertentu, bronkoskopi dapat dilakukan seperti atelektasis yang tidak
ada perbaikan dengan pengobatan standar, adanya kemungkinan sumbatan atau
stenosis saluran napas yang berlangsung lama, serta kemungkinan adanya benda
asing. Tidak jarang bronkoskopi digunakan pada kecurigaan trakeomalasia atau
laringomalasia untuk menentukan tipe laringo-trakeomalasia serta kemungkinan
kelumpuhan pita suara. Pemeriksaan penunjang lain dapat dilakukan dengan indikasi
yang tepat seperti penggunaan radioisotop pada kecurigaan agenesis atau
hipoplasi paru. Dengan pemeriksaan radioisotop dapat mendeteksi berapa persen
serapan radioaktif pada kedua sisi paru untuk menentukan agenesis ataupun
hipoplasia.
Diagnosis yang sering pada anak dengan expiratory effort adalah bronkiolitis, asma,
atau benda asing. Pada bronkiolitis, biasanya terjadi pada anak di bawah 2 (dua)
tahun, dengan keluhan sesak bersifat akut ditandai dengan gejala tambahan lain
seperti demam,
seperti demam, batuk pilek, dan tanda-tanda infeksi virus. Pada pemeriksaan fisik
dapat dijumpai adanya tanda infeksi virus dan wheezing yang ditemukan secara
bilateral, dengan retraksi sebagai upaya menggunakan otot bantu napas.
Pada sesak dengan tipe expiratory effort lainnya adalah asma yaitu selain adanya
sesak, dapat disertai batuk yang bersifat berulang, lebih sering keluhan pada malam
hari, dapat berkurang dengan atau tanpa pengobatan dengan bronkodilator, dan
timbul akibat adanya pencetus. Pada asma, pemeriksaan fisik ditemukan wheezing
yang bilateral, adanya retraksi, kadang-kadang sianosis apabila serangan asmanya
berat. Pada uji fungsi paru didapatkan adanya tanda obstruksi saluran napas berupa
rendahnya FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) yaitu nilainya kurang dari 70%
dari nilai prediksi. Pada pemeriksaan Ronsen dada, dapat dijumpai adanya
hiperaerasi atau emfisema pada asma yang kronik atau persisten.
Adanya expiratory effort lainnya adalah benda asing yang ditandai adanya keluhan
menelan benda asing dapat berupa logam atau non logam. Riwayat tersedak atau
menelan benda asing ini perlu karena tanpa riwayat ini akan sulit didiagnosis. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai wheezing yang bersifat unilateral dapat kiri atau
kanan. Pada keadaan wheezing yang unilateral diperlukan pemeriksaan Ronsen
dada. Pada pemeriksaan Ronsen dada dapat terlihat jelas adanya benda asing atau
dapat pula tidak terlihat bergantung pada jenis benda asing yang teraspirasi. Pada
benda asing logam dapat terlihat gambaran radio-opak yang berupa gambaran
seperti apa yang ditelan misalnya jarum pentul.
Pada benda asing yang non radio-opak dapat tidak terlihat benda asingnya
misalnya tersedak kacang. Pada Ronsen dada dapat terlihat adanya gambaran paru
kiri dan kanan yang berbeda intensitasnya terutama pada saat ekspirasi maksimal
pada saat difoto. Tetapi pada saat Ronsen dilakukan tidak pada ekspirasi maksimal
(yaitu dilakukan saat inspirasi), gambaran Ronsen paru kiri dan kanan dapat sama
intensitasnya. Dalam kondisi demikian (Ronsen kiri dan kanan sama) dan terdapat
riwayat menelan benda asing maka harus dilakukan pemeriksaan Ronsen dada
tambahan yaitu dalam kondisi ekspirasi maksimal.
Pada keadaan inspiratory effort yang tersering adalah pneumonia atau adanya efusi
pleura. Pada pneumonia, dapat terlihat gambaran sesak dan gejala tambahan lain
seperti batuk, pilek, demam, dan sianosis. Pada gambaran Ronsen dapat terlihat
gambaran infiltrat, atelektasis, ataupun konsolidasi serta efusi pleura. Gambaran
Ronsen berupa pneumotoraks ataupun pneumomediastinum dapat dijumpai pada
pneumonia sebagai komplikasi yang terjadi.
Tata laksana sesak tergantung kepada penyakit dasarnya (underlying disease). Pada
sesak karena infeksi pada paru yang disebabkan bakteri maka terapi
sesak karena infeksi paru yang disebabkan bakteri maka terapi farmakologis
diberikan antibiotik sesuai dengan data empiris. Pada pneumonia komunitas dapat
diberikan sefotaksim atau ampisilin-kloramfenikol sebagai lini pertama, sedangkan
pada kasus pneumonia di rumah sakit atau pneumonia akibat ventilator pemberian
yang dianjurkan adalah antibiotik seftazidim atau sefalosporin generasi tiga lainnya.
Pada kedaan inflamasi sebagai penyakit dasarnya seperti pada asma maka
diperlukan pengobatan antiinflamasi berupa kortikosteroid. Pada serangan akut
diberikan kortikosteroid sistemik maupun inhalasi dosis tinggi secara singkat (3-5
hari) disamping bronkodilator. Pada penanganan asma jangka panjang diberikan
kortikosteroid dalam bentuk inhalasi dengan atau tanpa tambahan LABA (long-
acting beta-2 agonist) atau anti-leukotrien, atau teophylline slow release.
Pada sesak karena tuberkulosis yang berat (misalnya dengan meningitis tuberkulosis
atau tuberkulosis-pneumonia) atau efusi pleura diperlukan obat antituberkulosis.
Pemberian obat antituberkulosis harus mengikuti standar yang ada yaitu minimal
gabungan antara rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Selain pemberian obat untuk
penyakit dasarnya, pada sesak diperlukan pengobatan suportif berupa pemberian
oksigen karena hipoksemia dan pemberian cairan untuk penggantian cairan yang
mungkin hilang, atau penggunaan mukolitik.
Prognosis sesak tergantung pada penyebabnya dan lamanya waktu mendapatkan
pertolongan. Keterlambatan penanganan akan mempengaruhi prognosis yang
kurang baik disamping derajat beratnya penyakit.
Sebagai kesimpulan bahwa sesak adalah merupakan gejala yang harus ditangani
dengan tepat, cepat, dan benar. Sesak harus dicari diagnosisnya untuk penanganan
yang tepat sesuai penyakit dasarnya. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan
anamnesis yang akurat, pemeriksaan fisik yang komprehensif dan pemeriksaan
penunjang yang sesuai indikasi. Pemberian obat bergantung pada etiologi penyakit
dasarnya serta terapi suportif seperti pemberian oksigen, cairan dan lainnya.
Prognosis tergantung pada penyakit dasar dan kecepatan dan ketepatan dalam
penanganan awal.
Daftar Pustaka
1. Stevens JP, Sheridan AR, Berstein HB, Baker K, Lansing RW, Schwartzstein RM, et
al. A multidimensional profile of dyspnea in hospitalized patients. Chest.
2019;156:507-17.
2. Lands LC. Dyspnea in children: What is driving it and how to approach it. Paediatr
Respir Rev. 2017;24:29-31.

1.
2. Lands LC. Dyspnea in children: What is driving it and how to approach it. Paediatr
Respir Rev. 2017;24:29-31.
3. Powell CVE. How accurate is the clinical assessment of acute dyspnea and
wheezing in children. Arch Dis Child. 2015;100:813-4.
4. Viniol A, Beidatsch D, Frese T, Bergman M, Grevenrath P, Schmidt, et al. Studies
of the symptom dyspnoea. A systematic review. BMC Fam Pract. 2015;16:152-62.
5. Indinnimeo L, Chioppini E, delGiudice MM,. Guideline on management of the
acute asthma attack in children by Italian Society of Pediatrics. Italian J Pediatr.
2018;44:46-55.
6. UKK Respirologi. Pedoman Nasional Asma Anak. UKK Respirologi. 2015.
7. Coccia CBI, Palkowski GH, Schweitzer B, Motsohi T, Ntusi NAB. Dyspnoea:
pathophysiology and a clinical approach. S Afr Med J. 2016;106:32-8.
8. Garske LA, Kunarajah K, Zimmerman PV, Adams L, Stewart IB. In patients with
unilateral pleural effusion, restricted lung inflation is the principal predictor of
increased dyspnoea. PLOS ONE//https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202621;
1-11.
9. Nejasmikj VR, Stojkovska S, Stavrikj K. Dyspnea in children as a symptom of acute
respiratory tract infections and antibiotic prescribing. J Med Sci. 2018;6:578-81.
10. Krivchenia K, Hawkins SM, Iyer NP, Hayes D, Deterding RR, Ruminjo J, et al. 2019
clinical practice guideline summary for clinicians: Home oxygen therapy in
children. Ann Am Thorac Soc. 2019;16:781-5.
11. Rochweis B, Brochard L, Elliot MW, Hess P, Hill NS, Nava S, dkk. Official ERS/ATS
clinical practice guidelines: Non invasive ventilation for acute respiratory failure.
Eur Respir J. 2017;50:1-20.

Staf Divisi Neurologi Anak,

KEJANG DAN PENURUNAN KESADARAN:
APA, KENAPA, DAN BAGAIMANA
Kejang dan penurunan kesadaran merupakan kegawatdaruratan dalam bidang
neurologi anak. Dua topik ini termasuk kompetensi dokter umum, oleh karena itu
deteksi dini, penegakan diagnosis merupakan hal yang penting karena akan
memengaruhi prognosis pasien. Tata laksana kejang juga penting untuk mencegah
suatu serangan kejang berubah menjadi status epileptikus.
Kejang
Kejang adalah tanda dan/atau gejala sementara yang timbul akibat aktifitas
sekelompok sel-sel neuron di otak bersifat berlebihan, abnormal dan simultan,
disebabkan kelainan anatomi, fisiologi, biokimia atau gabungan. Gejala tersebut
bersifat paroksismalitas, dapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku/emosi,
motorik/sensorik/otonom. Kejang harus dibedakan dengan serangan bukan kejang.
Kejang bersifat tiba-tiba, jika kejang umum maka kesadaran terganggu, gerakan
ekstremitas sinkron, sering disertai sianosis dan gerakan bola mata yang abnormal,
berlangsung beberapa detik sampai menit, tidak dapat diprovokasi, pada saat
kejang terdapat kelainan pemeriksaan elektroensefalografi, serta terdapat gejala
pasca kejang. Serangan bukan kejang awitan gradual, kesadaran tidak terganggu,
gerakan ekstremitas asinkron, tidak disertai sianosis maupun gerakan abnormal bola
mata, dapat berlangsung sampai beberapa jam, dapat diprovokasi, tidak terdapat
kelainan EEG dan gejala pasca kejang.
Pendekatan kejang dapat dibagi menjadi : (1) Kejang disertai demam, seperti kejang
demam dan infeksi SSP; (2) Kejang tanpa demam seperti: epilepsi, first unprovoked
seizures, trauma kepala, tumor dan kelainan metabolik. Pendekatan diagnosis kejang
dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik-neurologi. Anamnesis dan pemeriksaan
penunjang yang baik dan teliti akan mempertajam diagnosis klinis, sehingga
pemeriksaan penunjang dapat lebih terarah.
Tata laksana kejang sudah ditetapkan dalam rekomendasi status epileptikus pada
bayi dan anak UKK Neurologi 2016. Obat antikonvulsan yang dipakai sebagai pilihan
lini pertama adalah golongan benzodiazepin (diazepam dan midazolam) yang
bersifat rapid onset dan short acting. Lini kedua dan ketiga dalam algoritme adalah
fenitoin dan fenobarbital yang dapat dipakai secara bergantian tergantung
ketersediaan obat yang ada di masing-masing fasilitas kesehatan. Obat-obat lini
kedua dan ketiga ini bersifat slow onset dan long acting. Lini terakhir yang dapat
dipakai
dipakai sebagai obat antikonvulsan adalah infus kontinyu midazolam, fenobarbital
dan propofol. Ketika kejang sudah berhenti maka terapi rumatan tergantung dari
etiologi.
Penurunan Kesadaran
Kesadaran terdiri dari dua aspek, yaitu bangun (awake) dan tanggap (aware) yang
ditentukan oleh formasio retikularis (pusat kesadaran) di brainstem dan proyeksinya
ke korteks otak sehingga kita bisa tanggap/sadar orientasi diri, tempat dan waktu.
Penilaian kesadaran dilakukan dengan skor Glasgow Coma Scale, disertai
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan pupil, gerak bola mata (Doll’s eye maneuver),
refleks kornea, batuk dan muntah. Pemeriksaan motorik juga dilakukan, adakah
postur deserebrasi/dekortikasi. Letak lesi etiologi penurunan kesadaran dapat
ditentukan dari pemeriksaan pupil, gerak bola mata dan respons motorik.
Pendekatan diagnosis penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi: (1) Struktural:
abses, trauma kepala, tumor, perdarahan, hidrosefalus); (2) Non struktural: infeksi
SSP, ensefalopati sepsis, inflamasi, metabolik (ensefalopati uremikum/hepatikum/
hipoksik-iskemik, ketoasidosis), intoksikasi. Pendekatan diagnosis penurunan
kesadaran dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik-neurologi. Anamnesis dan
pemeriksaan penunjang yang baik dan teliti akan mempertajam diagnosis klinis,
sehingga pemeriksaan penunjang dapat lebih terarah.
Tata laksana penurunan kesadaran terbagi 3, yaitu : (1) Tata laksana kedaruratan
seperti kejang jika ada; (2) Tata laksana peningkatan tekanan intrakranial; (3) Tata
laksana etiologi, tergantung penyakit yang meyebabkan penurunan kesadaran. Tata
laksana peningkatan tekanan intrakranial tergantung dari jenis edema yang
diakibatkan oleh etiologi penurunan kesadaran. Edema vasogenik yang disebabkan
lesi desak ruang (tumor, abses, tuberkuloma) dapat diberikan kortikosteroid. Edema
sitotoksik karena infeksi, hipoksik-iskemik, metabolik dapat diberikan manitol 20%
atau NaCl 3%. Edema interstisiel pada hidrosefalus dengn peningkatan tekanan
intraventrikel dapat diberikan asetazolamid. Terapi bedah dilakukan untuk mengatasi
etiologi struktural.
Evaluasi pasien dengan penurunan kesadaran dilakukan dengan cara yang sama
seperti saat penegakan diagnosis yaitu evaluasi Glasgow Coma Scale, pemeriksaan
pupil, doll’s eye manuever, refleks batuk dan muntah selain tanda-tanda vital.
Kesimpulan
Kejang dan penurunan kesadaran merupakan kegawatdaruratan yang harus
ditangani segera. Pendekatan diagnosis dilakukan secara cermat untuk mencari
etiologi dan memberikan tatalaksana yang tepat.

Daftar Pustaka
1. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, dkk. Evidence-based guideline: treatment of
convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline
committee of the American Epilepsy Society.2016;16:48-61.
2. Rekomendasi Penatalaksanaan Status Epileptikus. Unit Kelompok Kerja Neurologi
Ikatan Dokter Anak Indonesia 2016. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
3. Ashwal S. Disorders of consciousness in children. Dalam : Swaiman KF, Ashwal S,
Ferriero DM, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, Peral PL, Shevell MI, penyunting.
Swaiman’s Pediatric neurology: principle and practice. Edisi 6. Philadelphia:
Mosby Elsevier 2017.h.767 – 80.
4. Kessler SK, Licht DJ, Abend NS. Approach to Acute Encephalopathy and Coma.
Dalam: Abend NS, Helfaer MA, penyunting. Pediatric Neurocritical Care. New
York: Demos Medical 2013.h.1-16.
5. Pina-Garza JE, James KC.Fenichel’s Clinical Pediatric Neurology. A signs and
Symptoms Approach. Edisi ke 8. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2019.h. 49–77

Dr. dr. Aman B. Pulungan, SpA(K), PhD, FAAP, FRCPI(Hon)
Staf Divisi Endokrinologi Anak,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FKUI RSCM

MENGENAL KETOASIDOSIS DIABETIKUM
DI MASA PANDEMI COVID-19
DAN PENANGANAN PERTAMANYA
Dr. dr. Aman B. Pulungan, SpA(K), PhD, FAAP, FRCPI (Hon)
Diabetes adalah salah satu penyakit kronik yang paling sering ditemukan pada anak
dan remaja, dengan diabetes tipe 1 (T1D) sebagai tipe yang paling banyak
ditemukan. Data dari International Diabetes Federation menunjukkan bahwa pada
tahun 2011, sekitar 490.000 anak berusia kurang dari 14 tahun menderita T1D, dengan
78.000 kasus baru ditemukan setiap tahunnya. Di tahun 2017, terdapat sekitar
586.000 anak di bawah usia 14 tahun dengan T1D, dengan insidens tahunan yang
meningkat sekitar 3-5%. Di Indonesia sendiri, tercatat sekitar 1.200 pasien dengan
T1D di tahun 2019, dan sekitar 71% mengalami KAD saat diagnosis (data register T1D
IDAI). Anak usia dibawah 3 tahun lebih mungkin untuk datang dengan KAD saat
diagnosis. Mayoritas pasien T1D di Indonesia didiagnosis di usia 10-14 tahun, sesuai
dengan literatur yang menyatakan bahwa puncak angka diagnosis baru T1D adalah
pada rentang usia 11-14 tahun.
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan
adanya triad hiperglikemi, asidosis, dan ketosis, yang terjadi dalam keadaan kerja
insulin yang sangat rendah. Diagnosis ketoasidosis diabetik dapat ditegakkan jika
terdapat hiperglikemia >200 mg/dL (>11 mmol/L), asidosis yaitu pH <7,3 dan/atau
HCO3- <15 mEq/L, dan adanya ketonemia dan ketonuria. KAD dapat diklasifikasikan
menjadi tiga derajat berdasarkan pH dan kadar bikarbonat, yaitu:
KAD ringan : pH < 7,3 atau HCO3 < 15mEq/L
KAD sedang : pH < 7,2 atau HCO3 < 10mEq/L
KAD berat : pH < 7,1 atau HCO3 < 5mEq/L
KAD adalah suatu kegawatdaruratan yang harus ditangani dengan tepat, untuk
mencegah terjadinya komplikasi seperti hipokalemi dan edema serebri. Mortalitas
yang terjadi karena KAD dapat disebabkan karena dehidrasi dan syok, sehingga
manajemen cairan adalah komponen penting dari penanganan KAD.
Penegakkan diagnosis KAD dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis dapat didapatkan gejala yang seringkali tidak jelas, tetapi berpola
gradual menjadi lebih berat. Gejala yang menyertai KAD antara lain lelah/malaise,
mual/muntah, nyeri perut, polidipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan,
demam, dan pandangan yang kabur. Saat pemeriksaan fisik dilakukan, dapat
ditemukan penurunan kesadaran tanpa trauma kepala, takikardia, takipnea atau
hiperventilasi (pola napas Kussmaul), tekanan darah yang normal/rendah,
sssssssssssssssssss
peningkatan capillary refill time, perfusi yang buruk, letargi, demam, dan napas
berbau aseton yang menandai adanya asidosis metabolik.
Tujuan tata laksana KAD adalah untuk koreksi dehidrasi, koreksi asidosis dan ketosis,
memperbaiki hiperosmolaritas dan glukosa darah agar mendekati normal, memantau
komplikasi, dan identifikasi dan tata laksana pencetus KAD. Dalam tata laksana awal
KAD, lakukan pemantauan jantung menggunakan EKG untuk evaluasi
hiper/hipokalemia, pasanglah dua kateter intravena, dan timbang berat badan
pasien untuk menghitung kebutuhan cairan dan kebutuhan insulin. Nilai derajat
dehidrasi pada pasien; karena derajat dehidrasi secara klinis subyektif, maka
direkomendasikan bahwa pada KAD sedang derajat dehidrasinya adalah 5-7%, dan
pada KAD berat 7-10%.
Pemantauan yang dilakukan untuk pasien KAD dapat dilihat di Tabel 1. Pemantauan
kadar beta-hidroksibutirat dalam darah berkorelasi kuat dengan kadar pH dan
bikarbonat dalam pasien KAD, dibandingkan dengan pendekatan tradisional dengan
uji keton urin, sehingga pemantauan menggunakan beta-hidroksibutirat lebih
bermanfaat pada pasien anak dan remaja. Jika pasien mengalami KAD berat,
dengan risiko edema serebri, berusia dibawah 5 tahun, atau dengan aritmia, maka
disarankan untuk dirawat di ruang rawat intensif.
Tabel 1. Pemantauan yang Dilakukan pada Pasien Ketoasidosis Diabetik
Terapi penggantian cairan dan elektrolit pada KAD bertujuan untuk mengganti
volume sirkulasi, mengganti natrium dan defisit cairan di ekstra- dan intra-sel, serta
memperbaiki GFR dan meningkatkan clearance glukosa dan keton dari darah. Dalam
tata laksana cairan pada KAD, gunakan cairan kristaloid, bukan koloid, dengan
volume dan laju pemberian yang bergantung pada status sirkulasi dan indikasi klinis,
biasanya 10 ml/kg. Infus insulin dimulai paling tidak 1 jam setelah terapi pengganti
cairan. Walaupun rehidrasi saja dapat menurunkan konsentrasi glukosa darah, insulin
tetap perlu diberikan untuk normalisasi kadar gula darah, serta menekan lipolisis dan
ketogenesis. Insulin diberikan dengan dosis 0.05-0.1 unit/kgBB/jam secara intravena,
dan insulin bolus tidak diperlukan pada tata laksana KAD karena dapat
meningkatkKAD karena dap

meningkatkan risiko edema serebri, menyebabkan syok, dan memperberat
hipokalemia.
Penentuan kadar kalium dapat dilakukan melalui pemeriksaan EKG, jika pemeriksaan
kalium darah tidak segera tersedia. Koreksi kalium diperlukan pada semua pasien
KAD, kecuali jika terdapat gagal ginjal. Pemberian awal kalium adalah 40 mEq/L,
selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kadar kalium plasma. Jika pasien
hipokalemia, pemberian kalium dilakukan bersamaan dengan terapi cairan awal dan
sebelum terapi insulin. Jika pasien memiliki kadar kalium normal, pemberian kalium
dilakukan setelah terapi cairan awal dan bersamaan dengan terapi insulin. Jika
hiperkalemi, pemberian kalium ditunda hingga terdapat data urine output.
Kondisi asidosis berat pada pasien KAD dapat membaik dengan pemberian cairan
dan insulin. Pemberian bikarbonat tidak direkomendasikan, kecuali pada
hiperkalemia berat atau jika pH darah < 6,8; dosis 1-2 mEq/kgBB secara IV, diberikan
selama lebih dari 60 menit.
Komplikasi yang harus diwaspadai dari KAD adalah edema serebri, yang memiliki
angka mortalitas 0.15-0.30%. Diagnosis edema serebri dapat ditegakkan dengan
adanya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Kriteria mayor
terdiri dari penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah <20 mmHg yang tidak
dipengaruhi dengan peningkatan volum intravaskular atau keadaan tidur, dan
inkontinensia yang tidak sesuai usia. Kriteria minor adalah muntah, nyeri kepala 2-12
jam sebelum serangan, letargi atau tidur yang sulit dibangunkan, tekanan darah
diastolik >90 mmHg, dan usia <5 tahun. Kriteria diagnosis ini memiliki sensitivitas 92%
dan spesifisitas 96% untuk diagnosis dini edema serebri, agar dapat segera
melakukan intervensi.
T1D dan COVID-19

Saat ini, literatur menunjukkan bahwa T1D pada pasien anak dan remaja tidak
menjadi faktor komorbiditas yang signifikan, berbeda dengan diabetes mellitus tipe
2 pada pasien dewasa. Tetapi, apakah adanya reseptor ACE2 di pankreas dapat
menyebabkan terjadinya disglikemia pada infeksi COVID-19 masih menjadi suatu
pertanyaan yang harus diteliti lebih lanjut. Jika terjadi infeksi COVID-19, protokol
manajemen gula darah saat sakit, seperti yang diterbitkan oleh International Society
for Pediatric and Adolescents Diabetes (ISPAD) harus dipatuhi.
Usaha pencegahan penularan COVID-19 di masyarakat seperti physical distancing
dan lockdowns dapat menjadi penghalang bagi pasien T1D untuk mengakses layanan
kesehatan untuk kontrol rutin. Pusat pelayanan diabetes disarankan untuk membuat
layanan telemedicine dan mengatur komunikasi dengan pasien agar pemantauan
kontrol
kontrol gula darah dan konsultasi tetap dapat berjalan, sembari mengurangi risiko
infeksi. Telemedicine tidak hanya perlu dilakukan dengan dokter spesialis anak yang
menangani pasien, tetapi juga dengan ahli gizi, psikolog, dan layanan kesehatan lain
yang terkait.
Walaupun belum ditemukan adanya risiko infeksi COVID-19 yang meningkat pada
anak dengan T1D, sebuah studi di Jerman menemukan adanya peningkatan kasus
KAD sejak pandemi COVID-19 di bulan Maret hingga Mei 2020. Hal ini diperkirakan
terjadi karena adanya keraguan masyarakat untuk mendatangi pusat layanan
kesehatan karena takut tertular COVID-19 dan berkurangnya akses ke layanan
kesehatan. Sebuah studi preliminer di Amerika Serikat meneliti 64 orang pasien
dengan T1D yang terkonfirmasi terinfeksi COVID-19, dan sekitar sepertiga mengalami
KAD. Oleh karena itu, perlu kewaspadaan yang lebih dalam pengelolaan pasien T1D
di masa pandemi ini untuk menghindari komplikasi seperti KAD.
Kesimpulan
KAD adalah komplikasi serius yang mengancam nyawa pada anak dengan T1D.
Deteksi dan terapi dini adalah kunci untuk meminimalisasi risiko KAD. Tata laksana
sesuai dengan pedoman sangat penting dilakukan. Deteksi dini edema serebri
penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat KAD. KAD yang terjadi
saat pandemi COVID-19 harus ditatalaksana dengan lebih serius dengan protokol
yang sesuai.
Referensi
1. International Diabetes Federation. Pocketbook for managing diabetes in
childhood and adolescence in under-resourced countries [Internet]. 2017. 3–57 p.
Available from: https://www.lifeforachild.org/about/education-resources/
guidelines/57:pocketbook-for-management-of-diabetes-in-childhood-and-ado
lescence-in-under-resourced-countries.html
2. Bui H, To T, Stein R, Fung K, Daneman D. Is Diabetic Ketoacidosis at Disease
Onset a Result of Missed Diagnosis? J Pediatr [Internet]. 2010 Mar 1 [cited 2020
Nov 8];156(3):472–7. Available from: http://www.jpeds.com/article/S0022347
609009949/fulltext
3. Yati NP, Tridjaja B. Panduan Praktik Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia
Ketoasidosis Diabetik dan Edema Serebri pada Diabetes Melitus Tipe-1. Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2017.
4. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, et al. ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the
hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes [Internet]. 2018 Oct 1 [cited
2020 Nov 8];19:155–77. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
29900641/
Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the
hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes [Internet]. 2018 Oct 1 [cited
2020 Nov 8];19:155–77. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
29900641/
5. Pulungan AB, Juwita E, Pudjiadi AH, Rahmayanti S, Tsaniya I. Diabetic
Ketoacidosis in Adolescents and Children: A Prospective Study of Blood versus
Urine Ketones in Monitoring Therapeutic Response. Acta Med Indones.
2018;50(1):46–52.
6. Chua H, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis - a
systematic review. Ann Intensive Care [Internet]. 2011 Jul 6 [cited 2020 Nov
8];1(1):23. Available from: http://annalsofintensivecare.springeropen.com/
articles/10.1186/2110-5820-1-23
7. Muir AB, Quisling RG, Yang MCK, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood
diabetic ketoacidosis: Natural history, radiographic findings, and early
identification [Internet]. Vol. 27, Diabetes Care. Diabetes Care; 2004 [cited
2020 Nov 8]. p. 1541–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
15220225/
8. d’Annunzio G, Maffeis C, Cherubini V, Rabbone I, Scaramuzza A, Schiaffini R, et
al. Caring for children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: Italian
Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED) statements during
COVID-19 pandemia. Diabetes Res Clin Pract. 2020;168.
9. Laffel LM, Limbert C, Phelan H, Virmani A, Wood J, Hofer SE. ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2018: Sick day management in children and
adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes [Internet]. 2018 Oct 1 [cited 2020
Nov 8];19:193–204. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30079506/
10. Kamrath C, Mönkemöller K, Biester T, Rohrer TR, Warncke K, Hammersen J, et al.
Ketoacidosis in Children and Adolescents with Newly Diagnosed Type 1 Diabetes
during the COVID-19 Pandemic in Germany [Internet]. Vol. 324, JAMA - Journal
of the American Medical Association. American Medical Association; 2020
[cited 2020 Nov 8]. p. 801–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32702751/
11. Ebekozien OA, Noor N, Gallagher MP, Alonso GT. Type 1 diabetes and covid-19:
Preliminary findings from a multicenter surveillance study in the U.S. Diabetes
Care. 2020;43(8):e83–5.
BAGIAN III
Guru Besar Kardiologi Anak

EMERGENCY OF CONGENITAL HEART DISEASE
Emergency of congenital heart disease atau kegawatdaruratan pada penyakit
jantung bawaan (PJB) merupakan kondisi klinis yang harus dideteksi secara dini
sehingga terapi yang adekuat dapat segera diberikan. Sepertiga kasus PJB akan
mengalami kegawatdaruratan pada masa bayi, dan memerlukan intervensi segera.
Keterlambatan dalam deteksi dini dan penatalaksanaannya akan berdampak pada
outcome klinis dan tumbuh-kembang anak di kemudian hari. Kondisi ini sering
ditemukan di tempat praktik, baik di poliklinik atau di ruang rawat. Oleh karena itu,
petugas kesehatan mulai dari dokter umum, dokter spesialis anak, dokter spesialis
lainnya serta perawat harus bisa mengenalinya dan memberikan tata laksana awal.
Pada makalah ini, akan dibahas lima keadaan yang sering merupakan
kegawatdaruratan pada PJB yaitu: (1) PJB kritis pada neonatus, (2) gagal jantung, (3)
serangan sianotik, (4) takikardia supraventrikel dan (5) tamponade jantung.
Penyakit Jantung Bawaan Kritis pada Neonatus

Penyakit jantung bawaan kritis--critically congenital heart disease--selanjutnya
disingkat dengan PJB kritis, merupakan penyakit jantung bawaan (PJB) kompleks yang
aliran darah ke paru atau ke sistemik tergantung pada duktus arteriosus (DA). Jenis
PJB ini memerlukan diagnosis segera dan intervensi dini. PJB jenis ini sering
mengelabui petugas kesehatan (dokter, bidan, dll) yang menolongnya waktu lahir
karena bayi tampak seperti bayi sehat. Berat lahir sering di atas rerata, saat lahir
belum tampak sianosis dan skor APGAR pada menit pertama 10 dan menit ke-5 juga
10. Dokter sudah terlanjur memberitahu ayahnya bahwa pasien sehat. Demikian juga
selama dalam kehamilan, dokter kandungan juga menyatakan kepada orangtua
anaknya tidak ada masalah. Sianosis sebagai tanda awal PJB ini baru muncul setelah
lahir, bervariasi dari hitungan jam sampai usia 3 hari. Bagaimana menjelaskannya
kepada orangtua sehingga orangtua mengerti dan mau menerima? Apa yang harus
dilakukan?
Pada saat lahir bayi tampak sehat, aktif dan tidak sianosis karena DA masih terbuka
lebar sehingga aliran darah ke paru atau ke sistemik masih cukup banyak. Begitu DA
menutup, pasien mulai tampak biru. Sering dokter memberikan instruksi untuk
memberikan oksigen begitu mendapat laporan dari perawat jika pasien biru.
Pemberian oksigen mempercepat DA menutup sehingga memperburuk kondisi pasien
dan akhirnya pasien meninggal. Tentunya orangtua tidak akan menerima jika
anaknya bermasalah, karena sudah terlanjur mendapat penjelasan bahwa anaknya
normal
normal dan selama kontrol waktu hamil dikatakan tidak ada kelainan jantung pada
janin yang ia kandung.
Pada PJB kritis pemberian oksigen bisa berbahaya. Oksigen hanya diberikan untuk
membedakan apakah sianosis akibat kelainan jantung, kelainan paru atau pada
hipertensi pulmoner persisten pada neonatus (persistence pulmonary hipertension in
neonates, PPHN). Jika terdapat kenaikan pO2 yang signifikan setelah diberikan
oksigen 100% selama 10 menit, berarti kelainannya adalah kelainan paru. Jika tidak
ada kenaikan yang signifikan pada pO2, bisa karena kelainan jantung atau PPHN.
Untuk itu, perlu diperiksa SpO2 darah aorta asenden dan darah aorta desenden. Jika
ada perbedaan pO2 lebih dari 10-15 mmHg berarti PPHN. Akan tetapi, jika tidak ada
perbedaan, berarti kelainan jantung, oksigen tidak boleh diberikan lagi. Pada pasien
ini harus diberikan prostaglandin untuk membuka DA. Baru setelah pasien stabil
tindakan berikutnya dikerjakan.
Gagal Jantung
Gagal jantung adalah kumpulan gejala akibat berkurangnya kemampuan jantung
untuk memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh,
mengalirkan darah vena sistemik dan pulmoner atau keduanya.
Jantung sebagai pompa mempunyai kinerja yang terdiri dari: (1) preload atau beban
saat diastolik, (2) afterload atau beban saat sistolik, (3) kontraksi dan (4) laju
jantung. Gangguan dari satu atau lebih kinerja di atas menimbulkan gagal jantung.
Penyebab gagal jantung pada anak bisa karena PJB, penyakit jantung didapat,
aritmia, atau keadaan lain seperti asidosis dan kelainan elektrolit.
Tata laksana gagal jantung meliputi tiga hal yaitu: (1) stabilisasi keadaan pasien, (2)
pemberian obat untuk mengatasi gagal jantung dan (3) koreksi kelainan anatomik
dari PJB atau kelainan yang mendasarinya.
Obat yang sering digunakan pada gagal jantung adalah: (1) inotropik. Inotropik yang
sering digunakan adalah dopamin dengan dosis 5-15 mikrogram/kgbb/menit,
dobutamin dengan dosis 5-15 mikrogram/kgbb/menit, atau digoksin dengan dosis
0,01 mg/kgbb/hari dibagi dua dosis, (2) diuretik. Furosemid dengan dosis 1
mg/kgbb/kali diberikan dua kali. Spironolakton, dosis untuk BB di bawah 10 kg
diberikan 2 X 6,25 mg; untuk BB 10-20 kg diberikan 2 x 12,5 mg dan untuk BB di atas
20 kg diberikan 2 x 25 mg, (3) Kaptopril. Dosis 0,3 mg/kgbb/hari dibagi tiga dosis.
Serangan Sianotik
Serangan sianotik ditandai dengan bertambah sianosisnya pasien yang sebelumnya
memang
memang sudah sianosis, terkadang bisa sampai kejang atau meninggal mendadak.
Serangan sianotik sering terjadi pada PJB sianosis seperti: tetralogi Fallot. atresia
pulmoner. transposisi arteri besar, trunkus arteriosus atau atresia trikuspid.
Patogenesis utama serangan sianotik adalah meningkatnya pirau kanan ke kiri. Pada
pasien tetralogi Fallot, peningkatan pirau kanan ke kiri disebabkan karena spasme
infundibulum. Mekanisme serangan sianotik pada PJB kompleks lainnya adalah
karena ketidakseimbangan aliran darah di kapiler paru. Biasanya serangan sianotik
terjadi setelah pasien menangis lama sebagai pemicu.
Tata laksana awal adalah menenangkan penderita, jika perlu diberikan obat sedasi
seperti morfin 0,1 mg/kg intramuskular. Pasien diposisikan sebagai knee-chest
position. Jika ada ketidakseimbangan asam-basa, dilakukan koreksi asam-basa.
Untuk mengurangi spasme infundibulum atau ketidakseimbangan aliran darah di
kapiler paru diberikan propranolol 0,2-0,5 mg/kg 2-4 kali sehari peroral atau
intravena.
Takikardia Supraventrikular
Takikardia supraventrikular atau supraventricular tachycardia (SVT) adalah jenis
takiaritmia ditandai dengan laju jantung yang sangat cepat di atas 200 kali
permenit. Akibat laju jantung yang sangat cepat, waktu pengisian ventrikel saat
diastolik berkurang sehingga isi sekuncup berkurang. Takikardia supraventrikular yang
berlangsung lama dapat menyebabkan gagal sirkulasi.
Mekanisme terjadinya takikardia supraventrikular ada dua yaitu: otomatisasi dan
reentri atau resirkulasi. Pada otomatisasi terdapat sel jantung yang berdepolarisasi
lebih awal karena terjadi pemendekan fase empat dari potensial aksi jantung. Pada
mekanisme reentri atau resirkulasi, terdapat jaras abnormal. Jaras abnormal dengan
jaras normal akan membentuk sirkuit tertutup sehingga satu impuls dapat berputar-
putar dengan cepat.
Tata laksana takikardia supraventrikular terdiri dari: (1) perasat vagus, (2) pemberian
obat-obatan dan (3) terapi ablasi radiofrekuensi. Perasat vagus dilakukan dengan
meletakkan kantong plastik berisi batu es di wajah pasien, sehingga saraf
parasimpatis akan terangsang sehingga laju jantung berkurang. Jika tidak
memberikan respons, diberikan adenosin 0,1 mg/kg bolus cepat. Terapi jangka
panjang untuk mencegah berulangnya serangan dilakukan ablasi radiofrekuensi
untuk membakar jaras abnormal.
Tamponade Jantung
Efusi perikardium merupakan kelainan berupa terdapatnya penimbunan cairan
berlebihan di dalam rongga perikardium. Jika penimbunan cairan ini sangat banyak
dan berlangsun
dan berlangsung dalam waktu yang cepat menyebabkan tekanan pengisian jantung
saat diastolik meningkat menyebabkan darah dari vena sistemik tidak dapat masuk
ke dalam atrium kanan sehingga atrium kanan kolaps. Keadaan ini disebut dengan
tamponade jantung. Tindakannya adalah dengan melakukan pungsi perikardium.
Pungsi perikardium pada tamponade jantung merupakan tindakan emergensi.
Tanda atau gejala klinis pada tamponade jantung adalah terjadi kolaps sirkulasi.
Pada pemeriksaan auskultasi jantung bunyi jantung terdengar jauh. Pada foto
Rontgen dada tampak jantung membesar dan gambaran jantung berbentuk kendi.
Pada pemeriksaan EKG tampak low voltage yaitu hasil penjumlahan R dan S kurang
dari 5 di lead ekstremitas atau kurang dari 7 pada lead dada.
Ringkasan
Emergency of congenital heart disease atau kegawatdaruratan pada PJB merupakan
kondisi klinis yang harus dideteksi secara dini sehingga terapi yang adekuat dapat
segera diberikan. PJB merupakan kelainan kongenital yang paling sering ditemukan
pada bayi dan anak. Sepertiga dari PJB akan menimbulkan kegawatdaruratan
seperti: (1) PJB kritis pada neonatus, (2) gagal jantung, (3) serangan sianotik, (4)
takikardia supraventrikular dan (5) tamponade jantung.
Kegawatdaruratan ini harus dideteksi secara dini dan memerlukan penanggulangan
segera. Jika penanganannya terlambat akan mempengaruhi outcome klinis dan
mengganggu tumbuh-kembang anak di kemudian hari.
Daftar Pustaka
1. Rahajoe AU. Kegawatan pada penyakit jantung bawaan. Dalam: Rahajoe AU,
Karo-Karo S, penyunting. Lily I Rilantono’s Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2012. h.555-77.
2. Wren C. The epidemiology of cardiovascular malformation. Dalam: Moller JH,
Hoffman JIE, Benson W, Van Hare GF, Wren C, penyunting. Pediatric Cardiovascular
Medicine. Edisi ke-2. Oxford: Blackwell Publishing; 2012. h. 268-75.
3. Rosenthal G. Prevalence of congenital heart disease. Dalam: Garson A, Bricker
JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting. The Science and Practice of Pediatric
Cardiology. Edisi ke 2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. h. 1083-105.
4. Djer MM. Madiyono B. Tata laksana penyakit jantung bawaan. Sari Pediatri.
2000;2:155-62.
5. Mielke G, Steil E, Kendziorra H, Goeelz R. Ductus arteriosus-dependent
pulmonary circulation secondary to cardiac malformations in fetal life.
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:25-9.
6. Danworapongs S, Nakwan N, Napapongsuriya C, Choksuchat D, Danworaphong
S. Assessing the use of pulse oximetry screening for critical congenital heart
disease in asymptomatic term newborns. J Clin Neonatal. 2019;8:28-33.

pulmonary circulation secondary to cardiac malformations in fetal life.
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:25-9.
6. Danworapongs S, Nakwan N, Napapongsuriya C, Choksuchat D, Danworaphong
S. Assessing the use of pulse oximetry screening for critical congenital heart
disease in asymptomatic term newborns. J Clin Neonatal. 2019;8:28-33.
7. Plana MN, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L, Thangaratinam S, Ewer AK.
Pulse oximetry screening for critical congenital heart defect (review). Cochrane
database of Systematic Review. 2018, Issue 3.
8. Freed MD, Heymann MA, Lewis AB, Roehl SL, Kensey RC. Prostaglandin E1 in
infants with ductus arteriosus-dependent congenital heart disease. Circulation
1981; 64:899-905.
9. Lewis AB, Freed MD, Heyman MA, Roehl SL, Kensey RC. Side effect of
prostaglandin E1 in infants with critical congenital heart disease. Circulation 1981;
64:893-8.
10. Delacretaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2006;354:1039-51.

Staf Divisi Dermatologi Pediatrik,
Departemen Dermatologi dan Venereologi, FKUI-RSCM

KEGAWATDARURATAN DALAM BIDANG
DERMATOLOGI PEDIATRIK
Kegawatdaruratan dalam bidang dermatologi adalah suatu kondisi di mana terjadi
perubahan anatomi atau fisiologi kulit secara mendadak, biasanya meliputi >50%
luas permukaan tubuh, dan bersifat berat yang mengakibatkan kulit gagal berfungsi
serta terjadi komplikasi tertentu. Kasus kegawatdaruratan dalam bidang dermatologi
pediatrik (DP) merupakan 4% dari kasus kegawatdaruratan pada anak dengan 30%
di antaranya merupakan true emergency.
Kegawatdaruratan pada bidang DP dapat bersifat primer di mana keterlibatan kulit
merupakan penyebab utama dan/atau manifestasi mayor, serta sekunder di mana
kelainan kulit merupakan manifestasi penyakit sistemik Moon dkk. melaporkan 54,8%
kasus kegawatdaruratan dalam bidang DP berusia 0 hari hingga 5 tahun dan kasus
infeksi merupakan kasus paling banyak. Kegawatdaruratan dapat bervariasi
bergantung pada kelompok usia. Sebagai contoh ratio luas permukaan tubuh
dengan berat badan yang lebih tinggi serta fungsi ginjal dan imunitas yang belum
sempurna pada neonatus menyebabkan kelompok usia ini lebih rentan mengalami
infeksi atau peningkatan trans-epidermal water loss yang mengakibatkan dehidrasi
berat.
Beberapa contoh kasus kegawatdaruratan dalam bidang DP adalah eritroderma;
urtikaria dan angioedema; infeksi misalnya staphylococcal scalded skin syndrome;
erupsi obat alergik misalnya sindrom Stevens-Johnson/nekrolisis epidermal toksik;
genodermatosis misalnya epidermolisis bulosa, colodion baby, dan iktiosis Harlequin;
serta penyakit sistemik misalnya histiositosis sel Langerhans. Berdasarkan data
Departemen Dermatologi dan Venereologi FKUI-RSCM, kasus konsultasi dari Instalasi
Gawat Darurat RSCM terbanyak sejak bulan Januari sampai Oktober 2020 adalah
pada kelompok usia 3-12 tahun dengan kasus infeksi sebagai kasus terbanyak disusul
eritroderma dan erupsi obat alergik. Staphylococcal scalded skin syndrome
merupakan kasus terbanyak dari kasus infeksi yang dikonsulkan. Dari data tersebut,
maka dalam presentasi ini akan dibahas mengenai staphylococcal scalded skin
syndrome, eritroderma, dan sindrom Stevens-Johnson/nekrolisis epidermal toksik.
Eritroderma merupakan eritema dan skuama yang meliputi >90% luas permukaan
tubuh. Penyebab penting eritroderma pada anak adalah perluasan penyakit kulit
misalnya psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis seboroik infantil, dan pitiriasis rubra
pilaris; ichtyosiform erytrhoderma; dan alergi obat. Pada eritroderma terjadi
gangguan fungsi sawar kulit sehingga pada anak, terutama pada neonatus, dapat
terjadi
dehidrasi, hiperpireksia, hipotermia, hipoalbuminemia, serta infeksi sistemik. Tata
laksana secara umum ditujukan untuk mencegah kondisi tersebut dan tata laksana
spesifik sesuai etiologi yang mendasari eritroderma.
Etiologi staphylococcal scalded skin syndrome adalah eksotoksin yang dihasilkan
oleh Staphylococcus aureus phage type 71. Secara klinis ditemukan demam, eritema
difus disertai nyeri terutama pada daerah lipatan misalnya inguinal dan aksila yang
kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Selain itu juga terdapat bula kendur berukuran
besar yang cepat memecah sehingga menimbulkan epidermolisis luas.1 Komplikasi
yang dapat terjadi antara lain adalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
infeksi lapisan kulit yang lebih dalam, dan sepsis. Tata laksana yang diberikan adalah
antibiotik serta cairan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Sindrom Stevens-Johnson/nekrolisis epidermal toksik pada anak, selain disebabkan
oleh obat, dapat pula disebabkan oleh infeksi. Obat-obatan yang dilaporkan dapat
menyebabkan kondisi ini pada anak adalah antibiotik, antikonvulsan, obat
antiinflamasi non steroid. Kelainan ini ditandai dengan timbulnya makula eritema
atau purpura luas disertai vesikel atau bula. Selain pada kulit, lesi juga mengenai
daerah mukosa. Pada sindrom StevensJohnson epidermolisis yang terjadi meliputi
<10% luas permukaan tubuh, sedangkan pada nekrolisis epidermal toksik
epidermolisis meliputi >30% luas permukaan tubuh. Sedangkan epidermolisis di
antara 10-30% luas permukaan tubuh disebut sindrom Stevens-Johnson/nekrolisis
epidermal toksik overlap. Komplikasi penyakit ini adalah dehidrasi, gangguan
elektrolit, serta infeksi sekunder yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis. Tata
laksana utama adalah menghentikan obat tersangka dan secara umum tata laksana
cairan dan nutrisi yang bersifat suportif. Kortikosteroid sistemik dapat diberikan
walau masih terdapat kontroversi.
Tanda dan gejala klinis penyakit serta komplikasinya penting untuk diketahui agar
dapat menegakkan diagnosis secara dini serta memberikan tata laksana yang sesuai
dengan segera dan mencegah terjadinya morbiditas atau mortalitas. Agar tujuan ini
dapat tercapai, maka diperlukan kerjasama yang baik antara dokter spesialis
Dermatologi dan Venereologi dengan dokter Spesialis Anak.
Daftar Pustaka
1. Hassan I, Anwar P. Pediatric dermatological emergencies: An Overview. J Ped
Sci. 2013;5:e198
2. Moon AT, Castelo-Socio L, Yan AC. Emergency department utilization of
pediatric dermatology (PD) consultations. J Am Acad Dermatol 2016;74: 1173-7.
3. Robinson SK, Jefferson IS, Agidi A, Moy L, Lake E, Kim W. Pediatric dermatology
emergencies. Cutis 2020; 105: 132-6

1.
2.
3.
4. Kress DW. Pediatric dermatology emergencies. Curr Opin Pediatr 2011; 23: 403-6
5. Data presentasi laporan jaga Departemen Dermatologi dan Venereologi FKUI
RSCM 2020
6. Daniel SB, Wheeler RL, Murrel DF. Erythem multiforme, Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis. Dalam: Hoeger P, Kinsler V, Yan A, editor.
Harper’s textbook of pediatric dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing;
2020. h.777-83
Guru Besar Gastro Hepatologi Anak,

HOW TO DEAL WITH ACUTE ABDOMINAL PAIN
Dokter seringkali mendapatkan masalah saat menangani anak dengan nyeri perut.
Sebesar 70% anak dengan nyeri perut merupakan gangguan saluran cerna
fungsional, yaitu kita sebagai dokter tidak dapat menemukan adanya kelainan organ
atau biokimiawi sebagai penyebab keluhan tersebut. Gangguan saluran cerna
fungsional umumnya berlangsung kronis atau berulang, tidak meningkat dan tidak
timbul pada malam hari sampai membangunkan anak dari tidurnya, disertai berbagai
keluhan psikologis lain, dan sering ditemukan pada keluarga dan anak yang
emosional. Sebaliknya, nyeri perut akut pada anak merupakan kondisi yang menjadi
tantangan bagi setiap dokter yang memeriksanya, karena begitu banyak penyebab
yang mendasari keluhan tersebut. Sekitar 15% anak yang dibawa orang tuanya ke
poliklinik dengan keluhan nyeri perut akut.
Nyeri perut akut pada umumnya akan menghilang sendiri dan berlangsung ringan,
yang paling sering ditemukan pada infeksi dan inflamasi, dengan manifestasi seperti
diare, konstipasi, atau kembung. Walapun demikian, nyeri perut merupakan
tantangan bagi dokter untuk mengindentifikasi kondisi yang secara prevalensi jarang
tetapi berpotensi mengancam jiwa yang memerlukan evaluasi dan terapi segera,
sebagai contoh apendisitis, volvulus, atau adesi (perlekatan).
Penyebab
Sebagian kecil anak dengan nyeri perut akut, mungkin tidak dapat ditegakkan
diagnosis definitif pada saat pertama kali dilakukan evaluasi, karena gejalanya yang
masih tidak spesifik. Dalam menghadapi anak dengan nyeri perut akut, ada
beberapa hal yang perlu kita ketahui, yaitu usia anak, apa yang sebenarnya terjadi,
organ apa sebagai penyebabnya, sudah berapa lama keluhan tersebut berlangsung,
mengapa keluhan ini dapat terjadi, dan bagaimana menangani, serta apa risikonya
bila hal ini tidak ditangani dengan baik.
Tiga penyebab utama pada nyeri perut akut adalah inflamasi/infeksi, obstruksi, dan
trauma. Hal tersebut dapat mengenai organ intra abdomen, struktur somatik pada
dinding abdomen, ataupun gangguan di di luar abdomen. Berdasarkan keterlibatan
reseptor nyeri, nyeri perut akut dapat diklasifikasi sebagai nyeri viseral,
somatoparietal, dan referred pain. Sebagian besar sakit perut dikaitkan dengan
reseptor nyeri viseral.
Penyebab nyeri perut sangat banyak sekali, antara lain gangguan pada saluran
cerna, gangguan hati, saluran empedu, limpa, saluran kemih, paru, metabolik, obat-
obatan
obatan dan toksin, gangguan hematologi, serta lainnya. Apendisitis, konstipasi,
limfadenitis mesenterikum, infeksi di luar saluran cerna, intoleransi laktosa, gastritis,
dan ulkus peptikum merupakan beberapa contoh gangguan pada saluran cerna
sebagai penyebab nyeri perut. Apendisitis akut pada anak, diawali dengan nyeri
viseral dengan lokasi para-umbilikal, kemudian dengan berlanjutnya proses inflamasi
yang berlangsung 6-48 jam dapat mengenai peritonium, sehingga rasa nyeri
berubah menjadi nyeri parietal yang terlokalisasi pada area kuadran kanan bawah.
Beberapa hal yang perlu pula diperhatikan, yaitu anak sebelumnya terlihat sehat,
ada riwayat sakit perut yang disertai muntah, dapat disertai demam atau nyeri tekan
terlokalisasi. Oleh karena gejala klinis yang diperlihatkan seringkali tidak spesifik,
maka tidak jarang pula menyebabkan kesulitan bagi para dokter untuk melakukan
penapisan terhadap apendisitis akut pada anak. Ada beberapa kriteria yang dipakai
untuk menapis apendisitis pada anak, salah satunya yang banyak dipakai adalah
Skor Prediksi Alvarado. Skor Alvarado menilai migrasi nyeri, adanya anoreksia,
mual/muntah, tegang di daerah kanan bawah, ‘rebound pain’, kenaikan suhu,
peningkatan leukosit darah dengan hitung jenis yang ‘shift to the left’.
Trauma abdomen seringkali tidak terlihat secara klinis pada anak, selain rasa nyeri.
Walaupun demikian, trauma abdomen dapat menyebabkan berbagai keadaan yang
dapat mengancam jiwa anak, antara lain perdarahan atau kerusakan pada organ
padat, perforasi usus, organ iskemik karena kerusakan pembuluh darah, atau
hematoma intra-lumen. Trauma tumpul lebih sering dialami anak dibanding trauma
dalam bentuk penetrasi. Jangan dilupakan adanya kekerasan pada anak sebagai
penyebab trauma abdomen.
Obstruksi saluran cerna dapat disebabkan oleh berbagai kondisi, antara lain
intususepsi, malrotasi, volvulus, adesi pasca-operasi, hernia inkaserata, dan
enterokolitis nekrotikans. Nyeri pada obstruksi saluran cerna umumnya dikaitkan
dengan kondisi serius intra luminal yang memerlukan diagnosis dan terapi segera.
Limfadenitis mesenterikum umumnya mengenai area kanan bawah, sehingga secara
klinis menyerupai apendisitis, akan tetapi nyeri pada limfadenitis mesenterikum
umumnya lebih difus dan tidak terlihat gejala peritonitis. Berbagai keadaan dapat
menyebabkan limfadenitis mesenterikum, antara lain infeksi virus (terbanyak), bakteri,
‘inflamation bowel disease’, atau limfoma.
Pendekatan Tata Laksana

Tiga hal yang perlu diperhatikan pada pendekatan tata laksana nyeri perut, yaitu
usia (faktor utama dalam mengevaluasi penyebab), anamnesis, dan pemeriksaan
fisis. Pemeriksaan fisis yang dilakukan berulang oleh dokter yang sama sangat
diperlukan saat diagnosis tidak dapat ditegakkan saat pemeriksaan awal.

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisis yang cermat, serta didukung oleh
pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang tepat dapat memberikan diagnosis
spesifik. Pada anamnesis dapat diketahui onset, progresivitas penyakit, lokasi,
intensitas, maupun karakteristik keluhan. Begitu pula perlu dielaborasi faktor yang
mempresipitasi atau mengurangi rasa nyeri, termasuk gejala lainnya yang mungkin
berhubungan. Riwayat trauma dan operasi sebelumnya juga perlu diketahui.
Pemeriksaan fisis mencakup keadaan umum dan tanda vital harus dilakukan pada
awal pemeriksaan, dan ditentukan apakah merupakan nyeri parietal akibat iritasi
peritonium, atau nyeri viseral yang biasanya terlihat seringnya anak mengubah-ubah
posisi tubuhnya karena rasa nyerinya. Pemeriksaan pada abdomen harus dilakukan
dengan melakukan palpasi secara halus, mulai dari area yang tidak nyeri menuju ke
area yang dirasakan paling nyeri.
Pemiilihan pemeriksaan penunjang yang tepat akan membantu menegakkan
diagnosis. Beberapa gejala perlu dipertimbangkan adanya penyakit yang
memerlukan tindakan bedah, antara lain rasa nyeri diikuti muntah, dinding perut
tegang, atau distensi abdomen. Perdarahan, obstruksi, dan perforasi saluran cerna
adalah keadaan penyebab nyeri perut yang mengancam jiwa. Sekitar 1-2% anak
dengan sakit perut akut dilakukan operasi untuk melihat kemungkinan gangguan
organik serius sebagai penyebabnya.
‘Guidelines’ tata laksana sakit perut terutama pada 24 jam pertama pada perlu
dibuat dan diikuti oleh para dokter agar mempunyai keseragaman pendekatan tata
laksana awal. Tanda katastropik, obstruksi, apendisitis akut, atau gangguan sistem
hepatobilier merupa keadaan yang sering dilihat pada anak dengan nyeri perut akut
pada 24 jam pertama serangan.
Kesimpulan
Nyeri perut akut merupakan salah satu keluhan yang membuat orang tua membawa
anaknya berobat ke dokter. Kondisi ini seringkali memerlukan diagnosis dan terapi
yang cepat dan tepat saat masih di ruang gawat darurat. Oleh karena itu,
anamnesis yang teliti dan pengulangan pemeriksaan fisis yang cermat merupakan
hal esensial untuk menentukan penyebabnya.
Daftar Pustaka
1. Kim JS. Acute abdominal pian in children. Pediatr Gastroenterol hepatol Nutr.
2013; 16(4): 219-24
2. Hijaz NM, Friesen CA. Managing acute abdominal pain in children patients.
Pediatr Health Med Ther. 2017;8:83-91
3. Ross A, LeLeiko NS. Acute abdominal pain. Pediatr Rev. 2010;31:135-44.

1. a
2. b
3. c
4. Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2003;
67:2321- 26.
5. Carty HM. Paediatric emergencies: non-traumatic abdominal emergencies. Eur
Radiol. 2002;12:2835–48.
6. Kwok MY, Kim MK, Gorelick MH. Evidence-based approach to the diagnosis of
appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2004;20:690–698.
7. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child
have appendicitis? JAMA. 2007;298:438-51.
8. Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin
North Am. 1996;14:629–643.
9. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Acute
appendicitis in children: evaluation with US. Radiology. 1990;176:501-4.

Staf Divisi Bedah Anak,
Departemen Ilmu Bedah, FKUI-RSCM

KEGAWATDARURATAN BEDAH PEDIATRI
Kegawatdaruratan bedah pediatri secara umum paling banyak disebabkan oleh
penyakit abdomen kongenital dan infeksi. Kegawatdaruratan pada penyakit bedah
pediatri membutuhkan penatalaksanaan suportif yang baik serta tindakan bedah
pada waktu yang tepat untuk mencegah morbiditas dan mortalitas. Pada data yang
terbaru, 4,7% anak membutuhkan intervensi pembedahan per tahunnya dari seluruh
pasien anak yang datang ke rumah sakit dan 1,7% merupakan pembedahan saluran
cerna. Empat persen dari seluruh pasien anak yang datang ke IGD, membutuhkan
tata laksana pembedahan dan angka mortalitas mencapai 10,1–34%. Sedangkan
diagnosis nonbedah tersering adalah infeksi saluran nafas atas dengan/tanpa
komplikasi otitis media atau sinusitis (23,7%), nyeri abdomen akut yang tidak
diketahui etiologinya (15,4%), gastroenteritis (15,4%), konstipasi (9,4%), dan infeksi
saluran kemih (8%).
Evaluasi gawat darurat bedah saluran cerna pada anak selain trauma akan dibahas
pada topik ini. Anak datang ke IGD sering dengan gejala saluran cerna. Kasus
terbanyak dari gejala disebabkan oleh proses yang sembuh sendiri seperti
gastrointestinal akibat virus. Namun, tidak jarang pula disebabkan oleh penyakit yang
memerlukan pembedahan gawat darurat. Karena gejala seperti muntah, diare, nyeri
perut dan demam sangat sering dan tidak spesifik pada anak, mengidentifikasi
etiologi yang membutuhkan pembedahan gawat darurat perlu dikenali oleh dokter
umum dan dokter spesialis anak.
Tindakan operasi terbanyak pada bedah pediatri adalah sebanyak 43% terkait
dengan kelainan kongenital (kasus terbanyak adalah hernia, obstruksi usus,
hidrosefalus dan defek dinding abdomen); 29% akibat infeksi (peritonitis, apendisitis,
abses dan lainnya); 17% terkait dengan trauma (jatuh, kecelakaan lalu lintas, dan luka
bakar); dan selebihnya adalah kasus lainnya (tumor, kelainan urologi, dan benda
asing). Nyeri abdomen dan muntah merupakan gejala tersering yang pasien bedah
pediatri keluhkan, kemudian diikuti dengan demam, distensi abdomen, darah pada
feses dan diare. Diagnosis tersering adalah obstruksi usus dan apendisitis, kemudian
diikuti dengan abses dan selulitis. Angka mortalitas berkisar 9,7 – 34%. Angka
komplikasi berkisar 9–10% (tersering sepsis, Infeksi Daerah Operasi (IDO), komplikasi
terkait saluran pernafasan, dan gagal ginjal). Komplikasi terjadi semakin tinggi pada
pasien yang dilakukan pembedahan dengan onset gejala lebih dari 48 jam.
Pendekatan pada Anak dengan Keluhan Nyeri Abdomen Akut

Nyeri abdomen akut merupakan keluhan yang sering dikeluhkan anak. Tantangan
bagi seora
bagi seorang dokter adalah mengidentifikasi pasien dengan penyakit serius yang
membutuhkan intervensi spesifik. Kebanyakan nyeri abdomen akut yang datang ke
IGD adalah self-limited dan penyakit non bedah. Sedangkan etiologi yang
membutuhkan pembedahan sekitar 20%.
Walaupun terjadi peningkatan penggunaan pemeriksaan diagnostik penunjang
seperti laboratorium dan modalitas pencitraan, nyeri abdomen akut masih
merupakan tantangan bagi dokter dalam menemukan etiologinya. Kondisi yang
bermanifestasi sebagai nyeri abdomen akut mempunyai insiden yang bervariasi dari
segi usia dan jenis kelamin. Klasifikasi berdasarkan usia ( Tabel 1) dapat membantu
mempersempit diagnosis banding yang dapat membantu dalam memilih
pemeriksaan penunjang yang tepat serta tata laksana yang sesuai. Pasien yang
memerlukan pembedahan cenderung mengeluhkan nyeri abdomen yang disertai
muntah. Tiga komponen yang perlu ditanyakan pada keluhan nyeri abdomen akut
adalah:
Kualitas dan karakteristik nyeri abdomen
Keluhan penyerta
Kondisi pencetus
Tabel 1. Penyakit Berdasarkan Usia yang Membutuhkan Ahli Bedah Pediatri pada
Kondisi Gawat Darurat
Pendekatan pada Anak dengan Keluhan Mual dan Muntah

Mual dan muntah merupakan kelainan yang sering dari ringan sampai berat bahkan
sampai mengancam nyawa. Mual dan muntah dapat terjadi bersamaan atau tidak.
Contoh, muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial tidak didahului oleh mual;
beberapa obat dapat menyebabkan mual, tanpa disertai muntah atau sebaliknya.
Gejala mual dan muntah dapat disebabkan beberapa kondisi patologis pada sistem
Gejala mual dan muntah dapat disebabkan beberapa kondisi patologis pada sistem
gastrointestinal, neurologis, renal dan psikiatrik. Bayi tidak dapat deskripsikan mual,
sehingga akan mempersulit diagnosis. Untuk itu dalam mengidentifikasi etiologi,
harus dapat menilai kondisi serius seperti obstruksi usus atau adanya peningkatan
intrakranial yang membutuhkan intervensi segera atau tidak.
Dokter harus dapat mendeskripsikan dan mendefinisikan keluhan pasien dengan baik.
Muntah harus dibedakan dengan regurgitasi, anoreksia, sitofobia, retching, dan
rumination. Pada kondisi gawat darurat ataupun pasien rawat jalan, tiga langkah
berikut harus dinilai pada pasien dengan keluhan mual dan muntah:
Etiologi, yang dapat dibantu secara epidemiologi berdasarkan usia ( Tabel 1).
Konsekuensi atau komplikasi dari mual dan muntah (dehidrasi, hipokalemia dan
alkalosis metabolik) sehingga perlu dikoreksi.
Tata laksana sesuai dengan etiologi, tidak hanya menghilangkan keluhan mual
atau muntahnya saja.
Kelainan gawat darurat dengan berbagai macam kemungkinan harus diperjelas
bergantung pada berbagai faktor termasuk lama keluhan, klinis pasien secara
keseluruhan (terutama hidrasi, sirkulasi dan status neurologi), serta kelainan terkait lainnya.
Tabel 2. Perbedaan Kasus Bedah atau Nonbedah

Kesimpulan
Manifestasi klinis anak yang membedakan penyebab keluhan saluran cerna adalah
kasus bedah atau medis adalah keluhan muntah hijau; nyeri abdomen yang semakin
progresif; muntah yang disertai dengan distensi abdomen; serta muntah yang
disertai syok. Dalam mendiagnosis penyakit bedah pediatri, perlu pula dikaitkan
dengan usia pasien yang dapat membantu identifikasi etiologi penyakit. Pada pasien
neonatus (<1 tahun), penyakit tersering meliputi penyakit Hirschsprung, malformasi
anorektal, malrotasi, necrotizing enterocolitis, hypertrophic pyloric stenosis; pada
pasien usia 1 bulan sampai 2 tahun, penyakit tersering adalah intususepsi; sedangkan
pada usia > 2 tahun, penyakit tersering adalah apendisitis.
Daftar Pustaka
1. Rabbitts J, Groenewald C. Epidemiology of Pediatric Surgery in the United
States. Pediatric Anesthesia. 2020;00:1-8.
2. Oladije A, Olaniyi A, Olusanya A. Paediatric Surgical Abdominal Emergencies in
a North Central Nigerian Centre. Annals of Pediatric Surgery. 2012;8(2):25-8.
3. Mhando S, Young B, Lakhoo K. The Scope of Emergency Paediatric Surgery in
Tanzania. Pediatr Surg Int. 2008;24:219-22.
4. Ademuyiwa A, Bode C, Adesanya O, OA. E. Non-trauma Related Paediatric
Abdominal Surgical Emergencies in Lagos, Nigeria: Epidemiology and Indicators
of Survival. Nigerian Medical Journal. 2012;53(2):76-9.
5. Hijaz N, Friesen C. Managing Acute Abdominal Pain in Pediatric Patients: Current
Perspectives. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics. 2017;8:83-91.
6. Jadhav P, Jadhav B, Raut S, Hegde A. Epidemiology and Clinical Spectrum of
Pediatric Non-traumatic Surgical Emergencies. New Indian Journal of Surgery.
2019;10(6):609-12.
Kepala Divisi Radiologi Anak,

IMAGING IN PEDIATRIC EMERGENCY:
CONVENTIONAL RADIOLOGY AND ULTRASOUND
Tujuan
1. Mempelajari langkah-langkah interpretasi foto toraks dan abdomen
2. Mempelajari gambaran kelainan pada foto toraks yang sering dijumpai pada
kasus emergensi anak
3. Mempelajari gambaran kelainan pada foto abdomen yang sering dijumpai pada
kasus emergensi anak
4. Mengetahui pemeriksaan ultrasonografi pada kasus emergensi anak
5. Menentukan ketepatan pemasangan alat medis
Pendahuluan
Foto toraks dan abdomen merupakan pemeriksaan pencitraan tersering dilakukan
pada kasus emergensi pada anak. Pemeriksaan tersebut akan membantu dokter
menegakkan diagnosis yang akurat serta tatalaksana yang tepat pada bebagai
masalah yang dihadapinya. Keterampilan interpretasi foto toraks dan foto abdomen
merupakan bagian dari kompetensi yang harus dimilliki oleh setiap dokter umum
maupun dokter spesialis, khususnya yang berkerja di instalasi gawat darurat atau di
unit perawatan intensif.
Dalam Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter Indonesia (SNPPDI) 2019 yang
dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia, dicantumkan bahwa seorang dokter
harus mempunyai kompetensi mandiri dalam meminta dan menginterpretasi foto
toraks dan abdomen. Pada kenyataannya seorang dokter yang telah mendapat
pendidikan formal tidak menunjukkan kepercayaan diri dan sering jauh dari
memuaskan dalam melakukan interpretasi foto tersebut.
Waktu pendidikan yang singkat merupakan salah satu faktor penyebab. Untuk
mendapatkan ketrampilan dalam interpretasi foto, tidak hanya perlu mempelajari
kelainan yang terlihat pada foto tersebut tetapi juga harus memiliki pengetahuan
patofisiologi yang melatarbelakangi kelainan tersebut. Anak yang dalam proses
tumbuh kembang berbeda dengan dewasa. Pengetahuan akan tumbuh kembang
anak merupakan keharusan dalam melakukan interpretasi foto pada anak, dan
merupakan faktor yang harus diperhatikan dalam membuat interpretasi foto, selain
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis dengan baik. Selain itu setiap dokter
harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran. Perkembangan alat pencitraan menyebabkan gambaran anatomi dan
kelainan pada pemeriksaan pencitraan terlihat lebih baik. Namun, seorang dokter
harus mampu mengaitkan antara gambaran klinis dan kelainan yang terlihat pada
pemeriksaan pencitraan tersebut.

harus mampu mengaitkan antara gambaran klinis dan kelainan yang terlihat pada
pemeriksaan pencitraan tersebut.
Perkembangan internet dan kemajuan tehnologi multimedia telah membuka jalan
pendidikan pencitraan dengan memanfaatkan situs web. Penggunaan e-learning
untuk menyampaikan pelajaran radiologi kepada mahasiswa kedokteran merupakan
alternatif yang menarik dan merupakan metode yang efektif untuk mengembangkan
kompetensi dalam interpretasi radiologi bagi mahasiswa kedokteran.
Belakangan ini pemeriksaan ultrasonografi berkembang dengan pesat baik teknologi
maupun resolusi gambar yang dihasilkan. Penggunaan ultrasonografi pada kasus
emergensi juga meningkat, pada anak merupakan pemeriksaan pencitraan alternatif
yang lebih disukai karena tidak invasif serta tidak memberikan radiasi. Point of care
ultrasound (POCUS) merupakan teknik pemeriksaan ultrasonografi yang
dikembangkan untuk mengatasi masalah yang dihadapi dokter yang menangani
pasien secara langsung, mempersingkat waktu diagnosis, sehingga tatalaksana
dapat dilakukan secara cepat dan optimal sesuai masalah yang ditemukan.
Pelatihan ini bertujuan untuk mengingatkan kembali cara interpretasi foto toraks dan
foto abdomen kasus emerjensi yang sering dijumpai pada anak, serta mengetahui
pemeriksaan ultrasonografi sebagai alternatif pemeriksaan pencitraan konvensional
X-ray.
. Langkah-Langkah Interpretasi Foto Toraks dan Abdomen

I
Sebelum melakukan interpretasi foto toraks dan abdomen, terlebih dahulu harus
mengetahui anatomi toraks dan abdomen, serta gambarannya yang terlihat pada
foto rontgen. Dengan mengenal gambaran normal, maka dengan mudah diketahui
apabila didapatkan kelainan pada foto rontgen. Kelainan pada foto rontgen harus
disesuaikan dengan riwayat dan gejala klinis anak karena gambaran tersebut dapat
disebabkan oleh berbagai macam etiologi.
Sebelum meminta pemeriksaan foto rontgen, terlebih dahulu diperkirakan diagnosis
kerja berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, sehingga dapat ditentukan jenis
dan posisi pemeriksaan rontgen yang diperlukan agar kelainan yang dicurigai dapat
tervisualisasi dengan baik. Kadang diperlukan lebih dari satu posisi bahkan 3 posisi
yang masing-masing mempunyai indikasi dan tujuan tertentu.
Kualitas foto rontgen dipengaruhi oleh rotasi, inspirasi, dan penetrasi. Apabila
pengambilan foto tidak simetris, maka gambaran yang dihasilkan dapat
mempengaruhi interpretasi foto, misalnya jantung dan timus dapat terlihat besar.
Pengambilan foto toraks dilakukan pada saat anak inspirasi (Tabel 1). Bila inspirasi
berlebihan, maka paru akan terlihat lebih lusen sedangkan bila inspirasi kurang maka
berlebihan, maka paru akan terlihat lebih lusen sedangkan bila inspirasi kurang maka
paru akan terlihat lebih opak. Keadaan ini akan mempengaruhi interpretasi foto.
Ekspos radiasi juga berpengaruh terhadap penilaian foto rontgen. Ekspos yang
terlalu kuat akan menyebabkan hilangnya detail yang akan dinilai, demikian pula
sebaliknya. Terdapat berbagai macam cara membaca foto rontgen. Apapun cara
yang digunakan, membaca foto rontgen harus dilakukan secara sistematis agar
kelainan tidak terlewatkan.
Tabel 1. Inspirasi Optimum Menurut Usia
Foto abdomen merupakan pemeriksaan radiologi konvensional tersering kedua
setelah foto toraks. Indikasi klinis pemeriksaan foto abdomen antara lain bila
didapatkan gejala mutah proyektil, bilious, non bilious, adanya episode menangis
hebat, lama, dan berulang, atau kolik, diare berdarah (bloody stool), tanda akut
abdomen, sakit perut hebat akut atau berulang, sakit perut yang sulit ditentukan
lokasinya, teraba massa, mekonium terlambat keluar > 24 jam. Riwayat penyakit, usia
anak, awitan gejala tersebut serta pemeriksaan fisik yang teliti sangat diperlukan
sehingga dapat diperkirakan lokasi kelainan di saluran cerna proksimal atau distal.
Membaca foto abdomen dimulai dengan melihat preperitonel fat line, otot psoas,
hati, limpa, ginjal, lambung, penyebaran udara usus, kaliber usus, dinding usus,
kalsifikasi intra abdomen, tulang dan jaringan lunak. Pada kecurigaan obstruksi
saluran cerna atas biasanya cukup dilakukan foto abdomen supine anterior posterior
(AP) atau upright (tegak). Bila dicurigai obstruksi saluran cerna bawah, dilakukan
pemeriksaan foto abdomen 3 posisi, yaitu supine AP, supine sinar horisontal (Cross-
table) dan prone sinar horisontal (Cross-table). Pemeriksaan supine AP bertujuan
untuk melihat secara umum gambaran organ intraabdomen. Sedangkan foto
abdomen supine sinar horisontal (Cross-table) bertujuan untuk melihat adanya air-
fluid level dan udara bebas. Pada foto prone sinar horisontal (Cross-table), dapat
dilihat gambaran udara usus terendah.
II. Mempelajari Pelajaran Kelainan pada Foto Toraks yang Sering Dijumpai
pada Kasus Emergensi
Gambaran kelainan pada foto toraks dapat berupa gambaran opak atau gambaran
lusen yang seharusnya tidak ada. Untuk itu terlebih dahulu harus mengenal dan
familiar dengan gambaran normal foto toraks (Tabel 2).

Tabel 2. Gambaran Opak dan Lusen pada Foto Toraks
Gambar 2. Foto toraks AP. Hernia

diafragmatika: tampak gambaran
Gambar 1. Foto toraks AP. usus (bulat lusen) masuk dari rongga
Pneumotoraks: tampak bayangan abdomen ke rongga toraks yang
lusen avaskuler di hemitoraks kiri menyebabkan pendorongan jantung,
dengan paru kiri yang kolaps dan trakea dan esofagus ke hemitoraks
mendorong jantung ke kanan kanan
III. Mempelajari Gambaran Kelainan pada Foto Abdomen yang Sering

Dijumpai pada Kasus Emergensi Anak
Gambaran opak abnormal pada foto abdomen juga dapat terlihat, misalnya adanya
organomegali, massa tumor, asites. Sedangkan gambaran lusen abnormal dapat
terlihat antara lain pada keadaan obstruksi usus atau udara bebas intraperitoneum.
Kelainan yang sering dijumpai pada foto abdomen antara lain atresia esofagus,
Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS), volvulus gaster, malrotasi midgut, invaginasi,
hiatal hernia, atresia duodenum, atresia yeyunum, atresia ileum, meconium plaque
syndrome, ileus mekonium, dan atresia ani. Untuk atresia ani, diperlukan pemeriksaan
knee-chest position sehingga dapat ditentukan atresia ani letak rendah atau letak
tinggi (Gambar 3). Pada neonatus sering terjadi Enterokolitis Nekrotikans (EKN) dan
komplikasi berupa pneumoperitoneum yang dalam jumlah besar (Gambar 4A) dapat
terlihat pada foto AP. Untuk melihat pneumoperitoneum dalam jumlah sedikit
diperlukan foto abdomen posisi supine sinar horisontal (Gambar 4B).
Gambar 3. Posisi knee-chest. Atresia ani: jarak
dari marker ke udara usus di rektum bagian
distal menentukan atresia ani letak tinggi (> 2
cm) atau rendah (<2 cm)
IV. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Belakangan ini, penggunaan alat USG pada
anak semakin meningkat sebagai pemeriksaan
alternatif yang disukai karena tidak
memberikan radiasi pada anak. USG dapat
melihat organ intraabdomen lebih detail
daripada foto rontgen. Adanya HPS dan
invaginasi (Gambar 5, 6A dan 6B) sangat Gambar 4. Atas: Foto

mudah dilihat dengan USG. Selain itu, Abdomen Supine AP.
apendisitis akut dan adanya kolik yang Pneumoperitoneum:
diakibatkan batu pada traktus urinarius maupun bayangan lusen di seluruh
empedu
(WSD). dapat dilihat dengan USG. USG juga abdomen menunjukkan udara
dapat melihat adanya efusi pleura dalam bebas dalam jumlah besar
jumlah sedikit, adanya pneumotoraks, dan (soccer ball sign).
asites. USG dapat melihat adanya pneumatosis Bawah: Foto abdomen

intestinalis pada EKN lebih dini dibandingkan supine sinar horizontal.
foto abdomen. Selain untuk diagnosis, USG Pneumoperitoneum: udara
dapat dipergunakan untuk terapeutik misalnya bebas dalam jumlah besar
reposisi invaginasi (Gambar 6B). menyebabkan pendorongan
hati, limpa, dan usus ke
V. Letak Alat Medis Intratorakal dan posterior.
Intraabdomen
Dengan semakin majunya teknologi, berbagai
macam alat medis dipergunakan pada anak
antara lain kateter areteri dan vena umbilikalis,

macam alat medis dipergunakan pada anak antara
lain kateter areteri dan vena umbilikalis,
Percutaneous Inserted Central Catheter (PICC),
Central Venous Catheter (CVC), endotracheal tube
(ETT), kanul trakesostomi, pipa Ventriculoperitoneal
(VP) shunt, kateter Water Seal Drainage (WSD).
Perlu ditentukan ketepatan lokasi dan kedalaman
ujung alat tersebut untuk mecegah komplikasi
antara lain ruptur, trombus atau masuk ke organ
lain sehingga dapat menimbulkan kerusakan
bahkan kematian.
Gambar 5. USG
Abdomen. HPS:
tampak penebalan
otot pilorus (>3 mm)
dan kanalis pilorus
yang memanjang
(>15 mm) Gambar 6. Atas: Foto

abdomen AP. Invaginasi:
pada foto abdomen hanya
Pitfals terlihat adanya soft tissue
Terlihatnya trakea yang berkelok pada foto toraks mass yang mencurigakan
anak sering disalahartikan sebagai penarikan atau invaginasi pada anak
pendorongan trakea ke satu sisi hemitoraks. Pada dengan sakit perut dan
neonatus atau bayi, saat inspirasi trakea akan feses bloody-stool.
terlihat lurus, sedangkan pada saat ekpirasi dapat Bawah: USG Abdomen.
terlihat melekuk diatas jalan masuk ke rogga toraks Invaginasi: tampak sebagai
tanpa adanya penyempitan disebut buckling target sign. Kelebihan USG
trachea yang sering disalah artikan sebagai dapat melihat lead point
penarikan atau pendorongan trakea ke satu sisi dan viabilitas usus pada
toraks. Selain itu, pada neonatus atau bayi, timus Color-flow yang
yang masih besar sering disalahartikan sebagai menentukan dapat tidaknya
pembesaran jantung. Perlu dikenal berbagai dilakukan reposisi invaginasi
macam bentuk varian timus yang masih terlihat dengan enema atau harus
besar. Kesalahan lain yaitu kadang terlihat garis dilakukan tindakan operasi.
opak yang berjalan dari toraks meliwati diafragma
sampai ke abdomen. Gambaran ini sering
disalahartikan sebagai garis pneumotoraks atau
efusi pleura.
Penutup
Foto toraks dan abdomen merupakan pemeriksaan radiologi tersering dilakukan
di Instalasi Gawat Darurat.
Untuk menentukan pemeriksaan pencitraan yang sesuai dan melakukan
interpretasi, memerlukan pengetahuan tumbuh kembang anak, serta melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti,
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan alternatif non-radiasi yang dapat
memberikan informasi yang lebih rinci dibandingkan pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan foto rontgen toraks, abdomen, dan USG merupakan kompetensi
yang harus dimiliki dokter umum maupun dokter spesialis khususnya yang bekerja
di Instalasi Gawat Darurat dan Unit Rawat Intensif agar dapat menegakkan
diagnosis dengan cepat dan tatalaksana yang optimal.
Daftar Bacaan
1. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter
Indonesia (SNPPDI). 2019. Available from: https://www.pdui-pusat.org/
detailpost/final-snppdi-2019
2. Jeffrey DR, Goddard PR, Callaway MP, Greenwood R. Chest radiograph
interpretation by medical students. Clin Radiol. 2003;58(6):478-81. Available
from: https://www.clinicalradiologyonline.net/article/S0009-9260(03)00113-2/
fulltext
3. Salajegheh, A., Jahangiri, A., Dolan-Evans, E. et al. A combination of traditional
learning and e-learning can be more effective on radiological interpretation skills
in medical students: a pre- and post-intervention study. BMC Med Educ 2016;16,
46. Available from: https://doi.org/10.1186/s12909-016-0569-5
4. Tamaela LA, Pramuljo HS, Bermanshah EKI. Radiologi Anak: Diagnostik Gambar.
Edisi pertama. In: Bermanshah, editor. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010
5. Swischuck LE. Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child. Fourth ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 2004
6. Coley BD. Caffey's Pediatric Diagnostic Imaging. Twelfth Ed. Philadelphia:
Elsevier Health Sciences; 2013.


Bahasa

Proceeding Book HOPE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proceeding Book HOPE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROCEEDING BOOK

WEBINAR & ONLINE WORKSHOP

23.01.2021 - 24.01.2021 - 30.01.2021

Highlights of Pediatric Emergency 2021

dr. Yogi Prawira, SpA(K)

Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

Ketua PLD FKUI 2020/2021

Sekretaris & Bendahara

Jasmine Athiyya Wibowo, S.Ked, B.MedSci

Ericko Ongko Joyo, S.Ked

Sylvie Dominic, S.Ked

Redita Noviana Putri, S.Ked

Amyra Andia Nissa, S.Ked, B.MedSci

Amalia Ghassani Putri, S.Ked

Diajeng Ayesha Soeharto, S.Ked. B.MedSci

Divisi Perlengkapan dan Registrasi

Matheus Nathanael, S.Ked

Fransigor Bai, S.Ked

TATA LETAK CETAK

Ericko Ongko Joyo, S.Ked

Sylvie Dominic, S.Ked

Redita Noviana Putri, S.Ked

Diajeng Ayesha Soeharto, S.Ked. B.MedSci

Etika dan Keselamatan Pasien: Kesalahan Medis dalam

Tata Laksana Intoksikasi pada Anak

Syok pada Anak dan Tata Laksana

The ABC of Emergency in Pediatrics: PAT

Analisa Gas Darah

Gagal Napas pada Anak

Etik dan Keselamatan Pasien di Era Pandemi COVID-19

Sesak: Etiologi, Diagnosis, dan Tata Laksana

Kejang dan Penurunan Kesadaran: Apa, Kenapa, dan Bagaimana

Mengenal Ketoasidosis Diabetikum di Masa Pandemi

Emergency of Congenital Heart Disease

Kegawatdaruratan dalam Bidang Dermatologi Pediatrik

How to Deal with Acute Abdominal Pain

Kegawatdaruratan Bedah Pediatri

Imaging in Pediatric Emergency: Conventional Radiology

07.30 - 08.00 Registrasi

08.00 - 08.15 Opening dan Pre-test

08.30 - 09.00 Pediatric Intoxication

09.00 - 09.15 Discussion

09.15 - 09.45 Identification and Management of Types of Shocks and Anaphylaxis

09.45 - 10.15 The ABC of Emergency in Pediatrics: Pediatric Assessment Triangle

10.15 - 10.30 Discussion

10.30 - 10.40 Break

11.40 - 11.45 Break

11.45 - 12.45 Airway Breathing Management and Oxygen Therapy

07.30 - 08.00 Registrasi

08.10 - 08.40 Dyspnea: Causes, Diagnosis, and Treatment

08.40 - 08.55 Discussion

09.25 - 09.55 Pediatric Diabetic Ketoacidosis

09.55 - 10.10 Discussion

10.10 - 10.20 Break

11.20 - 11.25 Break

07.30 - 07.45 Registrasi

08.00-08.30 Emergency of Congenital Heart Disease

08.30 - 08.45 Discussion

08.45 - 09.15 Pediatric Dermatologic Emergency

09.15 - 09.45 How to Deal with Acute Abdominal Pain

09.45- 10.15 Surgical Pediatric Emergency

10.15- 10.30 Discussion

10.30 - 10.40 Break