Pustika Amalia Wahidiyat

Divisi Hematologi-Onkologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
 Pendahuluan

Thalassemia dan hemoglobinopati Epidemiologi

Kelainan gen tunggal terbanyak
di dunia, termasuk di Indonesia

Autosomal resesif

Klinis: anemia hemolisis berat,

transfusi rutin seumur hidup
 Epidemiologi
Dunia: WHO (1994-2001):
4,5- 7% dari total penduduk dunia pembawa sifat thalassemia

Saat ini 300-400 ribu anak lahir dengan thalassemia mayor

Indonesia:
Pembawa sifat:

Thalassemia- : 3-10%
Thalassemia- : 2,6-11%
HbE : 1,5-36%

Lanni, 2008
Tiap tahun lahir 2.500 anak dengan thalassemia mayor
Thalassemia
Keseimbangan besi pada Thalassemia

Keluaran
(tinja, urin)
1 mg/hari

Eleftheriou A. TIF publication 2003

Distribusi penyimpanan besi pada thalassemia
Sumsum tulang
kelenjar
0.1%
1.0%

Kulit
limpa 0.2%
3.7%

otot
12.8% Hati
79%
Ginjal
0.9%

Otot jantung
1.4% LIC dapat memperkirakan
total penyimpanan besi
pada thalassemia mayor
Pankreas
1.1%

Modell B. Br Med Bull 1976;32:270

Angelucci E, et al. N Engl J Med. 2000;343:327-31
 Komplikasi akibat iron-overload
120 Kematian

100 Gagal jantung

Hipoparatiroidisme
80
Hipotiroidisme
Besi (gr)

60
Diabetes

40 Hipogonadisme

Aritmia jantung
20
Fibrosis hati Sirosis hati
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Usia (tahun) Thalassemia Centre, Dept. of Pediatrics
University of Turin, Italy
 Terapi kelasi besi

Kontrol NTBI , LPI , Output besi ~ input

dan besi bebas
Monitor efek besi dari transfusi
intraseluler selama
toksik besi
24 jam Keseimbangan besi
selama 24 jam
Mencegah kerusakan Mencegah kerusakan
organ akibat besi organ akibat besi
Kelasi besi
adekuat

Butuh beberapa
waktu untuk menjadi
Cadangan besi
iron overload
normal
Batas aman
penumpukan besi
tiap organ berbeda LPI, labile plasma iron
NTBI, non-transferrin-bound iron

Tujuan utama : Mengeluarkan kelebihan besi untuk menghindari efek

samping dari kelebihan besi pada organ tubuh
 Kelasi besi ideal
Absorbsi secara oral
Daya absorbsi besi tinggi
Spesifik untuk besi
Kemampuan tinggi untuk masuk dalam jaringan dan sel
Metabolisme lambat
Mudah diekskresi
Toksisitas rendah
Efektivitas tinggi
Biaya: murah
Usia harapan hidup thalassemia- mayor
 Jenis kelasi besi

DFP
DFO

DFX/
ICL-670

Inisiasi terapi:
Kadar feritin serum 1.000 ng/mL atau
Frekuensi transfusi 10-20 kali (~ 1 tahun)
Hershko. Br J Hematol 1998.
Olivieri et al. Blood 1997.
 Jenis kelasi besi

Kriteria Deferoksamin Deferipron Deferasirox

Dosis 3060 75-100 2040

(mg/kg/hari)
Pemakaian sk, iv Oral Oral
(812 jam, 3x/hari 1x/hari
5 hari/minggu)
Waktu paruh 2030 menit 34 jam 816 jam
Pengeluaran Urin, feses Urin Feses
Efek Reaksi lokal, gangguan Gangguan pencernaan, Gangguan pencernaan,
samping penglihatan dan agranulositosis, kulit kemerahan,
utama pendengaran, netropenia, atralgia, peningkatan kadar
pertumbuhan peningkatan enzim hati kreatinin, peningkatan
terhambat, alergi enzim hati, gangguan
penglihatan dan
pendengaran
Status Terlisensi Terlisensi Terlisensi

TIF 2000. Elefthriou, TIF 2003

Haematologica 2008;93:741-2
 Monitoring efek samping kelasi besi
THT: Audiometri (1x / tahun): Gangguan pendengaran, tinitus
(reversibel)
DEFEROKSAMIN Mata (1x / tahun): Gangguan lapang pandang (reversibel)
Feritin setiap 3 bulan
(DFO) Foto tulang panjang + vertebra + bone age (1x / tahun):
gangguan pertumbuhan pada anak usia < 3 tahun

Darah tepi dan hitung jenis (absolute neutrophil count)

DEFERIPRON ideal: 5-10 hari sekali, atau 2 minggu sekali
SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin setiap 3 bulan
(L1) Feritin setiap 3 bulan
TIDAK BOLEH diberikan pada ibu hamil dan menyusui

Kreatinin setiap bulan

DEFERASIROX SGOT & SGPT setiap bulan
Feritin setiap bulan
(ICL 670) Ibu hamil dan menyusui?
 Terapi kombinasi

Feritin >2.500 ng/mL yang bertahan minimal 3 bulan

Kardiomiopati akibat kelebihan besi
ATAU
Bila MRI T2* sesuai dengan hemosiderosis jantung (< 20 ms)

DFO dan DFP:

alternatif, sekuensial, simultan
 Keuntungan terapi kombinasi

Mengambil besi dari banyak tempat berbeda (shuttle effect)

Mencegah terjadinya NTBI

Efektivitas lebih tinggi

Toksisitas lebih rendah

Kepatuhan lebih baik

Kualitas hidup lebih baik

Cohen dkk. Hematology 2004.

 NTBI Tf-Iron
Besi jaringan

Aliran darah

Ginjal

Besi di hati

= DFO
Empedu
= L1
= besi
Shuttle effect
R. Grady, dkk; Cornell University
 PANDUAN PENATALAKSANAAN
THALASSEMIA MAYOR
PERHIMPUNAN HEMATOLOGI DAN TRANSFUSI DARAH INDONESIA

KELASI BESI PADA THALASSEMIA MAYOR :

DIMULAI BILA: DEFEROKSAMIN f,g

1. Feritin 1000 ng/mL 1. Dewasa & anak 3 tahun : DEFERASIROX (Exjade):

ATAU
2. Bila pemeriksaan feritin
tidak tersedia, dapat
digantikan dengan
pemeriksaan saturasi
transferin 55%
ATAU
3. Bila tidak memungkinkan
dilakukannya pemeriksaan
laboratorium, maka
digunakan kriteria sudah
menerima 3-5 liter atau 10-
20 kali transfusi
30-60 mg/kgBB/hari, 5 kali 20-40 mg/kg/hari, 1 kali/hari
seminggu subkutan (SK) selama Tidak patuh /
atau
pasien menolak
8-12 jam dengan syringe pumph DEFERIPRONE (Ferriprox):
75-100 mg/kg/hari, 3 kali/hari
2. Anak < 3 tahun : 15-25
mg/kgBB/hari dengan
monitoring ketat (ES :
gangguan pertumbuhan)
3. Pasien dengan gangguan Patuh
Desferoksamin
fungsi jantung : 60-100 (5 kali per minggu) diteruskan
mg/kgBB/hari IV
4. Pasien hamil : Hentikan
kecuali gangguan jantung berat ,
berikan kembali pada trimester
akhir dengan dosis 20-30
mg/kgBB/hari

Feritin > 2500 ng/mL yang bertahan minimal 3 bulan

Kardiomiopati akibat kelebihan besi TERAPI KOMBINASI
ATAU (Desferoksamin dan Deferiprone)
Bila T2* MRI sesuai dengan hemosiderosis jantung (< 20 ms)

f Dapat tetap diberikan pada ibu menyusui

g Jika kesediaan deferioksamin terbatas, dosis dapat diturunkan TANPA mengubah frekuensi pemberian
h Jika tidak ada syringe pump dapat diberikan dengan cara dilarutkan dalam NaCl 0,9% 500 mL melalui infus (selama 8-12 jam)
 Pengobatan Utama
Transfusi darah pertama kali: Transfusi darah selanjutnya:
Hb < 7 g/dL
(pemeriksaan 2 kali
berturutan jarak 2 minggu)

Hb 7 g/dL Transfusi Hb 8 g/dL Transfusi Darah*

DISERTAI: Darah* Terutama pada anak (target Hb 11-12 g/dL)
Facies Cooley
Gangguan tumbuh
kembang
Fraktur tulang
Curiga masa hematopoesis
ekstra medular , a.l: masa
mediastinum

Keadaaan Khusus#:
Hb 7 g/dL Transfusi
Dengan klinis infeksi, tetapi TANPA Hb < 7 g/dL Darah*
disertai: Obati infeksi
Perubahan muka (max 2 minggu)
Gangguan TK Hb 7 g/dL Tunda
Fraktur tulang transfusi
Hematopoesis ekstra medular observasi
* Bila tersedia, darah diberikan dalam bentuk PRC rendah leukosit (Leucodepleted), skrining NAT
# Pada Thalassemia -HbE atau penyakit HbH
 Pengobatan tambahan
Medikamentosa:
Asam folat : 2 x 1 mg/hari
Vitamin E : 2 x 200 IU/hari
Vitamin C : 2-3 mg/kg/hari
Hanya diberikan pada saat pemakaian DFO (Kelasi besi)
Maksimal 50 mg / hari pada anak < 10 tahun
Maksimal 100 mg / hari pada anak 10 tahun
Tidak melebihi 200 mg / hari
TIDAK diberi pada pasien dengan gangguan fungsi jantung
Nutrisi:
Hindari bahan makanan kaya zat besi terutama daging merah dan jeroan, alkohol
Perbanyak Calsium, makanan rendah besi: sereal, gandum dan lain-lain
Terapi psikososial: Terutama untuk pasien, orang tua, dan anggota keluarga lainnya
Splenektomi: Dengan pertimbangan yang matang
 Pemantauan fungsi organ
Tumbuh kembang tiap 6 bulan : Usia 10 tahun: px < 10 tahun ditambah:
TB dan BB (kurva CDC) dan TB duduk (tabel), LiLa
Elektrolit darah (6-12 bulan) : Na, K, Ca, Cl, Ph, Mg
(kurva Frisanco)
Fungsi endokrin (6-12 bulan)
Penilaian status pubertas (AMP, AGP)
Usia < 10 tahun Glukosa puasa dan 2 jam PP, serta OGTT
Feritin (tiap 3 bulan) Free T4, T3, TSH
Kimia darah (6-12 bulan) FSH dan LH
PT/ APTT Estradiol/free testosteron
SGOT /SGPT Fungsi jantung (12 bulan/bila perlu dapat lebih cepat):
Fosfatase alkali, protein total, albumin Ekokardiografi: FS, EF, E/A, LA/Ao, end diastolic
Bilirubin total, Direk , Indirek
diameter
MRI T2* (bila memungkinkan)
Ureum , kreatinin
Radiologi (12 bulan):
LDH
Foto tulang panjang 2 sisi, foto thoraks
Kolesterol (LDL, HDL), trigliserida
USG Abdomen (bila ada indikasi)
Petanda hepatitis (6-12 bulan)
Bone age
HBsAg, anti HBc total, anti HCV total
Bone mineral density
HIV penyaring
Respirologi (12 bulan): Uji fungsi paru

* diperlukan kerjasama lintas Departemen

 Rumah Sakit di Indonesia
Tipe RS di Indonesia
A : Semua dokter sub-spesialis, seperti di semua RS
Pendidikan (RSCM, RS Hasan Sadikin, RS Dr. Sutomo)
B : Semua dokter spesialis, TANPA dokter sub-spesialis
C : hanya ada 4 spesialis: Anak, Penyakit Dalam,Kebidanan,
dan Bedah
D : HANYA dokter umum saja
E : RS. Khusus: RS. Kusta, RS. Jiwa (memiliki spesialisasi
untuk 1 penyakit tertentu)
 Kapan pasien di rujuk?
Sistem rujukan dibutuhkan untuk:
1. Diagnosis yang tepat

2. Tata laksana yang lebih optimal dan terpadu

Masalah diagnosis:
Darah tepi lengkap termasuk indeks eritrosit (MCV, MCH, RDW), morfologi
eritrosit (Puskesmas, RS. Daerah / Kabupaten)
Analisis hemoglobin (ada beberapa metode, jika mungkin dengan metode HPLC):
thalassemia- atau - (Hb H diseases), thalassemia-/HbE (RS. Pendidikan di
Kabupaten , Provinsi, atau Lab. swasta di kota setempat)
Pemeriksaan DNA: HANYA di kota Jakarta, Bandung, Jogjakarta, Surabaya, Ujung
Pandang
 Kapan pasien harus di rujuk?

Masalah tata laksana optimal dan terpadu:

Perlu diperhatikan:

Umumnya komplikasi terjadi di awal dekade ke-2 (usia > 10 tahun),

akibat iron overload terutama organ: hati, jantung, endokrin, tulang
Kematian utama: Gagal jantung dan infeksi
Dengan makin bertambahnya usia harapan hidup, perlu kerja sama
antar disiplin ilmu, selain untuk masalah medis juga masalah non
medis /psikososial
 Kapan pasien harus di rujuk?

Masalah medis:
Dibutuhkan minimal: 4 dokter spesialis (Anak, Penyakit Dalam,
Kebidanan, dan Bedah) RS. Tipe C
Tersedianya Unit Pelayanan Transfusi Darah
Kerjasama yang baik antara pihak RS dengan pejabat setempat guna
kelengkapan sarana dan prasarana (termasuk obat)
Masalah non-medis:

Perlunya faktor psikososial menjadi perhatian terutama pada

pasien menjelang usia remaja.
Sistem rujukan sifatnya dapat berupa konsultasi saja
 Kesimpulan:
1. Thalassemia merupakan masalah dunia termasuk
Indonesia, karena sampai saat ini belum dapat
disembuhkan, menimbulkan masalah mediko-psiko-
sosial yang tinggi.
2. Dengan tata laksana yang baik usia harapan hidup
dapat lebih tinggi
3. Komplikasi umumnya muncul pada akhir dekade-1 atau
awal dekade ke-2, terutama akibat penimbunan besi
pada organ terutama hati dan jantung.
4. Butuh kerjasama antar disiplin ilmu