I

$
n,

Kumpulan Kasus

Ilmu
Penyakit

*& aL

llediaDlM

B-t-*L

Kumpulan Kasus

Ilmu Penyakit Dalam

I

I
I

.: :

Kata Pengantar
Purl syukur kami panjatkan kcpada Allah SWT atrs tclah tersusunnya buku kumpulan kasus Ilmu Penyakit Dalam.

Drsusun oleh :

Ketua:
Olnl Sundarl S.Ked, dr.,

Anggota :
Deasy Sllvlasarl S.Ked Flna Mellyana S.Ked

Euku ini k mi buat atar dasar kcinginan agar koasi3tcn dapat mclnahami kasus dangan pcndckatan status. Buku ini merupakan edisi pertama yang pernah kami buat, mungkin suatu s.at ekan dikembangkan dangan tambahan kasus-kasus yang lain.
Kami s.ngat bcrt.rima kasih apabila dlantara rekan-rckan pembaca ada yang mau membcrikan tanggapan atau koreksi mclalui alamat email kami.

Glta Fadllla S.Ked., dr,, Mlrna S.Ked Nita Arisanti S.Ked Tlna Susllawatl S.Ked, dr., Yantl Wldamayantl S.Ked, dr., Publlsher .' Yudl Garnadl s.Ked T}
t

Mudah-mudahrn teknik p.nyaiian buku sepefti ini dapat membantu.

Bandung, Agustus 2000

Penyusun

Edisi kF1, Agustus 2000 @ MedlaDIKA - Clpta Medla Medlka Do Not Copy E-Mall : MedlaDIKA@Ekllat.Com

Daftar lsi
:

Kasus

DAFTAR ISI KASUS DEATAM TYPHOID KASUS DEMAM EERDARAH DENGUE

KASUS SIROSIS HATI

Delnam Typhoid
36 87
133
!7rt

KASUs HEPATITIS
KASUS SINDROMA NEFROTI K

186 207

KASUS EFUSI PLEURA

KASUS DIABETES MELLITUS
I

258 289

Y!

DEKS

0t

Kasus Demam TVphoid

Gita Fadilla Dinl Sundarl Tina SusilawaH

Statu

l(asus Demam Tlphoid

An am nesi s
Keteranglan Umum Tn. X, seorang laki-laki, 27 tahun, Islam,
menikah. buruh bangunan

Kduhan
utama
Panas Badan
I i

Anamncsis Khusus
Scrak 2 minggu 3cbelum masuk rumah sakit pcndertta mengeluh panas badan yang makin

0t
I

lama makin meninggi, hilang timbul, terutama dirasakan pada 6orc dan malam harl. SeJak lima (5) harl yang lalu, keluhan panas badan dlrasakan tcrus mcncrus. Kcluhan dlsertal sakit kepala tcrutama di daerah dahl, badan lemah, nafsu makan menurun tanpa mual atau muntah, serta perasaan tidak enak di daerah

kcrncnhan pada scndi, bcrcak kemerahan p.d. Engkai, bokong yang tidak simctis,
disangkal.

Riway.t kcluhan yang sam. pad, anggota

keluarga atau lingkungan sekitarn)ra,
dlsa ngkal.

perut. Panas badan tldak dlscrtai adanya mcnggigil, kcjang, atau penurunan kcsadaran.
Keluhan disertal pula dcngan buang alr besar

Rlwayat sakit seperti lnl scbelumnya. disangkal.

yang menjadl jarang ( penderita terakhir

buang air besar empat hari yang lalu). dengan konsistcnsi tetap. Euang air kecil tak ada keluhan (tldak adan keluhan nyeri dan frekucnsi serta jumlahnya tidak berubah). Adanya keluhan buang air besar berdarah, nycri pada perut yang hebat, disangkal. Lima (5) hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat kc dokter umum, tldak dianjurkan rawat dan diberi amokslsllln 3 x 1 tablet sehari, parasetamol 3 x 1 tablet dan tablet vibmin sebanyak I x l. Namun karcna tidak ada perbaikan penderita berobat ke
RSHS.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesan sakit : saklt sedang, Gizl cukup, (BB= 66k9, TB =l74cm) Kcsadaran : kompos mentis Tckanan darah = 110/70 mmHg

Suhu= 38,8'C Nadi = HL1:lx/E:1t,_Isular, equal cukug, tdradycardi rclatif (+l)

Res pi

,
I

isi

rasE7{l-rlrrenit;th-Jra

koa bdo m i na

Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam, berat badan menurun drastls,
disa ngka l.

Kepala
Koniungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, pernafasan cuping hidung (-) , sianosis perioral (-), bibir dan mukosa mulut kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis dan tremor

Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama atau batuk-batuk berdarah tidak ada.
Riyrayat berpergian ke daerah cndemis malaria

(+)--\

.tf5p.i4

h."3-*r

Leher

tidak ada.
Riwayat nyeri sendi, disertai bengkak, warna

lugular Venous Pressure : 5 + 2JcmH2O, Kcleniar oetah bcning tak tcraba mcmbesar.

6z

0l

Thoraks
Bentuk dan gerak simctris. Rose spot (-) Batas paru hepar : intcrcostaTlpacc V kanan, peranjakan 2 cm.

Pemeriksaan Iabo rato ri u m

Penrcriksaan Darah

Cor
Batas kanan : linca stcrnalis dextra. Eatas kiri : linea mid clavikularis sinistra Batas atas : intercostal space III klri, Bunyi Jantung : murnl reguler, murmur (-)

Hb:

12,2 gr9t

Lckoslt

5.200

/ mm3 {aut

Trombosft: t75.0OO/mm3

"p,r

Pultno
Vokal fremitus normal Sonor,

kiri = kanan,

SAOT : E : normokrom normositer

vesicular breath sound normal, kiri = kanan, vokal resonance normal, kiri = kanan, ronkhi -l-, wheczing -l-

L : tak ada kelainan morfologi kclompokan trombosit cukup Hitung Jcnls 2 -l-lll89ll0lLED ,am I : l0 mm/jam jam II : 15 mm/jam

T:

Abdomen
Oatar lembut. Hepar teraba 3 cm bayrah arcus costarum, 4 cm dibawah processus xyphoideus, kcnyal, rata, tepi tajam, nyeri tekan (-) lien tak teraba, ruang traubc isl nyeri tekan (+) di epigastrium dan ileocaecal, bising usus (+) normal.

Pemerlksaan Urin

Warna 8au Reaksi

: kuning' Kekcruhan : tldak ada

: amoniak : asam Albumin : (-)

Ekstremitas

Reduki : (-)
Urobllin : (+)
Eillrubin : (-)
Sedimen
:

Edema : -lSianosis : - lClubbing : -l-

Lekosit : 0-I/LPB,

Eritrosit :0/LPB

Pemeriksaan
Feses

Warna Bau

: kuning kecoklatan

: indol skatol Konsistensi : lunak

0q

05

Lendir Darah
Parasit
Eritrosit

: (-)

: (-)
: (-) : (-) : (-)

Usu I
a

pemeriksaan
T6 Wid.l I d.n
Gall.c'Lrkure

Lekosit Telur cacing : (-)

t
i

Kultur darl darah

Kultur darl facces Kuttur darl Jumsum tuhng Urcum, kcatlnln, SGOT, SGPT

Resume
Seorang laki-laki, 27 tahun, datang ke RSHS dcngan keluhan panas badan. Dari anamnesis panas badan selama 2 minggu yanE menalk
:

a a

sepertl anak tangga (rimittcn), discrtai sakit kepala terutama di daerah dahi, badan lemah, nafsu lnakan menurun tanpa mual stau munt h, scrta perasaah tidak rnak dl daerah pcrut, obstipasi
Pemeriksaan fisik : kcsadaran kompos mentis, ,suhu 38.E'C dan nadi 92xlm (bradikardi rclatif). Typhoid tongue (+), NT di daerah epigastrium dan ileocaccal (+), hepatomegali, splenomegali (ruang traube isi).

Te ra pi
a
+
umum:

I '

Bedrcst / lstirahat Diet lunak, rcndah scrat

Khusus:

r '

VitamlnBkomPlelG3xl Kloramfenlkol 500 mq 'l x I

7 harl bebas demam

/*(...o i-<*, t^.

vr.t

. tl{ \etrdqc.r.;

Laboratorium : aneosinofili.

Diagnosis banding Diagnosis kerja

I
Typhoid Fever

Prognosis
I a
Quo ad

vltam

: ad bonam

Quo ad functlonarlr : ad bonam

0s

o7

Diskusi
Pend ah u Iua n
Dcmam typhoid yang dikcnal juga dengan Typhoid Fcvcr atau Typhus Abdominalis, adalah pcnyaklt sistemik akut yang dlsebabkan infeksi bakteri gram negatif, genut Salmonella, yailu Salmonclla typhii, ,ldng masuk ke dalam

d.n di dahm lambung scbagian Lu]llan .k

mumrh olch esam lambung, dan sebagian lagi

ma3uk ke lumen usus halus.r2'l'

Sebu.h pcnclithn mcnunJukkan bahwa apabila

kuman yang masuk scbanyak 10J atau kurang bclum dapat menlmbulkan gcjala pada pcnderlta, tapl blla lumlahnya mencapal lOt atau lcblh mcnlmbulkan gcral. pada 27 c)6 sukarclawan. Semakln tlnggl Jumlah kuman yang masuk, semakin besar kemungkinan scseorang tcrkena penyakit demrm typhoid, apalagl apablla kuman tersebut tcrmasuk ienis yang menghasilkan antigcn polisakarida

tubuh mclalul makanan , minuman atau

bahan-bahan lain yang dicemari bakteri

tcrsebut. l'2'l
Penyakit lni merupakan penyaklt endemis di negara-negara Asia termasuk dl Indonesia, Afrika, dan Amcrika Latln.2 Typhoid tcrdapat diseluruh dunia dan penycbarannya tldak tergantung pada kcadaan lklim. Pcnyakit ini lcbih banyak dijumpai di negara-negara berkembang di daerah tropis dimana penyediaan air bcrsih, sanltasi lingkungan dan kebersihan indivdu kurang baik. ladi selama persediaan air berslh belum mcmadai, sanitasi lingkungan masih buruk, sert sosial ekonomi dan tingkat pendldikan yang maslh rendah, maka insidensi penyaklt ini akan tetip tinggi.2

kapsul,Vl.'
Sclanjutnya kuman akan mcncmbus dinding usus halus masuk ke kelcnjar mcscnterika, ke dukhrs thoraksikus dan masuk kc pcredaran darah mcnimbulkan bakteriemi I. r:'' l(urnan-kuman lni kcmudian ditangkap oleh sel R.E.S darl limpa, hatl, dan organ'organ lainnya. Sctelah beberapa lama, kuman kuman tcriebut kcmbali masuk pcrcdaran darah menimbulkan bekteriemi II dan menycbar ke scluruh tubuh. termasuk mclalui kandunq empedu dan alimn empedu, masuk ke lumcn usus mcnembus hingga kc Plaque Payerl. 2

atoge n esi s
S. typhii tcriadi apabila scseorang makan makanan atau minuman yang tercemar kuman 5. typhii, dimana kuman tcrscbut selanjutnya akan masuk kc lambung

Penularan

ato to gi
Kelalnan patoloqik utama tcrjadi di usus halus, terutama di ileum bagian diital. Pada minggu pertama penyakit, terjadi hiParplasia plaque

0a

0e

Paycri, disusul minggu kedua tcrJadi nckrosis, d.n dalam minggu kcUga tcriadi ul3cr.si Plaque Paycri dan sclaniutnya drlam mlnggu kc .rhpat terjadi PcnYcmbuhan dcngrn mcninggalkan slkatrik. Ulkus yang tcrradl bcrbcntuk bulat loniong dcngan sumbu memanjang scJaJar sumbu usus. Ulkus dapat mcngakibatkan Umbulnya pcrdar.h!n brhkan samPai Pcrforasl dan menlmbulkan

maupun saniEsl yang rcnd.h. dan

Tid.k

didagettan perbcdaan insidensl anEra pria

mnita.

Us{o!i
KcJuhan

Ubma

peritonitis.r'r
Hepar mcmbesar dcngan lnflltrasl limfosit. sel plasma dan mononuklcar, scrta nckrosis
fokal.

I I

Pendcrtta dattn7 kc utama panas badan

RSHS

dcngan keluhan

Pada kasus demam typhoid, keluhan utama yang dapat menradl alasan penderlta datang ke kllnik (dokter) adalah :

Sistem RES menunjukkan hiperplasia dam kelcnjar'kelcnjar mcsenterial dan limpa mcmbesar.r

Kclrinan patologik daPat pula ditcmukan Pada ginial, paru, ,antung, sclaPut otak , otot, dan tulang l.

I O a t

Panas badan

Penurunan kcsadaran
BAB bcrdarah

Nyerl perut yang hebat

Panas badan
Sccara klasik penyaklt lnl timbul disertal adanya peningkatan tempcratur tubuh harian sec.ra bertahrp dengan pola 3cpcrti anak tangga ( stcp like ), meningkat pada malam hari dan mcnurun scdiUt pada pagi hari, hlngga dapat mcncapai puncakny. 3etinggi suhu 40-41oC pada hari kelima atau akhir mlnggu pcrtama. 2,' Bebcrapa pcnclitlan menunJukkan adanya peran darl cndototrln dElam patogcncsis dcmam tifoid. sehingga Umbul pcndapat bahwr demam yrng lama dan ke.dlan toksis pada demam tifoid disebabkan adanya .ndotoksln yang bcredar di dalam darah

Diskusi Anamnesis
Diskusi Keterangan
Umum
Pcnderita adalah laki-laki, usia 27 tahun,

:, pckeqa buruh bangunan.

Typhoid sering didapatkan pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun ), tcruttma Pada masyarakat ekonoml lcmah dcngan tingkat pcngetahuan tentang kcsehatan baik hygicne

10

tt

sccara tcrus-menerus.
Endotoksin yang mcruPakan suatu lipopolbakarida .dalah 3uaU, zat Yang

'.-..-----

Fndcria

mcngclith prnrs badra fzng

Cimbul,

mkia lama fiakin meninggl, hilang

dilepaskan saat terJadi bakerlollsls dl RES, yang akan merangsang pelepasan plrogcn endogen dari lekosit, seFscl limpa, sclsel 'Kuppfer' hati, makrofaE, sel P.l.,l.N dan monosit. Pirogen lnl sclanjutnya bercdar dalam darah dan akan mempengaruhl pusat termoregulator di hlpotalamus, schlngga timbul gciala demam yang merupakan gejala spesifik penyakit demam tlfoid. Tanpa pengobatan, suhu badan akan menurun pada akhir minggu IU, Pada beberapa kasus, demam dapat bcrkcpanjangan (,1 - 8
minggu).1'r' Dengan pcmberian kloramfcnikol, dalam 48

ccrut m. direeken pada sore dan malam hari. Sejak lim. (5) hari yang lalu, keluhan panas badan dirasakan terus mencrus. ..... '

' ,-.. Keluhan discrtal sakit kcpala tarutamd di dacrah dahi, badan lemah, nafsu makan meDurun tanpa mual a|au muntah, tcrta perasaan tldak cnak dl daerah perut. -.. '
Gejala klinik yang scrlng ditemukan pada

jam penderirta akan meraga lebih baik dan suhu akan turun sctclah 4-5 hari.2 Diskusi

penderita dcmam typhoid : Dalam minggu pertama dapat ditemukan geiala serupa pcnyakit akut pada umumnya scpertidemam, nyerl kepala dl daerah frontal, nycri otot, tidak nafsu makan, mual dan muntah, diare atau obstipasl, perasaan tidak enak di dacrah perut, batuk, serta adanya cplstaksis dan rosc spot .12'1, Sclanjutnya sctelah minggu ke dua, gejala typhoid menJadi semakin Jclas scpcrti demam, disertai ditcmukan bradlkardi rclatif, lldah khas typhold. hcpatomegali, splenomegali, gangguan mcntal sepcrti delirlum atau psikose, pada pcmcriksaan fisik, serta adanya penyulit scpcrti perdarahan dan pcrforasi pada minggu II-IV.r' !'

Anamnesis
Khusus

! ' sejak dua (2) minggu scbelum masuk rumah

l.
sakit

....'

Penting ditanyakan, mcnCingat perJalanan demam dapat mencntukan diagnosis dan prognosis. Demam tifoid demam lcbih dari 7 harl, biasanya demam akan mcncapal puncaknya pada hari ke lima (akhir minqgu I) sud.h turun pada akhir min99u ke IU, bila tidak diobati.

' .-..-.. Panas badan tidak discrtzi.ddnya nlnOOlOil, keJang, atau penurunan ksadaran
)
Menanyakan ada atau tidaknya pnyulit scperti typhoid toxic (penurunan kesadaran), atau

012

kajang dan menggigil akibat dcmam yang 6nggi.

.t u 2.zm mg/x rbu +5 trblct 5O0 m9 / smp.i Etlnng-kurangnya 7 harl bcbas

funrm.

x,

'Kcluhan discftal pula dcngan bueng alr bcsat

yzng rcnjadi jtrrng ( pendcrita tcrakhir bu.ng ,it bcaar cmp.t htrl lrng lalu), dcngan kontistcnsi tcEp. ..'
Pada pcndcrita typhold scrlng didap.tkan keluhan adanya obstlpasl.L2 Euang air k.cll tak ada keluhan (tldak adan

J:di pada pasien lni, doslsnya ms3lh srngat

kurang (1.S00 mg

harl ).

Diagnosb E.ndlng untuk panas badan akut > 7 harl, dlantaranya adalah : TB Mlller. Perlu ditrnyakan adanya geJala yang mengarah k. dlagnosls TB sepertl adanya panas badan yang disertri leriah, anoreksia, kerlngat malam, sesak, batuk. kchilangan bcrat badan.

keluhan nycrl dan frekucnsl scrta Jumlahnya tldak bcrubah). Oitanyakan untuk mcnylngklrkan DD/ ISK dan kemungkinan penyullt pada saluran kemih (cystltis)
Adanya keluhan buang air bcsar bcrdarah,

Riwayat batuk-batuk ldm. dlscrtal kc.lngat melam, bcrat badan menurun drastis.
disangkal.

nyeri pada perut yang hcba! dlsangkal. Untuk mclihat.da atlu Udakny. p.nyulit perdarahan atau perforasl usus yang mungkin tlmbul pada mlnggu II-III pcnyakit. (paslen telah mcmasuki minggu kc U pcnyakit). Lima (5) hari scbclum masuk rumah raut penderita bcrobat kc dokter umum, tidak dianJurkan rawat dan diberl amokslsilin 3 x 1 tablet sehari. parasctamol 3 x I tablet dan tablet vitamin scbanyak I x l. Namun karena tidak ada pcrbaikan penderita berobat ke
RSHS.

,
t

Riwayat kontak dengan penderita Otatu*-Oatuf lama atau batuk-batuk berdarah tidak ada Riwayat berpergian ke daerah cndcmis malaria

tidak ada.
Penyakit Kolagcn (Rcmathold Artrltls. Lupus Erythcmatosus, Pollartrhrltls Nodosa) fuwayat nyerl scndi. dlsertal bengkrl rama kemerahan pada sendi, (mcnyingUrbn RA) bercak kemcrahan pada tungkal, bokong yang tldak slmetrls, disangkal.

Untuk pengobat n typhoid dengan .moksisilin, dipcrlukan dosls 75-150 mg/kg B8/hari.1 Dengan bcrat badan pnderita 66 kg. maka dipcrlukan dosis kurang lebih 6.600mg/hari

Riwaf.t kcluhrn fang samd pada ,nggota keluarga.tau lingkungtn sekitamla, tidak
ada.

0t<
r----'--=--:--

1s

sfot UL timbul pcritonitis.

Salmooclla dapat ditularkan sccar. fckal oral, mclalui enggota kcluarga atau lingkungannya }"ang dapat mcrupakan symptomlcss cxcretor (fndcrlt! yang t rlnvasl kuman tct pl Udak 6mbul g.jala dan tctus mengekskresl kuman baik mclalui fescs .tau air scnl) atau karier (bila pcnderita tcrus mengekskresl kuman. selama > 3 bulan)2

Ledi : l{ormalnyr dmgan kcnaikan suhu lo C akln mchingk tkan dcnyut nadl sebanyak 18 x, tetspi pada dcmam typhoid,
frekucnsl zG.+o denyut lebih lambat dari pada frkucnsl nadl yang blasa untuk suhu tcrtentu y.ng dlscbut scbagal bradycardi rclaUf.2 Ada pendapat yang mengatakan bahwa hal lnl disebabkan oleh efek cndotoksin pada miokard.2 Sclaln ltu dapat dltemukan taklkrrdl, arltml. atau nadl yang kecil dan lcmah pada pcnyulit mlokardltls2. Respirasl : Bervarlasl darl normal. atau cepat discrtai suara paru-paru patologls blla trrradi kompllkasl p.da paru-paru sepertl bronchltls atau pneumoni lobaris 2. Suhu
:

') Nwayat

sakit sepcfti ini sebelumnya tidak ada

Untuk menunjukkan apakah kasus baru atau

kambuhan.

Diskusi Pemeriksaan

fisik
Keadaan Umum

Kesan saklt

Bervariasi dari sakit ringan, sedang sampai sakit berat, dapat dilihat dari

tanda-tand. vital.

Kcsadaran: Sakit ringan : kompos mcntis Sakit berat : penurunan kcsadaran mulai apati, dclirium, somnolcn, sopor,
koma. Adanya tanda-tsnda penurunan kesadaran Suhu badan umumnya meningkat sccara

mcnuniukkan adanya tifoid toksik.

Tekanan darah : Bcrvariasi dari normal, menurun, sampai

bcrtahap scpcrti anak tangga, meningkat pada malam hari dan mcnurun s.dikit pada pagl harl (pcnurunan suhu ini tidak mcncapal normal), suhu mencapai

0to

017

puncaknya seunggi
kcllma.2

4H1o

C pada hari

Jantrng

Kepala
Bila timbul penyulit pada darah yaltu anemia hctnolltik, konjungtivr akan tampak anemls

rcm.|, at u mungkin,uga didapatt:n penplit berupa mlokarditls. dengan bnda

Dapat bunyi jantung yang redup. Mlokarditis biasanya terjadi pada penderlta tlfold yang brat dan dalam stldium l.njut. Miokardltls didiagnGis dengzn krlteda EKG Goldman, yaituz :

yang dapat discrt i ikterus dan sklcra tampak kunlng. Selain itu blla Umbul penyulit hcpatitis tlfosa akan didapatlan ikterus dan sklera yang
kun lng.2

Pada mulut, tampak mukosa mulut kerlng dan biblr pecah-pecah, serta lidah khas demam typhoid yaitu typhoid tongue (lidah berlapis putih kotor kecoklat-coklatan dengan tepl hiperemis dan tremor saat dikeluarkan).2

i l l I
Abdomen

perpanJangan P-R interval, perpanJangan waktu QTc,

aritmia, depresi ST dan /atau inverted T

[eher
Biasanya tidak didapatkan kelainan.

Thoraks

Oinding abdomen sering agak cembung atau menunjukkan sedikit pembengkakkan. Kcadaan dinding abdomen perlu dlobscrvasl untuk mencari tanda-t nda yang menJurus ke penyulit perforasl usus atau peritonitiC-

Inspeksi
Dapat tampak rose spotyang biasanya timbul pada akhir minggu I, tapi tidak jarang pula ditemukan pada akhir minggu IIL 2.r Rose spot terdiri dari makula barwarna Jingga atau papula datar dengan diameter 2-4 mm. timbul dalam kelompok dan bertahan 3-4 hari, tersebar di daerah dada dan perut. pada penderita berkulit berwarna rose spot, ini sulit dilihat.2,l

Limpa
Pada umumnya dapat teraba pada akhir minggu I dan tidak mencapai ukuran yang

besar. Bersifat lunak dan nyeri tekan.2

Hati
Hepatomegali merupakan gejala yang sering dijumpai, biasanya terjadi setelah min99u I. selama suhu badan masih tinggi dan mengecil pada masa konvalesensi.l

Paru-paru
Dapat normal, atau dapat ditemukan suara paru-paru patologis bila terdapat pcnyulit berupa bronchitis atau pneumoni lobaris.2

Ekstremirx
Eiasanya tidak ada kelainan, mungkin yang

diarl adanya tanda-tanda dehidrasi dengan turgor kulit yang menurun.

pcrlu

0 ta

019

Diskusi Pemeriksaan La bo rato ri u m

Bila secara klinik dicurigai adanya dcmam

Pcrncfiksaan
tE

tndap makla

Di daerah endemi: malaria, maka setiap pcnderita panas badan khurusnya tip. lntermitten / ramitten, maka perlu dipriksa apus darah tebal untuk menyingkirkan malaria sebagai penyebab.2

tifold, maka perlu dilakukan pemeriksaanpemeriksaan laboratorium untuk memastikan

d

iag nosis.

Pada kasus di atas, ditemukan hasil

Pemeriksaan Darah
Hb
Pada umumnya hormal, kecuall pada penyulit anemia hemolitik, Hb dapat menurun2.

laboratorlum sebagai berlkut : Hb i 12,2 grc.lo (dalam batas ' normal ) Normal: Laki-laki dewasa 14-16 g196 Wanita dewasa 12-74 gtclo Lekosit : 5.2OO I mm3 (dalam batas '
normal)

f,ek6it
Dalam kepustaka an leukopeni disebutkan sebagai gejala khas dari demam tiFold. Biasanya terjadi dalam awal penyakit sampai 2 minggu perjalanan penyakit, biasanya antara 3OOO - 6000 /mml. Namun pada kenyataannya lebih sering ditemukan lekosit dalam jumlah normal. Jadi ,umlah lekoslt tidak dapat dijadikan patokan dalam mcnegakkkan diagnosis demam typhoid. Sedangkan adanya

Normal :

5.OOO -1O.O0O

/mm'

' .

Trombosit : 175.o00 batas normal)

mm3 (dalam

Normrl : 150-o0o- 35o.o0o/ mm3 SADT :

E : normokrom normositer L : tak ada kelainan morfologi

T : kelompokan tromboslt cukup

Hitung lenis : -l-lrl89/l0l(dldapatkan aneoslnofi l)
LED

leukositoisis > 10.000/mml atau lebih menunjukkan adanya penyulit, perforasi atau infeksi sekunder.,l':

t t

Jam

I : 10 mm/jam (dalam batas normal) Jam II : 15 mm/jam

HibJng ienis
Oapat ditemukan aneosinofili men)gakzn gejala dari demam tifoid yang terjadi bersamaan dengan leukopeni pada puncak penyakit.2

Pemeriksaan Urin
Pada umumnya darl pemerikJaan urin secara makroskopis, bila tidak didapatkan penyulit, maka didapatkan hasil yang normal yaitu :

020

Q21

wama kckuningan, rcaksi asam, bau amoniak dan udak k.ruh.

Diskusi Diagnosis
Bandi ng
Baca kriterla diagnosis panas badan

Manye albumin dalam urln (albuminurl), meskipun sangat Jarang. dapat dltlmukan pada penfulit Ncphro typhold. yaltu secara klinis bcrbcntuk sindroma ncfrotlk dcngan
albuminuri, hcmaturl dan cdcma, Pada sauap sindroma nefrotik yang discrbl panas badan pertu dipiklrkan S. typtt sebagal penyebabnya.2
Pemeriksaan laboratorium laln untuk glukosa (reduksi urin) dan urobilin. biasanya tldak ditcmukan kelainan, yaitu reduksi (-) dan

Diskusi Diagnosis Kerja

DiaEnosis kerja pada penderlta inl adalah Demam Typhold

urobllin (+). Scdimen urin pada pasien typhoid biasanya tidak ditemukan kelalnan, kccuali dldapatkan penyulit 3cpertl nephrotyphold (adanya hematuri), Sasiluri (py.lonphritls), leukosituri (typhold cystltls akibat rctcnslo urin)2

Drsar pcrtlmbangan diagnosls kerra tersebut

adalah : Dalam mcncgakkan diagnosls dcmam typhoid, dipcrlukan r: Rlw.yrt serta geJala kllnlk yang scJuai demam typhold

Pemeriksaan

Tinja
Pada pasicn typhoid, pemeriksaan tinja biasanya ditemukan hasil dalam batas normal.

il / I

& MANSoN BAHR mcnycbut s geJala kardlnal untuk dcmam ryphoid, yaitu panas badan
WILCOCKS

Kclainan yang mungkin ditemukan di antaranya, adanya darah dalam tinia (pada penyulit perdarahan usus), konsistensi tinja lunak/cair (pca soup diarrhea, yang mungkin ditemukan pada minggu kc II penyaut)r

. . r r r

bradikardi relatlf toksemi

splcnomegali roseolae

Bila diiumpai 3 diant ra 5 gejala tcrsbut, maka sudah harus dicurlgal edanya demam

tfphold. Bila dldrpatkan gej!la-gcjala

Pad. pasicn ini tidak did.patkan kelainan baik dari pemeriksaan urin maupun tinja.
diagnosis klinik.

sepertl cpistaksis. pembcsaran perut

lain dan
.

perdarahn usus maka akan maklq mempcrkuat

077

023

Diagneis demam typhoid secara kllnlk dapat diEgakkan dangan memakai kritcrla yang

Psrcril@.n lisik :
Typhoid tonguc, bradikardi relatif, l{T dl daerah lleocaecal, hepatomegali, splcnomcAali.

dipaEi olch ZULIqRXAEN (1975)

Dcm.m lebih dari 7 hari, awal dcmam tidak mendadak, suhu nalk sccara
bcrtangga, pcrnah mcngalaml dclirium atau .pathi, kcluhan-kcluhan dcfckasi.

L2boratorium:
Ancoslnofi li

i a

Terdapat 2 gcrala atau lebih : leukopcnl, malaria negatif, tidak ada kelalnan alr kcmlh. Terdapat 2 gejala atu lebih : kesadaran menurun, tid.k tcrdapat geiala pcratrgsangan meningeal, ada pcrdarahan usus, bradikardl relatif, splenomegali.

Diskusi UsuI
Pemeriksaan
Pemdksaan scrologik darah
fTes rYidal I dan

Deng.n kloramfcnlkol 4 x

5oO mg, suhu

mcnurun paling cepat dalam 3-5 hari pcngobatan, dan turun secara lysis.
Pembiakan S.

II)

Upllyang positif dari darah

tinja, air kemih atau sumbcr lain

Tcs Widal yang tinggi atau kenaikan titer pada 2 x pemeriksaan bcrturut-turut. Titcr aglutinin (Tes Widal) yang m.mpuyal artl dlagnostik, bila dijumpai titer O lcbih atau sama dengan 1/160 atau kanaikan seb.nyak 4x dari titer O atau H pada pemeriksaan Zx bcrturut-turut,

Tcs Widal dilakukan untuk mclihat ada atau tidaknya kenalkan tlter antlbodi terhadap 5.

typii.l
Dalam menilai Tes Widal perlu diperhatikan hal-hal yang mcmpengaruhlnnya :

'

Pada pasien ini yang mcnunjang ke arah diagnosis Uinis :

Saat pemerlksaan tes Wldal Antlbodi tcrhadap S. typll Ddllng cepal timbul pada harl ke-5, umumnya pada hari ke 7-10, dan mencapal puncaknya pada minggu III Pcngobatan yang tclah dlbcrlkan Pengobatan dini dengan kloramfenikol atau ampisilin, serta kortikosteroid dan immunosupresif lainnya, dapat mcnghambat pcmbcntukan antibodi

Anamncsis : panas badan yang menaik sepcrti anak tangga (rcmitten), obsupasi. Riwayat malaria (-), riwayat TB (-)

074

0zs

mcnunjukan kuman dalam darahnya.2

Vaksinasi dengan TAB (Typus

ParatyPus

AeB) Pcnderita dengan vaksinasl TAB, titer .Ln meninggi dan mcnetaP selama

lliakan
H

TlnJa
Blasanya ncAaUf pada mlnggu I, tapl posluf gada 75 96 pcnd.crlta selama mlnggu kc-3,

b.rtahun-tahun.

Pcnderit yang pcrnah dlvaksinasi

tcrdapat penlngglan tltcr O dengan

3edangkln pada mlnggu ke-8 hanya positif

pada 10 96 Pcndcrita.r

puncak pada minggu IU Pcnderita yang belum pcrnah divaksinasl : kcnaikan titer H maupun O sebcsar l/50 pada akhir minggu I sudah mcncurlgakan, tit.r O l/100 sudah sangat mencurlgakan.
O

Blakan Sumsum fulang

Sctelah mcnghilang darl dalam darah, S. typii dapat berscmbunyi di dalam sumsum tulang sehingga dapat diisolir dari sumsum tulang, bahkan sctelah tcrapl antlmlkroblal.t

Keadaan penderita Gizi dan keadaan.pcndcrit yang buruk

mcmpcng.ruhi pcmbcntuk.n antibodi

3ehingga tes Widal dapat negatlf atau

tctap rcndah

Insidensi menurut daerah Tes Widal yang bcrnilai diagnostik .pabila didapatkan kenaikan 4x darl tlter semula aiau nilal yang tlnggi (U150) pada pemeriksaan tunggal.r Untuk membandingkan hasil biakan dari

tinja, air seni 3crta pemcriksaan Widal bcrdasarkan lamanya saklt dapat dllihat
dalam gambar.
Gambar blakan

Biakan
Darah
Pada minggu pertama hlngga 70

Ureum, Krea6nln

l0 harl biakan

darah ekan mcmberikan hasil yang positif pada

90

91,

pcndcrita. Insiden lni akrn

Didepatkan penlngglan kadar blla terdapat penyullt ginral scpcrtl Ncphrotyposa, Pyeloncphritis.

mcnurun dcngan bcrtambah lamanya pcnyakit sehingga pada mlnggu kcUga hanya didapatk.n trc - 50 % pcndcrit. yang

0zo

fizt

SGOT/SGPT
Did.p.ttan Pcninggian kadar Pada HePatitis
Typosa.

bebas panr3

pulang dip.rtolchk n sctelah l0

h.ri

babas panas.

Diskusi Terapi
Terapi

PcndcrlE dengan kcsadaren mcnurun, perlu dllakukan pcrubah!n posl3l rewaktu-waktu untuk mcnghindarkan tcrradinya dekubltus dan pncumonl! hlpostatlk.l

Diet
Dulu maslh dllakukan pembcrlan makanan secara bertahap mulal bubur sarlng, bubur kasar 3ampal akhlrnya nasl, sesual tlngkat kesembuhan pcnderlta. Namun karena tldak sesual sclcra maka banyak pcndarlta yang mcnolak makanan tlrsebut, hlngga bcraklbat keada.n umum dan glzl penderlta makin menurun, dan penyembuhan mcnradl lcbih lama. I Kinl, dlct yang dibcrlkan adalah makanan padat dlnl yaltu nasl dcngan lauk pauk rcndah 3crat, dan dengan mempcrhatikan cukupnfa kalori, proteln, calran dan clektrollt,r,2
Pada paslcn toksik perlu dlbcrlkan dlet cair yang frekuen untuk menghlndarl tlmbulnya dehldrasi.2

Tirah Baring
Penderitr dcmam Wphoid pcrlu dirawat untuk isolasi, obscryasi dan pengobatan. Pendcrlta harus tirah baring sampal mlnlmal 7 harl bebas dcmam. atau bahkan scbaiknya eampai akhir minggu III, karena resiko kompllkasi beruPa pcrdarahan dan pcrforasi usus masih cukup besar dalam mlnggu ini. Scdangkan untuk mobllisasl, harus dllakukan sccara bertahaP r'2 sesual dcngan pulihirya kekuatan pendcrlta.
Ada berbagai pendapat menganai cara-cara

mobilisasi pendcrita, diantaranya

Di RS Cipto Mangunkusumo duduk (pada waktu makan) dilakukan pada harl kc 2 bebas panas

r . .

bcrdiri dilakukan pada hari kc 7 beb.s panas bcrJalan dilakukan pada hari kc l0
bebas panas.

Tcrapi
Khusr.rs
Yang dapat digunakan untuk pcngobatan demam typhoid r:

Halim-Mubln & Palloge (1987) ' duduk dilakukan setclah 3 hari bcbas panas I bcrialan dilakukan setelah 7 hari

t) a O

Kloramfcnlkol

Tl.mfcnlkol
Ko-trlmoksasol

028

629

t
O . a
&npisilin d.n Arnok3lsilin +fiuoroquinoloncscpcrtlciprofloxacln aEu ofloEcin ! Cdlriaxooc (golongan sefalosporln CEFTRIAXOI{E Juga digunalan Prda kass'mulUdn g rcalst ncc', dan dPat dibcrikan kcP.da anakanak.t
PADA KASiTS TIFOID TOKSIK

gencr=i k'ctiga) r
KIJORAT{FET{IKOL Kl,oramfcnikol mcrupakan obat plllhan utama untuk pcngobatln demam typhold dl IndorEaL. Dosis untuk orang dcwasa .1 x 500 mg per hlrl baik oral maupun lntravcna, dibcrikan hingga 7 harl bebas demam.

:r'ro
:

Dcksamctr3on dosis tinggl irttra vcna

O t t

dosls Pcrt ma 3 mgr/kgBB IV dalam 30 mcnlt (dcngen lnfus) sclanrutnya I mg/kgBB 3ctlaP 6 Jam selama 24 6amPai 48 Jam

dcrlcamrtason blsa dllarutkan dalam

RVRL Dcxtrosc 596 atau NaCl 0,9%

TIAHFEI{IXOL
DGis dan cfcktivitasnya rama dengan kloramfenikol

Diskusi Prognosis
Prognosls dcmam tlfold tetgantung Pada
:

KO-TRIHOI(s/iSOL
Oosis unuJk orang dcwrsa 2 x 2 tablct / hari ( sctiap trblct mcngandung 80 mg trlmctoprlm dan {O0 mg sulFamctoksasol). AM

a i a a O a r)

Faktor Umur
Keadaan kcschat!n sebalum saklt ( daya

tahan tubuh ) Kompllkasl yang tlmbul Jumlah dan Yirulcnsi kumtn Cepat dan tcpatnya Pengobatan.
:

PISIIIN ATAU AI.IOIGISILIN

3 obat-obat

Efektivit

lnl lcbih kccil

dibandingkan dengan kloramfenikol. Diberikan pada pasicn dcngan leukopenl atau lbu hamil dan mcnyusui. dcngan dosls 75-150 m9/k9 B8/hrri rampai 7 hari bcbas dcmam. Dcmam akan turun 5telah 7-9 hari pengobatan.

l'2' Pcnyulit yang dapat timbul adalah Pcnyullt Intestlnal

4-FLt OROQUIi{OIOI{E ( CIPROFI OXACIN, OFLOXACIT{ )

Untuk usi. dcwa3r di
kasus 'muludrug

Penyullt Ekstra Intestlnal 1,2

' '

atls

17

hun, pada

rcalstancc'.t Ob.t lni

dilaporkan cfekUf untuk dcmam Ufold.

Kardlovaskulcr : Kcaagalan sirkulasi Perlfer (scPsls), mlokardltls, trombo3is dan tromboflcbltis Darah : Ancmla hcmolitlk, trombositoPcnl, DIC (disseminatc0

030

0:r

F
intravascular co.gulaUon) d.n sindroma urami: hcmotitil Paru-paru : Pncumonia, pleuriUs.
cmPrcma

angiografi afru pemriksaan dcnqan memakai r.diGfarm.k: Tc - 99m unbJk mcndetcksi lokrlisasl p.rdarah.n. Tindakan bdah unE k mcnghentlkrn pcrdarahan dilakukan atas lndlktsl; Akut Gewrt Masif Tlngkrt InInII. AdaPun penilalan perdarahan akut gawat yaltu bila untuk mcmpcrt hanktn hcmodinamlka yang stabll dcngan Hb > 8 grs dan Ht > 30% dlPcrlukan trsnsfusl darah I unlt d.l!m waktu :

Hati dan kandung empcdu : Hepatltls. kole3lstitis GinJal : Glomcrulonefrltls, piclonefritis, 3indroma ncfrius Tulang dan pcrscndian : Ostcomiclitls, pcriostitis, spondilitis.

arthritis

psiki.trik : Dclirlum, menlngismus,

mcningitis, polineuritis parifer, sindroma Guillain garrc, psikosa.sindroma katatonia.

I I )

1am : perdar.han akut gawat tlngkat

Z+ 1am : perdarahan akut gawat tingkat

II
> Zl ram : Perdarahan akut gawat tlngkat

Penyulit IntesUnal Perdarahan Usus

2

III
Pcrforasl Usus
Timbul p.da mingqu kr III Pcrralanan pcnyakig dengan lokasl terserlng prda brqlan 60 cm ilcum distal, sebagal akibat proses patologrk jaringan limioid usus yang juga mengenai tunik: muskularis dan serosa ugus. Faktor-faktor seperti nutrlsi, rcspon lmunologi scscorang atau virulensi kuman daPat mempengaruhi kejadian perforasi usus. Perforasi usus ditandal dengan adanya faiala peritonitis diffusa, nyeri di perut kanan bawah, kemudian menyebar kc seluruh perut, disertai muntah hiJau at u faecal' hilangaya kemampuan flatus dan buang alr bcsar akibat kelumpuhan usus. Pada bcbdaPa kasus. dapat ditem ui kead a a n Perforasi terselubung (scalcd
pe rfore

Pcrdarahan usus timbul akibat erosl pembuluh darah pada plaque peyer yang mcngalami nekrosis dan hiperplasi atau pada akamulasi sel-sel mononaklear di dalam dinding usus. Eiasanya timbul dalam minggu ke -II dan UIPerdarahan yang sedikit tidak berpcngaruh terhadap kondisi pendcrita, namun perdarahan yang banyak, mcngakibatkan penurunan suhu tubuh, nadi ccpat dan terjadi kolaps. Hal lnl perlu diperhatikan karcna perdarahan usus ini dapat timbul tanpa adanya pengcluaran darah melalui anus.2.
Umumnya pengclolaan dilakukan secara konservatif. Apabila prdarahan tidak brhenti at u timbul pcrdarahan masif dapat dilakukan

tion) diserta I a bses pcrltoncal dengan iritasi pada colon dengan adanya gejala
mencret.

032

0ll

I
Dari pcnEritsaan fislL kadaan umum mcnurun, yeitr suhu mcnurun,nadi ccpat, ,rnaf.s.n dcngan otot intlrkostal 2, abdomen tamp.k kcmbqng, palpasi menunJukkan ad.nF nysi tElan, nyerl lcpas dan.dehnce musculairc' pada scluruh pcrut. pcrkusl mcnunjukkan pkak hau mcnghllang, adanya pclak s.mping dan pckak plndah sehubungan dengan Jumlah cairan lntra pcrltoncal yang umumny. kbih dari 300cc. Auskultasi, hilangnya bising usus, kecuali pada .realed pcrforation', .danya pcristaltik dan bising usus posiUf. Pcmcriksaan colok dubur, sphinct r ani dan ampulla rccti yang kolaps. Dcngan gejala yang jelas. diagnosis dan indikasi pcmbcdahan sudah dapat ditcAakkan dcngan pcmcriksaan klinik.r
Pemcriksasn foto torak tcaak pada perforasi usus dapat kita temukan udara bebas dalam

Daftar Pustaka
l.
Socparman. D.rmm Typhoid d.lam llmu Penyakit O.lam lilid l. Jabrta, Balai Pcnerbit FKUI. Edi:l kc-2. 1987

2. Sunotoredio, Gldeon, Bebcrapa Aspek Typus Abdominalis. Bandung. Ba9. Ilmu PenyEkit Dalam Fakultas Kcdoktcran Unlvcrslt.s Pad.,ldjar.n Rumah Saklt Dr. Hasrn SadikiR. t977 3. Issclbachcr ct all, Typhold Fcvcr ln Harrlson's Principles of Internal Mcdlcinc volume t, l3s Edition.Ncw York. Mc Graw-Hill
Company. 1994

4. R. Sctl.budy, Antlmlkroba laln, dalam Farmakologl dan Tcrapl. Edisl 4. Jakarta.

Fakultas Kedoktcran Universltas Indonesla.
1995

rongga abdomcn (small pncumopcritoncum) di sisi kanan antara antara livcr dan diafragma. Foto polos abdomen tegak dan poslsi mlring kiri (lcft latcral dccubitus), adanya udara bebas subdiafgragma atau pelvis, penebalan pcritoneum, cdcma dinding usus dan t:nda-tanda ilcus paraliuk dengan adanya gambaran 'fluid lcvel. dan gambaran 'cascade',2

5. Haznam, Haznam's Kompcndlum, Diagnostik dan Tcrapi Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III.
Bandung. 1999

llels

Paralitik

Adanya pcrforasi usus dapat scbabkan

ditemuk.n 0ambaran .fluid level. dan gambaran'cascade..

peritonius yang kcmudian bisa diikuu ilcus paralitik, di mana pada foto polos abdornen

03q

O3s

Kasus

DemCnr

Berdarah Dengue
t w

t.
Anamnesls khtrsus

Kasus Demam

Berdarah
Dengue
Diny 9rndari

Selak 6 Jam SMRS tinbul bffiik-bindt merah pada tungkal brwah Fng tldak gat l. Keluh.n Udak dlscrttl adanya pcrdarahan rpontan dari hidung. mulut / 9U3l , m!t! mlupun .nus .

Penderit! ,ugr mcras. panas badan ysng telah

dirasakannya seJak tuJuh hari SMRS. Panas badan dirasakan mcndadak Unggi, slang sama dcngan malam. Dcmam dlrasrkannya berlangsung setiap harl, tak pcrnah turun dan dlsertal kerlngat dingln tanpa keluhan menggigil. Kcluhan lni dlertai dcngan nyeri otot badan dan_scndi yanq tidak begitu hebat. Penderita Jugi merasakan oulri-k oala. ny.ri ulu haU, ryC1_gEg_mr$gDerupa sisa makanan, muntah darah tldak ada. BAB dan BAK tidak ada kelalnan. Pana3 badan tldak discrtai batuk dan sesak. Penurunan kesadaran

Status
Kasus Demam Berdarah Dengue

tidak ada.

Anamnesis
Keterangan
Umum
Ny. X, scorang wanila, 47 tahun, lslam, menikah, guru

tcr3lbut pendcrita berobat ke dokter umum dan dllakukan tes bendungan pada lengan kanan schlngga timbul bintikbintik kemerahan di lengan bawah kanan. Penderita diberi obat tiga macam (nama tidak diketahul). Pendcrlta dianJurkan untuk dirawat di rumah sakit.
Karena keluhan

Keluhan utama
Bintik-bintik merah pada kulit di tungkai
bawah

Penderlta baru pertama kali menderita sakit sepcrti lnl. Riw4ptpg_rdarahan la.ma, mudah bcrdarah dan mudah memar tldak ada. Riwayat makan obat-obatan tcrtcntu (obat \-sakit kepala, panas badan, rcmatlk) dalam waktu lam! tidak ada. Rlwayat scrlng mudah . lclah, lesu, pandangan berkunang-kunang, puslng. Jantung berdebar-debar tidak ada.

036

btt

F
Keluarga dan .Eu tangga yang mendcrita pcnyakit eerup. .d..

Thoraks
Bentuk dan gerak simetris. 8eb3 pru hcAar intercostal space V k:n.n, rEnnFkan Z cm-

Pemeriksaan fisik
Keadaan

Cor
Batas kanan linca stemali: dcxtra, Batas klrl linca mid clavikularis sinistra Bata3 ltas lntercostal sPace III kiri, Bunyi Jantung murni reguler Murmur (-), s3 galloP (-).

umum
Kesan sakit : sakit sedang, Gizi cukup

Pulmo
Vokal frcmitus normal, kiri=kanan, soior,

Berat badan = ,t5 kq, Tinggi badan =157 cm

vok3l resonancc dan vcslcular breath gound normal, kiri = kanan, ronkhi -l-, wheczing -l-

Tanda-tanda vital
Kesadaran kompos mentis Tekanan darah = 110 / 70 mmHg Nadi = hcart ratc = l0O x / menit. Regular,

Abdomen
Datar lembut. Hcpar dan lien tak teraba, nyeri tckan ('), ruang traubc kosong, bislng usus (+) normal.

Isl cukup

Respirasi = 24x Suhu= 36,5"C Kepala

menit. Thorakoabdominal

Ekstremitas
Pctechlae (+) pada lengan kanan (hasil Rumple leede) dan tungkai bawah, edema : -l-

Koniunguva tak hiperemig, Injeksi konjungtiva (-), Sklera tik ikterik,

Pernafasan cuping hidung (-), Sianosis pcrioral (-),

sianosis: -lclubblng :

-l-

Perdarahan gusi (-),

Hipcrtrofi gusl (-) Leher

Jugular Venous Pressure : S + Z cmH2O, KelenJar getah bening tak teraba membesar. Kaku kuduk tidak ada-

Pemeriksaan

Iaboratorium
Pemerlksaan darah

Hb: 12,6 9r%

Lekosit:5000/mm3 Trombosit:40.000/mm3

0:s

03e

Hitung jais : pCV : 4Si

-lvusul4lz

Jam SMRS tlmbul petcchlac P.da tungkai

brw.h yang tldak garl.

LEOI:5mm/jam
IJ : 13 mn/ 2 jam Perneriksaan

Warnr
Bau

rrin

Pend.rlta Juga meras. dem.m sejak turuh hari SMRS yang mcndadak tlnggl, slang '.ma dcngan malam, bcrlang3ung sctiap h!rl, tak pernah turun dan dlserbl kcrlngat dlngln
tanpa

: kuning : asam Kekeruhan : jcmih

luhan mengglgll. Kcluhan discrtal

Rcaksi

nyrrl otot badan dan scndl yang tidak begitu

hcbat. Pcndarita iuga merasakan nYcrl kapala, nyerl eplgastrlum, mual dl3crtal muntah
berupa sisa makanan.
Karena keluhan tarsebut Prndcrita bcrobat ke

: amoniak Albumin : (-) Rcduksi : (-) Urobilin : (+)

Bilirubin : (-)
Sedimen

:eritrosit
lckosit

:(-)
:0-l/lP
: banyak : t)

cpitcl

silinder
Pemeriksaan Unja Warna : huning Bau : indol skatol

dokter umum dan dllakukan tes bendungan pada lcngan kanan 3ehlngga tlmbul pctechlae di lcngan bawah kanan. PcndQrita dibcri obat tiga mEcam (nama tidak dikctahui). Pcndcrlta dianJurkan untuk dirawat dl rumah saklt'

kristal amorf (+)

Penderlt! balu pcrtama kall menderlt! saklt sepertl lnl. Keluarga dan atau tetangga yanq
mendcrlta pcnyakit scruPa ada.

Lendir Darah parasit

Konsistensl : lembek : (-)

Pemerll!!!n tfslk: kesadaran

: (-)
: (-)

Eritrosit : (-)

Lekosit : (-) Telur cacing : (-)

kompos mentis dan tanda-tanda vltal normal. Tampak petechlae pada lengan (hasll rumple leede) dan tungkai ( timbul sPontan). Hasil pemerlksaan laboratorlum tcrdaPat trombositopenla (40.000/mm3) dan peningkatan hematokrit (45%).

Res u me
Seorang wanita, usia 17 datang ke RSHS pada tanggal X dcngan keluhan utama bintik-bintik

merah pada kutit di tungkai bawah. SeJak 5

041
Qqo

r
Diagnosis bandi ng
Vlal I'lasrrcrrhagic Facr ec.
DHF grade Il Dcffim Chikungunya DD/

Prognosis
Quo rd Yttam: !d bonam Quo ad functionam : ad bonam

Hcmtologic disease: ITP, leukemi stadium lanjut, an.mia aPlastik

Diagnosis kerj
Viral Haemorrhagic FeY.r ec. DHF gmde II

Diskusi
Pendahutuan
Penyaklt Dcmam Berdarah Dcnguc (DBD) atau Denguc Haemorrhdgic Fever (DBF) adalah suatu pcnyaklt infeksl virus akut yang dlsebabkan oleh empat scroupc virus denque (1,2,3,4). Gejala klinls infeksi virus denguc

Usut pemeriksaan
Hb. PCV , trombosit serial tiap 12 jam lgM dan IgG anti Dcngue Titer DHF I dan U Titer ChikungunYa I dan II Ureum, kreatinin, SGOT, SGPT

ditandal dengan adanYa demam Yang mendadak tlnggi, dapat disertai manifestasi
perdarahan dan daPat bertendensl menlmbulkan syok bahkan kematian (WHO'
1986). Kasus DHF yang berat sering kall disebabkan oleh lnfeksl virus Dcngue tiPc 3 (FiliPlna.

Te

rapi
Umum
Bedrest / istirahat Oiet lunak, dianjurkan minum banyak (>

Indonesla) dan tiPe 2 (Thailand)' (Hendarwanto, 1994; Peters, 1998)' Vlrus Dengue inl termasuk grup I Arthropod Eornc Vlrus (Arbovlrus)' Vlrus dcngue -rcrbentuk batang, berslfat termolabll, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium

liter) Infus

RL 3000 cc

2't jam

Khusus

VitaminBkompleks3xl

043 b+z

dioksil.t, sabil

(Hcnd.r.ntD,
OHF

suhu 199{).

p.d.

7fC.

The sccondarY H eterol ogot ts Inf ecdon

Scbaglan be3.l rarr.n. mng.nr,,t hipotc3as fhc Sccondrry Hctcrologous Infectlon yang meny.tlkln b.hrYr OHF te4ladl apabila scscorang sctclEh terlnfcksl dcngue Pcrtama ;,ali;ncndapat lnfcksl ulangan dcngan tlpe vlrus yang berbcda maka rcinfeksl lnl menycbabkan rcaksi .namncadk dari .ntlbodi yang berasal darl lnfeksl grlner (enabody dcpendcnt enhaoccmcnt / ADQ schingga konscntrasl kompleks antigen-antibodi meningkat dan akan mengaklbatkan : TcraktlfaslnYa slstcm komplcmcn r dilcpaskan anafilaktoksln C3a dan CSa + mcnlngkatnya Pcrmcabllltai dlndlng pembuluh darah + ckstravasasl cairan
plasma darl lntr. kc ck3travlskulcr volume plasma lntraYaskuler menurun

discb.rt n rrcLlul 9i9it2n nyamuk Acdcs

ectpct

6.9ai

vdcor ut mr. Dl dacrah lain

vclcor bia d.pat bcrpcr.n mlsalnya Acdcs albopictus, Acd6 scutellrris, daa Acdcs
polyncsicnsis.

Menging.t lnfcksl vlrus dcnguc drpat menyebabkan gcjala kllnis yang ringan hlngga bcrat (yang d.pat mengancam kcmatlan) maka kalangan pr.ktisi kllnlk harus memahami bagaimana mcnegaklan diagnosls serta baglim.n. mcnangani t 3us DBD inl.

Patogen esi s
Sa.t ini terdapat banyak teori patogcncsls DHF yang mcnunJukkan bahwa p.totcncsls yang
sesungguhnya belum Jelas. Teorl patogenesis itu antrre lain infcksl sckunder yang berturut n dcngan Upc virus yang laln, yang ada hubungannya dengan Andbody DcpeDdcnt Enhanc.ment (ADE), l9t4 dan makrofag; teori yirulcnsi virus, tcorl tromboslt-.ndotcl dan teori medi.tor. Tidak 3ltupun di .ntlra tcoriteori patogencsir itu dapat menJelaskan tcrjadinyr DHF sccara tuntas. Kamungkinan besar DHF mcrupak.n pcny.kjt multifaktorial (Sutrryo, 1992; Hadinegoro, 1999; t{endarwanto, !994).

hemokonsrntrasl

rcnJatan

Agrcgasl tromboslt + mclcpaskan ADP a tromboslt mcngalaml mcttmorfosls + tromboslt rusak + dlmusnahkan olch scl RES terutama tcrJadl dl hatl + trombositoPcnla hcbat + perdarahan. Agregasl trombosit akan mcnyebabkan r Lcpasnya vasoaktlf amln schlngga tcrradl PGnlngkatan pcrmeabllltas vaskuler
:

'

LcpasnYa trombo3lt faktor III schingga tcrjadl Pembckuan

lntravaskuler

0as
Qqq

O lcryasi fuktor Hagcman (faktor XII)

akrn menyebabkan pcrubahan

mencntuk n bcr.trrya pcnyekit

yang

plasminogcn mcnjadi plesmln. plasmln mcrangsang pclcpasan anafllattoksin dan perubahan frbrln menJadi Fbrin Dcqradation product (FO?), Fahot
Hagcman Juga akan mcngattifkan slstem hnin slhlngga perm.abllitas vaskulcr

meningkat. (Hendary{anto, 1994)

a P.rmc.bll-rEs nskuler Fng meningk t a Dlrtrs. h.cmorrhagis mehlui mckanisme: r VaskulopeU './ / . Trombosltopcnl v r Fungsi agrcga3i trombosit yang menurun ^/ ' Kelainan slstem koagulas/ <) oIC(olssemlnatedlntrayascular
Co.gulaUon )

Teori Virulensi Vinrs

Para ahli lain mengaiukan bahwa faktor

yirus. Untuk terjadinya DHF tidak perlu terjadi reinfclsi, cukup sekall lnfeksl olch Upc bcrvirulcnsi tinggi. Teorl ini bclum dapat
dibuktikan karcna bclum terscdia pemeriksaan labomtorium yang dapat mengukur petanda virul.nsj, scrta gukarnya mengisolasl strain virus. (Hadtnegoro, 1999)

penentu bcratnya pcnyakit adalah vlrulensi

Diskusi Anamnesis
Diskusi Keterangan Umum
I
Penderlta adalah scorang wanlta berusia
4Z-

Teori Trombosit - Endotel

Trombosit rnengeluarkan mediator, sedangkan endotcl mcmpunyai bermacam rcseptor. Mediator mcmicu lepasnya berbagaa substansi vasodilator, dan sintcsis platelet activating fa ctors, plasminogcn da n intcrleukint. Dalam keadaan normal tromboslt Udak mencmpel ke endotcl. Gangguan pada endotcl akan meningkatk^an .grcgasi tromboslt, aktlvasi koagul.3i dan sistim fibrinolisls dan t.rjadinya DIC akut (H.dincgoro, 1999)

DHF dapat mengenal semua usla. Sebagian besar mcngenal anak-anak, tetapl dalam perJalanannya cendcrung makin banyak

dirumpai pada orang dewasd, terutama remaja dan dewasa muda (Hadincgoro, 1999). ilejadian syok pada DHF cenderung menurun di atas usla 12 tahun (Peters, 1998).
Pada umumnya distribusl pcnderlta DHF mcnurut Jenis kelamln tldak tampak perbedaan yang menyolok. Namun kciadian syok pada wanita leblh scrlng (Peters, 1998). DHF

Patofisiologi
Fenomena patofisiologi utama yang

/ OSS lebih sering mcngcnal ras kaukasia dibandingkan dcngan ras kulit hitam (Peters,
1998).

046

iqt

[.ama dcnrarn

Diskusi Ketuhan Utama

PendcriE dadng kc
RS dengan kcluhan

ubma

a&nyt Dittit-biatit acrth ptd. tsnt.

Pada k su3 DHF, kcluhan utama ylng dapat mcnJadi alasan pcndcrita datang kc kllnlk

Darl anamncsb. mab diktrhul bahwe keluhan demam paa: pcrtcrite lni rudah 7 harl. Pada dcngue fcver t rJadi dcmrm akut ant r. du. hlngga turuh hari, sedangkan pada tlfold terdapat riwlyat demam Elt3turrh harl.

(doltlr) adalah

Pola dcrnam

O a

Dcmam

Tifolrt : demam tldak

Manisfcstasiperdarahan I petechiac

: dcmam mendadak tinggi mendadak tinggl. riwayat dcmrm sudah leblh darl 7 harl, kurve
DGnguc

tcrcr

' r

cUmosis

h.matcmesis, melcna

Demam
Pada pnderita demam perlu dltanyakan halhal berikut :

demam icpertl snak tangga (malam leblh tlnggl darl pada siang) M.l.rl. : dcmam pada malaria tidak bersifat mcndadak. Demam berlangsung dalam 3 stadlum yaitu stadlum menggigil (f5-60 mcnit), stadium panas (1-4 Jam) dan stadium sudoris I berkcringat (1-3 Jam) (Zulkarnain,
19e4).

O t

Sciak kapan demamnya. Demam akut biasanya antara 2-7 harl.

Bagalmana sifat dcmamnya : apakah tcrus mencrus, hilang timbul, selalu tinggl, tidak terlalu tinggi, nalk turun dst.l

Tcrus-mcnerus (setiap hari), scmakln meninggi dan belum pcrnah turun Demam pada malaria, bcrsifat periodik, tidak sctiap harl. Jadi dcmam pada pcndcrlta lni dapat difikirkan suatu dcmam yang discbabkan olah karena infeksi vlrus.

'. 'P.nderita

mcrasa panas badan yang telah dirasakanaya scjak tujuh hari 5l+1R5. Panas .., badan dirzsaktn mcodadak Anggl, siang sama 1, dcngaa malam. Dcmam dirasakannya , berlangsung tcrus mcncrus sctiap harl, dan , discrtai kcringat ctingin tanp. keluh.n . menggigll. '

Dernam pada Dengue Fever

Demam pada DHF mula-mula mcndadak tlnggi,

tcrus mcnerus berlangsung 2-7 harl , kemudian turun secara ccpat. Kcnalkan suhu tubuh pendcrita OHF rarang mclebihi 4O'C.
hanya kadang-kadang pada pertcngrh!n m.sa panas, suhu tubuh akan turun rrkltar 2 hari d.n kcmudian akan nalk kemball. Dcngan demiklan kurva suhu tubuh pendcrita akan

Baca bab'Demam'halaman #

048

049

mcmDcrit n gambaan kurvr bifasik atau

eddre,( Hcrd.m.nto, l99t).

kc-s, bcrlrngsung 3{ hari. Ruam ini aken bcrkurang d.n nraghilang p.d. s.at suhu tubuh urrun kcmb.li kc notrml. (Hcndarwanto,
1996)

pcrtah.rEn tubuh dalam mengatasl lnfeki. Pcninggian suhu akan mcningketkan .kuvitas hgciUk dan bakterisidal dari ncutrofil dan sitotoksik dari limfosit.
Pcninggi.n suhu dapat discbabkan oleh karena

Dtrnera arrupatan salah sabr mckanlsmc

Manifestasl perdrrahan yang terjadl plda dcmam dcngue dapat bcrup. pctcchi.c, eplstaksls, hematemesis - melcna

Petecilac

pctep.s.n tat-zat pirogcn endogcn yang Jeb.lumny. dipicu olch zat plrogcn cksogen
(toksin atau produk mikroorganieme tainnya).(Gctfand, Dinarelto; 1998)

Pada pcndcrlta
SMRS,

- hrrpura

lni

petechlae tlmbul 6 Jam

y.ltu pada hari kc-7 dcmam,

Blla tldak tlmbul spontrn, petcchlac dapat

Pirogcn cndogcn yang berperan dalam mckanismc demam adalah IL-lc, lL-lp, TNFc, IFilc dan IL-6. pirogcn-pirogen ini kemudian masuk kc dalam slrtulasl mcnuru pusat rcaulasi suhu di hipothalamus dan merangsang pelcpasn mct bolit asam araudonat (prost glandin EZI pGE2) yang kcmudian meran9sang timbulnya dernam (Gclfand, Dinarello; l99O).

muncul setelah dllakukan url tournlquet, Ruam/ petechlae mula-mula muncul pada ekstremltas kemudian menyebar ke baglan tubuh lalnnya (Hendaffianto, 1995).

Pctcchlrc rdal.h suatu manlfestasl perdarahan yang t.rjadi di luar pembuluh darah. Pctechlae terjadi pad. kclalnan pcrdarahan. Pctcchiac pada DHF terjadl krr.na penlngkatan permeabllltas kapiler. Petechiac tampak bcrwarna merah tua,
2

Manifestasi perdarahan
Pcrdarahan pada DHF/DSS disebabkan tcrut ms oleh trombositopcnl dan gangguan fungsi trombosit. Scbab lainnya adalah vaskulopati, dcfisi.nii faktor-f.ktor pcmbckuan dan OIC. patofislologln)ra telah diterangkan pada pcmbahasan scbclumnya.

bcrbcntuk bulat, datar (fldtt, kadrng lrregular dan tldak dlsertal pulsasl. Ukuran pctechiae : l-3 mm. Purpura lebih bcsar darl pctlchlae, ItEFnya bervarlasi (dimana saJa), termasuk di
kulit. Pctcchlac dapat dibedakan dengan cchymosis,

pendcrit

kenaikrn suhu kedua yaitu hari ke-3 atau hari

Gejala perdarahan (ruam/pctechiae) pada DHF timbul 6 _ 12 Jam r.bclum

yaitu darah dl luar pembuluh darah, sckunder aklbat trauma, yang Jug. tcrJadl pada kelainan
pcrdarahan. Ukurannya bervariasi dan lebih besar darl pctcchiac (>1 cm). Tidak ada pulsasl. Letaknya dlmana saJa

0s0

0 st

Trbcl
Epistaksis
Epistalsis p.da Dt{F timbql tPonbn. Penyebab cpisElsis f.ng Lin antrra hin : trauma. infcksi, noplasnra, Ltainan kongcnital, pcnyelrt kardbckulr. kclainan darah, infcksi sistcnik- Kclainan darah : trombositopcni., hcmofilia, leukcmla. Infeksi sistrmik : OHF, dapat pula tcrjadl pada demam tifoid, infiuenza, meningius dan morblli.(Nizar NW, 1995)

PerbEndlngan obserYlsi grmb'r'n klinis demam dengue klasik" chikungunya, DBD 'nak di Thalland

ccrel.

Dcmrm dcneuc

Dcmem

DBD

chikunguntr
\

pedi
ansk

klarlk
,,l.wr
Demam
I aa

lii t6rnidui.t (+

++++ ++
+
0 0

Perdarahan saluran cerna Hematemesis yaitu muntah darah

Petechiae Fkimosis

++++ +++ ++
0

++++ ++++
++
+

berwama merah kehitam-hltaman menyerupai endapan bubuk air kopi.

Melena yaitu buang air besar dengan kotoran hitam spcrti t r. lcngkct bcrcampur dengan darah tua. .(Hadi S, 1990) Perdarahan saluran cerna sering dijumpai pada kasus DHF

Ruam petcchlae Heoatomeoali

Ruam

+++
++

++++
+ +

++

makulooaoula l'1 ia lo ialatra lgla LlmfadenoPatl Leukopenl TrombosltoPenl Reniatan

Perd ara ha n

+++
++

++ ++
++ ++

bcrav

DSS.

++++ ++
0

++ ++

+
0
0

++++
++
+

qalrrran cerna

Diskusi Anamnesis Khusus

> " Keluhan ini disertai dcngan nyeri otot badan \ dan scndi yang tidak bc7itu hcbat' .'. ' Pendcrita juga mcresakan nyerl kepala, nyeri ', ulu hati, mual disertai muntah berupa sisa makanan. muntah darah tidak ada. '
Keluhan nyeri otot badan dan sendi pada tidak 3ehcbat pada demam Chikungunya.
DHF

Sumber : Halstead SB,

1996

Keluhan demam, sakit kcPala, nYcri otot dan sendi, mual merupakan gejala umum viremia' Sedangkan nyeri ulu hati yang sering dirasakan Penderita DHF adalah karcna

terjadinya Pembesaran hePar'

' ..

8AB dan 1AK tidak ada kelainan"

'

Perbandingan gambaran Uinis antara demam denguc Uasik, demam chikungunya dan DBD pada anak dapat dilihat pada tabel berikut :

bentarna hitam pekat menunjukkan adanya perdarahan saluran cerna' Sedangkan BAK yang berwarna kemerahan menunjukkan
BAB yang

0s2

0s3

adanya hcmalrri. yang kadang-kadang ditcmukan p.d. OHF.

'Nwdyat tcring mudeh lelah, ksu, pd.ngaa bc*unang-kunang, p6in9, hdtung bctdcbardcbar Adak tda' Pernyatr.n lnl dituJukan untuk mencari gcjala
anemla.

scsak

' .. P.n.t bdan .. '

b'dak disettai batuk dan

Batuk dan scsak pcrlu dibnyakan pada pendcrit ini, untuk mcngctahui ada tidaknya efusl plcura dan t nda-tanda bcndungan paru.

'Kcluarga dan atdu tctangga yang mcndcrlta penyaklt serupa ada'

OHF adalah penyaklt yang ditularkan mclalul

' ,., tes bcndungan

bcrlkutnya)

pada leagan kanan.

Maksudnya uji tornlquct. (Lihat pcmbahasan

'Pendcrita baru scpcrti iai '

Ftbma

kali

fiendcrita sakit

Pendcrita yang pcrnah menderita Denguc

r5ercr scbelumnya ada kemungkinan DHF

bcrikutnya ak.n lebih bcrat

h c tc

(t.ori secondary

ro lo g

ut

i n fcttj o n).

Malaria : sebe,umnya pernah ada riwayat febris

" Riwayat pcrdarehan lama, mudah berdarah dan mudah mcmar udak ada- Riwaya| makan obat-obaten tcttantu (obat sakit kcpala, panas badan. rcmatik) dalam waktu lama tidak ada. .

glgltan nyamuk yaltu Acdcs aegfpi d.n Acdes alboplctus. Vlrus dcnguc dalam tubuh manusia yang saklt, rlkr tcrhlsap olch nyamuk maka akan bcrcpllkasi dalam tubuh nyamuk. Scbaglan bcsar virus tcrsebut bcrada dalam air llur ny.muk. SelanJutnya pada waktu nyamuk itu mcngglglt orang laln, maka sctclah alat tusuk nyamuk menemukan kapiler darah, sebelum darah diisap, terlcblh dulu dikeluarkan alr liur darl kelcnrar liurnya agar darah yang dllsap tldak membeku. Eersama air llur inllah vlrus denguc dltularkan kcpada orang laln, Tet pi tidak scmua orang akan tcrserang penyaklt demarn berdarah, tergantung kckebalan tubuh masing-masing.
Nyamuk Aedca lnl blaia menggiglt pada tcngah harl dan scnang berscmbunyl dibalik baru yang

Maksudnya pcndcriE tidak memiliki penyakit

kelainan perdarahan (trombositopeni), tcrmasuk tidak ada riw.yat mcminum obatobatan yang dapat menyebabkan perdarahan. Obat sakit kcpala (aspirin) mcmpunyai efek samplng mcnlmbulkan perdar.han.

tergantung atau gorden (tempat gclap dan lembab). Nyamuk lni bersarang pada alr Jcrnih yang tldak mcngalir. Bcntuk khas nyamuk lnl adalah warna bclang hltam putih pEda kakl nyamuk dan gambaran harpa warna putlh pada
punggung nyamuk. Pcrkcmbangrn hldup nyamuk Acdcs tegypti dari telur hlngga dewasa memerlukan waktu 10-12 harl.

0s<

0ss

E
Hanya nyamuk !rctina yang mengisap darah manusi.. Umur nyamuk rede betina bcrkisar anbra 2 minggu rmpai 3 bulan. Kcmampuan
.rc

iI

Kesan sakit
Bcryariasl darl sakit ringan, tcd.ng sampai sakit berat, dapat dilihat dari tanda-tanda vital.

t.rb.ngrm bdkjs.r.ftar.
1999)

tclnpet pstatb.ng-biakannya. (HadincAoro,

1OO m

dari

Kesadaran

fisik

Diskusi Pemeriksaan
Kelainan yang dapat ditemukan pada dengue fever adalah :

Saklt rlngan : komPos mentis Saklt berat : koma (sYok)

Tanda-tanda Vital Tekanan darah

Tekanan darah sistolik menurun (< 90 mmHq) perlu waspada terJadinya syok.

I a I I I I I

Tand: yital :

TNRS

\Najah : Facial Hushing

Nadi
Nadi penderitz mula-mula cePat dan dapat mcnjadi normal atau leblh lambat pada hari kc-4 dan ke-5. Bradlkardi dapat menetap untuk beberapa harl dalam masa penyembuhan

Mau : pcrdarahan subkonjungtiva

Uidung : epistaksis

Xutut: pcrdarahan
h^; ^^

gusi

Leher : pembesaran kelenjar getah Thoraks : r tanda_tanda efusi r tanda-tanda bendungan paru . tanda_tanda efusi pericard Abdomen :

(Hendamanto, 1996).
Jika dltemukan taklkardi discrtal hipotensl dan akral yan0 dingin serta kesadaran penderita menurun, perlu dlcurlgai telah terjadi syok.

Respirasi
Respirasi yang meningkat, kemungkinan terdapat efusl pleura dan bendungan paruparu.

: I . r

heoar (hePatomeeali)

Llor"t"t""
Akral hangat / dingin Lcngan : Uji Torniquet positif

Suhu
Kenaikan suhu pada penderib DHF Jarang melebihi 40"c. -lika suhu turun. harus diwaspadal terJadinya syok karena syok biasanya terJadi antara hari ke-3 dan hari ke-7 sakit, saat suhu mulai turun. (Hendarwanto,
1

Ekstermitas

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

994)

0so

0s7

Padz

did.F*.r, kan r:kn Empzk sklt *dang dcng.a tad.r.n kofirpot matis, Ekzoan d.t h d.n nadi notmal (tid:k rd, bt dt-tanda tlok) An suhu notmzl.
Kepala
Wajah

pcndqib ini, dari Fmctikszrn ftsik

Hldung : tidak ditemubn epistzksis pada Pcndcrlta lnl

Mulut : Pcrdarahan

gul tidak ada' HlPcrtrofi gusl blasa dltemukan Pada Pcnderita PCnY.klt kelalnan darah'

Flushing, konjungtiv. yang hlpcrcmls dan injeksi koniungtsva biasa dltemukan pada awal pcrjalan n pcnyaklt, srat suhu tubuh mcningkaL Injeksl konJungtiva Udak hanya ditcmukan pada dcmam Chikungunya, leptospir6is t tapi Juga dapat ditcmuk n pada
DHF.

Thoraks
Tanda-tanda bcndungan Paru (Haznam' 1997): Ronkhi basah halus, nYarlng, basal Tanda-tanda cfusl plcura (Haznam, 1997): Vokal frcmitus menurun, Perkusi pekak' tanda-tanda pchdorongan mediastinum' vocal resonancc dan vcslcular breath sound menurun
samPai mcnghllang. Pada cfusl plcura yang unllatcral (umumnya kanan), sesak akan dirasakan berkurang Jlka berbaring pada slsi paru yang saUt dan scsak

Fasial Hushing adalah memerahnya wajah akibat vasodilatasi pembuluh darah pada muka. Pada pcndcrita ini tidak tcrdapat konjungtiva yang hipcrcmis, injcksi konjungtiva, perdarahan subkonjungtiva, pcrdarJhan gusi, hipcrtrofl 9usi. ruam makulopapular, kaku kuduk , pembesaran kclenjar getah benlng.
R.uam makulopagular

dldahului dengan nyeri dada Tanda-tanda cfusl pcrlcard (Haznam' 1997): ImPuls aPex berkurang, cardlac dullness mclcbar, bunyi Jantung rcdu?, pericardial

lrictlon (+). Dullness di sudut scaPula kirl (Ewartt sign)

Ruam makulopapular ditemukan lebih sering pada dcmam ChikunOunya. Kaku kuduk Eila dcm.m yang

Abdomen
disert:i kaku kuduk
maka

InsPeksi

diagnosis dicurigai kc arah meningltis. Kclenjar getah bening

Pembcsaran gctah

a oatlr, lcmbut : normal a Cembung : curiga ada asltes

bcning yang bcrsifat lunak pada pcnderita DHF biasanya posiuf,

0sa

0se

Palpasi Nyeri tckan : lffi tdan cpigaiuium seringkali ditcmulan pada p.rmulaan Pcnyakit.
Pcmbcsaran hepar (hcprtoorcCnli)' Virus Oenguc menyer.ng kc hcptr schlngga

Ekstremitas
Pcherlksaan suhu akral daprt mcmbanhJ menentukan apakah pendcrlta mcnqilami syok atau tldak. Jlka akral dingln. hati-hati kemungkingan adanYa sYok'
Petechlae

terd.pat hcp.tom.g.li. Pembcs.r.n h.par

pada umumny. d.p.t ditcmukan p.da pcrmulaan pcnyaki! Pembcs.r.n lnl tldak serajar dengan bcratsrya pcnyaklt. tanpa disertal lktcrus. (Dcpkcs RI, f992).
Pembesaran hcpar pada pendcrita ini sudah

Oapat tlmbul spontan atau melalul url Tournlqucta.

(+) P'da lcngan kanan setellh ujl tourniquet dan petechiae timbul spontan Pada tungkal bawah
Pada pcndarita lnl pctcchlae

tidak ada.
Asites

Asitcs pada pcndcrlt DHF tarJadl karcna pcningkatan pcrm.bilitas pembuluh darah sehingga plastn. mcngalir kc rongga 3crosa dianhranya rongga pcritoncal.

'uji toumiquet /

RumPle lerede

(RL) Tujuan UJI tournlquet / Tes RumPle Lccde adalah untuk menllal fragllltas kapller' Tcknlk Pclaksanaannya sbb :

! cara mengukur pembcsaran hepar yang

l) O

benar:
Pandcrita berbaring dengan kau klnan ditekuk Pemeriksa berdiri di samping kanan pnderita. Tangan k.nan p.mcriksa dilctakkan pada perut penderita dekat umbilikus. Tangan pcmcriksa digcrakkan mcngikuu garis khayal yang menghubungkan umbilikus dcngan titlk perpotongan g.ris yang ditarik ycrtikrl dari papilla marnmac pada .rcu3 corta. Pcndcrita diminta untuk mcnarik nafas dalam ictiap kali tangan pemcriksa pindah.

Letakkan. Pasien dengan Posisi terlcntang.

Pasang tourniquct dl 2/3 lcngan atas,

ukurlah sistolik dan diastolik' Tahan tekanan Pada = Sistolik + olastolik selama 5 menit
2

a l

Llhat dl lcngan. apakah ada Pctcchlae' Tes (+)

inch2

/ positif bila pada ukuran 1 x I 2,5 x2,5 cm2 terdaPat 2 20 buah

petechlac. (WHO, 1997)

0so

061

Diskusi Pemeriksaan

Lekoslt pada penderlta lnl yaltu 5.0@/ mm3 (normal). Hltung Jcnls pada harl-harl pcrtamr masih dalam batat normal. lumlah granulosit mcnurun pada harl kc-3 sampal kc-8. Limfoslt atipik cukup banyak ditcmukan (2050%). Llmfoslt inl bcrlntl satu dcngan struktur kromatln lntl halu3 dan agak padat, scrta 3itoplasmr yrng rcl.tlf lebar dan bcrrvarna blru tua. Llmfoslt lnl dlkenal scbagai llmfosit pt.tm. blro. Limlosit Ini dapat ditcmukan sejak harl ke-3 terJadinya panas.(Hadinegoro.
1e9e)

Laboratorium
Pcmcrilcaan laboretorir.sn
Prda pcmcrlksaan lebq-:brlum p.da p.ndcrita DHFumumnya dldapatlan Eombo3ltopcnl, lcukopeni dan hemokonscntr.sl. Harll laboratorlum lalnnya d.pat normrl.

Pemeriksaan Darah
Kadar hcmoglobin pada pcndcrita OHF biasanya normal .tau 3cdikit ,ncnurun. Tetapi kemudirn kadarnya akan naik mengikuti pcningk.tan hcmokoosnf.asi dan mcrupakan kclainln hcmatologi paling awal yang dipat ditemukan pada DBD. lXaaincaoro, fSSSj.

Hitung lcnls pada p.ndcrita ini

faitu :

-fi/2/st/41/2
Tampak limfositnya sedikit meningkat.

pada pcnderita ini hcmoglobinnya normal

Normal : 25-40.

Lekopenia pada pendcrita DHF dapat duumpai antara harl ke-l dan kc-3. pada syok berat dapat ditcmukan lckosito3ls dcngan neuVopenia absolut. (Hadincaoro, 1999).

lumlah tromboslt blasanya maslh normal selama 3 hsrl pcrtama. Trombositopcnla mulai tampak bcbcrapa harl sctclah panas. dan mcncap.l titlk tercndah pada fasc syok.
(Hadlnegoro, 1999) Nilai tromboslt normal
mm3 Pada pcndcdtz lnl tcdadi trombosltopeni

150.000

400.000

Lekopcni timbul karcna bcrturangnya limfosit pada saat pcnlngkatan suhu pcrtama kali. P.da 3.rt suhu meningk t kedur k linya, sel limfosit rclatif sudah bcrt mb.n. Sct-sct eosinofi I r.ngrt bcrkurang.(Hend.rwanto, r994)
Jumtah lekosit N

( ao.000/nn3)
salah satu pcmcrlksarn labor.torium yang penting selaln trombosit yaltu hcmttokrit. Nllal normal hematokrit (Depkes RI, 1992)

SOOO

tO.OOO/mm3.

t)

anak : 33

38 vol%

062

0o:

O pria:,o-48vo1.6 a wanita : 37 - 43 vol*

Hasil pcmeriksaan hemtol<rk Na ini : 159$ (terdapet pcniogLzdn).

atkali mer'ndah'

dtn K.slmpulan : terdapdt trombositoPeni e m a tok ri t' Pe n i n g ka t' n h

Endcritz

Pemeriksaan darah lain yang dapat dilakukan

yaitu (Hendarwanto, 1994; Hadincgtro S,

1999):

Tanda vltal dan penqukuran hcmatokrit digunakan untuk menilal keberhrsilan kct,t pe-ngoUata n. Penderita ha rus dlobservasi tclah bahaya masa-ma3! sampal daniatFhatl terlewati,

a I

Kadar albumin mrnurun scdikit dan bcrsifat scmentara

Pada ana,isls

kuantitrtif dit mukan

Pemeriksaan Urin
: Pada Pemcriksaan urin Pendcrita

pcnurunan faktor koagulasi dan fl brinolitlk yaitu fi brinogen, protrombin, faktor VII, )OI dan antjtrombin IIt
Pada kasus bcrat diiumpai dlsfungsi hati, pcnurunln kelompok vihamin K-

wrrna : kunlng Reaksi : asam Bau

Albumln : (-) Rcduksi : G)

Kekcruhan : Jernih

: amoniak

dcpendent, protrombin scpcrti faktor V,

VlI. IX dan X
Waktu tromboplastin parsiel dan waktu protrombin mcmanjang Pcnurunan a-antlplasmin hanya ditemukan pada bebcrapa kasus.

Urobilin : (+)
Eillrubln : (-)
Sedimen

:critrosit :lckosit : 0-1/lp

:
hasil

Serum komplemen mcnurun

Kcsimpulan

laboratorlufi urin normal'

pada

l
a
o

Hipoprotcinemia Hiponatremia
Serum aspartat amino&ansfcrase sedikit

Albuminurh rinqan daPat dltcmukan ditcmukan kasus oHF' Kadang-kadanq Ju9' hematurla (Hcndarvranto' 1994)'

mcningkat.
Asldosas mctabolik

bcrat dan peningkatan kadar urea nitrogcn pada syok

Pemeriksaan Tinja
penderlta ini Hasll Pcmcriksarn tlnja Pada kunlng : Warna Bau : lndo skatol
:

berkepanJangan
SGOT,SGPT, ureum dan pH darah

mungkin meningkat sedangkan rcsette

0oq

065

Konsistensi : lcmbck

Landir Darah P.rasit Eritr6it Lekosit

: (-) : G)
: (-) : (-) : (-)

Dernam ChikungunYa

Telur cacing

: (-)

suatu pcnYakit oemam Chliungunya adalah y:ng disebabkan oleh vlrus Chlkungunya demam' nyert dengan ge'ala kllnlk terutama 1994) (Hendarvranto' kulit' sendl dan ruam DHF' Oem!m Bila dibandlngkan dcngan

Kesimpulan : llasil pemcriksaan Enja normal. Tldak ditemukannya darah dalam feses penderita lni, menunjukkan tldak adanya perdaahan taluran cerna.

c,rrl'\u \'Ls t-'^(- I \j'l. a' .;r.5u.c\ (J ^::

chtkungunya mempcrlihatkanttl"l:-"n pcndek' mt adak' masa demam lcblh

atm'm

suhuleblh ."tri"r.o ,..i", iu, ePistaksls' P

ruam lebih cladian

ditcmukan sama dengan DHF namun tidak gastrointestinal dan Perdarahan sYok.(Hadinegoro S' 1999)

--

(+)

Diskusi Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk pcndcrita ini
:

Hematologlc discasc ITP

Ural Haemorrhagic Fever ec.

DHF grade II Demam Chikungunya

Hcmatologic diseasc i ITP, lcukeml stadium lanjut, ancmia aplastik

Demam yang discrtai dcngan petechiac dapat terjadi pada DHF, demam Chlkungunya.

Adalah trombositoPcnia dengan Penyebab pa,tt tlll'n. yaitu terbentuknya antibodl 1997)tertraaap tromboslt'(Supandiman' .DHF gradc II olen ITP 3ulit dibcdakan dengan perdarahan disertai karena didapatkan demam cepat di bawah kulit' Pada ITP demam hemokonsentrcsL. mcnghilang' tidak dlJumpai tromDoslt dan pada fasc penyembuhan iumlrh dibandlngkan lebih lambat kcmball normal DHF. (Hadinegoro S' 1999) (Supandiman' Tanda dan gejala klinik ITP
1997):

Leptospirosis, infeksi viruo Hanta. infcksi bakterial (scpsis, meningitis mcningokokut, tifoid) dan penyakit hematologi (ITP, lckemi stadium lanJut. anemi apl.stlk stadium lanjut) Adanya trombosltopcnia yrng Jelas disertai hcmokonscntrasi dapat membcdakan antara DHF dengan pcnyakit lain. (Hcndarwanto,
1994; HadincAoro S, 1999)

l} a a ')

dl Petcchlac dan cklmosls tcrutama bawah ckstremitas

Tldak ada lkterus

LlmfadcnoPatl

Traube terisi Limfa tidak teraba' Ruang

0oo

b67

a I a ) a l

Pade

pcocriks:an laboratorium

perdarahan 9usi, dan sebagainya.

Dlagnosis pa3tl ditentuk n darl pcmcrlksaan

R.tikulosis ringan Trombositopcni Waktu pcrdarahan memaniang pada sumsum tulang : hlperplasl dengan banyak mcAakario.it yang agranuler Faltor koagulacl normal

darah (pansitopeni) d!n 5ulnsum tulang (aplasi afau hlpoplasl). (Supandlman, 1997)

lnfeksi BakteriaI
Infeksl baktcrlal yang dapat dlscrtal perdarahan yaltu scpsls, mcnlngltls, menlngokokus 3crtE tlfold. Pada tlfold pcrJalanan dcmam lcblh darl 7 hari dan tidak tcrdapat trombosltopenla maupun
hcmokonsentrasi, Pada scpsls, seJak semula pendcrlta kelihatan s.kit bcr.t, dcmam nrlk turun, dan dltemukan tanda-tanda lnfeksl. Pcmcrlksaan laboratorlum menunjukkan lckogltosis dcscrtal domlnasi sel polimorfonuklcar (pergeseran ke kiri), Pemerlksaan laru cndap darah dapat dlgunakan untuk mcmbedakan lnfeksl baktcrl dengan infcksl vlrus. Pada mcnlngltis tcrdapat gcjala rangsangan meningeal dan kclainan pada pemerlksaan cairan screbrospinal. (Hadlnegoro S, 1999)
Pada pcndcrita lnl tidak didapa*an kcluhan

Leukenrl
Adalah suatu prollfcrasl yang irr.verslbcl dari sct-tnduk pembcntuk darah. (Supandlman,
1997)

Pada leukeml demam tidak teratur, kelenjar tcraba dan pcnderlta sangat li1fc.dap_at pcmcrlksaan anemis. darah tepl, sumsum tulang, sltoklmia dan sitogeneuk akan mempcrjclas di.gnosis leukemla.(Hadinegoro S, f999i Supandiman, 1997-) serine umbul eeJara infcksr, l:_1.-l.F:rn: nrpermctabolismc (brat badan mcnurun, berkeringat, demam, asam urat menlngkat). ancmia, perdarahan organ, dan kclalnan lokal paoa organ yang tcrkena infiltrasi.

Anernla aplasUk
Ane.mia aplastik adalah anemia akibat aplasia turans, Jarinsan hemopoiesis 1:r, organti olch jaringan lcmak. Semua komponen

manlfesdsl dcmam Chikungunya (nyerl sendi

yang menonlol, lntckst konJungtiva dan ruam makulopapular), infcki virus Hanta (keadaan lcbih bcrat, tcrdapat kcAagalan gintal IHPRSJ dan manlfestasi bertt kc paru-p.ru |HPSI ), infeksi bakterial (scJ.k awal saklt berat, pcnuruntn kcsadaran, keJang ), Panlrklt hcmetologi ( pcrlrlantn penytklt lcbih dari 7 harl, demam ccprt menghlldng, dcmam tldak teradJr, rfiaayat lnfcksi, beat badan menurun, keluhan ancmi).

,y-:1,

1::in ::rf.r.^g, gcjal. kjinik dari

schinsea tlrdapat randa dan

a Infcksl: d.mam I Perdarahan : petechrae, putguta.

Ancml : pusing, lemah badan, bcrkunangkunang, berdebar, pucat. scsak nafas/9agal Jantung

0os

069

Diagnosis DHF Diagnosis Vtral Hac, o. n o n . nr.no,l " pcmcriksaan hbor.torium.

:W[:^'il.o,iln. *

atau lebih dibrndingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalescn.

n

Kriteria WHO 1986

yang tclah dimodifitasi (Dcpkcs RI, f992)

Dua krlteria klinis dcngan trombositopenl. dan hemokonscntrasl atau pcningkatan hcmatokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis OHF. Kriteria WHO (1998)

Gejala Hinls

1.

a a

Dcmam tinggi mcndadak tanpa sebab jelas, bcrlangsung terus ."n".r. ,.Lr"

2_7hari

a )

Manlfcstssl pcrdarahrn tarmasuk scfldaktidaknya Uji Toumiquct p"ritif ;;;,;;; s.tu bcntuk laln (pctcchl.c, e.frfmo.f.. eplst ksls, pcrdarahan grrsl), hcmatcmcsls dan atau mclcna. pembesaran
haH

menjadi darah m

gcjala s ccpat di

Gangguan sirkulasi, tanpa atau dengan

(

4.

Semua hal dl bawah ini harus dipcnuhl : Panas badan atau adanya rlwayat panas badan akut. bcrlangsung 2-7 hari, kadang-kadang bifasik Manisfestasl pcrdarahan,salah satu dari : a. Tcs tourniquet positif b. Petechiae , echymosis atau purpura c. Perdarahan mukosa, saluran pcnccrnaan, darl bckas suntikan atau tcmpat lainnya d. hematemcsls -melcna Trombosltopcnla (kurang atau sama dengan loO.Oo0 /mm3) Tanda-tanda kebocoran plasma, minimal salah

satunya:

a,
nan

penlngkatan hematokrlt lebih besar atau sama dengan 20 9o, sesuai dengan usia. jenls kelamin, dan
populasi

menurun," ,n*, rTTl.,lo'l'.lo,l,l,discrtai kulit yang tcraba ^", i,rr," J"r-"", tcmb.b tcrutama p.a" ,;rngiiarng, i"ri dan kaU, pcndcrlt
timbur rianosis pcrn

b. c.

ril[*;tJ,ff],."n,
/
mm3 atau

cdksaan laborztorium
Trombositopcnia (tso.OOO kurang)

pcnurunan hematokrit leblh besar atlu sama dcngan 20 9b setelah pembrrian terapi cairan tanda kebocoran plasma scpertl efusi pleura, asites d.n hipoproteinemi

a a

Pembagian

derajat DHF
Beratnya OHF dlbagl dalam 4 derarat (Depkcs

Hcmokonscntrasi yang dapat dllihat dari meningginya hematokrit ."l"ny"tlOi..

RI, 1992):

O70

07t

Dcr.Ft

Diskusi
Keri a
II

Di

agnosls
pendcrlta lnl adalah

Dcmam discrtai dcngan gcJah tidak khas dan i.tu-3.tunla manifcfi3i gcrdarehan lalah Uji Tounilquct pGittf dlscrt i hasil bboEtorium menunjukkrn tsombo3itopcni. d.n hemokonscnfasi yang rcsuei dcngan kritcria

Olagnosls kcrta pada cc' DHF grade OKI Virat llaemoohaglc FcYer

wHo. DGraFt

II III

Sp.rtl pada d.rar.t I discrtai perdarahan spontan dl kulit dan atau pcrdarahan laln.

kcr'a trrscbut Dasar Pcrtlmbangsn diagnosls : adalah

Pada anamnesls

Derajat

perdar.han Yalt blwsh 3crtr uJl

PendcrlE

unokal

Ditcmukan kcgagalan sirkulasl (3yok), yaltu nadl ccpat dan lcmbut, tekanan nadl menurun (20 mmHg) atau hlpotcnsl, dls.rtai kulit yang dlngln, lcmbab, d.n pcndcrlta menjadl gclisah, sianosl3 uJung-ujung r.rl, sckltar mulut dan hidung.

samt dirasak!n mcndadak tlngEl' slang tcrus dcngan malam, bedangsung ..n"rr. sctlaP harl. dan dlscrttl kerlngat Dcmam dlngln tanp! kcluhan mcngglgll'
3aklt disJrtal kcluhan nyeri ulu hatl' otot' nyerl dan kcPala.

dema

ri

Yang

Derqiat IV
Syok bcrat dengan nadi yang tldak dapat diraba dan tak.nan darah yang tidak dapat dlukur
DHF dcraJat III dan IV digolongkan dalam Dengue Shock Syndron (DSS). Diagnosis klinis pcrlu dlsokong pemeriksaan lalnnYa normal. dan

isik

' a

tnl"

matokrit
normal'

serologis sedangkan diagoosis pasti adalah dcngan i3ol.si viru3 (H.ndErwanto, 199.t).

wHO 1998 scmua kritcrla dlagnosls DHF

telah tcrP'nuhl'

dan tidak Pcrdarahan timbul spontsn schlngga syok didapatkan tand.'tanda

072

073

pcnderit tcrmaruk dalam DHF dcraiat II.

akut dan pada masa konvalcsens.

Dis
Hb/

kusi

Us u I

Pembatpsan Scrologis
Uji serologis untuk lnfeksi Dengue dapat dikategorlkan atas dua kclompok yaitu uJi scrologis mcmakai serum ganda (penglkatan komplcmcn [PK]. uji netralisasl [NT], dan tes inhibisi hcmaglutinasi [HI] ) dan ujl serologis memakai serum tunggal (IgM dan atau IgG antiDengue).
Ada dua macam pemerlksaan serologis yang

Pemeriksaan
pCY, bomboclt
Dllakukan serlal flap 12 Jam Maksudnyr rdal.I menilai ada $daknya peningkatan
tro
m

bos

t.

jam,

sebagal tndikator peningkatan t sccara kasar. "r"iotrit Follow up ini dapat dilakukan tiap
g

"ou'-:l*k r.,.,, ljl'"lT:lT :[

f : ["J

biasa dilakukan

jam, atau

12

dengan keadaan umrm Jetof (syot), perlu pemeriksaan yang lebih sering.

keadaan pendcrita saat masuk rumah saUt, pcndcritr

jam t".g"ntung

3 iam, 6 -

a.li

1. HI (tes lnhibisi hemaglutinasi) Mengukur tlter antibodi penderita dengan

cara HI dibutuhkan 2 sampel yaitu sampel serum I diambil pada mas, akut. saat penderlta masuk rumah saklt dan sampel II / serum II diambll pada masa konvalcsen ( I - 4 mln99u sctclah onset penyakit), saat pcnderita menlng-oalkan rumah sakit.

I/

Igltl dan IgG anti Dotrgu

pemerlksaan IgM dan IgG anti Dcnguc adalah pemerlksaan laboratorlum y.nC apo.,Rf ,n,rk infekst virus Dcngue. TuJuan pemeriks;";l;,^ adalah untuk mcncnruk.n penycUab ;.;;";;;. Igt,l antl ocngue d.pat dlpriksa ..,","f, ii"., panas gdangkan IgG anu Dcnguc sudah daoat ciperiksa pada harr ke-2 panasl Nam;;;-. jnfcksl primcr, IgG baru muncul sctclah 14 hari. (Hcndarwanto, 1994)

Hasil lntcrpratasl: No
1

Titcr Ab
r

Tltcr Ab
konvalcrcn

ln te rpretasi

2 3

kut < 1l2O < 1l2O

1l2O

4x(<r/2560)
> 1/2560
4x

Infeksi primer Infeksi sekundcr

I

Iiter DHF I dan U

nfeksi

p.ncntuan 0tcr

pcmeriksaanrrro"r,'rooT"'j,3.t^"i1t"ilrr""
Ocnguc.

DHF

sckundar
4 1/1 280

tetap atau naik

PrcsumptiYe

mcmpcrkuat dugaan adanya infeksivirus

Iinfaksi traru'l
Uji HI ini pallng banyak digunakan dengan alasan sederhana, murah dan rclatif cepat.

peng.mbilan

titcr

DHF dilakukan pada saat

Q7q

o7s

r.dlkJt

p'd!

L lqc

,ik' tlrr'di
dan

sekali DHF dan akan meningkat DHF' cnselaloPati

lgH antidcnenr

P.da penderit fang tednfctsi vin5 Dcnguc pcrt m. k li, Igtl tcrbcnurk kir.-klf. hari ke'3 3.mp.i h.rl ke.S dan lademya tcrus mcningkat 3.mpal I - 3 minggu. Anubodi IgM akan hilang sctalah 30 - 60 heri. (Hedincaoro,
r999)
Pade pcnclitian Wechjudl (1996) didapattan hasll bahwe pcmcriksa.n lnl mlmpunfal rcnsiuFrt s 37% dan Epe6ifi3tt s 9.1,7af,.

yang daPat diusulkan Pemerlksaan lain Thoraks foto

USG Abdomcn

ad'lah:

Thoraks fotD

IgG akrn muncul pada h.ri k+14 pada kesus infcbl primcr scdangk n pada lnfcl(si sckundcr akan Umbul pad, hari ke.2 dan akan bcrtlhan seumur hidup. Dcng.n dcmlkian pcncAek:n infcksi prlmer virus denguc dapat ditcgakkan pada harl kc-s t kit, rcdangkan infeksi virus sckundcr daprt ditrg.l*tn lcbih aw.l y.itu p.da harl ka,2 sakjt. Penclltian Wachjudi (1996) menunjukkan bahwa tensitifitar IgG pada infcksi dengue sekunder

untuk pemcrltsaan thorrks foto dllakukan paru' hndunCln drn mcllhat efuslpleura ' dlbuat 2 poslsl Foto rontgen dada scbalknYa lateral (right RLD Vlftu lp't'pfnt dan poslsl t"g"k:ld:k'' L-ti'O'*'t' toto dada posisi inl Gfusl Plcura '-pada dlgunakan karena ' 1999) tidak tcrlihat'(Hadlnegoro'

,"'*'rn'"irn't

UlsG Abdomen dilakukan untuk Pemcrlksaan USG abdomcn calran dalam rongga

mcllhat PGngumPulan
Pcrltoneum
(asltes) '

Sumsum

yaitu E4,3% dln spcsifisltei 78,995.

l'iter

Chikungunya I dan

II

Gejala klinis DHF dcngan demam Chikungunya sulit dibed.krn. Oleh klrcna ltu pcrlu pemerlksaan lcbih lanJut dcngan memcriksa titcr Chikungunya lni.
Unum,

scmua slstem kcmbali normal untuk

(Hcndarwtnto' 1994)'

Isolasi

vlnts

rlt^^;,'v,n dengar rrenoan - ditentukan daPat Diaqnosis pasti DHF

Pmcriksaan adalah darrh pasien' Bahan Pcmeriksaan

lGeatinin Salah ratu komplikari yang mungkin timbul pada DHF yaitu adanya gag.l ginral.
Pernrrilraan lnl bcrturuan unuJk mclihrt ada

inl'

tidlknya kelalnrn pad. ginr.l.

sGoT,

SGPT
Kadar transaminase lni dapat menlngkat

477

076

dihana sctclah hari ke-t vir6 sud.h menghitang.(Hcnd.rw.nto,

199.t)

Fn9 dibcrlkan sudah mcncukupl.

Deteksi an69n IdentjfilGsl scroupc virus doguc accar. serologls sukar dilakukan toreia eamya reafst sllang
dan sulitnya isolasl ,f rr.. Unt i O"t]ii, antigcn dipcrgunakan mctodc polymerasc --chatn rcacdon (pcR). Dqs.n;; ;, didapatkan senslUvitas sebesar g0* dan spcsifitas 100%.

'
s, 1999)

Jumlah dan frekuensl diuresls

PendcrlE dlbolehkan pulang Jika (Hadinegoro

Dis

kusi Terapi
tersangka DHF dir.wat rika (Hadincgoro,, 1999) : r Tcrdapat tanda kcdaruratan yaitu tanda syolq muntah tcrus ,an.-., kcjang, kesadar"n pendcrita

. ' ' ' r I

Pen
a

Tidak demam selama 24 Jam tanpa a ntlplrcUk Nafsu maken mcmbalk Tampak perbalkan sccara klinis Hematok lt stabll Tlga harl setclah syok t.ratasl Jumlah trombosit > 50.000/mm3 Tidak dirumpal distres pernafasan

tataksa
Umum Bcd rcst
Dict lunak

aa n

dar.h, bcrak hitam,

UJI

r"nr.rn, rrrnlh

lnfus RL 3000 ccl 24 Khusus

Medikamcntosa

Jam

touniquet positif dengan nilai trombosit < rOO.0O0/mml

Hal-hal yang harus dipcrhaUkan pada monjtoring (Hadlncgoro, 1999) : . Nadl, tclanan darah, rcspirasi dan suhu harus dicatat ,etiap lS-30 6erins' semP'i s,ok

Tirah baring

(Ht6O

. .

ffi:**i'^

Pendcrita DHF perlu lstirahat karcna berpotensial untuk terJadi perdarahan di otak, saluran pencernaan, otot dan lain'lain.

pasiln stabil.

Kadar hcmatokrit harus dipcrilsa tjap +5 Jam sampai kcadaan Uinis

Diet
Oiet lunak Pcmbcrlan cairan Penderita perlu minum banyak (1,5

ScU.p pasien harus mempunyai formulir pcm.ntaran, m.ngcnai jenis criran, jumlah aan teiesan untuk mcncntukan apakah cairtn

- 2 lit.r /

2{ jam ).
Pembcrlan lnfus

IVFD pada DHF tanPa syok

078

079

bih

. .

pGnderlta muntah trrus rDcncrus Did.p.tt n hemetokrlt yeng bcrtcndcr|Ji tenrs mcningket Komp6i.l calran mcnurut WHO lgOO

pcr oral / pcr rcktal. Antlblotik dapat dlbcrikan blla diduga Umbul lnfcksi sckunder, Antiblodk blla tcrdapat lntrksl sekundcr (Hendarwanto, 1996; H.din.goro, 1999)

adalah

berupa laruten ganm llslologls dan

lt s.mp.l l/3 rumhh

cairan

tersrbut dibcrikan
dan

Jumhh calnn bcrupa l.rut n bikerbones naHkus (NaHCO3). Calran dtatEs dipcrhitungkan untuk dlbcrlk n selama 2.t Jrm. pada dehldrasi bcrlt, h jumlah

pad. .sldosl.,

::i:'l ffi

I i:tr1,J,ilg.J"
lt

Diskusi Prognosis
Prognosls OHF tcrgantung darl saat diagnosis adanya percmbesan plasma ditegakkan yaitu saat tcrJadi penurunan trombosit disertal pcnlngkaten hcmatokrit, Fa3e krltls adelah saat suhu turun yaltu pada hari kc-3 sakit. (Hadlnegoro, 1999). Prognosie menJadi semakin buruk bila ditemukan komplikasi. Komplikasl yang dapat timbul ad.l.h

tt ligi dal.m 18 Jam

j.m pGrt ma

:..1[:f i;;'i"*''

.9,::.ilTk:,,L
t
nda-tandr vltel normal
cukuP' (Hedincaoro'

Jam s.mpai

penderlta dibcrlkrn lnfus RL sebanyak 3OOO cc acsu.l dcngan protokol pcn.trlaksanaan OHF UI yang dapat dllihat p.d. pcmbahasan bcrlkutnya.

a a .(} . a

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Enscfalopatl

DIc
Efusl plcura Komplikasl laln

Medikamerrtosa Obrt-obet y.ng dlbcrik!n b.13ifat slmptomatik dan suportif. Untuk hipcrptrcksi;;";.",,,".,^ Antiptrcuk ylng dl.nJur*.n .a.f.n prnretrmof d.ngan dojis lO-15 mglkg88/ k ll. Asctosal/satisilat tiaak atan;urkan karGn! dapat --". manyebabkan grstrtUs, pcrdarahan
dibcrikan kompres dingln atau

Elenguc Shoct< Smdromc (DSS) DSS discbabkan rraksl imunologls s.bagai berlkut : (Hcndarwanto, 1994) ' Sccarr ln vlvo d.n ln vitro : sel

."Jp,..i t.

^ .

fagosit mononuklcar (monoslt, makrofag. hlstloslt, dan scl Kupffer) merupak.n tempat ut.ma lnfeksl denguc
Non ncud-.liring anAbodyyang

d;;asidosis. gila geli3ah Oapat aibertkan luminal

bcbas dalam slrkulasi dan yang

080

0 8t

mclckat

p.d. rel

permukaen sel ftgoriL

r6cpto. Epcaifit yirus dcnguc di

bcrindak scbagai

c.lr.n rcsusltlsl

krlstalold d.n kolold syok

m.slh mcnctlp rcdangkan ksdar hcm.tokrlt turun, dlduga tclah terjldl pcrdarahan; maka

Virus denguc bcrcplit 3i drlam sel Itu. Jumlah rd yeng tcrlnfcksl menentukan bcratnya pcnyaklt.

pcninggianpcrmcabllltasv.3kulcr
dan DIC trrjadl karcna dilcpasnya mcdiator_mcdi.tor dari scl fagosit monomuUcar yang tcrlnfclsl

di.njurtan pcmbcrlan transfusl darah segar. Apablla kadar hematokrlt tctap > 40 vol95, maka bcrlkan darah dal.m volume kccll (10 mUkgBB/Jam) tetapl blla tcrJadl pcrdarahan maslf berlkan 20 mUkkBB.(Hadincgoro, 1999)
Pemberlan calran terus dlbcrlkan sampal tcrllhat tand.-t nda pcrbalkan. Kcccpatan pcmberlan calran dapat diturunkan scsual

Pada akhir fasc

perbalkan kllnls menjadl 10 mUkgBE/Jam dan

harus lebih diwaspadal trrana dapat tcrJadi 9an99uan sirkulasi yang dibndai dcngan banyak, gctiseh , n.di cepat, lcm.h, I:ringa! letargi dan akral terab. dingin. G!ngguan tcrjadl pada saat atau scgcra sctelah panurunan suhu yaitu hari ke 3_7,

dch.m keadaan pcnderita

dipcrt hankan 24-48 Jam bcrlkutnya. Okslgen

mutlak diberlkan Pada pcnderlta dengan rcnjatan. Antlblotik dlberlkan pada penderlta dcngan rcnjatan lama yang dlsertal dcmam atau lekosltosis. Pada renjatan bcrat, cairan diberikan dengan cara diguyur dan kalau perlu dlpaksakan dcngan semprit sebanyak 100-200 ml, lalu dllanJutkan dengan tetcaan.

Tanda-trnd. rcnjatan dan dingin, sianosis se menjadi ccpat dan lcm dapat diraba. Tekanan 20 mmHg atau kurang mcnurun sampai g0 mmHg atau lcbih rcndah. Jika renjatan bcrat, tck nan darah dan nadi sudah tidak dapat diukur. Penggrntian kchilangan pl.3ma dilakuk
n

EnsefalopaE
Gejala enscfalopati beruPa demam tin99i, dangan atau tanpa kejang, munt.h dan 9an99uan kcsadaran bcruPa somnolen, soPor atau koma sedangkan hasil Pemcrlksaan pungsi lumbal normal. Diduga Patogenesis cnsefalopatl lalah terjadinya cdcma otak sebagai akibat meningginya pcrmcabilitas dinding pcmbuluh darah ot k. Rcniat n dan mekanismc rcgUlasi mcnimbulkan hlpoksia otak scrta pcnimbunan produk metabolismc seperti asam laktat, asrm amino dan asam lemak, dan perdaran mikrokapilcr jaringan otak.

'

0az

083

dap.t tcrj.di pad. pcndcrit DHF b.ik fang dlsctt l rcnr.tan meupun yeng tidak. Aktiv.ji faltor Hagcmen (faltor )CI) yang
DIC

Kom pti

kasi lai n

discb.blln karcna adanya komplcks virus _ andbodl dtlam pcredlr.n darah cehingga tcrradl pcmbckuan lnEavaskul.r y.ng meluas. Dalah proses akflvasl lnl, plasminogcn akan menjadi plasmln yang bcrpcran dalam pembentuk.n .nafllatoksln dan pcnghancuran flbrin menjrdl fibrtn dcArzdaAon prduct (FDP). Dl samplng ltu akuvast lnl akan mcrangsang slstam klnln yang bcrpcran dalam proses mcnlngkatnya permeabilitas vaskuler. DIC mcrupakan penyulit utama pada DHftcngan angk kcjadian 33,,1%. Maka pcnEobatan DHF dltambah dengan pcmbcrtan heparin dcngan dosi3 0,5 _ I mt/kgBB/ { Jam sccaa intravena sclame 2f.i8 Jem (Samsi dkk, 1992). p.d. pctode tahun tgS+rgBZ DIC hanya Umbul pada 9,5* pcndcriE DHF, dan pada pcrtodc lnl hcparin hanya dibcrikan pada komplikasl DIC bcrat.
Efusi pleura hcmokonsentrrsi. Mcningginya hematokrit membuktikan bahwa syok terjadi .kibat bocornya plasma ke Jaringan ckstravakulcr sehingga menyebabkan timbunan c.iran pada pleura yang dtpet dibuktikan dengan pencriksaan foto torakr dan otopsi. (Hcndaryranto, 199,t)
Pada kasus DHF bcrat terjadi syok dan

Kompllka3i laln yang telah dilaporkan antara lain : pcrdarahan masif GI tEct, kclalnan ginral, mlok.rditis, lcsi pada mata, orchitls, ooforttls, kcratltis, retlnltis, kclalnan ncurologlk bcrupa Penurunan kcsadaran, paralisls dan menlngismus.
Pada penderlta lnl Prognosanya balk scbab : r Pendarlta dewasa Jarang mengalami
sYok.

Pada anamncsis dan Pcmcrlksaan fisik tldak didapatkan tanda-trnda kcdaruratan dan komPlikasi.

0aa

0ss

ustaka
Kasus

Gelfand JA, Dlnarello CA. Fcver and Hypcrthcrmia. In

: Harrison'r, Princlples of Intcmal Medicinc, l,ls ed, Mccraw-Hill, Ncw Yorlq1998. Hadi,S. K.rnadihardja, W. Garvat Darurat dl 8idang Gastrocnterolog i. Fakultas Kcdoktcran Ul{PAO, Bandung. 1990. Hadinegoro dkk, Naskah Lengkap Dcmam Berdarah Dengue Palatihan Doktcr Speslalls Anak & Dokter Spcsialis Pcnyakit Dalam dalam TaElaksana Kasus DBD. Jakarta. B:lai Pcncrbit FKUI. 1999 Haist, steven El All, Internal Medicinc On Call, second Ed,. Langc Medlcal Book Haznam, MW. Haznam'E Komp.ndium : Diagnostik & Terapi Ilmu Pcny.kit Dalam. Ed ke3. Bandung,
1997.

Sirosis Hati
t lrt

Hendarwtnto, Dcnguc dalam Ilmu Pcnyakit Dalam, Soep.rman dkk. Jilid l, cd.2, Balri pcnerbit FKUI, Jakarta, 1994 Ilyas, 5. Pcnuntun Ilmu Penyakit Mata. Balai Pencrbit FKUI. Jakarta, 1998. Nizar, Epistabir dalam Buku Ajar Ilmu Pcnyakit THT,
Edisi ke-3 Balai Pcncrbit FKUI. lakartr, 1998 Peters ql. Infections Causcd by Anthropod and Rodcnt-Bomc Virus6. In : Harrison's, Principlcs of Internal l.ledicine, 14$ ed, McGraw-Hill, New
Yorlq 1998.

rV

Supandiman, dkk. Pedoman Tcrapi Hematologl Onkologi. Sl,lFlBagl.n Ilmu Penyaktt Dalam, FK UNPAD. Bandung, 1997. WHO, OcnOuc Hacmorrhagic Fcver. Diagnosis, trcatncnt, prcvcntion and control.2nd cd. Gcncva, WHO, 1997.

0ao

t,

Kasus

Si

rosis

Hati
t{ita Arisandi
Diny Sundari

Stat u s
l(arrs Siro'sis Hati

An am nesi
Keter-angan Umum

BPk. N, seorang lakl-lakl, usla 66 tahun. Alamat X. menikah, Islam, PNS

Kduhan
Utama
Pcrut membesar

Anamncsis
KhttsLts SeJ.k tatu bulan sebelum masuk rumah sakit, pcnderita mengeluh Pelutnya mcmbesar dan scmakin lama scmakin bcsar yang dirasakan penderita bila memakal celana yang mrnjadi scmPit. Perut yang besar ini merata, tidak dirasakan adanya benjolan.

s87

Kcluh.n pcrut mdnbc3ar ini discrbi keluhan lemah badan, nafsu maken bcrkurang, p.rut lekas kenyang dan disusul dcngan bcngk k pada kedua kaki.
Keluhan pcrut mcmbcsar ini tidak disertai jantung berdcbar, sesrk nafas bila melakukan aktiyita3, scring tcrbangun malam hari karena sesak, scring buang air kccil malam hari. Tidak discrtai pula bcngkak pada kelopak mata yang dirasakan pada pagi hari dan bcngkak seluruh tubuh. Tidak ada kcluhan nyeri pcrut, buang air besar mcncrlt, batuk- batuk lama dan sering bcrkeringat malam harl.

Pemeriksaan fisik
l(c.d.tl t o|'n Kes.n sakjt : saklt sedang, Bcrat badan : T7 k9
Tinggi badan : 165 cm Ungkar Perut : ''09 Ungkar lcngan atat : 26 cm

Glzi

: cukuP

Kesadaran komPos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadl = HR : 88 x/menit. regular, equal, isi

cukuP

Riwayat sak,t kuning ada yaitu lima tahun sebclum masuk rumah sakit. Riwayat tranfusi darah dan mcngalami pcmbedahan Udak ada. Riwayat scring mlnum minuman bcnlkohol, mengkonsumsi jamu-jamuan tidak ada. Riwaytt minum obat untuk sakit paru-paru fang menyebabkan buang alr kencing penderita berwarna merah tidak adaPenderita tidak mcngcluh mat kuning, muntah darah dan buang air besar seperti aspal. Riwayat gangguan seksual tidak ada. fuwayat sakit scperti ini sebelumnya tidak ada.

Rcspirasi : 24x Suhu : 36,8'C

menit, thorakoabdominal

Kcpala

Rambut tidak kusam dan tidak mudah dlcabut Prlpcbra tldak edema Konjungtlva agak anemis

Skl.ra tak lkterik

Pcrnafasan cuPlnq hldung (-) Frcnulum llngua tldak ikterik Slanosis Perioral (-) Fetor hcPatikum (-)

tchcr

Jugular Venous Pressure : 5 + 2 cmH2O KelenJar getah bening tak teraba membesar' Spider naevi tidak ada
KalenJar gctah benlng tak teraba membesar

eksila

Rambut ketiak tidak mudah dicabut

088

08e

Thoraks
Ecntuk dan gcrak simtris. Kulit tak lktcrik

Asit6

b!6 kiri: 6 cm b.t skrmn: Ecm

brEs bqmh : 10 cm

I dari umbilikus
)

Hiprpigmcntisi Udak ada

Spldcr nacyi tidak ada
Gynecomasti tidak ada Alopcsla pectoralis Udak ada

Pebk semPing (+), Pekak Pindah (+) Bising usus (+) normal.
Gcnital'ta

Ictus cordis tak tampak Eatas paru hcpar intcrcostal spacc IV kanan,
peranJakan 1 cm.

Afofi testis tidak ada

Rrmbut Pubis tidak mudah dicabut

Cor
Eatas atas intercostal spacc III kiri, Batas kanan linea sternalis dcxtra. Batas kiri linea mid clavikularis sinistra Eunyi jantung Sl-S2 murni reguler

Ekstremitas pritibial dan dorsum pcdis minimal Sianosis -lEdema

Murmur (-), s3 gailop (-).

Oubbing - lUver nail +l+ Palmar critem

+l+

Pulmo
Vokal fremitus normal kiri kanan, = Sonot. Vcsicular brcath sound dan vokal Ronkhi

Fl.pping tremor -lEdema sakrum tidak ada

resonance normal, kiri kanan =

-l-

Wheezing

-l-

Abdomen
Cembung, dinding pcrut agak tegang Vencktasi tidak ada Ikterik tidak ada.

Pemeriksaan tabo rato ri u m

Perneriksaan darah
Hb

10 9r%

Hipcrpigmcntasi tidak ada. Umbilikus tldak menonjol. Hcpar dan lien sulit dinilai, Nyerl tekan (-). Ruang kaubc isi.

Lckosit:3200 /mm3
Trombosit: 120.000 / mm3 Hituns jenis : blelblslym = tl'131731231' LED jam I : 25 mm
Jam

II :

32 mm

Perneriksaan urin

Warna Reaksi

: kuning tua : asam

0go

091

B.u

Kekcruhan : jernih : amoniak

Albumin : (, Reduksi : (-) Urobilin : (+) Bilirubin : (-)

Sedimen : (-) Pemeriksaan dnJa

Di agnosi
bonik

s ke rj a

S.rcb hrti sj3pct Chlld B c<. Hepatlus virus

Usut pemeriksaan
I
Darah:
AJbumin/ globulln, SGOT/ SGPT, alkali

Warna Bau

: kunlng muda

: C) : (-) : (-) Eritrosit : (-) Lekosit : C) Telur cacing : (-)

Lcndir Darah parasit

Konsistensi : lunak

: bau fcses / indol skatol

fosfata3c, Elllrubln total / dlrck, kholestcrol, as!m cmpcdu, AFP prothrombin, clcktrolit (Na, K), Ureum, kreatinin.

O a a I a a a .

Scrologi
HBsAg,

tn6

Hbc, Anti HCV

usc H.patobllter
Thoraks foto PA,lateral
Pungsl asites: warna, blokimia, sltologi,

Resume
S.orang lakl-laki, 66 t hun, datang ke RSHS dcngan kcluhan pcrut mcmbcsar. Satu butan sebclum masuk rumah sakit pcnderita mengeluh pcrut yang semakin mcmbcsar
nafsu

baktcrlogl Biopsl hatl Ecnzldin

t.s

Endoskopi
EKG

d.n
U.

aitu
Prda pcmerlksarn fisik, tanda-bnd.

yit

Pen ata Iaksan aan

Terapl urnwn

O O

Tlrah barlng

Diat !5OO-2OOO kalorl, protcin r grlKgBB per hari. randah garam (200-500 m9 per hari), pcmbattsan calran l-1,5 Uhari

Oez

0e3

Tcrapi

ffurrrs

Mcnun^ sl.lELLOOC
hati
meluas

l.hh tlr.dnF fib.68 Fng

rc.rr .n

tomB sirosis
3udah

Spironolakton 25 mglharl (blla Udak bcriespon sdtclah pcmbcrLn ,Ghma lima harl mak! dosls diungkatk n 3cc.ra bcrt hap rampal dosir makslmal 300 mg/hart) Vttamln

dcngtr Ertatrurtnfa nodul-nodul pada scmu. b.gEn lrrti &n tEd.dinya fibrosis tidak
hany! P.da stuj lobull.l3 5ra.

Patogcncds
Mckanbmc tcd.dlnf! pnoset Yang bcrlangsung teru3, muLl at ri hcA.tUs Yirus mcnjadi sirosls hau bclum ralas. Patogcncsls Yang kcmungkinan tdtdl yllhl : (l) mekanls, (2) imunologls tt u (3) komblnasl kcduanya. Namun yang utama adalah tcrradlnYa penlngkrtan rttiYit!3 fibroblas dan pcmbcntuk n Fringan ikat.

komplek

3x l Eblct

Prognosis
<) t
euo ad

vit

m ad bonam

Quo ad funcilonam dubia ad malam

Tcal mckts
Pada daerah h.U yang mengalaml nekrosls

ko,;f,ucn, kcrangkt reUkulum lobul yang mcngalami kolaps akan bcrlaku scbagal kcrangkr unhrk tcrradinya dacrah Parut yang luas. Oalam kerangka Jerlngan lkat lnl, bagian parenklm hati Fng bcrtahan hlduP berkembang mcnJadl nodul regencrasi.

Df

skusi
Slrosls hatl lalah pcny.klt haU kronli yrng

Tcod lmwplogls
Sirosls hatl

dik takan daPat berkcmbang dari

Pendah u Iuan
Definisi

hcpatits .kut rlka mclalul proscs hcAatltis kronlk ektlf terlcblh dahulu.
l.tekanismc lmunologls mcmpunyal Pcranan pcnung dalam hcpatltls kronls. Ada 2 bentuk hcpatts kronik :

tid.k diket hui ecbab-ecbabnya dengan pasti,

Tclah dlkctahul bahwa pcnyeut lnl mcrupakan stadium tcrakhlr darl pcnyakit ha6 kronls dan tcrjadlnya pcngcrasan darl ha6. (SuJono H, r9e5)

a <l

Hepatlds ktonlk tlPc

I
NANB

Hcpagdr kronik lutoimun .tau tipe

Pro.ca rcapon lmunologB pad! 3cruhlah kasus

tld.k cukup untuk mcnyingkirkrn virus atau

Qgq

0es

hcpatosit yang t.rinfeksi, dan scl yang rnng.ndung viru, ini mcrupakrn rrngsengen untuk t.rjadinf. pro3cs imunologiJ t..rE bcrlangsung teru, sampai terJadi kcrr.rsabn scl hati.
Dari

pcrfusi ginjal pun menurun. Hal ini

meningkatkan !ktlyltas plasma renin sehingga aldosteron Juga mcningkat. Aldosteron bcrperan dalam mcngatur keselmbangan clektrollt tcrutama Na'. Dengan penlngkatan aldostcron maka tcrjadi retcnsl Na' yang pada akhirnya menyebabkan retensi calran.

h.ti
aktif
hcpe bisa

l(aslfikasl
SHERLOCK sccara morfologl mcmbagl Sirosls

hatl berdasark.n besar kecilnya nodul, yaitu:

Patofisiologi
Ada 2 faktor yang mcmpcngaruhl tcrbcntuknya tsitcs gada pendcrita 6irosis hati, yaitu:

Tckanan kolotd plasma yang blasanya bcrgantung pada albumin di dalam scrum. pada kcadaan normal albumln dibcntuk oleh hau. Bilamana hati tergan99u fungsinya. maka pembentukan albumin Juga t rganggu, dan kadarnya mcnurun, schlngga tckanan koloid osmoUk juga berkurang. Terdapatnya Uaar aliumin kurang dari 3 grgo sudah dapat merupakan tanda kritis untuk umbulnya
asites.

l I 0

Makronoduler(lreguler,multilobuler). Mikronoduler(reguler,monolobuler).
Komblnasl antara bentuk makronoduler

den mikronuduler.

EUologi
Penycbab yang pastl darl slrosls hatl sampal

sekarang belum Jelas. 1. Faktor kcturunan ddn nutrlsl

WATERLOO (1957) berpendapat bahwa faktor

Tekanan Vena porta Bila tcrjadi perdarahan akibat p.cahnya variscs esofagus, maka kadar plasma protein dapat mcnurun, sehingga tckanan koloid osmotik menurun pula barulah tcrjadi asites. Scbaliknya bila kadar pla3ma protcin kcmbali normal, maka rsitcsnya akrn mcnghilang walaupun hlpcrtcnsi portll t.t!p ada. (Sujono Hadi) Hlpcrtenst portal mengakibatkai penurunan volume intrayaskular schingga

kekurangan nutrlsl terutama kckurangan protein hewani mcnjadi penycbab tlmbulnya sirosis hati. Menurut CAMPARA (1973) untuk tedadinya sirosls hati, ternyrta bahwa di dal.m makanrn kekurangan alfa l-antltripsln. Z, Hepatitis virus Hepatitjs virus scring juga disebut-sebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis hati.. Dan secrra klinik telah dlkanal bahwa hepatitis virus B leblh banyak mempunyal kecenderungan untuk leblh mcnetap dan mcmbrl gejala slsa serta mcnunjukkan pcrJalanan yang kronis, bila dibandingkan

Qgo

figt

dcng.n Hep.Utb Yin s A- Pcndcdb dcngan

sirosi3

hp.titb eltif krmit benyek yang menjedi krrcn. b.nyrk trrradl kerusakrn rcl
hati yeng kronis.
Scbagaimana ketahui blhwr tckitar l0 9l pcnderita HepatiUs Virus B .kut akan mcnJadi

dfisiensi Penyaklt lnl dlduga discbabkan b.rYaan darl scruloPbsmin'

5.

Hemoktumatosls

kjt

6. Sebab'scbab laln

I t

daPat Klemahan rantunq Yanq lama

kronis. Apalagi bil. pada pcmcrlli.ln l.bor.toris ditemukan HBsAg poslUf dan menct:pnya c-Antlgcn lcblh darl l0 mlnggu discrtai tct p rrenlngglnya kadar a:am empedu puasa lcbih dari 6 bulan, maka mcmpunyal progoosis kurang baik. (SuJono Hadl), 3 , Zat Hcpatotoksik Beberapa obat-obatan dan bahan klmla dapat menyebabkan terjadinya kcrusakrn pada scl hati secara akut dan kronls. Kcrusakan hati sccara akut akan bcrakibat nckrosls atau degcncrasi lcmak. Sedang kerusakan konis akan berupa sirosis hati. Pcmbcdan bcrmacam-macam obat-obatan hcpatotoksik secarE berulang kali dan terus-mcnerus, mula-mula tcrjadl kerusakan setcmpet, kcmudian tcrjadl kerusakan hatl yang mcrata, dan akhirnya dapat terjadi slrosls had. Zat hap.totoksik yang scring discbut-3.but ialah alkohol. Efek yang nyata darl cthll alkohol ialah pcnlmbunan lcmak dalam haH, (Sujono
Hadi)

menyebabkan Umbulnya

sircls kardiak'

lama pada Sbagal aklbat obstruksi ;ang

daPat menlmbulkan saluran cmpcdu 'ktn lnl lebih slrosls blllarls Prlmer' Penyakit wanlta' banYak diJumPai Pada kaum yanq 6dak dikctahui Penyebab sirosls hati sirosis dalam dlgolongkan dan kriPtogenlk'
(Surono Hadi)

Gambaran Kllnlk

sirosis hatl Menurut Shcrlock sccara ktinis tiPc, 2 Yaltu: dibagl rta3 kompcnsata atau latent clrrhosis

Sirosis hcPatls

r)
atau

active Sirosis dekommpcnsata atau hePatis cirrhosis

a () 1

hatl dan Sirosls hatl tenpe kegagalan

hlPrtcnsl Portel'
Slrosis hatl lni munqkin tanpa 9e'ala apaPun'

4. Pcnyaklt Wilson Suatu pcnyakit y.ng jar.ng ditemukan, biasanya tcrdapat pada orang-orang muda dengan ditandal 3lrosls hatl, degenerasl ganglia basalis dari otak, dan tcrdap.tnya cincin pada kornea yang bcrwarna coUat kehirauan disc5ut Kayser Flclscher Nng.

faal hati Sirosls hatl dcngan kcaagalan dan hlPcrtensi Portal'

0e8

0qq

Diskusi Anamnesis
Diskusi Keterangan Umum
)
Penderita adalah scorang lakl-lakl

a a

serak ktP.n Oarl kcluhan Pcrut rEflrbc='r turu' dlPlklrkan lPrk,h ]bl: kclalnan fBiologi3 (kdr:mihn'obcse)

'r

kclalnan effigB (bcrt'mb'hnYa udara dl Peru! cakan rbu uJmor)

c"n,

umur 56 Bcrtambahnya udara dl Pcrut, misrlnYa P'da ileus dan aubat Pcrforsl t.i3us Fng di rohgga menycbabkan tertimbunnya udarr perltoncum bllsrnya dlsartal Perut tegtng karena tlmbul Pcrltonltls' tampak Bila tcrisl calran di rongga Pcritoncum perltQncum samPinq kanan dan Uri'
Blla terlsl massa akrn

Kasus sirosis hati lcbih banyak pada kaum lakF

lakl dlbandingkan pcrcmpuan; dan mcncapai puncrknya pada umur.ntar! .11-50 tahun (menurut hasll penclitian Purb., dkk. Di Medan

tahun 1984).
Alamat, pckerJaan, > bcrhubungan dengan sanitasl, higiene, etiologi dan pcngctahuan pcndcrit tentang pcnyaklt.

pcrut Penderit 3cPcrti P'rut kodok akibat ke ron99a teaimbunnya calran yang menyebar

t'mp'k

Pcmbcstran

pcrut yang aslmctrls, terganhrng pada lctak

mas3a tesebut. (Pemerlksaan flslk surono Hadi)

Diskusi Ketuhan Utama

Pend.rita datang kc membcsar,
RS dengan keluhan

perut

)
utama yang dapat

Pada kasus sirosie, kcluhan

menJ.di alasan penderita datang kc doktcr adalah :

a a a

Pcrut mcmbesar
Hematemesls
Koma

' ScJak satu bulan sebelum masuk rumah mcmbesar sakit, pendedta mcngcluh P'rutnyd yang bcsar scmakin lame dan scm.kln ccltne yanq dlrasdkdn Pcndaria bllt mcmdkal mcrata' mcnladi scmpit. Perut f'ng bcsar inl benlolzn" ,danfa tcrabE cldak
merata Dlagnosls bandlng Prut membc3ar

melena

(terlsl calran/ asttes) antera laln:

Perut mernbosar
Keluhan utama yang paling scrlng dijumpai pada pendcrita sirosis adalah pcrut mcmbcsar. Dalam anamncsis khusus diuraikan kcluhan utama :

faal hati Sirosis hati dengan kcaagalan

yang dtmulai pcrut membcsar kcmudian itu disusrl dengan kaki bcngkak' Sllain dltcmukan pula tanda'tandaa lain sepcrti

101

0 too

sUcra

di pcru! liyct

iktcri( jpldcr.nglom., yenclbsi n il.

dltcmuk.n tandr-Ondr

rcb.g.l brlkut :

Dekomocnsasl kordis krnan. dimulel bengkek dlsu3ul pcrut mcmber

bki

dis.mplng

rea bcrdebrr-dcber.

Kclalnan nqrop'sfldrEl bn p. pen blhan kesadaren dan lrts{eltuel d.l.m bcrbagai tingkrt n, llapFing trcmor 3crt kclainan
EEG.

Umumny. aslte3 tidak banyak.

a
a

Sindroma nefroflk. dlmulal cdema Palpcbr. kemudlan dlsusul edem. scluruh tubuh dan pcrut membcsar

Trnda-bnd. k.g.grl.n hltt lkut atau

kronik dengan et u trnp! hipertensi portal, fetor hepatikum

Prritonltis kronls. hanya timbul perut

membesar

scrt tcarng, dan tcrdaplt

nycri t.kan tanpa pcmbcngkakan

Diskusi Anamnesis Khusus

' Keluhan pcrut membesar lnl disattal kcluhen lemah badan, nallu makan be*urdnq, perut lekas kentano dan disusul dcngan bengkak pada kedua kaki.'
Hal ini sering dirump.i p.da pendcrata sirosis.

ditemplt lain.

Malnutrlsl. tlmbul bcngkak dl kakl dan perut mcmbesar be6amaan, bnPa bengbk 3cluruh tubuh. Dlsamping itu tampak rambut yang flp15, mudah rontok dan mudah dlcabut. (Pcrlksaan fislk SuJono Hadl) (Baca Patofislologi maslng-masing diatas)

'

Kcluhan

p.rut rndt bser lni tidek dlscftai

Jdntung bctdeber, scszk nafes blla melakukaan aktivltas, scdng terbangun melam hari karena sesak, scing buEt g tlr kacil mtlem herr.'
Pada peny.klt

Hematemsis

Pendcrlta y.ng datang dcngan kcluhan ini mcrupakan suatu kcadaan yang O.wat dan memcrlukan pcrarratan scgera yang tepat. Untuk ltu sangat pcnUng mcncntukrn pcnyebab d.n tcmpat asal perdarahan. Penyebab pcrdarahan saluran cerna bagian atas cukup banyak. Salah 3atunya .d.lah yariscs e5of.gus scbagal akibat hipcrtensi portal.

melena ,.ntung d.pat pula ditcmukan keluhan perut membesar gehingga perlu dltanyakrn untuk mcnyingklrkan kcmungklnan
rnt.

' ndak disctt i pula bengkak pada kclopak mat frng dirasak.n pada pagi hari dan
bcngkzk scluruh tubuh.' Panyakit glnJal mcrupakan salah satu diagnosis banding keluhan perut mcmbcsar.

Koma
Pcndcrlta y.ng datang dalam keadaan koma, dapat kita curigal sebagai koma hcpatikum jika

$ toz

103

'

fidak ada keluhan

trcszr

bc*cring.t m.Lm hul..

maoel b*-bArk t rN

nluf pnfi

buang air dan ,cring

\ 'Pcnderia tidek meogdtdt ,rpt, I nunilh darah dan btuag .ir br ) \ aseal.'

krring,

sfrti

Mcncari kcmungkln.n adany. perftoni63 TB.

' Riwafat sakit kuaing dikctzhul lima Ahun scbclum masuk ttmah t klt..
l.tenunjukk n kcmungklnan pGndcrlta pcrnah tcrkena infcksi hep.Utls.

Untuk mcngctahul sudehbh t rjadi ikterus yang rkan mcmpoturuk p,mgrnosis dan kompllkasl yaltu pcrdarrhan gast'olntestinal (hcmatcmcs13, mclcna)

'Aiwayat gangguen seksual tidak

rda.'

' Riwayat traafusi darah dan mcngalami

Pembcdahaa tidak ada

Ubldo menurun pada pcndcrita ganggu.n hati.

..

;', 'Riw.yat sakit scpcrci ini scbclumnfa tidak

i ada.'
Mencari sumbcr lnfrksl haU. Vlrus hepatiUs B dan C ditularkan melalul cara tcrsebut. Kcdua virus terscbut juga mempunyai tcndcnrl untuk menjadl kroni6, slro6ls ataupun karslnoma. Apakah pcrnah mendcrlE sakit serupa? Apakah sakit yang dulu lEblh ringan atau lebih . berlt? Apak.h mcndrp.t pengobatan? Mcmball" mcnctap atau mcmburuk? Hal lnl pcrlu dltanyakan untuk mcngetahui
pcrJalanan pcny.klt.

' Nwayat scrlng mlnum mlnuman beralkohol,

mcngkonsumsi Jamu-lamuen ttdak

ada,.

Diduga Jamu-jamuan bcrrlfat hcpatotokslk. Alkohol juga terbuktl scbagai zat hcpatotoksik.

'Riwayat minum obat untuk p.nyakit paru-paru yang mcnyebabkan buang alr kcncing menjedi berwarna mcrah ddak ada.. Salah satu obat-ob.tan ying bcrslfat hepatotoksik adalah obat-obaten TBC. (8aca tcntang HcpaUfls)

Diskusi Pemeriksaan

fisik
Scbagirn bcs.r pcndertta dat ng bcrobat sudah dengan asltes. Tanda kllnik l.in yang tergolong b.nyak lal.h edema dl kakl dan sakral, spl.nomcgall, hepatomegall dan

vencktrsl.

$ toq

0 tos

Keadaan Umurn dan Tanda-tanda Vitat

mcngukur tcbal lcm.k kulit [TIX).

Kcsrn sakit :

Pada

pendcrit ini, ctui parcrlksaan

a a O

tand.-tand. yit l. K6.daran :

Bcrvrrlesl d.rl 3.k t rlngan, scdang r.mp.l sakit bcrat, drpat dllih.t derl

Saklt rlngan : kompos mGnus S.kit bcrat : koma, pada koma hcpadkum Tckanan darah

Kepala

flslk didapattan l!i.n i.Et bmpak sakit scdang dcngan bsadaran kompos mentis, trkrnan drrzh dan nadl normal (tidak ada tanda-tanda syok) dan suhu nomal

Yang harus dicarl pada pcnderita

Jika

anbr! laln

Bi.s.ny. dtlam batas normal, kecuall

Nadi

tcdadl kom! hcpaukum dapat mcnurun.

a a a

Rambut tldak kusam dan tidak mudah

dicabut Konrungtiva agak ancmis

t
a

Dapat menlngk t (taklkardl) aklbat output jantung yang bcrtambah Rcspirasl : Pernafasan Kussmaull Pcrnafasan ccpat dan dalam dapat dltcmukan pada pendcrite koma hepatikum.
Suhu

sklcr. udak ikterik

Iktcrus pada pendarlta tirosis brart .danya

kerusakan scl haU, Pada umumnya maUn berat

lkterusnyr bcr!rtl makin beat fungsi scl hati, atau m.kln memburuk fungsl 3el hrti.

Kadang-kadang badan si pcnd.rita traba subfebril, karcna, adanya gram ncgatif baktcrlcml, atau dapat Juga .ebagal akibat nck osc scl hatl yang terus mcncrus, atau mungkln Juga kerena timbul komplikasi karslnoma hcpaus.

i a

Pcrnafasan cuping hidung tidak ada

Slanosls perlorrl Hdak ada

Fetor hepadkum
Fetor hep.tikum sering terJadi pada penderita, terutam. pada keadaan yang sudah lanjut aklbat kctldakmampuan hati memetabolisme metionln. (Sherlock) Fetor hepatikum adalah bau apek manis pada nafas pcnderita, khususnya pada koma hepatikum aklbat ketidakmampuan hati memctabolismc mctionin.

Gizi

Glzl penderlta slrosls umumnya buruk

karcna naftu makan mcnurun. Rumus

Lorenz Udrk dapat dlgunakan untuk

pcnderlta bcruih tua. Dalam kasus dcmikian, gizi ditcntukan dengan

mcnil.l glzl pcndcrita d.ngan .sltes. Oleh k6rcn. itu dilakukan pcnllalan dengan mangukur llngkar lcngan atae (Ut-A) namun hal lnl pun Udak bermakna Jlka

frhcr
Pada pcndcrita ini:

0 too

tot

a a t a

JVP

tidak mcninggi (tanda-tanda dclompcrsasi kordis ?) mmbcs.r

Pcrh.dkan adakrh hcPabmctPli?

KGB 6dak

Glrclo tt .rd kad:ng tlri.di unilatlal dan saring dljumPal p.d. sir6is alkoholik.
Kullt pndcrlt dapat

Hiperpigmcnt si Udak ada

Spidcr naevi Udak ada

tsllhat
di*babkan karena

Spidar ntailbanyak duumpal dl dacrah yang mcndapat vaskularisasl darl vena kcva suocrior. dan sangat Jarang tcrdapat dl bawah garis yang mcnghubungkan kedua arcola mammac. Lokallsasl yang terbanyak lalah pada muka, lcher, lengan atas, punggung tangan (dorum manus), dada, dan punggung. Spider naevi ini tcrdiri atas artcrlola scntral yang memancarkan banyak pcmbuluh darah halus. (Sujono Hadl, Sherlock)
Spider naevi, atrofi testis, ginekomasU, alopesia, critema palmarls, scmuanya diduga karena keleblhan cstrogen dalam sirkulasi. (Shcrlok).

}/ang bcrtambahnya melanln.

hlpctpltmcrrt d,

.bs karcna adanya asltcs yang mcndorong hcpar kc atas.

Brtas palu hcpar bergeser kc

Paru-paru
Harus dibandingkan untuk melihat apakah adakah tanda-tanda efusi pleun. Pada asites yang banyak sedng Erjadi cfusi pleura. Efusl plcura karena kclainan intra aMomen terjadl dalam keadaan hipoprotcincmia karena penurunan tekanan 6motik schingga tcrjadi transudasi calran ke rm99a pleura (efusi plcura hldrotoraks). Pada kcadaan asltes, calran d.pat masuk ke dalam rongga Pleura melalui saluran gebh bening. Olch karena saluran getah benlng dlafraqma kanan lcblh banyak blasanya cfusi lebih scrinq terjadi Pada pleura kanan.

Aksila
Rambut ketiak fldak mudah dicabut.

Thoraks
Pada penderita ini:

Janhrng

t () + O i

Pada pcndcrlta inl dalam batas normal. Pcrlu dicari tanda-bnda decomPensasio cordis

Bcntuk dan gerak slmetris Kulit tldak tkterik, spider nacvi (-),

Abdomen
Pada Penderita ini:

hipcrplgmcntasl (-)
Gynccomastl (-) Alopesia pectoralis (-)

) a

Cembung (oleh karena adanya asites)

BPH (Batas paru Hafl) pada IVS IV dekstra, pranJakan I cm

Vencktasl Udak ada Vencktasl inl aUbat sirkulasi kolatcral rang melibatlzn vena-vena superfisial dinding abdomen, dan timbulnya sirkulasi

0 toa

109

.sitcs)

sckibr umbilikrE (c.put mcduracc). Hcp:r d:n licn sulit dinihl (olch k rGn

ini meogakibett:n d[at sl vcn._yena

dilakukan pcmcrlksaan bnd. (Puddle sign) dan ped: kEc meragukan, dilakukrn t SG.

grc wqon f.ng eng.t

Kadang-kadang h.0 tcraba mcmbcsar dengan konsistcnsl kcnyal, pcrmukaan yang kadang-kadang licln, teplnya tumpul. Oapat pula ditemukan pembcsaran llmpa bcrdasarkan kongesH pasif kronlk.kib.t bcndungan dan tekanan darah yang menlngkat pada vena licnalis.

a
Genitalia

Blslng usus

(+) nom.l

Pada penderlta lnl atrofi testis tidak ada dan

rambut publs tldak mudah dic.but. Atrofl testls dapat dltcmukan pada pendcrlta slrosls dlduga karena pengaruh hormon estrogcn.

Asitesi (dcngan perkusl)

Eatas Batas Batas Pekak

kjri

kanan 6 cm l dari umbilikus bawah l0 cm,/ samping (+), pekak plndah (+)

cm

Eksbetnitas
Pada telapak tangan dapat dijumpal adanya purpura. Juga keadaan s.rup. dap.t dijumpai di bahu dan beberapa tcmpat 1.9i. Hal ini dlscbabkan karena kadar tr-omboslt yang berkurang. Pada pcndcrlt! lnl Edema pretlblal dan dorsum pcdis minimal

Pada pcrkusi abdomcn umumnya suara yang dlhasllkan adalah timpanl karena banyaknya

udara dalam rongga perut.

llYcr nall

+l+,

crftcma palmaris +l+

lleurologi
Gangguan neurologl yang paling scrius pada

slrosls lanjut adalah cnschlopad hapatic alau koma hcpaAkum !klbat kclainsn metabolisme amonlak dan pcnlngk tan kcpckaan otak tcrhrd.p toksln. Kcld.an ini mcrupakan t.rminal dari sirosls. (Sherlock) (Baca pcmcriksaan fislk p.da abdomcn) Pckak ptndah
Pada penderib inl sudah ada

tanda-t nd.

Jrka c.tran asltes lcblh darl 1,5

din pckak samptng ,k!n positif

liter. Untuk asttcs yang lcblh rlngan (l20 ml) dapat

kegagalan faal hatt, yaltu perubahan slrkulasi darah, kelalnan laboratorium. Juga dit.mukan tanda-tanda hipertcnsi portal, misalnya asites.

0110

ttt

untuk mallhat morfologi eriEEiL

Diskusi Pemeriksaan
La bo

l-d(cdt dan trombqit

Juga diJumpai lekopeni ber-m:an dengan adanya trombosltoPeni. Tcrdapat lekopeni dan tromb6itopcni pada pendcrlta lnl (L :3200/mm3 dan Tr : 120.0o0/ mm3 ).

rato ri u m
I

Ganggu.n hcmatologi yang serlng tcrjrdl pad. slrosis yaltu kecendcrungan pcrdarahan, anemia, lekopcni dan trombosltop.nl. Anemi, lekopeni. trombosltopcnl terJadi aklbat hlpersplenismc. Selaln ltu pada pcmerlksaan laboratorlum dldapatkan tcs faal hati abnormal dan protrombin tlme memanjang. Jlka terdapat iktcrus terdapat bilirubln dalam darah dan unn.

rju Endap Darah

LED dapat mcningkat pada penyakit kronis.

Terdapat peningkatan LED ( 25 mm/ jam)

Pemeriksaan Darah
Hemoglobin
Umumnya pcnyakit kronis atau bcrat scring disertai adanya anemia. pada penderita sirosis

Pemeriksaan Urin
Oalam urln terdapat urobilnoqen, juqa tcrdapat bilirubin bila pcnderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites, maka ekskresi Na dalam urin berkurang.

biasanya dijumpai iiormosltik normokromik anemia yang ringan, kadang-kadang dalam bcntuk makroslter, yar.g discbabkan kekurangan asam folik dan vitamln 812 yang disebabkan rekunder oleh kehllangan darah, hemolisis eritroslt atau karcna splenomegali. (Sherlock) Eilamana penderit! pcrnah mengalami perdarahan gastrointes0nal maka baru akan tcdadi hipokromik ancml. . Pada pendcrita ini didapatkan hasil Hb 10 9r% (Lihat kitcri. Ancmi) bcrartl penderita ini ancml. Seharusnya dilakukan apus darah tepi

I I

Hasll peneriksaan urin Pcnderita

ini

menuniukkan urobilin (+) dan bilirubin

().

Pemeriksaan Tinja
Mungkin terdapat kenaikan kadar sterkoblllnogen. Pada pcndedb dengan lkterus, ekskresl plgmen empedu rendah.

). Hasil pcmeriksean tinja Pcnderita ini nomal.

6 ttz

0113

lGlteria Dlagncls
(Pedomtn

Pcny.klt Datam Ut)

di.gn6b d.n lrr pl diud.ng llmu

O P.nt

ccmbung, Asltca, pek.k samping

(+), pckrk pindah (+), cdcma dl kekj.

crltcma p.lmarl3, llYer nalls
Darl Pemcrlksean Leboratorium, didapattan
:

r r !

Sugmets pcnf.kt h.U kronlk HcpatGplcnomcAall Asltcs d.n edcm. tungk l p.d! keadaan dckompensael.

Ancml. l.kopcnl dan trombosltopcni

Diskusi Diagnosis Kerja

kronik
Diagnosis kerJa pada pcnderlta ini adalah Slrosis Hati suspek child g cc. HcpatiUs Virus Dasar perilmbangan dlagnosle kerja tcrscbut adalah : Oari Anamncsis, did!patkan:

Pencnhran Child B pada pendcrlta lni bcrdasarkan:

a O O

Nutrlsl scdang Tldak .da lktcrus (Blllrubln kcmungkinan

m.slh nomal)
Kclalnan neurolgls tldak rda

Diskusi UsuI
Pemeriksaan
Albumin

kcluhan pcrut membcsar ylng dlscrtai keluhan lemah badan, nafsu makan bcrkurang dan pcrut lekas kcnyang. Oisertai kaki yang mcmbcngkak. Darl anamncsl3 ruga dtkctahul bahwa perut membesar karcna pcnycbab laln

/ glohrlin
Pendcrlta slrosls banyak mengalami 9an99uan tes laal hatl, tc,utam! bagl pcndcrita ylng 3udah discrtal tanda-tanda hlpcrtcnsl portal. Hrl ini t mpak jclas mcnurunnya kadar serum albumln kurang darl 3,59196 (n= 3,5-5,5 9?ldt).
Gamma globtrlin mcnlnggl (rasio albumin/

scpcrti sindrom. ncfrotik, dckompsasio

kordls kanan, pcritonlUs kronls dislngklrkan

dipat

Dipcrklrakan eUologl sirorb yaltu vlrus H.pltitis kronls darl .dany. rlw.yat pcnyaklt kunlng sebelunnya. Dari pcmeriksaan Flslk, didapatkan:

globulln tcrbalik). (N:2-3 grldl). Pcngukurrn albumln tldak sclalu menccrminkan kemampuan scl hati yrng mcnurun tctrpi pcngukuran ini sangat pcn6ng dalam mcnil.l kcmampuan pcnderita dalam mcnghadapi stress mlsalnya opcrasi.

ttq

01ls

11951'9.

and HCY,.nd HBc

Uotuk mcncari etiologi.

Bilirubin total
sGoT

dirEl(

Kadar blllrubln meningk

bila discrtai iltcrus.

E*<trolit ( l{a', K*)

UnEk mdihat ada tidaknYa 9an99u.n

/ SGm
Terdapat scdlkjt pcnlnggi.n scrum Eansamlnase (SGOT/SGpT) (sGoT n=0-35 U/1, SGPT n=o_ 35 U/t)

clektrolil Biasanya pada pcnderlta slrosis dengan komplikasi slndrom hcp.torcnrl

didEpstk n kcadaan hlponatrcml dan
hiPer*aleml.

Alkali fosfatase
Alkall fosfatasc mcnlngr-at sedlkit.

Urcum, l(rcadnln
Untuk menilai fungsl renal. Jlka fungsl rcnal mcnurun kemungklnan tclah teriadl komplikasi Hcpatorenal SYndrome.
Pemcrlksaan laln yang daPat dlusulkan adalah:

Kholesterol
Pada penyaUt hau yang bcrat kadar kholesterol menurun. Hal lnl tcrjadi karcna kolestcrol diproduksl dl haU.

Asam empcdu
Kadar asam empcdu termasuk salah satu tas faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hatl secara dlnl. pada pcndedta dengan slrosis hati terdapat kcnaikan kadar asam empcdu
puasa.

tlSG Hepatobllier
Ultrasonografi (USG) sebagal salah satu sarana diagnostik Udak lnvasif banyak dlmanfaatkan untuk mendeteksl kelalnan dl hatl, termasuk sirosis hati. Untuk melakukan USG Pada hati, Pcrlu dibuat beberapa PenamPang, yaitu; mcllntang, membuiur. intcrkostal, dan
subkostal. Gambaran USG dari sirosls hatl tcrqantunq dari

Prothrombin
Waktu protrombin memanjang aklbat berkurangnya f.ktor-faktor pcmbekuan yang dihasllkan hau, dan tidak dapat kemball normal walaupun tclah diberl pengobatan dengan vitamln K.
(SuJono Hadi)

Alfa Feto Protcin (AFp)

Mendetcksl adanya mallgnansi. Jlka AFp sangat meningkat (> 20 ng/ml) kcmungkinan suatu malignansi cukup besar,

tingkat berat ringannya penyakit. Sirosis hati 5ecar. USG dapat dib.gi atas ( 1 ) 3iro3l3 hati tanPa hiPertensl poftal, dan (2) slrosis hati dengan hlpertensl Portal. Dan siro3la h.ti dengan hipertensl portal 3.cara USG maslh dibaql at s: tinPa asltes, dan yang ditcrtal asite3. (Sujono Hadl)
Gambaran hati pada slrosls yaitu pcrmukaan

tidak rata, ujung tumPul, garenUm inhomogen yang daPat dlscrtal sPlenomcaali dan asitcs'

O 116

ttt

Ihoraks foto
Thoraks foto pA dan l.teral. unEJk mcllhat adakah t nd.-t nda cfusl pleure Krlalnan foto tor.ks aklbat 3lrosb h.U dcng.n htpcrtcn3l port l, lalah pcnlnggtan alafnci" kanan dan klrl dan dttemukan cfust_plewl
kanan,

pndcrfta. Ellasanya p.rrslntels lnl, pengeluaran crinn dibatasi m.lslmum 2 litcr. Prra3lntrsb tcap.uEa. lnl bila dllakukan

tErLlu rcring
bcdcbihan

rtru pcngclurran cllran

n 6mbul komplikasl, di
bckas

.k

lntaranf! bcrup.; infeksl lub

parlslntcsi3, kebocoran criran rsltes pada luka bekas tusukan, hiponatrcml, koma hrpatlkum krrena gangguan kesclmbangan elcktrolit. kehllangan protcln tubuh, gangguan faal glnrel, pcrdaohan, pcrforasl usus. (Surono
Hadl).

rongga pleura kanan. (Sujono Hadi) Biopsi Untuk mclihat cUologl dan akflyttas slrosls.

Endoskcpi
Untuk mcllhat varlses csofago-gastrik bila ada hematemesls-mclena. EKG

Punksi asites
Punksi asltes: wrrna, bioklmia, sitologi, baktcrlologi Mcnurut Conn (1902) dan Sherlock (1989) dikcnal dua macam tujuan parastntcsls, yattu:

untuk mellhat adakah kelalnan ,antung pada pcndertE inl (usia 66 th)

Berzidin tcs
Untuk mellhat adakah pcrdarahan gastrolntestinal yang tersembunyi.

a a

untuk dlagnosflk, dan untuk tcrapi

Parasintesls diagnostik brtujuan untuk mcngevaluasl calran asltcs, yang kcmudian dilakukan pemerlksaan terhadap Jumlah rel dan hitung jcnis, protcin, macam mikroorganisme dcngan pcngecatan gram dan biakan; bila ada dugaan pcritonids gafterial Spontan (SBp). Sedangkan parasintesis ter.puUk untuk mengeluarkan cairan .sltes yang slngat banyak yang dapat mengganggu pernapasan

Dis

kusi Terapi
Untuk memberikan tcrapi terhadap pcnderita sirosis pcrlu ditinJau apakah sudah ada hipertensl portal dan kegagalan faal hati atau bclum. Pada slrosls tanpa kcaaoalan faal haU dan hlpcrtensl port l prlu diberikan dict tinggi kalori dan tinggi protcin, umprmrnya dirt yang m.ngrndung 2500 krlorl dcngen protcin 8G.100 9r pcrhari; lcmak tldak pcdu dibatasi

0 I ta

0119

jumiahya. Dl samplng ltu prlu dibcrik n vltamin. di .ntarany. vitamin ti.min. riboflavin, .sam nlkotln, dan vitamin: B12. Makanan atsu mlnum.n yang dihang edahh yang mcngandung alkohol, z.t hcp.totokslk. Pcnatalaksanaan slrosls dcngan kegagalan faal

kreaunln scrum menlnggl, sebab akan mcaflprburuk fungC had dan glnrtl. scrta tldrk tkzn tlrr.di dluresl3 scbagalmana yang dlharapkrn.

hngkrh Prttma dlureukum Yang dlbcrlkan lalah rplronollcton (rldrcton), karena

mcrupakan !ntlgonls dsrl aldostcron, dan bckerJa mcmpcrlambat reabsorpsl natrlum dan klorldc, scrta tuga menambah ckskrcsi krhlum. Kerjanya spironolacton di tubuli distal glntal. Sebagal pcngganU sPironolacton dapat

hati dan hlpcrtcnsl portal

1. Istirahat
Scbaiknya aktivitas fisik dibatasi dan dianjurkan untuk lsurahat dl tcmprt tidur sekurang-kurangnya sctcngah harl sctlap harinya. Istlrahat dalam poslsi tcrlentang (bed rest) akan mcmpcrbalkl renal cLarcncc.

dipak l triamtcrcnc atau amiloride Yang mcmpuny.l fungsi samr yaitu bekerja ditubuli disEl scrta ddak mengcluarkan Kalium'
Pembcrian sPironolaston sebaiknya dimulai dengan dosls rendah dulu mis'lnya 25 mg perhari, blla selama 3 harl tidak ada rcspons baru dosis dungkatkan sedikit deml scdlkit sampal memPeroleh rcspons yang cukup' Spironolacton biasa dipakal bcrsama dengan diurctika lain mlsalnya dcngan furoscmld dengan maksud untuk menambah cfek diuresis dengan rislko pcngeluaran kalium' Cara ini baru dilaksanakan bila Pcmberlan splronolacton dosis tin99i, kurang/ tidak memberlkan resPons diuresls yang memadai' Selama pemberlan sPlronolacton harus dlsertai dengan pengawa3ln yanq baik mengenai kadar bikarbonat dan kalium.

2.

Diot

Bila tidak ada tanda-tanda koma hcpaUkum dibcrikan diet 1500-2000 kalorl dcngan protcin sekurang-kurangnya 1 gram pcr kg berat badan perharinya. Ol samping ltu pcrlu dibcrikan roboransia. Makanan atau minuman yang mcngandung alkohol harus dihcntikan sccara mutlak. Oiet kaya protein (1-2 gr per k9 berat badan). rendah garam (mengandung 200-500 m9 Na tiap hari) dan pcmbatasan cairan 1 - 1,5 litcr/hari, Pembatasan cairan ini dilakukan pada pcndcrlta dengan hiponatremi yang berat (< 120 mmol/l).

(Baca

dlet pada

penyaklt haU dalam bab

Hepatitis).

3.

DiurcUkum

Bila selama 4 harl dcngan pcngobat n diitctik tcrnyata Udak ada rcspons, atau penurunan berat badan kurang darl I kg, maka perlu diberikan diuretikum. Sebaiknya diurctlkum tidak diberikan bila kadar blllrubln scrum dan

Kontrtlndlklsi darl gembcrlan diuretika lalah: perdrrahrn gastrointestin'1, penderita dengan munt h-muntah atau dengan diarc,
prckoma/koma hePatikum'
Sebagai

!kibat pemberian diuretikum tkan

timbul:

Q 120

o 171

Hlpokalcml; bll. terr.di dcmtkjan maka scbaiknye pcmbcrlan diurctik dihenUkan, dan dibcrikan pcntmbahen KCX. Hlponatrcml; dapat dlatael dengan pcmbcrl.n calran yang dlbatasl 500 cc/harl atau pcmbcrlan 2 litcr manltol 2096 intrav.na yang dapat bckcrj. scbagai diurctika osmodlc
Alkalosis hlpoklorcmlk; dlscbabkan

Ctrald A

Clrlld

chlld c
Buruk

chi
Earatrlooati
Achcr

B.ik

S'cdanq

a a

l,tlnlmal l,ludah rtiatesi

nlut

Sullt
dlata3 i

Blllrubln (us9b)
Albumln (dgb)

<2
> 2.s

2-3
3-3_9

kchllangan l{a dan Cl, dan d.pat dlatast dengan ptembcrlan klorlda.
Koma hcpatikum sckunder; dlsebabkan

>3 <3

Pembagian teGebut dl atas digunakan untuk

dihcnflk n.

karena hlpokaleml, kchllangan calran. Bila terlihat tanda-tanda prekoma/koma scbaiknya pcmberlan diur.Uka 6cAcra

Mcnurut Conn & Attcr tcs dapat dilakukan parcs d,agnostik dan terapl. bertujuan untuk meng yang banyak sekali dan kurang bcrcspon terhad.p pembcrian dlurcuk. Calran asltes yang dikeluarkan dibatasl makslmal 2 lltcr. Pengeluaran calran asltcs yang bcrlcblhan dapat mcncetuskan terjrdlnya koma hepatikum dan sindrom hcpatorenal. Untuk pengelolaan leblh lanJut, maka

pcnanganan lcbih lanJut pada pcnderita, terutama tcriadap mcrcka yang akan dilakukrn pcmbcdahan. Untuk pcndcrita tergolong Child A dan B maslh dapat dilakukan tind.kan pcmbcdahan, karcna masih tcrgolong mcmpunyal prognosls balk atau scdang. sdangkan untuk kelompok pcndcrita yang sudah dengan Chlld C pada umumnya hanya dapat dllakukan pcngclolasn konscrvatlf saja. Darl d.t hasll pcngamatan Jasmani dan laboratorium di at s, tampEk jclas bahwa sebaglan bcsal darl pcndcrita 3lrosi3 hatl dcngan hlpertensl portal sudah tcrgolong child C, yang pada umumnya mempunyai prognosis kurang baik. (Sulono Hadi) Kriterla Chlld lnl, tldak h.nya digun.kan untuk pcEiapan pcmbedahan, tctapl dapat dimanfr.tkan untuk mcncegah perdarahan ulang dengan mcmberikan obat bcta bloker non cardlo sclektif. Pengobatan tersebut hanya diturukan kcpada pcndcrlta dalam kelompok Child A dan 8, Sedangkan untuk kelompok Child C 6dak dibcrikan pcngobatan dengan

pend:rlta slrosls had dcngan tanda-tanda

o 122

tz:

propanolol, karen, dikhar.trt n .k n nicmpcrmudah tcrj.diny? korm hcprtikum akibat pcnlnggian kadar emoniak di dalam otak. (Sujono Hadi)

Diskusi Prognosis
SHERLOCK

b.rPcnd.P.t bahwa slrosls hati

suaUJ

buk n tlrgolong

Panfaklt progreslf, dan

Pendcrit ini didiagnosis sebag.i Sirosis hati konik dengan kcAagalan faal hati dan hlpcrtenel port l maka
suspek child B cc Hepatitis vlrus

penatalaksanaannya scbagai bcrikut

dcngan teraPi yang adekw't akan tcrjadi Pcrbilkan, misalnY. pada slrcis dengan kegagalan faal hltl dan hiPcrtcnsl Portal dcngan pengobatan adekwat dapat menJadi t npr kegagahn Faal hati dan hipertensl

Porul. TaPl mcnurut READ, STEIGMAN:

Terapi urnum
Bed Rest
Aktifitas fisik harus dibatasi untuk meringankan keda hatl.

berpcndaPat behwa sckali tcrdaP't sirosis dengan kegagalan faal hati dan hipertensi Portal Prognosls biasanya Jelek' Untuk menentukan Prognosis harus dilihat beberapa faktor, di antaranya:

1. Etiologi
Diet
Diet 1500-2000 kalori tcrdiri dari
Pada slrosls alkohollk, blla dalatn

a a 1

protein

I grlkg BB per hari

rendah garam (mengandung 200-500 mg Na per harl) pembatasan cairan 1-1,5

makanan/minum.n Pantang alkohol, maka biasanya mcnunJukkan pcrubahan dan mcmpunyal Prognosls leblh balk daripada sirosis makronoduler prlmer lainnya'

l/ hari

2. Tanda-tanda kllnik
a. Adanya ikterus pada Penderlta sirosls. terutama bila ikterusnya menetaP, maka mcnunlukkan prognosls yang lclek' b. T1mbulnYa asltes pada Penderlta slrosis,
memPunyai Prognosls ielek, tcrutama asites

Terapi khusus
Diuretikum
Spironolakaton 25 mgl hari (bila Udak berespon sctelah pemberlan selama lima hari, maka dosis dinaikkan sccara bcrtahap sampai mencapai dosis maksimal spironolakton) .

yang resisten terhadap scaala pcngobatan'

Roborantia
Vitamin B kompleks 3 x

tablet

c. Bcsarhya h.tl lkut menentukan Prognosis' P.ndedta dcngan had yang mcmbcaar mcmpunyal Prognosls yang lcblh baik daripada penderita dengan hati yang mengecll, munqkin

o 124

b 175

srl rcacncrauf.

disebabkan mcngandung lct*h banyat nodul

dcrryan pcrdarahan spont.n mcnunrukkan

Endr Fn9

membahayakan.

timbul pcrdrr.han scbagai .kib!t pcc.hnya varises caofagi pada pcndcrita dcngan Faal hati yang masih balk, maka biasanya perdarahan dapat diatasi. Walaupun dcmikjan sebagai akibat pcrdarahan akan dapat memperburuk faal haU karcna tcrJrdiny! hcpatlk htpoksia. Lebih-lebih lagl bila perdarahan dari yariscs csof.gi timbul pada pcndcrita dengan faal haE yang jclck, maka akan terjadi koma hepaukum dan dapat menyebabkan kemauan si pndcrita bilamena tidak s.gcr. mendapatkan pcrtolongan.

d. Hipcttensi portal, y.itu pcningkrbn tcbnan vena port y.ng mcnctap diatar niLi normal (6-f2 cmH2O). penderita sirosir, dengan hipertensi portal timbul variscs csofagi. Blla

4. Hasil pcn@atan
Menurut SHERLoclq bila dalam waktu

bulan

s.tllah 3i pcndarita mendapat pcngobatan

(baik pcng!tur.n dlct, maupuir pcngobatan medikamcntosa) tidak mcnunjukkan perbaikan, mempunyai prognosls yang ielek. Tcrutama
pada pcndcrlb dengan kcAagalan hcpatoscluler y.ng mcnunJukkan tanda-tanda progrcsif mcmpunyal prognosis yang lebih buruk. Kompllkasl darl sirosis hatl antara lain:

Pcrdarahan sMBA, bcrupa hematcmesls melena yang biasanya disebabkan oleh pcahnya varises esofagus. (bac! tentang Varlsca Esofagus dan Hlpertcnsl portal) Asltes yang maslf Spontaneous bacterlal peritonltls (SBP)
Koma hcpatlkum

e. pendcrita dengan hipotensi (tckanan darah sistole kurang IOO mm H9), tcrutama yang menetap. walaupun tclah diobati, mcrupakan tanda yang berbahaya,
3.

Kelainan laboratorium
Pada pendcrita dcngan kadar albumin kurang dari 2,5 gre/o mcmpunyal prognosis yang jelck.

t) O a O t O

Hepatdrenal syndrome
Koagulopati

Hepatlcosteodystrophy

Lcbih-lebih lagi bila pcndcrita tcrscbut setelah diberikan diet kaya protein tidak menunjukkan kcnaik:n kadar albumin, mempunyai prognosis yang lebih lelck.
ang

Varises csofagus
Komplikasi yang sering ditemukan pada pcnderib siroslJ adalah rarises. Scbanyak 896 pcndcrlta mengalaml varlses dalam tahun pcrt ma dan 13% setelah 5 tahun. Resiko pcrdarahan variscs tergantung dari ukuran v.rises, tlngkat kcrusak.n hati dan faktor hemodinamlk.

iter)

tzo

tzt

Aites marsif
Ajitcs adalah komplik si fang terscring sirosis had (6095). Timbulnya esitcs n
ou

s.kunder.

d.ri

PenrElirkseln koma hcpatlkum

rur tcrui mr], rslt

pcngob!tan

tcrhadap pcagobatan.

il':,TI H:_rS;T;

l.

^,

a a l}

ldentifikasi faktor pcncetus

Rcduksl produk nltrogcn dalam usus dan

slrtuhsl
Menghindari komplikasl latrogenik
:

garam, diurctjk furosemlde) dan

'ndah
Faktor pencetus koma hcpatikum

bery.riasi dari adanya o".T.ol.illll sBp a"n ny.l.iluaomcn sampai l:,T:*:::rr,gir asimptomatik.
cairan astes membcri nilai diagnosuk fang Un ncutrorir , ,r0..,;rl5:o%) vairu ditcmukan pemeriksaan

O a ) O a a

Azotemia

scdatlf, tranqulllzer, analgeslk

Perdarahan saluran cerna

oiet tlnqgi protein

Infeksl obstipasi

(Slanjutnya baca Koma Hepatikum ).

terbanyak SBp (80%) adalah entcrDbacteri.. Ob: untuk sBP adarah ceFotaxime. oo", ,"::::?:111. yaitu ceftrlaxone dan amoxvcillin .,"rr,.n]a]t" Koma hepaUkum
Salah satu komplika:
pende
.

penyebab

Hepatorena! Syndrome ( HRS)

Adalah lnsuflslcnsl renal yang progrcslf tanp. sebab yang Jelas pada pendcrlta penyaklt hatl yang berat. HRs serlng dltemukan pada sirosls haH alkohollk dan hepatitis fulmlnan. Patogenesis HRS bclum jelas namun bcrkurangnya volume plssma dan vasokonstrlksl kortlkal renal mempunyal peranan yang penting.

rita

rr.,,,

"i'

rli"T

;"#.i::r.il:.
scbaga i

san9at ri. rni discbut:ilf koma hepaukum primer. hepatikum timbul scbaga parascntese, gangguan e dan lain-lain, dan disebut

KoagulopaH

Hal lnl te{adl karcna defisicnsl fakor-Faktor pembckuan dan vltamln K serta asam folat. Pada keadaan dcfislcnsl vltamin K. pemberikan diberikan sccara parentcral secara perlahanlahan dan memerlukan supervlsl yang ketat karenE pembct'lan vltamln K parentcral dapat

tza

6 tzg

menyebabkan hlpotcnsl dan rcaksl

Hepatic

.n.fil.ksL.

OsteodFbophy
Mekanlsme ostcodistrofi belum banyak

Pustaka
Akil HAM. Koma HGP'tik : Ilmu PenYakit Z' D!hm, So.P.rman dkk' lilld l' cd199{ Jtktrt'' FKUI, Balat Penerbtt goeOiwarsono- AsPek Klinik dari Tes Faal Hati (Pctuniuk plaktis penSSunaan dalam klinik)
Jakarta' Oisgnostica Educstional SeNices' I 996 66 ed' O.C"rtfn R. Dlagnostlc Examlnatlon'

dif.hami. l{amun .cc!r. hlstologls, lcsl yang tcrbcntuk serupr dcngan lcsl ostcoporouk
pada t{!nlta postmcnoprusc. Pcmbcrlan w!nit! postmcnopause mcmpcrbaikl dcnsitas mlneral tulang.

prcpamt cstrogcn pada

, Forum Diagnosticum No' 5/1996

Pro<lia

Prognosis pcnderlta inl:

Quo ad vitam ad bonam

Pad. pcnderlt! lnl tidak didapatkan kelalnan tanda-tanda vltal

r99{ McGraw- Hlll, New Yod<, Trcatment Eng Kcat Ool, Wong PYI{' Clrrhosl3' Progr6s' Medlcal : ln of ComPlleatlons
Agushrs 1997 : Ha2nam, MW. Haznam's KomPcndlum Dalam' Pcnyaklt Ilmu Tcrapl & Dlagnostik Ed ke'3. Bandung, 1997' Clrrhosis and Podolsky DK, lsselbacher Kl'

quo ad functlonsm dubia ad malam Pada pcndcrlta lnl dlduga 5lrosls hatl terJadl karcn. hcp.Utls virus I (darl
anamneele), yang mempunyal

kcccndcrungan untuk kronis leblh besar. Pad. pcmeriksa.n fisik didapatkan asitcs yang banyak yang mempcrburuk
prognosls. Pada penderita lni tidak didapatkan iktcrus,

Alcoholic Livcr Olseasc' In : Harrison's' prii.ipt.t of tnternal Medlcine' 14s cd' McGraw'Hill, t{ew York'1998' MaJor PodolskY DK, Isselbachcr K)' ComPlicatlons of Clrthosis' ln " Harrlson's, PrlnclPlcs of Intcrnal Mediclne, 14u cd, McGraw-Hill' New
Yor& 1998.

dan komplibsi bcrupr pcrdarahan

gastrointestin.l. Dari kriteria diatas prognosis penderita lni ccndcrung kcarth yang buruk. Mcnurut kritcrla Chlld, pcnderlta lnt
dikategorikan kcdalam Child B yang mcmpunyal prognosis sedang.

Hati: llmu sedijono j4- Asit6 karcn' Sitosis dkk' 'lilid l' So'ptrman Dlltm, Pcnyrkit 1994 cd. 2, Balal Pcnerblt FKUI' )ek'rta' of The Livcr and Bllliery Disc'lcs S. Sherlock, - Sclentlfic Sytte.. Tcnth cditlon' Blackwell ^ puUlication. oxford' 1997: 371-380' Surono Hadi. Sir6i3 HtU' Dalam Alumni' Gt strocntc'otogl' Si/rh cdition' 8andung. 1995 : 605-639' Baglan/ SMF llmu Sujono Hadi. D/' gnosis Fisik'

0 tro

tlt

Sufaiman A. Sirosis Balai pen Pedoman

Penyakit Dalam FKUP Bandung. Hati: Iknu p.nyakjt Dalam, S

Z,

Diag Pcnyakit

Ilmu
n

FKUI. Jakarta, 1999.

Pcnerbitan Bagian llmu penyakit Dalam

Kasus

Hepatitis
? !rr,

t w

{ tlz

-t

't

9C

iuu

/uLtT

Kasus

Hepatitis
Diny Sundari

lGsrs Hcpatids
Kctcrangan Umum
Tn. X, scor.ng l.kFlaki,

2l tahun, Islam,

bclum mcnlkah, mahasiswa

Kduhan
Utama
Mata kuning

Anamneds
Khusr.rs

harl scbelum masuk rumah sakit p.ndcrita mangctahui kcdua matanya tcrlihat
SeJak 2

menJadl kunlng yang makin lama makin bertambah. Xeluhrn discrtll dcngan buang air kecil scpcrtl tch pckat. Buang .ir besar benvama puuh 3cpcrti d-cmpul Udak ada. Euang air kccil dan buang air besar sebclumnya tldak ada kclalnan. Kcluhan tidak dlscrt.l dengan gatal-gatal di scluruh tubuh.

133

tidak disert.l dcngan nyert dl pcrut kanan atas. panas badan, mata pcndcrita kemerahan, adanya bintik-bintik pcrdarah.n di kulit ataupun nfcrl di otot bctis. Krrcna keluhannya, penderlta bcrobat kc dokter umum dan dikatakan ,.kJt llver, lalu pcndrita diberi vitamin B komplckr dan ylt mln C, kemudian penderlta dlsarankan untuk dirawat
Keluhan

Ad.nF rimyat srring lemh b.d.n.

mudah

di

RsHS. SMRS

lelah, lesu, Pand.ngan mata berkun.ngkunang, puslng. Jantung brdebar-deb.r Udak rdrl. RiwlFt bepergian kc daerah endcmis malarla tldak ada, Rlvrayat Penurunan berat badan yang nyat tidak ada. Riwayat scring nyerl atau Perlh di ulu hatl yang disertai mual dan munt!h trrutama bila terlambat makan

tldak ada. pendcrita mcngcluh panas badan yang tidak terlalu tinggl, diras.kan terus

l0 harl

menerus siang sama dcngan malam. Kcluhan panas badan tidak discrtai dcngan menggigil ataupun mengigau. Keluhan.panas badan dirasakan sclama O h.rl, pcndrrlta Jug. meras I kepala, pegalPegal, , mual, dan kadan n muntah berisi cairan dan sisa makanan. Karcna keluhannya penderita bcrobat ke doktcr urnum, dik takan tidak ada kelainan, pcnderita hanya diberi obat

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kcstn sakit : sakit 5Qdang. tampak ikterik
G12l cukuP.

(BB= 60, TB

165)

Kesadrran : komPos mentis Tekanan darah = 130i80 mmHg Nadl = HR = too x/menlt, Regular, Isl cukup RcsPlrasl = 24x / menlt, regular,
th ora koabdom
i

naI

Suhu= 36.7"C

Kepala
Penderita baru pertama kali mengalami mata
kuning. Konrungrtiva tak anemis,

skl.ra

transfusi, suntikan, dlc.but 919l dan di tatto dalam 6 bulan terakhlr Udak ada. Riwayat makin obat-obatan dan Jamu-Jamuan dalam jangka ryaktu l.ma tid.k ada.

sebelumnya tidak ada. Rlwayat mendapat

Riwayat kontak dcngan penderita saklt kunlng

ikterik. Frenulum linguae ikterik, Palatum molle ikterik, Pernatasan cuPing hidung (-),
Slanosis Pcrioml (-).

Fctor hePatikum (-)

Qt:q

13s

Jugular Venous pressurc S + 2 cmHz0. Spidcr naevi (-). KelcnJar getah bening tak teraba mcmbesar.

Pemeri ksaan Iabo rato ri u m

Perncdksaan
Darah
Hb

Thoraks
Bentuk dan gerak simetrls, Spider naevi (-). Batas paru hcpar intcrcostal space V kanan, pctanjakan 2 cm.
C.ar Batas kanan linea sternalis dextra,

15,{

9195

Bunyi jantung murni lcguler

Eatas kiri linea mid clavlkularis sinlstra Batas atas intercostal space III kiri.

LckGit:6200 /mm3 Trombosit : 172.000 / mm3 Hltung Jcnls | 'l2lll78ll415 LEO rsm I: l0 mm/Jam

JamIl

:25mm/2jam

Murmur (-), 53 gallop (-).

Perncrikraan

Pulmo kiri = kanan, sonor, vcsicular breath sound normal kiri = kanan, vokal rcsonancc normal kiri = kanan, ronkhi -l-, wheezlng -tAbdomen
Datar lembut. Venektasi (-).Hepar teraba 2 cm bac, 2 cm bpx, tcpi taram, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+). licn tak teraba. ruang traubc kosong, fist percusion (+), bising usus (+) normal.
Vokal frcmitus normal

urin dan-feses Urln

Warfla Rcakll
Kekcruhan

: couat tua : a3am

: ,crnih : amonlak

Bau Albumin Rcduksi Urobilin Bilirubin

: (-) : (-) : (+) : (+)

Scdimen : eritrosit : (-) Lekosit : O-1 seULPB

Ekstremitas
Edcma

EPit'l :1-2lLPB
Sillndcr : (-)

palmaris

-l- , ctubbing -l-, sianosis -l-, critcma -l-. Livcr nail -l-.
Tirda

Krlstal : (-)

Warna

: kccoklatan
skatol

: indol, Bau Konsistcnsi : lunak

t:o

o 137

Lendir
Oarah

Pararit Eritrosit Lckosit Tclur cacing

Di

agnosis banding
Hepatlds Ylrus lkut ec OO/ Vlrus hcp.tlus A Vlru: hepatitis Ylrus hcpatitls

I
C

Resume
seorang lakl-lakj, usia
RsHs l"I.rg2 f. seJak hari

ber.warna sepcrti tch

Satanfa mcnjadi kuning yang semakin bertambah, Keluhan disertal dcngan urln

2l tahun, mahaslswa drnean *",rn"i ,.,.fri"o. sMRs pcnderlta ..n9"t"nuifoa,r"

pck.t. Scj.k lO h.rl
terlalu unggi,

Diagnosis kerja
Hcpatltls vlrus

.kut cc virus hcpatitls

dirasak n
dir.sakan

SHRS pendcrita demam

0"n,,..

kadang-kadang disertat

merasl lcmah, nyerl kepala,

..,;;; ; ;";:;:::;i:ilJ ^^,

"no..rc,J,-a"n

,.rr. ,on..r'-ti1ak

Usut pemeriksaan
a a a a a
Billrubin total

dlrek

o*LLi-^.=, sakit liver dan disarankan untuk dir.wat. penderita baru pcrtama a.f, ,.t,if*,"r.
,",,

namun tidak ada perubrhan

i.i"i"-n;;:]:lT.h:;,;[L..

sGoT. SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

lgf,,l anUHAV, IgM anti HBc, H8sA9. IgM

antl HCV Foto polos abdomen, foto thorak

USG hepatobllicr

Te
Jam, pchuk.an rata, konsistcnsi kenyai nycrt tckan (+), fist pcrcussion (+). Pemcriksaan laboratorium proscsus xlphoides), tcpl

rapi
a a
Bedrest

UHUM otet hru

urobirin (+)

o";

;;;;;';;:.i:i:",

rmropeni,

tII

0ta

139

toilrsus

a vitaminBkomptcks3xl t Curcuma3xl

bakterl dan h.pttsts olch ob!t-ob.t!n. Scdangkrn bcrdas.rtan pcrralan.n pcnylkltnfr, hp.Utis daprt dib.gl rtat hcpauur rkut dan hepatitis kronis. (Hadi S,
1995)

Prognosis
O a
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad funcflonam

Sebaglan hcp.tlUs akan scmbuh scmpurnr, tapl 6ebr9l.n laln akan bcrkembang mcnJadl kron ls, sflosls at! u ka rg!o.q!_!_ha !.

: rd bonam
,

*l
l)nl
,,1i.,nr.,.

t, ),t/tr,

\-

Pendahuluan

Hei.atltls vlrus dlscbabkan oleh salah satu vlrus bcrikut : virus hcpatiUs A (HAV), virus hcpatltli B (HBV), viru3 hcpatltls C (HCV), vlrus hcpatsU3 D (HDV) dan viru3 hepautis E (HE1/). Saat lnl tclah dltemukan pule virus hepatlus G, tctapl pcr.nannya dalam hepatitis vlrus .kut maslh ditcllU. (Olcnstag J, Isselbachcr K; 1998) Vlrus hepaUUs lni mcruprkan vlrus Rl{A kccuali vlrus hcpatltls B yang merupakan virus DNAItlenglngat hcpaUtls dapat memberlkan geJala kllnls yang rlngan hingga bcrat (yang dapat mcngancam kcmauan) maka kalangan praktisi kllnlk harus mcmrhaml bagalmana mcncAakkan dlagnosls scrta bagalmana menrnganl krsus hepatitls lni.

atoge n esi s
Virus-vln,r hepa6tis

sr.r! primcr Udak

bcrslfat Ctopatik (mcrusak) pada rcl-sel hcpar. GeJala klinis yang discblbkan olch infeksl virus inl disebabk n oleh respons imun pcndcrita tcrhadap infcksl terscbut, (Dicnstag,

Q rqo

141

Issclbach.r, l99E; Suwlgnyo, 1994)

Sampai raat lni, lmunopatogcnc5ls Ylru3 heprUHs B yang telah dlpehJarl oleh k l.ngan

Pcradangon hati ttr'Pl t'hingga ddak daP.t ditckan 3GG.r. cfcktif B tcrrldl hcPttitit ktonik disert'l Yiru3 Yang

sint6is Ptrukel virus

Pcfslrten' (Swiqnyo' 199't)

llmuwan.
Pada infeksi yiru3 hcpatlti3 B, parukcl vlrus lni sccara utuh masuk kc dal.m tubuh. DNA, genom vlrus kcmudlan dl.ngkut kc dalem lntl sel hatl, dimana rkan tcrJadl transMp.l gcnom vlrus B dan terJadl rcpllkasl darl DNA vlrus I dalam lnti rcl hatl. Scl h.tl y.ng tcrkcn. infeksl akan mcmbu.t perdkcl vlrue B. Partkel ini dibu.t d.hm lnti scl haU scdangken HtEAg dibuat dalam sitopl.sm. sel haU, Kcdua bagian terscbut akan bcrgabung dan mcmbcntuk partikcl virus B utuh. Pcmbentukan HbsAg lcblh banyak dibandlngkan dengan pcmbcntukan parUkcl lnU schingga brnyal terdapat partikcl vlrue B lcngkap (Partikcl Danc) yang diproduksl, rcdang pada fesc nonreplikatlf produkrl perukcl ylrus B utuh hanya icdikit, sehlngga hanya didapatkan partikcl HbsAg yang cukup berimb.ng. (Dienstag, lsselbachcr, l99E) Eila tidak tcdadl respons lmun maka Udak terjadi kclain.n scl h.ti, tctapi sintc3ls partikel virus B tctap bcrlangsung dan lnfcksl mcnjadi pcrsisten. H.l lnll.h yrng tcrjadl p.d.

Patofisiotogi
Patofislologl

Iktents
dimana Ikterus adalah kcadaan klinis warna kunlng Pada kulit dan

ditemukannya olch Pigmcn empedu' mukosa yang discbabkan kadar bilirubin bila diketahui daPat Ikterus 1994) darah lcbih darl 2 mg'h' (lulius'

Mc,tabollsrnG

Billrubin

pcngidap HbsAg yang schat. Scdangkan hcpatitis !kut timbul sebagal rkibat re3pon imun yang normal, 3chingg. tcrjadi pcradangrn scl hrU dan sintc.ls p.rtkGl vlrus B dapat dltckan. Eila .espon lni bcrlcblh.n, mak. terjadi hep.titis fulminen d!n blh bil. rcspon ini tidak rcmpurna maka tcrJadl

143

o 142

sulfonamide d!n 5alisilat yang bcrkompctlrl dengan bilirubln m.ka blllrubln lni .kan bcrcdar bebas dalam darah dan memacuki i.ring.n tubuh lainnye scperd r.ring.n oEk. Sllirubln Indlrck mclcp.sk.n lkat nny. dcngan albumin lalu masuk kc dalem hetl dan tcrlkat dengln liglndln. Dl dalam hatl t.rj.dl pcrubah blllrubln mcnJadl blllrubln glukoronld oleh enzim glukoronosll tran3fcras.. Baktcrl dalam usus halus dan kolon mcngub.h blllrubln glukoronid manjadl uroblllnogen, scbaglan disarap kcmbali dan akan mcngikuu .lrkul.sl entcrohepatikl sebagian lalnnya dikeluarkan melalui urin dan fcses. (Dlcn.tag, Itsclbacher, 1998) (Hadi S, 1995) Bilirubin dirck mudah larut dal.m alr schingg. dapat difiltrasl mclalul ginJal. Schingga Jlka kita ,umpal keadaan lkterus dan tcrdapat bilirubin dalam urln menunjukkan bahwa terjadi hipcrbilirublnemla yang terkonjungasi.

i KrtrDtTr i t. l*r#dt ) ----T'-75

,-.:--:- \
i l{flE

H.ffi;
------

-Mqtotir 'n'os

-sib.@,t

Bilirutin

I s*.t

Glrgrcnire

014s 4 tqq

Dlslod

t(ddtan

Diskusi anamnesis
Diskusi

t tama Pendcrltr datang kc mate lrnlng.

RS dengan keluhan utama

Keterahgan
Umum

Pada kasur hcPautis. kcluhan ut ma yang dapat mcnradi alasan penderitt datang ke

Penderita adalah seorang lakl-takl berusta

kllnlk (doktcr) adalah

tahun. mahasiswa-

2I

a a
Plata kuning

Mlta kunlng
I'luntah-muntah

Hepatitis dapat mengenai semua u6ia. Hepatitis A umumnya mengenai anak dan dcwasa muda sedangkan hepaUtis B scring mengenai dewasa muda, bayl d.n balit . Hcpafltis C lcbih scrlng mcngcnal orang dcwasa. (Haznam, 1994 Distribusi penyakit berdasarkan jcnls kclamin tidak tampak pcrbedaan yang mcnyolok. Hepatitis A leblh sering mengcnal penderlta J dengan status sosioekonoml yang buruk karena pcnularan virus ini terutama mclalui jalur faecal oral. (Dienstag, tsselbacher. 199g) Anamncsis pckerjaan perlu dit nyak n karena kcmungkinan eda hubungan dengan flmbulnyt ikterus misalnya kontak dcngan tikus pada penyakit Weil (Lcptospirosis), lntoklkast bahrn kimia pada pckcrja, kontak dcngan penderlta hepatius virus akut pada pekcrJa keschatan. (Jullus, f 99{)

Mata kunlng adalah keluhan Pertama yan9 daPat dillhat olch pcnderita atau kcrabatnya' Warn. kuning Pada mata dan kuln drp't dlsebabkan olch kelainan metabolismc bllirubin atauPun zlt-zat eksogcn laln sePcrt klroten, qulnacrlnc, dlnitroPhGnol dan tetryl' Karoten akan menlmbulkan warnr kuning pada kulit tcrut m. dacrah dahi dan ala nasi tetapi iidak 3klc6, scdangkan quinacrine

-oad!

mcnlmbulkan kunlng tcrutama sekltar limbus mata, (Dccoiryin, 1994)

lkteru3 ataulrurdiceadalah warna kuning dari kulit dan mukosa kercna tcrdaPat pcninggian kadar bllirubin dalam serum
(hiperbillrubinemia) scbagai'kibat gangguan metabollsmc bilirubln' Secara klinis blasanya Jaringrn elastis kulit drn membran mukosa mcnJadi kuning bila bilirubin plasma mcncapai lebih dari 2-4 mgldl. (DeGowin, 1994)
Pada Pnderita Pcrlu ditznyakan sejak kaPan kcluhan mata kuning tcrjadi dan aPakah

tq$

o 147

progrcslylt.s pcnyakit.

kuningnya 3cmakln brtambah untuk menllat

Hunbh{nundr
Pcnderlta pcayakit h.ti bi.s.ny. dbcrbi dcngan gangguan pcflccrD..n aklbet gangguan

Warna kuning pada mata d:pat mcmbcrlkan gamblr.n bsar pcnycbab lkterus (Hadl S,
19es):

prd! mcttbolBmc z.t-zat makrn.n di h.tiGangguan lnl

dtpat dcmlklrn bcr.hy.

I a t

Kuning

prchcpatik

Kunlng oranyc

hcpaUk

Kunlng kchiJauan

posthepailk

shlnggc pcndcrtt ak n bcrobat kc doRer. Gejala lktarur mungkln belum dltcmukan saat pendcrlta drtlng. Olch karena ltu mtk sctiap paslen dengan keluhan muntah-muntah Pcrlu dlflklrkan scb.gal suatu pcnfaklt hat.

Diskusi Anamnesls Khusus

'Keluhan diserdl dengan buang sepcrtl tch pekat.' 'auang pcndcrlta.(DcGowin, 1994)
Euang

.lr kecil

tlr

Ds.r beNrrna pudh scpertl

dchpul tidek ada.

'

dan buang .lr bcser scbclumny, tidak ada kcleinan.

,lr kell

at
Pada lkterus, bilirubln dapat dltcmukan dalam darah , urln maupun fescs. Olch karcna itu, urln akan bcrwarna coklat pckat scpcrti air teh dan lnl adalah slah gtu gcJala dini yang dapat dlkctshui pcndcritz. Buang alr bcsar yang bcrwama Putih disebabkan adan}ra sumbatan Pada 3aluran di

pcrtama kell namun yang

adarah

Iktrik pada waiah, batan

Pada e

skJera

kali

SkJera mudah mcnyimp.n billrubln k rena terdirl darl banyak sekall scrat_3caat elasun.

ha6 schlngg. stcaoHlin bckurang ltru negatif sehlngga mcnyebabkan fcscs berw.rna Putih (alkholis), Hal ini pcrlu dtbnyakln untuk mencarl kemungklnan adanya obstruksi.
Kaluhan lnl berslfat akut karena pada buang

Q tqa

149

air kccil dan bcsar rebclumnya Udak lda kelainan.

'Karena keluhannyz,

dokEr umum drn dlbbbn aldt ll>v, blu pcndedd dlbctl vldaln I koaryleks dan

fndeiA

Dltub.t

::,:-n:,tubuh. scturuh

tidak dtscttat dcngsn gatilhgrbt dt

vit mln C. kcmudlzn gcnderld disarrnk n

undlk

dk

w"Cdl RSHS.'

,. fumnVa t/ ge|e.la gatlll-gatal

(Decowln, reerl

pcnyaktt hau obstrukUf mempunyal pada tubuh, Hal lnl dlscbabkan karena kerusakan raraf ecnsorls pad. kullt aUbat mcnlmbt "''"""-unan plgmcn GmPGdu'

Rlwayat pengobatan pcntlng dltanyak.n untuk mcnllal apakah pcnderlta telah memdapatkan pengobatan y.ng opHmal dan apakah pengob.tan tcmcbut mcnunjukkan perbaikan penyakltnyr ataukah memperparah.
'1O harl SMRS pcndcrita mengeluh panas baaan yang ddak tcrlalu tinggl, dlrasakan tctus mcncruJ slang = malam. Kcluhan panas badan tldak dlsertal dcngdn hengglgll ataupun menglgtu. Kcluhan panas badan dirasakan selama 6 harl; '

Keluhan penyakit haU obstrukufJuga h.epatitis).

pada hepautis A (cholestatic hal lnl tcrJadl maka pcrlu xonnrmailkan lagl dcngan pemerlksaan Uta taooratorium dan USG.

dap.t

:itemykan

)tk

i
I
Salah satu pnycbrb hcpathi3 .dalah reptospirosls. Gcjalanya adalah adanya panas o:.-,11" dan mcnssisl, nycrl pcrut bintik-binuk peraaratran at kuitt ::1"n pada otot b.H, yane ::-1lll:1terutama ols.rtal lktcrik. pada krsus I

::::l

"r:,

Waktu Umbulnya pcnyaklt sangat pcnting. Iktcrus yang discrtai nausea, anorekia sccara cepat dan makln lam! makin berat menunJukkan kcmungklnan 3cbagal hcpatftis virus. PerJalanan pcnyakit pada pasien lni mulal darl gcJala prodormal 3ampai gcrala ikterus adalah I harl (akut). Adanya kcluhan + panas badan yang Udak bcaltu Un99l dan dlrasakan selamr 6 hari menunJukkan bahwa scbclum timbul iltcrit, demam telah hilang/mcnurun. Hal ini umum tcrjadi pada kasus hepaHUs vlrus akut. l,lalarla pun dapat mcnyebabkrn lktcrlk, tctapl pola demamnya berbeda dan biasany! discrtai kcluhan mcnggigil.

lcptosoirosls : lGkosltosls, hiperbllirubinemia, bise uremia, trombosltopcnia, tcs .ggluunasl (+) d.n tcs scrologik (+). Tcs faal hau Juge akan mcntngkat. (Haznam,
1997)

;;: ;.,:i l'#ffi :-,.! T;.;pada taDoratorlum

.r"o,

1s0

01s1

Perlu dtteryeken unirk mcnc.rl clJologl lkt rus krrcna tcrd.p.t benyak obat-obetsn yzng

d.pat mcnFbebk n ilcerijs mbalrm .ntEtik (halotrn), urbcrtulosEuk (Il{H, Rlfrmpldn),

anUkonwlJ.n (krrbamazln, fenltoln), . ntlblotlk (tetraslklln, crlEomEln), d. n m.iih b.nyak 1.91. (Haznam, 1997)

'Adanlt ritrrftt sering lcmth badan, mudah lelah, lcsu, p.ndDngta mrtD bc*unrn-kunang, puslng, trntung berdebar-dcbar Ad.k rda. '
Hal lnl menunjukkan bahwa pcdalanan PcnyaUt pcndcrit! !kutPada rncmla hemolluk dapat tlmbul lktcrus

'!!::,rr, *rl?l

> scDctumny, ddrk rda..

dcnsan penderita sakic kunins

karena terradi pemecahan crltroslt yang bcrlcbihan dalam tubuh. Olch karena ltu perlu ,uga dlt ny.krn unbk mcmblntu mcnylngkirkan kemungklnan ancmlr

'Nwayet bepcrglan kc dacrah endcmis malaria tldak ada. '

Malarla Juga dapat mcmbcrlkan geJala lkterus.

'Riwafat peourunan bcrat badan lang ntata

Adak ada.

'

Pada keganasan umumnya tcrradl pcnuaunan berat badan yang drasus. Hal lnl dltanyakan untuk mcncari kemungklnan adanya kcAanasan

pada haU. 'RllJayat scring nlerl rtdu pctth dl ulu hatl yaog diserbl mual dan muatah tarubm, bila tcda mbat maka n dia ngkal.' Hal lnl perlu -

I dln C terutama ditularkan melalui pertn.tal den scksu:|. (Haznam, ft:,"", 1997) (Dtenstag,
Hepautis

tsrelbacher, 1998)

kit

dalam

'Rl_wayat makan obat-obatan dan

janlk, waku lama t drk ,de.

jemu-jemuao

gcrlh tcrscbut di atas, kemungklnln penderita

inl menderit kolcdokolitiasis. (Hadl S, 1995)

tanyakan krrcne Jlke tcrdapat

a$2

1s3

Diskusi pemeriksaan
Fisi k
Kelainan y.ng dapat ditcmukan pada hepatiUs adalah :

pgubhan fl.'Ed h.ti

sffi<ulasl

lklbrt

kcgagalan

O i

ra.d
t mtrtDn}ra normal.
R.csPirasi

R.egirasl normal kccu.ll pad. pcndcrlta pcn ?klt hatl yang bcrat dapat mcningkat

k refl. trrredl

kcrenuhan 02.

t a i I t

Tand.

vltal:

kesadaran, TNRS

grhu
slrhu p.ndcrtt hcpluus vlru3 umumnya ekrn turun raat ikterik muncul. lika

Mata : sklera lkterik

Mulut i frcnulum lingue iktcrik, palatum mollc lktcrlk. fctor hcpatikum Thoraks : Kulit iktertk, scratch cffcct Abdomen: . pcmbesaranhcpar(hcpatomcgali).

iltarik discbabkan oleh obat-obatan,

suhu

.k I

n mcnetaP. Pada hepatitls fulmlnan, suhu daPat mefilngk t kcmbali.

Pada pcnderlta lni, darl Pcmcriksaan

.
Keadaan Umurn
Dan

nyerl tckan pembesaran Llen

t
Kepala

fislk didapatkan keon eaklt tampak kit 3cdang dengan kc:.daran

kompos mentis, tak nan darah dan nadi normal scrta suhu normal.

Tanda-tanda Vital
Kesan saklt
:

Mata
Konjungtiyr anemis dapat ditemukrn pada anemia hcftollUlq sirosis dan keganasan

bervarlasi darl sakit ringan, sedang sampai 3akit bcrat, dapat dilihat dari tanda-tanda yltal.
Xesadaran :

(Isselbader, 1998). Skicr. banFk mcngandung scrat clastin dan

t ngat mudah terikat pada elastin. Oleh karena itu kuning pada pcndcrita
biliruUn umumnfa dipcrh:tiktn Pcrtamr kali pada

. r

didapat p.da hepatitis fulminan. Tckanan darah

Umumnya normal kccuall rika tc{radl

sakit ringan : kompos ment,s sakit bcrat : pcnurunan kesadaran, fetor hcpatikum (+). Kcadaan
ini

mata. Warna kuning pada mata 2un berbeda-beda terg.nhrng dari pcnycbab ikteru3. Umumnya lkterus prhepeUk menunJukbn warna kuning, ikteru: intrahepatik kuning oranYe dan iktcrus posticpatik kunlng kehiJauan.

6 tsq

0 tss

lrlulut
I'lukosa-mukosa mulut,cpcrH pada ftcnulum lingue

Jlkr 3plder n.evl lnl dltcmuk n p*da hkllaki, hal ter3cbut 3ud.h dap.t dip$Ukrn scbag.l hal fam .bnormal. (Isclbrcicr, 1998)

iktcrik.

pcrt

Thaaks
Spldcr nacvl ruga dttcmukan pada dada sebelah atas darl garls yang menghubungkan kcdua lrcola mammac. (Hadl S, 1995) Dapat pula dftcmukan scratch cfrcct(bekds

biasanya tcrlcwatk n. (Dccowln, 199,1) dapatJuse duump.t Jtka t@!!rterJadi komplikasl hcpaUtis fulmlnan. Fctor hcpatikum adalah bau pernafasan yang khas scpcrti bau UnJa .tau dkur aklbat substansl tcrtrntu yang dlduga berasal dari metionin.(Hadi S, f99S)

karena Jareng dlpcrhaUkan make hal lnl

garukrn) ,lkr tcrdapat

oEuksl.

Abdomen
Inspcksl : datlr lembut. Jika tcrdapat asltes akan tampak ccmbung. Vcncktasl (c!put mcdus!eec) adalah pembesaran vena-vena superflslal pada abdomen dlsekltar umblllkus. Hal lnl Jarang dltemukrn. T.nda lnl bukan hal speslflk ylng blasa dttcmukan pada slrosls.
Penycbab vcnekt si lnl adalah sumbat n pada

Leher
Spidcr ntcvt dttGmukan pada pcnyaht hati yang kronh. Spldcr naevl ( spider tclanOiectasls, splder .nOlon., .rtcdal spldcr) duumpai pada dacrah yang mcndapat vaskularis:6i darl vena cav. supcriot. Lokasiny! lalah pada muka, lchcr, lcngan, punggung tangan, d.da dan punggung tetapi jarrng terd.pat dlbawah garls y.ng menghubungkan kcdut trcole mammaG. Spide, naevl tampak scbagal flUk dcngan scrabutserabut pcmbuluh darah yang menycbar secara radicr dengan diamctcr mulal rcuJung iarum s.mpai 0,5 cm. pada spldcr naevl yanl besar dapat diraba adanya pulsasl. lang selrlng . Tctapi dapat rahan atau rhock. (Hadi S, r99s)
Pada orang normal (tcrutama rnak-anak) dan ibu hamil dapat pula dijumpai vaskular cpidcr ini. (H.di S, t99S)

pembuluh darah vena cava lnferior ataupun supcrlor. (OeGor{in, 1994)

Hcpatomcgali
Pada hepatitls vlrus akut, tcrradi pcmbesaran

hcpar yang bersifat kenyal, tcpi tajam, pcrmukaan rata. Scdangkan pada sirosis, hcpar dapat tenbr ltru tidak teraba. Jika mcmbcsar.k!n tcaba kerasl dan pada karslnoma hcpar, tcraba pcrmukaan yang berbcnJoFbcnjol, trpl tsdak r.b, tumpul dcngan kon3lstcnil kcras d.n pada auikultasi terdengar hepatic bruit. Hepatomcaali pada pcnderlta hepatltls akan

0 rse

tst

bcrkurang sejal.n dcngan mcmbalknya

Penyakit.

Erltrrna Palmarls Erltrm. P.lmaris (liY.r Palns, v.br kclaln n f.ng d!P.t dliump.l P.d.

Nycrl tckan umumnya .k.n poslUf rik tcrjadl pcmbesaran hcpar, Nyerl lnl dlscbabkan oleh pcrcgangan kapsul Gllsson.e. (Harrl, 1999)
Cara pcngukuran hcpar yang b.lk telah dltcrangkan sebclumnya dalam batasan demam bcrdarah dengue (halaman 60).

kcaagalan hau. Tangan Pcnderlta lktn mcr.h hJa dan tcr.ba ganas (h.ng.t) pada hlpotcnar, tenar dan pada Jarl. Erltema palmarls Juga dapat dUumpal ptda pcnyaklt lnfeksl kronls, tlrotokslkosls dan lckemla kronls. (Hrdl S, 1995)

Uver nall (whlte nail)

Pernbesaran Lien
Ditemukan pada 2096 pendcrlta. (Haznam,
1997)

Jika terdapat pembesaran llcn maka ruang traube akan terisl namun Jika tcrdapat asltes pembesaran lien sulit dlnllai.

(82%)' Pada pendcrita sirosis sering dijumpai yang bcrwarna kuku scbagai 6mPak nal! Ltver puUh dengan urung kuku bcrwarna mcrah dan kuku masih Jambu. Blasanya bllateral daPat ditcmbus cahava'(Hadi S, 1995)

'

Pada penderita ini didapatkan sklera' frenulum linguc, Palatum molle dan kullt yang lkterik 6ertr pcmbcsaran

Eksbernitas Edema
Edema dapat dlrumpai pada penderlta penyakit

hcPar yang kenyal dengan tePl tajam dan Permukaan Yang rata'

hati kronis. Penimbunan cairan pada penyaklt hati dlmulai darl rongga pcrut (asitcs) lalu diikuti tempat-tcmpat lainnya.

Diskusi Pemeriksaan
Labo rato ri u m
Pemcdksaan

Oubbing
Clubbing biasa dijumpai pada penyakitpcnyakit kronis. Pada hcpatitis akut Udak ditemukan. Sianosis dapat ditcmukan pada penderita

laboratorium
Pada pemcrlksaan laboratorlum umumnYa dldapatkan bilirubin Posiuf dalam urin dan

sirosis dengan kegagalan hati aklbat pcnurunan dari keJcnuhan 02 dalafi arteri.

darah serta peninggian kadar cnzim'cnzlm hati.

0 tsa

0 1s9

Pemeriksaan
Darah K.dar

Pemcriksaan daEh laln yanq daPat dilakukan

yrlhJ

i
hc
akut bias hati

Scrum Protlrn norrnal kecirall Pad' keadaan krDflts albumln mcnurun dan globulin mcningkat Protrombln tlme normal- Jlka t'dedl kompllkasl hcPatitls fulmlnan, akan sangrt mcmanrang. Pcmbcrlan Yltamln K 6dak menYcbabkan Prbalkan' Kholesterol dislntesls dl dalam hsti sehlngga pada Pcndcrlta Penyaklt hatl yang bcrat terJadl pcnurunan kadar kolesterol dan hormon derivat darl kolcsterol (tcstosteron).

iKerusny
hafl yang

a
Kadar hemoglobln pendcrlta lnl normal (1S,,+ 9rS).

dijumpat

Lekosit biasanya mcnurun. Hal ini tcrjadi pada hampir semua pcnyakit karcna infeksi. lika terjadi hepatitis fulminan lekosit akan meningkat (lekositosis). . Lekosit pcnderita lnl normal (6200 lmm2) Trombosit umumnya tidak terganggu. . Trombosit pada pcnderita lnl normal (172.000/mm2)
Pada hltung jenls dapat dijumpai limfopcnl dan neutropeni. Hal ini juga merupakan gambaran

'

KeslmPulan: Pemcrlksaan laboratorlum darah menunJukkan adanYa llrhfoPcnl'

Pemeriksaan Urin

yang biasa dijumpai pada penyakit virus akut. . Hitung Jenis pcnderlta inl tampak adanya timfopent (- lll rlTgl t1l5). Normalnya : 2S-,+0.

: coklat tua Warna : asam Rcaksl Kekcruhan : Jernlh : amonlak Bau Albumln : (-) Reduksl : (-) Urobllin : (+) Bilirubln : (+)
Sdimen

penyembuhan.

LED pada penderita hepatitis akut meningkat pada fase preikterik dan saat ikterlk mulai mcnghllang. normal pada fasc ikterik dan fasc

Erltroslt : (-) Lckoslt : 0-l/

LPB

EPltel :1-2lLPB
Silindcr

Nilal LED pcndcrlta inl normal (10 mm/jam).

Krlstal

: (-) : (-)

Pemcrtksaan blllrubln dllakukan dengan foaD

0 too

161

tcra C.ra tcs lni yaitu urln dit mpung dalam bbung l.lu dikocok dcngan ku.t hlnggr b.rbu3a. Jik.r busa tcrrcbut bcrwrrna kuning,
foem tes

HCY

(+) : terdepat bitirubin.

Kesimpulan: hasll laboratorlum urln abnormal

Kelutnn mqle kuning / lktcru3 meanbu.t Et bcrflklr adanye 9.n99uan pada had. Gangguan lnl daprt tcrr.dl Prehcp.tik. hcPatlk. mauPun
ckstrahepatik.

yaltu tcrdapat blllrubln (+) dan uobilin (+). Perneriksaan

Iktcrus
PrctrcpaHk
OldaP.tktn kcluhan mata (sklera) berwarna kunlng. BAB dan BAK tak ada kclalnan. Keluhan gatal dan nyerl tekan tldak ada.
Pcnyebab g.ngguan prchepatlk lnl dapat dlbagl kedalam dua baglan yaltu kongcnltal dan dldapat, Kcl.lnln kongcnlt l yang dlmaksud mlsalnya Gllbertt syndromc, hcredltcry spherocytosls, Cdgler-Naltar tyndromc. Scdangan yang dldaplt yEitu malarla, DHF, re.un ulzr, ancrnla hcmollUk' bahan-bahan klmla.

Tinja

Warna Bau Lcndlr Darah Paraslt Eritroslt Lckosit

Telur

: kccoklatan : lndol skatol : (-) : C) : (-) : (-)

: (-)

Konsistensl : lunak

cacing : (-)

Pada ikterus kolestatik, t,nJa dapat bcnvarna putih sepcrtl dcmpul karena Udak terdapatnya

stcrkobilin dalam UnJ!.

pcndcrit lnl, fcscsnya norm.l berarti tldak terdapat tanda-tanda ikterus obstruktif.
Pada

Ikterus prchcPatik inl adalah aklbat Pr6as hemollsls crltroslt yang berleblhan, 9an99uan konjugasl blllrubln dan 9an99uan uPtake blllrubln (payah Jantung dan shunt). (Hadl S,
1995) (Prodla, 1996)

Diskusi Diagnosis
Bandi ng
H.paUUs vlrus akut cc. DO/ HAV

Iktcrus
Hepatik
DldaPatkan geJala sklera bffi!rn. kuning oranye. BAB sepertl dcmpul +l', BAK scPcrti alr tch. Gatal drn nycri tekan +l-.

toz

163

Yiru3

tEp.6tB A I lEu C' Virus hepatltis dan E bclum difikjrken larcna mcrupak:n
PenYebab Y'ng

Ikterus hcpa6k inl bcrsifet akut dan ktonls. Y.ng .kut d.pat dlreb.bk n oleh oblt-obat viru3, b.lt rl, paraslt (Wcll't dlscasc/

,!r'ng'

l(rit!d.
Diagrrtods
Krlterla dlaqnosl3 hlPatltls vlrus akut (Pedoman DlaEnosls dan Terapl IPD' Ul' 1999)

lcpt6plrosii). Srdlngkln yang kronls dlccblbkan olch hcpaUU3 konlk pcBlstcn, hcpaUtls kronlk
akut,
311613 dan

krBlnoma hau.

Iktms
PosthepaUk
Gejala yang ditcmukan lcbih Jclas. Sklera

a t a
berwarna kunlng kehijauan, BAB scpertl dcmpul (+++), BAK scpc^l alr tch pek t (+++), gatal dan nyerl (+++). cejala yang Umbul umumnyr dlscbabkan oleh obstruksi pada saluran haU dan cmpcdu. Iktcrus posthcpaHk dlscbabkan oleh kholcdoslsitlUs, kholcslsUus, kholangiUs, koledoliUasls dan kholangollUasis. Kolcdolltlasls mcmpunyal k raktcrlsUk khusus :5F (lerty, fcmalc, farc lady, fet, llve chlldren), Kholeslsuus mcmpunyai tanda khas z l,lurphyt slgn (^yc(i tekan abdomen dl kuadrrn k nan atas sa.t pcndcrita lnsplrasl), Kholangitis J trias Charcot : iktcril fcbris, kolik rbdomen kanan atas. Oari anlmncals, pemcriksaan flsik dan pemcrlksaan laborrtorium drpat kita perkirakan pcnycb.b hcpatitlr pad. pcndcrita inl adalah vlnrs. l{amun karenr terdapatsrye k.sam.rn dal.m gcj.l. klinisnye meke sulit ditantukan penyebab h.pstiti3 int, apakah oleh

Mual, anorcksla, malalse' urln gelap lktcrus, hePatomegall yang kcnyal dan

nycrl tckan
PcninEkatan SGoT dan SGPT (SGPT>SGoT) leblh darl 3 kali nilai normal. Slndrom Post hcpatltls berupa anslctas' fauguc, bcrat badan tidak bcrtambah' anoreksia, lntolcransl tcrhadap alkohol' dan ate3' rasa tak nyaman Pada abdomcn bagian (Haznam, 1997)

16s

tol

n
a

hA Ag

hB.Ag

A6tl rCV

hO

Anll rO

rgO.ntl

hcv
HBc

lgG.no
HO

lgM.ntl fffv lCG.nll

HEV

Diskusi Diagnosis Kerja

Dlagnosls kerJa pada pcnderita lni adalah Hcpatltls virus akut ec.HAV

H8.Ag ..tt
M

a5

50 ! a0

a0 00

fo tlo

5'60

Dasar pertlmbangan diagnosis kcrja tersebut

S.mu.

S.I

ua

adalah:
Pada anamncsls terdapat gcjala lkterik pada kulit dan mata yang disc.tai 8AB seperti teh pekat. Keluhan ini didahulul olch demam yang tidak bcaitu Un99l, Fng kcmudian hllang saat lkterlk muncul. Tcrdapat pula kcluhan lcmah

..rlno
d.nean

.r.ng

Klini.

C.t.l.

Bi6t.n o.tt o.l - lt ! t 0t

0,1 -301

S.d.n!
0,1

8i..anya

Ring.n

badan. ny.ri kcpala, pegal-pegal, nafsu makan brkurang, mual dan kadang-kadang muntah. Pcnd.rit! baru pertame keli ssk:t i.perti ini. Rlwayat transfusl. cabut gigl dan bulan tldak ada.

5.20t

50 70t 0.5.1t
HEV

I,2r

btto

dalam

to

nB r6

,d.t dlbl.hcl

Riwayat minum obat-obatan dalam Jangka

waktu lam. tidak ada.

Rlwayat lncmi. dan beprglan ke daerah endemis malarla tidak ada,
Pada pmcriksaan fisik, kesadann kompos menUs dan tanda-trnda vltal nomal- Trmpak

fE.r
S.

^!.

Dikutip dari Harrison,s (tSeal dan ( 1 ees).

XaEJ

sUera, frenulum lingue, palatum molle lKerik dan hcpatom.gali dengan konsistensi kenyal, tepl tlJem, pcrmukaan rata discrtai nyerl
teka
n
-

0 too

tot

H.sll pcmcrlksaan laboratorlum t mpak .dany. llmfopcnl dan blllrubln urln (+).

dir:{V t=rtonlugrl scrlng ditcmukrn p.dt paryrklt hrts yang mcngenll p.rcnklm h.U rbs rklbrt oklrkrl lntr. mlupun cksf.hp.bl icd.ngk n pcnlngglrn blllrubin lndlrek blasr duumpal pada pcnyaklt haU
ptehGp!Ulq

Diskusi UsuI
Pemeriksaan
Pcmerikraan-pcmcrlkaan yang diusulkan mellputl pcmcrlksaan bloklmlaryl, scrologls dan radlologis. Pcmcriksaan tca faal hati tidak bermakna Jika hanya dilakukan pada satu

Pcnlhlen blllrubln lnl Juga dlgunakan unh,tk mengcvaluasl pcngobat n. Pcndcrlta bolch pulang Jlka blllrubln < 2 m9%, Nllll nom.l blllrubln total : 0,3 - 1,0 mgldl Bllirubln dlrck : 0,1 - 0,3 mg/dl

sGoT/

scm

cnrim sara karena masing-maslng cnzlm akan saling mendukung 3u.tu da.gnosls.
Pemeriksaan blokimlawi pada pcndcrita

(Haznam, 1997) Inl adaleh s.hh satu tcs faal hatl yang paling scrlng dlpcrlksa karena mempunyal nilai dlagnostlk y!ng cukup Unggl.
SGOT

(Sava Gluamlc Oxdlorcctic

pcnyakit hati ad.lah untuk

t a a <)

Transamlnasc) adalah enzlm mltokondria yang b.ny.k dttemuk n dalam ranhrng, hati, otot dan glnJal. JIk tcrradi kerusakan rcl pada

Memastlkan dlagnosls

Mcndug. bcratnya pcnyakit

Mcnentukan prognosls Mengcyaluaslpcngobatan

(Haznam, 1997) Pad. rcuap pcnyakit hati, bilirubin akan mcnlngkat, Pcningkatan blllrubin lnl mcnunjukkan luasnya kerusakan haU. yang pntlng bagi kliniEi bukan henya bcsarnya peningkatan tctapl ra3io antara billrubln total dcngan billrubin dirck. Raslo ini pnting karcna dapat mcmpcrkirakan ctlologl dari pcny.Ut hcpar, misalnye pcninggian bllirubin

lJiliruHn tDtal / dird(

organ-organ lnl maka cnzim SGOT akan menlngkaL SGPT (.Scrur, Glutamlc Pyruvic Transamlnase) adalah cnzim sltosol yang banyak ceLali diJumpal dalam hatl dibanding dalam jantung dan otot. Oleh karena ltu penlngglannya khas untuk kerusakan hati dibandlngkan dcngan
SGOT.

Kedua cnzlm lnl bcrguna untuk diagnoris dinl

hcpatltls vlrus. Dengan menghhung raslo SGOT/SGPT d.pat dlpcrtlr.k n apakah lnl suahJ hp.tth .krrt atau kronls. Ratio dc Ritls : SGOT/SGPT = 0.4 - 0.E + hcpatlHs akut, SGOT/SGPT > I + hepatitls kronis.

168

0 tos

Scl.in untuk di.gho66t, nihi ini digunrk untuk evalGi pcngob.t n. Nilsi normal untuk SGOT : O - 35 U/t

I peda masa lalu maupun lnfcksl vinis B 1r.ng aktif. lgM .ntl HBc lnl lll.rn t,Fp Fsi6f scumur hidup oleh karcna itr ini mcnrptkan
p.rrrnctlr yang aangat
pcnUng unUrt

SGPT:O-35UT

Alkall fosfatas.
(Haznam, 1997)

Inl Juga merupakan tes faal hau yang blaea diperlkst. Pcningkatan cnzlm lnl lcblh rignlflk n untuk pcnylklt haU kolcsbUk dan
tumor walaupun pada pcnyaklt hau hepatotelular Juga mcnlnggl. Nilai normal alkall fosfatase : 30 - 120 U/l

mcnenhrkln lpakah sescol..ng p.flEh mcngalrml lnfcksl oleh virE B. HbsAg posltif bcrartl terd.p.t infcksi oleh vlrus 8. Tcrdapat kemungklnan Hb3AG neg.tif walaupun tcdadl lnfeksl ylrus B kerena partikel vlrus lnl Udek banyak terdapat dalam
peredaran darah.

I9l,l tnd

HCY

menunjukLn rdanye infcksi oleh

C.

virus hepatltl3

polos aHomenr b

thaaks

Gamma GT (clutamyl TranspepUdase)

(Prodia, 1995) Gamma GT adalah enzim yang dihasllkan olch bcrbagai renis organ. Umumnya Gamma GT menlngkat pada pcnyakit hati yang dlscrtai peningkatan Alkall fosfatasc. Gamma GT sangat rensiuf pad! kclain.n h.U y.ng Umbul akibat keracunan barbitur.t, phcnytoln dan alkohol. Gamma GT juga mcningkat pada kelalnan hcpatoselular, kolestasis, lnfark miokard, payah jantung kongestif, DM dan pankreatitis.

(Sulalman A, Abdurachman, Julius; 1994)

Pemcriksaan foto polos abdomcn dan d.da merupakan pemcrlksaan yang mudah, dapat scAcra dlkcqlakan dan d.pat membrikan ketcrungan yang berharga. Foto polos abdomen berguna untuk mclihat ukuran, bcntuk dan poslsl hati sert dslam menunJukkan kalslflkasl atau rdanya udara di dalam atau dl sekclillng haU. Foto tioraks dlpcrlukan untuk m.lihat adanya metastasls pada paru atau pcnlngglan dlafragma kanan pada pembcsaran hati.

Nil.l normal Gamma GT

Lakj-lak

: 6-28 U/l Pcrempuan : +f8 U/l

Igl,l anUMV, an6 HCV

Igll

anU HBq HBslg,

&ll

t SG lrcpabbillcr (Hadi S, r99,t) Indlkasi USG pada haU mcnurut Rasmussen dkk (1973), Carlsen (1975) dan Taylor (1978) adalah :

(H.di S, 199s) Pemcriksaan serologis lni untuk mcnentukan

etiologi pcnyakit.

lgM enUHAV merupakan petunjuk.danya infcksl oleh virus heprtitls A. IgM antl HBc mcrupakan petunjuk infeksi virus

. a I

Rasa nyerl dl perut kanan

ltai

Pcmbcsaran hati

Tcr.b.nya suatu mass. dl perut kanan

atas

Q tto
I
I

O 171

a a a

Ikterus kolestatik
Gangguan kondisl badan

mgt) d.n

l,tenclrl kcmungklnan metastasls di hati

Mcmbedakan kelalnan yang ditamukan pada sldlbn haU menetapnya efusl pleura

kerdaan pcndcrita *Acrt eoorcksia dan nausea ts&k rda, 3klcr. t k llterlk dan ukuren hati sudah dalam b.tas normrl Peridrh boleh pulang Jlka lader Hlarubln < 2 mgS d.n SGOT,SGPT mcnurun merdckad normal. Pengurangan.kuyltrs tct p h.rus dlhkukan penderita sampai 6 bulan sctalah pngobatan.
Pada umumnya pcnderlta memcrlukrn bcdrst total sclama 3 mlnggu, sedangkan pcndcrita

G.mb.ran USG pada kclainan haU dlfus yang disebabkan olch lnfekl vlrus hcpatiUs yaltu tampak hatl yang hcmbcsar, sudut lobus kirl sedlklt lebih .15 dengan tepl hatl yang t.jam. Gambaran vena hcpaUka dan vcna porta lebih Jclas dengan dinding yang lediklt menebal. Dcnsitas gcma parcnkim hau umumnya men urun.
Bila dalam 6 bulan tcs faal hati tidak kembali normal maka dapat dilakukan biopsi hati. (Haznam, 1997)

yang berat 6 minggu. (Haznam, 1997) (Hadl s, r99s)

Diet
Dlct yang dlbcrikan adalah dlet rendah lcmak. tinggl karbohldrat. Namun ada bebcrapa pcndapat yang mcnyatakan hal tcEcbut kuang tcpat. Yang pentlng adalah bahwa makanan harus mudah dlcema, tsdak mcnambah rnoreksla d.n tid!k mcnimbulkan nausca dan Yomifus.
Makanan dan minuman yang mcngandung

Diskusi Terapi
Terapi umum
8d Rest 8ed rest pada penderita hepauuj akut .dalah bedrest total. Lamanya tcrgantung dari keadaan umum pcndcrib dan tc. faal hati tcrutama kadar bilirubin scrum. pendcrit mulal boleh mclakukrn mobilisasl dlmulai dari duduk, bcrdiri, bcrjalan dan selanJutnya setclah bilirubin mcnurun mcndckaU normal (3

alkohol merupakan pant ngan yang mutlak. Dlct lnl dlbcrikan untuk mempcrccpat pcrbalkan fungsl hati. Scsuri d.ngan bcratnya pcnyakit, makanan dibcrikan dalam 4 tlngkatan.

Dit hati

Dibcrikan kcprd! penderit rirosis hepaus bcrat dan hepattds lnfeksios: akut dalam kcadaan prckoma atau gcgera s6udah pcnderlta dapat makanan. Makanan berupa calran hldrat arang yang mudah dicerna

0 172

o 173

gizi

at u bh3. 3.u.1 6cn0rn le.daln p.slcn. l{ilai m.krn n i.fi.rl : 2000 k lorl, 90 9r
protdn dan 70 9r lcm.k-

p.ndrlt dibcrlkan dict hatl karcna kcrdaan umum pcnderlta balk namun nafsu mrk6n bclum kcmball normal.
Pada kasus lnl,

III

Terapl

Khusrs
Terapl pada pcnderit hcpatitls A tldak ada yang spcsifik. Pcndcrlta hanya dlberi vltamin (B komplck, C, E, glZ, K) dan obat-obat antlhcprtotokslk (curcuma). Maslh tcrdapat pcrdcbrtln tentang kcAunaan curcuma dalam mcmbantu pcrbrlk.n fungsl sel hatl. Namun darl bcberapa pnclltian yang tclah dllakukan , ta mpak cf cktivitas cu rcu ma terhadap hepatitis akut drn kronls. Slfat darl curcuma / cursil yaitu antihcpatotoksik, antlokidatif, anUlnf,ama3l, mcnghsmb.t pero3ld.3c lipid di sel membran, mellndungl sel Kupfcr dan menlngkatkan kapasltas slntcsa sel hati. (Hadi

s, t99s)
Pemberlan kortlkostcrold hanya dlbcrlkan pada kasus hcpatlfls yang bcrat untuk mcnccgah tlmbulnya koma, Namun tldak dlbcrlkan pada pcndcrits hcpautls B karena serlng menimbulkan rclaps dan menJadl kronls. (Haznam, 1997)
Dosls yrng dlbcrlkrn p.da hepltltl3

fulmintn

schiff

kortlson 600 setlap harl

1000 mgl 24 jam

0 tzq
,l

175

:hclock tiap harl

.kffi
predntsoton tOO mgl 21,am

d.pd dlb.bC d.n

rno.*tDrtng

H.r

dapat dllakukan brlirubln dan SGOT/SGPT.

H-arrbon + ACTH intr.vcna 1000 m9f24 Jam tiap

kortiron

harl.

Pendcrib bolch pulang (Hadl S, 1995)

rlk

: (Hamam, 1997)

Terapl slmtomauk dapat Juga dlbcrlkan pada pndcrlta dengan

r ! . '

Xadar blllrubln scrum < 2 gr$ llllal SGOT dan SGPT telah
mcndGkatl normal Kcadaan umum pendcrlt! balk

rlala

Namun.hrl lnl dapat menyebabkan pcnderita koma schlngga mcnurut Spellbcrg lebih baik diberlkan dlfenhidramln HCI dcr 3-r kax/harr dan Udak hepatotokslk.

15 mg intr.muskul.r sclama bcbcrapa hail.

Dapat diberlkan fcnobarbital

Gelisah dan sukar tidur

l{afsu makan telah kemball

Folloty uF penderlta dl rumah saklt 1997) Blllrubln serum

: (Haznam.

rar;;;:1,:i#";:lt*il:

' I r

SGOT dan SGPT

Keadaan umum dan ikterlk

pcrlu dilnfus dan diberikan korUkostcroid untuk mcngurengl keluhan tcrscbut. Jik hal lni Uaak menitong dapat dlbcriken difcnhidramin HCl, plrlbnzamln atau dramamln dcngan dosls 50 mg- oapat pula diberikan runoir.an,-.metoUopramld, dompcridon, pruritus
D.apat dlbcrikan antihlstamln scpcrfl dlfcnhldramln Hcl, drarnamln dan bcdak at:u salep enflprurltik.

pcndcrlta

Mual dad muntah

Follow up penderita post hepatitls : (Hazn.m,

1997)

r ' I

Olah raga ber.t dlbatasl sampai 6 bulan sesudah sembuh

l.lenghlndarkan alkohol sampal 6

bulan Follorv up kllnls/ laboratorlum s.mpal 2 tahun.

Diskusi Prognosa
Dltentuk n olch kcadaan umum pcndcrltr, tes-

Penderita hcp.tius akut ! Ir{untah tcrus direw.t Jik. : mcncrus t Kcadaan umum r UJI faal haU malcmah memburuk
I{e_skipun kcadaan pend.rita Udak terlalu Duruk,

tls faal haH dan ,enls

pcnderlte.

hepatltls yang mcngenai

Prognosa balk Jlka kcadaan umum pcndQrlta

balk yrttu tldak ada tanda-t nda terJadinya hepatttls fulmlnan; berkurangnya keluhan

scbaiknya penderlta tctap dirawat agar

0
J

tto

177

anorcksia, nausca dan yomltus yang mulal mcnghllang.

acrt lltcrlk

a a

Hcpldds kronlk P.6lsten HcPatth tronik aktif

Pcndcrita hcp.tlu3 A prognosany. sangat balk karcna hcpatltl3 A tldak mcngcnal adanya karlcr, tldak pcrnah mcnradl kronls dln Udak pernah menjadi kankcr dan hanya 0,1% yang akan lncnJadl hepatltis fulminan. (Haznam,
r.e97)

Hcpa6tls t0srlk @t Etlologl : Vlrus hcP.ttts B,C,O ; otolmum dan

alkohol, Pendcrlta merasa lesu, tldak 3uk' aktn lcmak' dan dapat dlscrtal ny.rl perut krnan atas' Gcrala utama Yaltu mElalsc (lcmas badan/ctpal) dan pada Pcmcrlksaan fulk daPat dltcmukrn hcpatomcaall serta hasll tcs faal hatl 3.dlklt t rganggu (blllrunln normal/sedlklt menlnggl, SGOT/SGPT/gamma GT dapat menlnggl. serologlc m'rkcr munqkln PositiD' (Secarl PA : nkr6ls (-), tanda-bnda slrcis

Sedangkan hepatitts B, C, D, ataupun E mempunyal prognosa yang lebih buruk walaupun tldak selalu berakhir fatal.
Prognosa mcnjadl scmailn buruk blla ditemukan komplikasl.

), flbrosls (+l'). tcraPl khutut pada pnyakit lnl' itarX

Kompllkasi yang dapat Umbul adalah

t t i

Relaps

Hepatitis fulminan Hepatitls kronis akut atau persistcn

Relaps
Relaps dapat timbul pada penderita hcpatitis tcrutama pada hcpatitls B yang ditcr.pi dengan kortikosteroid. Pada penderita lni,

Terapl yang dlberlkrn ad'lah pcmbatrran aktlvltas dan Pcmbcrlan roboransla' Tcrapl dcngan kordkosterold / lmunosupres:an dllarang. Prognosls cukuP bElk : ! Pro96l ke keadaan Yang lcblh berat Jaranq sckali vlrus maka ' llk pnycbabnya adalah kemungklnan mcnJadl hePatltls kronik aktlf yang ringan lebih besar'

"a,

sebalknya dlulangl pcravratan 3cpcrfl sebclumnya. Pada pcnderlta lnl pcrlu Juga dibcrlkan tcrapl pslkologls karena pcravratan yang lama dan kcccmasan akan tcrJ:dlnya kcmatlan dapat mcmpcrburuk kead.an pendcrlta.

Hepa$ds kronik aktif

tlepatitis Kronis
(Hazn.m,1997) (Hadt S, 1995) Hepatitis kronis dapat digolongkan menjadi
:

Hcpauds kronik aktif merupakan radang hati kronis Fng mcnunJukkan adanya proses aktif sccara hlstolo9l3. Euologl Pcnfakit lnl maslh bclum dlkctahul EPI dlduga bcrasal darl virus icc.n
Pas6,

hcpaws, otolmun dan alkohol'

Penyaklt lnl banyak ditemukan pada wanita

179

Qfia
J

muda, prralanan pcnyaUt s.n9at bcrvarlasl. Pcnyakit kronis lnl t.rmasuk progreslf. Kcluhan dan gcJala yang dltcmukan adalah bldan l.krs capai, kadeng-bdang di3crt l ikterus. Pcmcrlks.an SGOT/SGPT/ gamma cT menlnggl, bllirubin darah menlnggl, scrologlc markcrs dapat (+), bllirubln urin dapat (+). Gambaran PA :

Kontralndiklsi P.mhrian tntcrferon : panderlt, hcpatitis ttoni: dcngan 3rum bilirubin totll > 4 m9!6. mkttr Protronbin memanrang lebih darl 3 detlt' serum albumin kurang darl 3$, pcmah memPuny'l riwaYat

a3lt6, Pcrdlrahan $lur.n Gcma rta3, koma

hepatlkum.
Prognosl3 Pcny.ldt lni buruk karena Udak PGrnah scmbuh.

a a t a O

Infiltrasimononuclcarinflamatoir
Dcstruksl sel-sel hatl di lobull (plecemeal nccrosis) Conncctlve tissuc scpta mcngclilingi

Hopadds frrlmlnan
(Hadl s, 1997) Ealk hepatitis vlrus rkut A,B,C,O dan E, obat hcpatotokslk at:uPun vlrus laln daPat men'adi lni hcpatstls fulmlnan. Pada hepatJtls fulmlnan dldapat gcrab lktcrus dcngan Pcnuruntn kesadaran dengan dlsertal 9an9guan neuromuskular (n,pPing tremo), f elo? hepatlkum, kenaikan kedar amonlak d'lam serum. Gerata lnl 3,ngat Progreslf, hrnya memerlukan waktu l0 hari'

port.l tracts.
Ada kemungkinan regenerasi
hepatoscl ula r

Mungkln terdapat pula brldOlng hepatis nccrosts

Tcrapi yang dibcrikan adalah dcngan pemberian kortikosterold dan lntcrferon. Pemberian korukostcrold p.da hcpatitls kronis oleh virus hcpatitis B ad.lah
KONTRAINDIKAsI.

Patrfi slo{ogi kcaagplan hcpatoeel ular

Pembcrian kortikosteroid (prednisolon hanya diberikan pada kasus yang berat dengan cara pembcrian initial dosc dan diturunkan pcrlahan-lahan dalam w.ktu 2 - 6 bulan. Dosis maintenancc bolch diberikan sampal Z-3
ta h un.

Indikasi pembcrian Intrrferon bcrgantlng pada macam hepatitis kronis (Hcpautis kronir

stclo).

Hcpar meruPakan organ yang sangat komPlek' (slrosis) Pada kerusakan hePar yang kronls tcriadi fulminan) (hepatitis dlfus dan gangguan pada fungsi hepar, salah satunya proscs detoksifikasi. Salah satu racun yang dimetabolisme oleh hePar adalah amoniak' Amonlak lnl dlmeruPakan hasll mettbollsme asam amlno pada scmua Jaringan' Tubuh berusaha mengclu.rkan racun ini dcngan mcngubahnya menjadi uret di dalam sel hepar. Sclanrutnya urea tersebut dikeluarkan mclalul tinJa dan urln. Aklbat kerusakrn scl hcPar lnl, emoni!k akan bcrcdar bcbas dalam darah. Amoniak akan mcnuJu otak d'n

0 0
180

181

bcrc.lsl dcdgan

.lf.

p.d.

glutamin. Hrl ini akan menycbabkao rcaksi

asam glutsmat dan selanJutnya mcnjedl

kctoglutarat mcnjadl

TERAPI
KOMA

ofL

HEPATIKUH

(!lanan, 1997) a O i O
IsHrahat mutlak,

Tln&kan
rarat dl ICU
196 dcxtrosc

Klsma fosfat dengan Infus glukosa

llterT'hr)
10015

(2xlhr)

Sclain amonlak, terdapat

bcrupa hldroksl fcnilamin (oktopamln). Oktopamln inl akan bcrelfat rcbagal neurotrrnsmlter palsu yang dapat menycbabkan gangguan m.tabolismc dl
Koma hcp.Ukum sccara kllnls

pul. racun taln

(bolch samp.l 3
1

Branched chaln amlno acids (boleh

litcr/hr) ot!k.

dalam bcberrpa tingkatan. Mcnurut Shcrlock :

d.pat dibagl

a Tingkrt0:normal a Tingkat I : agak apaus atau (} . o

Tingk

euforis dcngan atau tanpa geJala ncurologis I sccara obycktif.

a . t a a t O a t a

Exchangc blood atau transfusl plasma Okslgcn (Jlka pcrlu lntubasl trakca) HcnUkrn obat yang mcncurigakan Pembcrlan protcln pcroral dilarang Kontralndlkasl : sedatlf

lledikamentosa
Ncomycln .l x
1OOO

2 : mulal mengalaml perubahan kepribadian dengan kelalnan neurologis yang normal.

mg/ hr pcr

os

Laktulosa 3 x (30-50)ml per os Vitamin K

l0

mg/hr IV

Tingklt 3 : kebingungan yang parah dan

disoricntasi

Manttol loo gr bolus

Iv

(Jlka ada rdema

scrcbral)
Glukonas kalslkus 100,6

Tinokat.l ; mulal stupor tetapl rda

respons terhadap rangsrngan dalam koma yang dalam

l0

cc IV (Jika ada

O Tingbt 5 : jatuh

hipokalscmla) Prognosls hcpatltls fulmlnan tergantung dari luasnya kerusakan scl hepar, keccpatan tlndakan / terapi, dan pcnyebab koma. Dapat rcverslbcl dan pcnyembuhan pada koma tlngkat +S adalah 20% scdangkan pada koma tingkat l-2 adalah 66%.

0 tsz

183

rcilln

R- DklgrEstjc Examlnauon,

6t cd,

McGraw-

Hrdi.

S. Gastrocntcrologi. Ed kc-6. pcncrbit Alumni. Bandung, 1995 Haznam, MW. Haznam,s Kompendlum : Oiagnosuk & Tempi llmu Pcnyakit Dalam. Ed ke.3. B.ndung,

199{ Bocdir.rtoflo. Aspck l0inik dari Tcs Faal Hats (Pctunjuk praklJs pcnggunaan dalam klinik) : Forum Dlagnosttcum No. 5/f996. Prodia Dlagnostics Educauonal Scrvicc3, Jakarta, 1996 Pedoman Diagnosis dan Terapi dl Bidang llmu Penyakit Dalam. PusEt Informasl dan Pencrbitan Eagian Ilmu

Hill, l'Grr

Ydq

P.nyakit Dalam FKUI, Jakarta, 1999.

Jl Issclbachcr KJ. Acutc Vtral Hcpatitis. tn : Harrlson'3, Prlnclpl* of Inte.nal Mediclnc, 146 ed, McGraw-Hill, New york. 1998. Sulaiman A. Pendckatan terhadap pcnderita dengan IKerus : Ilmu Penyakit Dalam, Socparman dkk. Jilid l, ed.2, Bllrl pcncrbit FKUI, Jakrrta, 199{ Abdurachm.n SA. R.diologl Hatl : Ilmu penyaklt Dalam, Soeparman dkk. Jtlid I, ed, Z, Balai pencrblt FKUI,
Jakrrt , l99t
Hadi S.Ultrasonografi pada HaU :

1997. Diemtag

Soeparman dkk. Jilid

Julius.

l,

Ilmu penyakjt Dalam,

Jakart , 1994 Ikterus : Ilmu penyakit Dalam, Soeparman dkk. )ilid I, ed. 2, Balal penerblt FKUt, lakarta, l99t Akbar N.Hepatltis Vlrus A Akut: Ilmu pcnyaUt Dalam,
Soeparman dkk.

ed. 2, Balai pencrbit FKUI,

C,

lilid l, ed. 2, Balal penerblt

lakarta,

FKUI,

199.1

Suwignyo, Akbar N.Hcpatitis Virus B : Ilmu penyakit Dalam, Soeparman dkk. jilid l, cd. Z, Balai pcnerbit FKUI, Jakarta, 1994 Isselbachcr KJ, Podolsky DK. Approach to the patient

with Liver Oiscase. In : Harrlson,s, principlcs of lnternal Mcdicine, l4d ed, Mccraw-Hill, Neyv york,
1998 Podolsky DK, lseclbachcr KJ. Evaluauon

of Uver Function. ln : Harrison,s, princlples of Intcrnal Medicine, t4a cd. Mccraw-Hill, New york,199E.

0 ts4

18s

l
I

Kasus

Sindrorhe

Nefrotik
? IY

kclog.k

m.b, tcfrrrm 3!.t b.ngun

Udur

Kasus

Fng bcrtunng p.dr 3l!ng drn rorc herl.. fduh.n bcngt t tidrk dBcrbl dcngln rcalk
nefas blb

,ug! mlslh drp.t ddur dcngln satu bantal. Pcidctrlb tldlk mcngcluh 3crlng tcrtlngun
Uba4be

Frdcrtt

bc6ktlvlt!3. Pcnderlt!

Sindroma

r.rt Udur karena scsak karena lngln buang alr kecil.

at

upun

Nefrotik
Ocasy Tina Srrilawati

Anam nesis
Umum
Kcterangan fln. y, setrang wanlta, l7 tahun, Islam, bclum
menlkah, pelaJar

Keluhan bcngkrk dl3erbl dcng.n buJng alr kccll yang mcnradl rtrtng, yaltu 2-3 kall scharl ( blasanya 5-6 kall ) dan sedlklt ,uml.hny. + 1( gelrs, bcrw.m! kunlng. tanp. dlscrtll rrs! nyerl. Keluhan bcngktk tldak dl3cftrl butng tlr kccll scpertl alr cuclan dlglng, nycrl kepala, mual drn munt h' Buang alr bcsar Udak ada kclainan. Karena keluhannya pcnderlta bcrobat kc doktcr umum dan dibcrl 3 mac.m obrt ( nam! dan Jcnls obat, tldak lngat ). Penderlta mcr!3! tld.k ada pcrbelkan dan keluhan bengkak trcrtambah kc pcrut. kedua kakl dln kemalurn. Kemudian pendcrlta bcrobat kc doktcr 3pcthli3, dibcri 4 m.c!m obat ( Ranltldln 2Xl, RcndaPld lxl, Laslx lXl, Sanprima Forte 2x1 ). Sctelah makan obat pcnderlta mcra3akan kenclngnya menJadl banyak saat Pagi harl, namun keluhan bcngkak tld.k bcrkurang, sehlngga Pcndcrita bcrobat kc poll RSHS. Rlwayat pcrnah mcnderita penyakit scrupa sebelumnya, Udak ada.

l(duhan
u.bma
Bengkek seluruh tubuh

Rlwryat 3.klt kunlng dan konttk dengan pcndcrita saklt kunlng, dlsangkal'

Anamnesis
Khusus
Scjak I bulan sebelum masuk rumah sakit, pcnderita mcngcluh bngkak pada kcdua

Rlw.ylt llcrgl terhadap obat-obat n rt

makanan disangkal.

187

0 tao

Rmlat sering m.k n, minum dan buang alr ra pede pcrdcrit dan keluarga, tidak ada.
Lehr

oral (-). kelcrrjar parotb tidak mcmbcsar, nbr resh (-)

Rjmf.t bcngk
mjah

k dcngan kemcrahan pada pada sisi yang sama, disangkal,

Tlrotd trk mcmbesar, Jugular vcnous pressure tak menlnggl. KGB trk tcraba

Rirvafdt bcrcak - bercak kemerahan pada kcdua tungkai atau bokong discrt l dcngan nycri - nyeri scndi, dlsangkal. Rlwayat bcpergian ke dacrah cndemlk malaria.
disang ka l.

Thoraks
Bntuk dan grlk slmetrls, splder nacvl (-), batrs paru ha6 ICS IV, pcranlakan sullt dlnllal

Cor

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

qnunr
Kes:n Tinggi

Batas kanan linea parasternalis kanan Bat s kiri linea aksilaris anterior Bat s atas ICS III klrl Bunyl Jantung S1 - 52 normal reguler, murmur

sakit

(-) : sakit sedang

154 cm

Badan :

badan : 47 Kg + edema anasarka Kesadaran : komposmentis

Ecmt
Tekanan darah

hrlmo
fremitus norma I kiri=kanan, sonor, vesicular brcath sound dao vocal resonance normal Url = kanan Ronkhl (-), Whcezins (-)
voca I

Nadi Respirasi aSuhtf

Pemeriksaan
l(husr.rs Kepala

: l.O/ 80 mmHg
: :
A4
2.1

x/menit x/mcnlt
C

reguler_ equal- lsl cukup

Abdomen
Ccmbung, umbilikus tidak menonjol, vcnehasi (-), pcrabaan agak tegang nyerl tekan (-), pekak samping (+), pekak pindah (+), bising usus (+) normal Hatl : sullt dinllal, Stood palpasi (-) Llcn : tak teraba, ruang traube kosong

thoracoabdominal

:36,4 "

Puf{y face (+ ). edema palpebra (+), konjungtjva tak anemis, sUcra tak lktcrik. pernafasan cuping hidung (_), sianosis peri

Geniblla
Edcma labia (+)

0 tsa

189

ortogn. (-), peroxysma I nocurma I dyspnca (-),

Oubbing (l-), uver nail pelmartr (-l-)

$l+),

Pitting edema pre Ubial dan dorsum pedls

tqucrck. linc (-l-),3l.nost3 (-l-),

(-l-), crttcm!

nc,l6rl (-). oll$rl (+), hmlurrl makroskopik (-). Pertlma bcrobrt ke dokter umum : obat dd.k lng.t d.n tsdlk scmbuh. Kcmudhn kc doker rpcslalts : dlberl r.nltsdhc, ran.pid, Lslr(, d.n sasprlma, BAK mcnJadl banyrk tapi
bcngklk

t.t

p Udak hllang. Rtrvefat pernah

Labo
rah

rato ri u m
: 15,t gr%

mcndcrlh pcnyaklt 3crupa (-), glomeruloneftlds akut (-), hcprtltls (-), alcrgi G), OM (-), mrlarla (-), lupus crltematosus (), Hcnoch Schonlcln purpura (-).
Pemcrlk3aan frslk : tampak saklt sedang, edema anasarka, T ltrc/8o mmHg Puffy facc (+), Gdema palpcbra (+), konjungtlya tak ancmls. PCH (-), JVP tak menlnggl, Cor dan pulmo dalam bat 3 normal,

lneriksaan
Hb

Lekosit : tl.8OO/mm
Hitung Jcnis .ct : Pemcriksaan urin

-l-lt/silt3tl

asltes (+), vcnektasl (-), cdema genlt lla (+), plttlng cdema prctlblal dan dorsum pedis

protcin (+++), rcd (_), Urob (+), Bit (-). sedlmcn (critrosit z-3lLpB, lckosit 3s/LPB, epttet 2-3ttpB ) Pemcriksaan fcscs Kuning - coklat, bau indol-skatol, lcndlr (-), darah (-), Erttrosit O _3/LpB, Lcuko I - 2/1p8, tain _lain (_).

(+l+).
L.boratorlum : Hb normal, lckosltosls rlngan, protclnurl (+++), hcm.turl mlkroskoplk (-).

Diagnosis Bandi ng
a
Slndroma nefrotik DD/ Lcsl mlnlmal + Hipertm3l rlngan Lesl non minlmal + Hlpertensi rlngan

rlesume
tahun Anamncsis : keluhan utamr adalah cdcma anasarka. Kcluhan diawali 3cjak 1 bulan SMRS berupa edema palpebra tcrutama pagi hari yang bcrkurang siang hari. Lama-lama terjadi asitrs, edcma ckstrcmltas bawah, dan

bcru{I l7

Kctcr*gan umum : scorang wanita muda

Diagnosis Kerja
Slndroma ncfrodk lesl minimal + Hip.rtcnsi rlngan

edema

gcnitali!.

Oyspnca d,cffort (_),

0 190

0 tgt

lurrt pemeriksaan
a pcrneril(slln gul! darah O perncritsaan urln : Esbach
sclektivtty tcst.

ISKUS

a K.d.r protrin tot ,, albumtn kolestcrol t&l dan Figlis.rida darah a pcmsiksai r, r. r,,,,,.',l"'kiln' i::.,1,# Hll
dan protein

Pend ah u [uan
Sindroma Ncfrouk (St{) ldalah gambaran klinis deng.n clrl khusus protrlnurl maslf leblh dari 3,5 gram 9q L,T3 mz luas permukaan tubuh pcr hlrl dlscrtal hrpoalbumlncml kurang dari 3,0 gram pcr ml. Pada SN dldapatkan pula lipidurla, kcnaikan scrum lipid, lipoprotein, globulin, kolcstcrol total dan trlgllscrida, serta adanya sembab sebagal aklbat darl proteinuri masff dan hlpoprotclneml.

,)

Biopsl dan pemerikaan histopatologl

ginjal

Ierapi
Umurn

Tirah baring Diet rcndah garam dcngan protcin k9 BB / hari lftusus

:

I _ 1.2 gr I

Eti o togi
Penyakit parcnkJm ginJal prlmcr, misalnya glomcruloncf rl0s. Penyakit metabolik dan Jarlngan kolagen, mlsalnya Diabete mellltus dan SLE Gangguan slrkulasl mckanlk, mlsalnya trombosis vena renalis Pcnyaklt kcganasan, mlsalnya Muldpcl

prednison Captopril

HCT3xltablet

t- 1,5 mg I 3x tZ,Sm9

kg BB

hari

Prognosa
a a
euo ad

Inf.ksl, mlsalnya malarla J

bonam

micloma.

vitam : ad

Toksln speslfik, mlsalnya mcrkuri Kclainan kongcnltal, mlsalnya SN kongenltal Laln-laln, mlsrlnya slrosis, kehamilan.

euo ad functionam : dubia ad bonam

O 1ez

lg:

Patofisi o tosi :r'

Rcaksl anUgcn_anUbodl mcnyebabkan pcrmcabllltas mcmbren basells glomcrulus mcnlngk.t diikuU olch kebocoran protcln (atbumin).

y:ng menycbebkrn rcsBterri pcriycr d.n

Y.5bhr glorncrulus malngk L Fng pcngardr

Kadua

mtlnbrnc tlrscbut mcmpcrbcnt cdcm!

rrldi.

&nlk

d.n hipopro,tdncnria

protclnurl

glomcrular.

p.dr Sfl terdaplt penlngk tan pcrm.abilitas membran basals kapllcrkapllcr gtomcrull, discrtal dcngan pcningkatan filtraEi protcln plasma dan akhimya t rjadl protclnurl. protclnuri pEda St{ terutlm. tcrdirl derl protcinuria

Glrls strle tersebar p.d! kulit paha dan dlndlng prut. Pada kuku ruga terdapat garls puUh horlsontal yang dlnam.kan Mucrckc llnc. Albumln rcrum bcrfungsl scbagal pcnglkrt
hormon Urold dalam darah, schlngga blla albumln eerum mcnu,ln akan terJadi

Hlpoalbumlncml
Kcadaan lnl disebabkan oleh kchllangan scJumlah prot in tubuh mclrlul

nafsu makan mcnurun dan uUllirsl asam amlno yang mcnycrtal penurunan faal gtn at. Jika kompcnsasl hepar dalam mcnslntesa rlbumln Udak.dcku.t, akln tcrradi hipoprotelncml

(protclnurl) dan usus (proteln looslng catcropathy), ketabollsmc !,bumtn, pemasukan protcln yang kurang karcna

urln

Edcma

Hipoalbumineml menyebabken pcnurunan tck nan onkouk darl k pllcr glomcrull, diikuu olch dlfusi cairan kc Jaringan intcrstiual. Hal tcr3ebut mcnycbabkan hlpoyolcml, yrng mcrangsang akuv.si slst m rcnln-anglotcnsln-!ldortcron untuk mcningka*an rcabsorbsl nrtslum bescrta air pada tubutus ginJal. Terjadi juga aktivasi saraf simpaUk dan katikolamtn

-Kehilangan ecJumlah faltor fi brlnolisls' melalui glomcrulus dapat mcnyeb.bk D-tctr a/dlnya trombu3. Hiprllpoprotclncml d.n hlpcrkolcsterolcmia l.lekanlsmc hlpcrllpoprotclncmia diduga berhubungan dcngan moblllsasl lcmak tubuh untuk slntcsa protcln stclah terradi keselmbangan negatlf. Hiprrkolcstcrolcml merupakan indikator hlpcrllpoprotclnemla. Kelalnan tubulus glnral Protclnurl maslf scrlng dlikuti oleh glikosurla, amlnoasldurla dan fosfatemla-

b tgq
'nr

195

Diskusi anamnesis
DiCqrd

l(dCnrrglrdd
Edcrn p.dr perderlta kelalnan glnJal pada :wrlnyr dmbul prda kclopak mata pad: prgi

lctcr.ngan llru.ltr
5

h.rl Fng hllang p.da slang h.rl.

wrntt, bcrusla 1Z

EdGm.

| tahun. 11r*rta adalah scorans

SN Hpc Alomcrulopau

kcmudlen mcnrller ke tungkal, pcrut dan gantt lla.

tcrjadi pada anak atau dcwaca muda.

lcsl mlnlmrl serlng

l(dclnan JenEmg

,/

DiCGsi
Keluhan Utama

Kcluhan bcngkak Udak discrtal dcngan sesak nafas. Pcndcrlta tldur dcngln I banbl dan tldak pernah tcrbrngun pada malam harl k.rcnr sesak !t!u lngln BAK.

<

pcnderita dadng kc RSHS dcngzn kcluhan utama adanya bcngkak discturuh tubuh,

Kclatnan

hcpar

\/ v

Rrwayat saklt kunlng dan kontak dcngan

intcrstitial meningkat. Setelah bcbcrapa

|nlnggu atau

Edcma merupakan kcluhan yang scrlng menyebabkan pcndcrita SN dat ng kc-rumafr sakit. Edcma Umbul tcrutama pad; eagi;;r;' dan hllang padr slang harl, karcna p"a:" malam harl, sewaktu Uaur, akan tc4ali dilatasl pcmbulun Aaratr pcrifer afc,Jt dcngan curah Jantung yang mcnlngkat. Hal ini "r. akan mcnycbabk.n .kstra;asasi

penderlta saklt kunlng, dlsangkal.

Atcml

(anglocd.6.i\' - u
rbu

Rhayat alcrot t.rhJUafibat-ob.t!n

makanan dlsangkal.

.r,;-;'

Aa.mn6is berlkuhya dimaksudkan untuk mcncarl kclalnan glnJal yang mcnyebabkan v/ edema :

"'-karcna mcrupakan Jarlngan y.n9 tongi.., kemudlan menyebrr f" trngiar,ierri-;l genitalla.
Diskusi

bulan, edcma m"n.t p. Lokasl cdcma bla3.nya mcngenal "taan kclopak mata

GlsncnrlqrcfrlUs akut
Bulng

'/

.lr

kccll mcnJadl Jarang dan sedlkit

Anarnncsis
Xhusus pada anamnesis pcndcrita dcngan kcluhan edema hlrus dipcrhadkan fr"f-frat sca.;
:

,umlahnya Keluhan bengkak tidak dlsertal buang air kccil scpcrtl alr cuclan daglng (hcm.hJri), nycri kcpah, mual dan muntah (hipcrtcnsi enscfalopatl).

NefropaU DlabeUk
Rltvayat 3crlng makan, minum dan buang Eir kecll pada pcnderit! dan keluerga, tidak ada.

bcrikut

196

197

ltlsfropst'lrrers
Rilr.fat bcngklk dengrn kemerahan r.J.h p.dr 3El yrng s.n dlslngk l
pada

Diskusi pemeriksaan

fisik
l(cadarn umum dan tanda viEl
Kcran seklt : bcrvarhil darl rlngan sampal bcrat (blla tclah lda kompllkasl)

t&fropad f.rqn Herpdt.tdrcnldn

*rPura
Rlrvay.t bcrctk - bcrcak kcmcrahin pada kcdua tungkll st u bokong dlscrtrl dengan nyerl - nyerl rcndi, disangkal.

a Kcaadar.n
v'

HcfropaU malarla

disangkal.
ilus

Riwayrt bepcrgian ke dacrah cndemlk malarla,.

: pad! i.klt rlngan dan sedang gcnderlta tetap komposmcntls, blla sau bcrat, kesadaran dap.t koma
Tckanan darah : bl.sanya tcrradl hlpcrtcnsl rlng.n scbagal aklbat darl altlvasl slmpatls Nadl :normal, kecuall blla ada komplikasi shok hlpovolcml ,tau cfusl pcrlkardium

mnesls
nbahan Nwayat penyaklt R.lwayat pcnah menderit penyaklt scrupa sebclumnya, dit ny.kln karana SN dtpai
berulang,. tcruta

R6plrarl : pada cdcma anrserk^a,

pcndcrlt blasanya scsllq Scs.k ruga

tcrjadl blla ada komplikasl pncumonl
atau efusl pleura

m. blla lnttiat .ttack tcrJadl

pada mtsr anak-analc Rlwryat pengobrbn Pcnderltr tidak pcrnah mendapat pngobat n dengan prcdnlron, cehingga rcspon tarhadap kortikosteroid bclum dikctahui

Suhu : normal, kccuall blle ada komplikasi infeksl

Pernctiksaan lfiusus
Kepala
Pufry facc dan cdema gdgcbra/ mcnunjukkan adanya cdema Konrungtlva tak ancmls, mgnylngkJrkan V DD/ GGK

Sklcn tai lKcrlk, mcnylngklrtan oD/

kclalnan

hcpar

Pcrnafasen cuplng hldung d.n iLnosis perl oral untuk mcnylngklrkan 3caak

1e8

O 199

rl

rana kclainan Jlntung aEu plnr-paru

plrods y.ng mcmhs.r t nd. m.lnutrbl p.da hlpo.lbumlncml bcrat d.n bcrlangsung lamr Xcl.n

.r

Edrn. pfc 6bhl drn docum pcdls scrtr lrhrcrdc inc mcrupakan tanda SN 9anocb dan dubblng unEk
meny'ngklr*an DD/ kellln.n ranhrng

meruprktn

uver nall dan crltcmt palmarls untuk

mcnylngklrkan DD/ kclalnan had

a
hher

Malar rush, mcnylngklrkan DO/ ncfroprd

lupus

Tlrold tak membesar, untuk mcncari tanda struma dlfusa non tokslk, Jugular vcin prcs8urc tak mcnlnggi, untuk menyingkirkan DD/ kclainan rentung

Diskusi laboratori um

dan usul
pemeri ksaan
Darah
Hb blasanya norm.l,

Thoraks
Spldcr nacvl, untuk manyingklrkan DO/ kelalnan hepar

k cuali bila tclah

a a

Pcmcrikaan cor untuk menylngkirkan

sesak dan cdema karena kclainan Jantung

adr pcnurtJnan fungsl glnJal

Pcmcrlks.an pulmo untuk manylngklrkan sesak karcna kclalnan paru dan mccarl kompllkasl pncumonla

a a a a

Lckoslt normal, kccuall bila rda lnfeksi

Volumc darah mcnurun 1G20 %
LED mcnlnggl

Albumln < 2,5 grclo Kolestcrol dan llpld mcnlnggl bila hlpoalbumlncmla bcrat dan nom.l pada glomcrulopatl dlabetlk dan glomcrulopati
lupus

Abdomen

t
Ccmbung, , pckak samping, pekak pindah, umbilikus Udak menonJol
menunJukkan adeny.

.jitcs

Vcncktasl untuk mcnyingklrkan DD/ kclainan hepar

NaElum dan k llum umumnrr normal, tetapl daprt terJadl hlpokalemla klrcna aldostatonlsmc sekunder dan pcmbcrian dlurcUke Udak hcm.t kallum, scrta dapat tcrJadl hlponaEeml sckundcr karcna diuretlka

o a

Genitalla Edcma labia menunJukkan cdcma anasarka Ekstremitas

0 2oo

0 zot

o
o

tang
X.lslum

d.prt 3edlktt mcnlnggl

DtEt

*rn lra bcr.t rcod.h g.nm .9.r ddak tcdrdl

.lr
lcb{h benyzk

Urcum drn kcaUnln bcrvarlasl, t!rg.nUrng histop.tologl

rEEa3l

Dlt tnggl prot ln untuk,.ngg""nU protaln f.ng kcluar mclalul urln

a a
O

Volum. ccndcrung ollgurl

Protclnurl 5

Infus albumln Udak dlanJurkan krrcna

tctsp .krn t.rbuang mclalul urln

Khusrrs

30

grll.rl

Sedlmcn scl, slllndrls dan benda-benda lcmak Natrlum dan kablum urln mcnurun

Piednlson I - 1,S mo/kgBB/hcrl dorls tunggrl p.gl htrl sclrm! +6 mlnggu Kcmudl!n dlkurangl 5 mg/mlnggu sampal tercepal dosls malntlnlnce (5-10m9) kcmudlan dlberlkan 5 mg 3clang scharl dan dlhcntlken dalam l-2 mlnggu. Blla pada saal tappcdng otfkeadaan pcndcrlt mcmburuk kcmball (cdcma, protclnurl), dlbcrlkan kemball full dose 3clrm! 4 mlnggu, kcmudlen Eppcdng ot? kemball.

Kallum urln mcnlngkat

ku si diagnosis bandi ng
Dis
lql non mlnimal dlbedakan mclalul pcmcrlksaan hlstopetologl, yaitu dcng.n mcllhat ada Udaknya kelalnan dari glomcrulus. GcJala kllnik pada umumnya sam., tctapl pada SN lcsl non mlnlmal dapat ditcmukan adanye hcmaturi, protclnurl non selcktlf dan hlpcrtcnsl. SN lcsl non minlmal bi.s.ny! tidak responslf dcngan pcmbcrlan kortikostcroid 3!ra dan lebih mudah mcnJadi 9a9al ginral.
SN lcsl mlnimaldaa SN

obrt.nuprotclnurlk lgent, mlsrlny.

anEgonls (Herbcscr 180 mg) blokcr

ACE

lnhlbitor (Clptoprll 3 x 12,5 mg), kalslum

ahu

B-

shostrtlk! dlbcrlkan blla dcngan

pcmbcrlan prcdnlson Udak ada rcspon, kambuh yang berulang kall atau timbul cfek ramplng kortlkost.rold. D!p.t dlberlkan slklofosfamld 1,5 mg^gBB/harl, kcmudlan dosls disesualkan dengan Jumlah lckoslt.

Dis
llnum

kusi te rapi
a
Tirah baring untuk mencegah protclnuri

Rcspon Hlnlk pcrnbq{an

kotdkstlrold

Rcmlsl lcngkep, blla prot.lnurl mlnimal, albumln scrum > 3 9195, kolcsterol 3crum

i 202

0 203

glnJal

krmb dcngan :lndrom. lzotcmh'

< 300 m995, dlurcsls lencer d.n cdqn

menghlhng.

inf*isl tck[ndcr lntrr .tau ckstrercnal dan kcaagalan rlfiuh3l akut.

Rcmlsl tldak lutgrtzp, tih prctdnurl < 3,5 gr1lnarl, rlbumlo scrum > 2,5 gri, kolcstcrol rcrum < 39) mgrh, diureslr lancar dan cdeme mcnghlleng.
Rcotisl

l(ompfild St{

./ ,) MalnuEisl t/
krrme tcrladl hlPorlbumlncmlt bcrat
dan bcdangsung lama

ptrdal, blh protGlnurl < 3,5

grlharl, perubeh.n-pcrub.han klmh darah ddek bctmrkne, dlure.ls Udak lancar dan cdcme Udek mcnghll.ng,

Infcksl sckundcr J karcnr gangguan mckrnlsmc pcftahanan

humoral dan Pnurunan lmunoglobulin

non responslf, blle kllnle maupun laboratorlum tidak mcngalaml pcrubehan rclamr pcmbcrian kortikostcroid 6-8 mln99u.
Rcs,tstcn

$ru

\'/ Ganggu.n koagulasl klrcn. tcrrldl kcnalkan bcbcrapa faKor pcmbekuan

Atcrosklcrosl3 karcna tcr!adl hlpcrllpldemla yang bcrlrng3ung l.m. dan tldak terkontrol shok hlPovolcmlk karcn ckstrrvasasl calEn ke lntcrstitial Kompllktsl dan efek samPlng obat' mlsalnya kortlkostcrold. sltostrtlka, dluretlk" dll

.l

liskusi prognosis
tcrg.ntung pada usla, lcnis kclamin, komplikasi yang tcrjadi, pcngobatan
Prognosls SN

dan kclainan hlstopatologl ginial Umur muda dan wanlte, prognosanya lcblh baik dibandlngkan umur tua, laki-lakl.
Makin ewal terdapat komplikasl 9a9al glnJal

Gagal glnlal

dan hipertcnsl, prognGr scmakln burulq Pengob.tan y.ng dll.kukrn lcblh darl 6 bulan sejak gcjala Uinls muncul, prognosa buruk.
SN lcsl

minim.l, progno3rny. lcbih baik

darlpada SN lcsl non mlnlmal.

K.mati.n bi.sany. dlscblbkrn oleh gagal

0 20s

o 204

Sukandar E, Sulrcmrn R, 199.+, Slndrom Ncfrouk drlam llmu Pcnyaklt Dalam Jllld U, Jak rta, Balal Psrcrblt FKUI Sukandar E., l*7, Slndrom Neftodk dalam Ncfrologi Kllnlk (edlsi U), Bandung, Pcncrblt ITB Glassock, Branncr, 199.t, ThG Maror Glomerulopathles, dalam Prlnclples of lnternal mcdicinc (136 cd.), Ncw York, McGraw-Hill, Inc

Kasus

EfuCi PleUrA
? fl

0 205

t
E

IIDAFTAR PUSTAKA
Sukandar E, Sulacman & f994, Slndrom Nefrotsk dalam Ilmu Penyaklt Dalam jllld lI, Jakarta, Balal Pencrblt FKUI Sukandar e., 1997, Slndrom Nefrouk dalam Ncfrologl Kllnlk (cdlsl U), Bandung, Pcncrbft ITB
Glassoclq BGnncr, 199d Thc MaJor

Glomerulopathlcs, dalam Prlnclplcs of intcrnal mcdicinc (13h cd.), New York, McGraw-Hill, Inc

vt

tl

0 206

Kasus Efusi

Pteura
Status
K.sus Efusl Pleur.

lGhrangan
Umum

Tn.[

scorrng prl. bcrush 25 tahun, lslam, bclum menlkah, buruh p.brlk

Anamnesis
KCuhan

lltama
Scsak nafas

Anamncsis

Xhugr
Scrak 2 mlnggu rcbclum masuk rumah seklt pcndcrlte mcml cceak nafes yeng dla3akrn

mrkln bcrtlmblh.

S6!k dlreraken bcrturang

blh pcndcrlta Udur mlrlng ke klrl. Kcluhan

scsek dlervell olch nycrl dada klrl yeng tidak menJalar dan dlras.k n tcrutame bllr

i
{

207

tl
scprE

rcriE b.UJt.bu mcn rlk n.f!3 p.n.n9. Krtuh.a E3.k tid.k dbcibl nefes bcrbunyl. R.s. 3s.t tsd.k dipengaruhi olGh .klvlt . padcrib. Pendcritr Udak tcrb.noun m.hm h.ri k rGn. .6.k .tau lngln bueng alr kccll. Pcad.df m.sih d.p.t ddur dcng.n f b.nt!|. Kcluhen Udek dlscrttl rdrnya bcngkrk dl kdop.k m.t t rutlm! padr p.gl harl, b.ngk k dl k ki .taupun p.rut. gu.ng rlr kccil
pn

H- Pqrdcrltr Urrgglrl dl rum.h kooualrn d dacrah p.d.t barsamr 3corang rck rry. flng trErldcrlE btErk hm. dan ddak
pcrnrh bcroo.t 3cca.. tEnhrr. RIwlyat mcndaprt lfl.kln ob.t-obrtln rangk! hm.

.t!u Fng mcnFbabk n llr

kcnctng mCnjadl

d:n bueng .lr bcar Udak rde kclalnan.

pcnderita

mcr.h icbclumnF <llsangkal. Pcnderlta ddak mcmpunyrl kcbl!3r!n merokolc Rlwlyat kcadng m.nlt padr pcnderlta maupun kclurrg. pcrdcrlb tldak ada. Pcnderlta 6dak pcrnlh mcng.l.ml tek nln d.r!h tlnggl dan
Udak dltcmukail

scj.k 8 mlnggu sebelum masuk rumah saklt

mcngeluh panas badan yang fldak bcaiE tinggl, hllang Umbul, dlscrtal b.hJk bcrdahek puUh kcat l tanpa derrh. pcndcrlta serlng mengcluh bcrkcrlngat banytk p:da m.lam harl, discrtal bcrkurangnyr nlfsu mrkan, pcnurunen bcret baden rcbrnyak S

rlr.yat

tckanan darah tlnggl

padr kcluarga pcnderlta.

Pcrncdksaan

fislk
Kcsan saklt :

kilogram dalam

bulan.

Xcadacn tlmum 3dang

pcndrrlt dtbcrl obat (pcndcrit! lupa nama dan dosisnya), namun Udlk kunjung mcmbalk dan keUkr pcndcrlt kontrol untuk yeng kedua kalinye pcndcrite mcnd.p.t ob.t y.ng
bcrwarnr mcrah, nl foto rontgcn, kctlga kall kc I foto, dokter

Karcna kcluhan lnl pcnderlta bcrobat ke rnantri, dibcrl obat batuk dan obat pcnurun pan.r namun udak mengalaml pcrbalbn. K.mudian pcndcrit bcrobat kc dokter umum sebanyak 3 kall. pcrtama kali bcrobat

Kcsedaran : komposmcntls Tlnggl bqdln : 160 cm Bcrat badan : 50 kg

Strhr3 glzl : cukup

Tckanan drrah : 120/80 mmHg Nadl c HR: 88x/menlt, regulcr, l3l
cukuP

Resplrasl : 34xl mcnlt, Thorakoabdominal Nlfas caprt dan dangkal

Suhu : 37,5'C Kcpala

Konrungtlva tldak anemis, sucr. k lktcrlk Pcmrfli.n cuplng hldung (+) Slanosls perloral (-)

mcngetelen brhwa prru-grrunyr tcrkl calran schlngge pcndcdte dlanJurkan untuk bcrobat kc Rum.h S.ht.

Pcnderit b.ru pcrtrm. keli mengalami saktt

0 208

0 2oe

t
Ldrcr : Jugular Yenour prcssure ddak
(5 + 2 cm H2O) Kdentrr gctah bcnlng udak tcraba mcrhbesar Tr.d,Ea dcviasi kc k nan

tlctnldrookt kirl mulal Vcrtcbaa thoracal V k.

Ptftrp

rrninglrt

bmh:
Yocel frcmltur dull

Ttraks
Ttpraks

Ycrlcrrlar brcath sound manurun Yocal rcsonancc mcnun n Hcmtthorrks kanan : vF, vBs, vR norlnal

@an
Hcmlthorrks klrl tampak clmbung, pergcrakan

Ptcurrl fit don rub Rond'l (')/(')

rryhcczlng

l-)l?l

trrtioggel, sela l9a agak mclcbar.

G)/(-)

B.E.
cm.

paru hcpar ICS V kanan, pcranJakan 2

Abdomcn
Oatar, lcmbut, pekak samplng

pulmo
Hcmiutoraks klrl mulal ICS IU kc bawah: Vocal fremltus dull Vcsicular breath tound mentirun Vocal rcaonancc manurun

pekak plndah
costarum, 3

(-)/(-)
Hcpar tarabr a cm bawlh

tlcus

cm bawah Proces3us xlPholdcus Uen tlk tcr.ba

Rulng trrubc
Blslng

l3l

Hcml0torlki krnan

uius (+) normal

VF, VBS, VR normal Plcural frtstion rub (-)/(-) Ronchl (.)/(-) whecztng (-)/(-)

Ekstrrnltao
Edemr

(r/(')
(-)/(-)

clubblns (-)/(-)
Slanosls

JanbJng
Ictus cordis tldak tampak, tcraba dl scla iga kirl, Ud.k kuat.ngk t
Batas ata3 : Udak dapat dinllal Batar kiri : tidek d.pat dinllai Eatas kanan : linca parasternalis dextra Eunyl Jantung : Sl-SIt normal, rcgulcr
V

Erltema Palmarls

(')/(')

Pemeri ksaan

Laboratorium
Darah
Hb

Ihoraks bdatang
Hemithoraks kirl : cembung, pcrgcrakan tcrtingg!|, scla lga agak mclcb.r, 8ata3 b.nah paru Uri fldak dapat dlnilai, pcr.nJ.ktn Udak dapat dinllai. Eatas bewah paru kanan vcrtcbra thoracal XI.

: 12,5 9r % Lcko3lt: 790Olmm3

Hltung ,Gnls 1 -111316113015 Morfologl darah tePl :

o 211
0 2to
J

!
nrfrs

a a t

Erltroslt : normokrom rpnnGittr

Lekoslt : Udak ada

sakit

kel.ln n morfologl

Tromboslt : kclompoken trombosit cukup

L.Ju Endap

D.rrh : 1t0/ra) mm/rlm

Urin
Warna: kunlng Kckeruhan : Udak ada Bau : amonlak

Reaksl:

asam

Proteln : Udak ada Reduksl : Udak ada Urobltln : posluf Blllrubln : tidrk ada Scdlmen : Erltroslt : 0-I/LPB Lckosit : GI/LPB

2 mlnggu sebelum matuk rumah n maUn bcrt mbah. Sesak bcrtunng ,ik Pendcrit tidur mirlng ke klri' Kcluhen scsak dhwali nyerl dada klri yang 6dak menral.r dan dlas.ktn tcrutam. blla pcndtrib brtuk etau menrrlk nafas Panrang. Scrak E minggu sebclum masuk rumah saklt, pcndcrit! mcngcluh panas badan ylng tidak bepttu Un99l, hllang tlmbul, dlscrt l batuk bcrdahak put,h kcntal tanpa drrah. Pcnderita 3crlng mcngcluh bcrkerlngat banyak pada mrltrn hrrl, nefsu makan berkurang dan pcnurunan bcrat badan scbanyak 5 kg dalam sahJ bulan. Pcnderltt berobat ke mentrl trPi tak ada perubahan. Lalu Pendcrita berobat ke doktcr rcbanyak 3 kali dan mcndlPrt ob.t yang mcnycbabkan alr kenclng bcrw.rna merah- Pcndcrita tchh mclakukan pcmcritsaan foto thonks dan dlkat kan bahw. paru-Parunya terl3l calran sehlngga pcnderlte

rFk

frrg dirG.k

&lstal :
Faeces

tldak ada

dhnjurkrn untuk dl raw.t dl rumrh slkit.

Penddit baru Pcrtama kall laklt 3ePcrtl ini.

Pendcrtta tinggal dl rumah kontrrkan di dacrah pad.t bcrsama seor.ng rckannya y.ng mcnderlta batuk lama dan tldak Prnah bcrobat secara tcratur.
Pemcrlksaan fi3lk : Kompor mentl3, kesan saklt sed.ng, 9l2i

Warna :kunlng kecoklatan Bau: lndol skatol Konsistcnsi: lunak

Lcndir: Udak.d. D.rah: tidak.da

Paraslt: tld.k lda Erltrosit: tidak ada Lckoslt: Udak rd. Tclur cactng: Udak ada Laln-laln: fldak rda

Resume
Seorang lakl-lakl, 25 tahun, buruh pabrik datang k rumah sakit dengan keluhan scsak

cukup, rcsplrrsl 3{x/m nafas caprt d.ngktl. Tanda-tanda Yltal lainnya d.lam baEs normal. Tcrdaplt pernafasan cuplng hldung, trachca deviasi ke kanrn. Hcmithoraks dcPln kiri dan belakang kirl ttmpak ccmbung, pargcrakan tcrlngg.l dln seh lga melcbarl YF dull, VR dan vBS mcnurun. Hcmithor.ks kanan dalam bEta3 normal. B.Es krnan Jantung bergeser : linca

i ztz

0 213

p.r.5tcfn la docra.
diniLi.
AbdqDCn :

8.tr .t

s d.n klrl 3ulit

c@rum

baweh arcus dan 3 crn brweh proccssus

tcr.b. hegar.l qn

! . a O

Sitologil : lttlf6lg
Xulb,rr

bt6lt
ETA

c.inn Plqrr.:

sPutrm

x, gr.m, kulEr, ?Csl3tcrul

SGOT,SGPT

rlph*rqJs, n.ng ts ubc lsi. PD leln delem b.Es normal.

Pffrcrt&3 .n Lbor.torlum : L.j{ cnd.p derah mcnlngkat: lfo/l3o mm/
Hasll laboretorium darah, urln, dan feses l.innyr dal.m bat s normal.

Orr.h : GlukG., urcum, Krclunln, , Protcln, LDH

BloPsl Pleura

jam.

Pe n atataksan
a
umum

aan

Diagnosis banding
Efusl Phur. klri e.c DD/ TBC peru lnfcksl bektcrl laln
Kcganasan

t r '

Tlrah barlng
06 lcmbab 2

lV mcnlt

Dlct tlnggl kllort tlnggl Protcln

Khurut

r r

Punksl calran Plcure

TcrlPl sPcslfik : 2 R7H7E7Z7 + .t

Diagnosis kerja
Efusi pleura kiri G.c TDC p.ru

t r ' ' '

R3H3

RlfamPlcln

x'150

tilH lx3fi)m9/harl

/h!rl

Et mbutol t x 1000 mClharl Plrazlnamld I x l0O0 mg/hari vlt 86 I x 10m9/harl

Usut pemeriksaan
a a
Foto thorats : pA dan latcral klrl

Prognosis
t r
Quo ad Yltam : ad bonam Quo ad functlonam : dubta ad bonam

Thor.korcntasis

t .

lrlakroskopis. : warna, kckeruhan Eiokimleyri r BJ, pH, Glukosa, Protcin, LOH, Rivrlti

Quq

0 21s

Siskusi
Pendahutuan
Efusl pleura .dal.h 3uatu kc.d.an dimrn. tcrdapatnya calran plcura dalam Jumlah berlcblhan dl dalam rongge plcura. Drlrm keadarn normal Jumlah calran dalam rongga pleura rckitar 10-20 cc, yang bcrfungsi sebagal laplsan Upls y.ng icl.lu bcrgcnk teratur dan bcrfungsl sebagal pclumas lntara kedua plcum (plcura vlscralls dan plcura parlctalls). Etlologl tcrjadlnya efusl pleura bernlcammacam, yaitu : tubcrkulosla paru (mcrupakan pcnycbeb t.rscrlng dl lndoncala), pcny.klt primcr pad. pleura, pcnyrklt 3lrtcmlk d.n kcaanasan balk pad. plcura meupun di luar plcura 11n;1, 1989, Prul 1981, Rahman 1993). Oarl sepuluh pcnyaUt utama dl UPF Paru PSUD tahun 1995, cfusl plcura ( tldak tcrmasuk cmpycma) mcnempatl urutan kcdua satclah tuberkulosi3 paru dcngan .ngka kcmau.n 9,2%,

Anatomi Pteura
tu.tr mmblzn tcrosa yang tlPls nlmun ku.t, mfirpakrn bgBan tvaikular yang terdlrl darl 3crat elasUk dan kolagcn, pembuluh dtrah, Pcmbuluh limfztlk dan oraf (Rubcns 1992, Ught 199'l). Tcrdapat dur lapls pleura Y.itu Plcur! P.rlct lls yang mclaplsl dlndlng dad., dlafragma dan mediastinum dan pleura vlseralls yrng mclaplsl Paru'P.ru
Pleura edahh (Frascr 1988. Rubcns, 1992).
Rongga .ntar! pleura parletalls dan pleura viscralis, yang btrdckatan gatu 9am. lalnnya hanya dibalasi olch laPis:n cllran yanq sangat tipls, 10 pm - 27 pm tcbalnya (Wang, 1985) scbagal pclumas. Allran calran mclelul plcura mcnglkutl hukum Starllng tcntang prtuk rrn calran ttlnskrPllQr (Gcorge ct.al 1985;Ught 1985; thng, 1985). Calrun masuk ke dalam rongga Plcura darl kapllcr'kapller di pleura ptrlctalls lang bcrt krnan Unggl dan mcngalir kcmball mclalul eliran llmfr yang tcrdlplt dl plcura vlscr.lla yang bertck.nan rendah (Frascr 1988, Amln 1989, Taylor 1989. Sllverman 1993, R.hmEn 1993, Llght 1994).

Mcngingat.ngka kcmatian karcna cfusl plcura m.5ih tinggi, maka krlangan pruktlsl kllnlk
harus mcmahaml bagalmanr mcncAakkrn scrt bagalmanr mcnlnganl kasus efusl plcurr lnl.
diagnosl3

Patofisiotogi
Dalam kcadaan normal, sclalu teriedl flltrasl ealran (transudat) kG d.lam rongga plcura tcbpl c.lran lnl segera dlrc.b3orP3l olch saluran limfc, schlngg. terJadl kcselmbangan produksl dan reabsorpsl. Tlap hsrlnyr diproduksl calran klra'klra 16,8 ml (pad. orang

o 216

2tt

dcnql.n

rabeorFrilF d:pet matngket s.mp.l

(Ugh 19t). Ap.Uh .nt

bcr.t b.d.n 70 Kg). Kem.mpuan untuk

produtsl dan rabeapdnya 6d:k scimbang (produkrlnyr m.nirEk t .bu rc.bsorpsinf. mcnurun) maka akrn timhrl efwi plcura.
Cairan yang masuk kc dalam rongga plcura dapat bcasal dari ruang lntcrstiual paru,

25

ll

roog,ga pcritDnlum, cairan ekrn mrsuk ke

dalam rongqa Plcure.

OBtsuksl darl ealuran lirnfc pada pleura p:rlctalis. Saluran limfc bcrmuara pada ven. untuk slstemlk. Pcnlngkrten darl
tekanan vcna slstemlk akan menghamblt pengosongan calran llmfe.

k fihr p{ur., s:luran llmfc tor.ks dan dari ronggt pcrltonlum (Llght, 1995). Pcnyebab cfui plcure yang pallng .crlng adrl.h.hbat
m.ningkatnya cairan lntcrsuull paru. Keadaan ini merupakan mekanlsme yang utama
penimbr:nan cairan pleura pada gagal jantung

Kcadaan-keadaan yang daPat menycbabkan pcrubahan pada rongga Pleurr ltu dhntlranya adalah lnfcksl. Pallng scrlng ditemukan adalah lnfeksl olch bakterl, scdangkan vlrus, ,amur dan paraslt relatlf Jarang dltemukan (Fraser,
1ee4).

kmgcstif. efusi para pneumonl, cfurl pada AROS d.n tr.nsplantasi paru.
Akumubsi cairan pleura dapat terjadl apabila
:

Hcningkrtny. tckanan intravaskulcr dari

plcura mcnlngkatkan pcmbcntukan calran pleurr mclalul pengaruh tcrhadap hukum Starling, K.rdaan lnl dapat tcrJadl pada gagal jantung kanan, gagal jantung Url dan sindroma ycna caya supcrlor

Eti
InfekC

o l.o

gi

Mycobacdum Tubcrculcls
Efusl pleura yang terbanyak tcrJadl pada dewasa muda.Biasanya mcrupakan komPllkasi pada TBC paru yang dapat mcnJadl indlkasi keaktlfannya, namun daPat iuga merupakan penyaklt plcura murni tanpa adanya Penyakit TBC paru. Penyaklt P.ru-Paru non TBC Jarang menyebabkan efusl Pleura.
Pada penyaklt TBC paru, efusi pleura diduga

a O

tr{cningkrtnya kadar protcln dalam calran pleurr dap.t menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga plcura, Tekanan lntra plcura yang rangat rendah 3cp.rd tcrd.p.t pada atclektasls, balk karcna obstruksl bronkus atau pcncbalan pleura ylscralls.
Adanya dcfek diafragma yang

mcngaklbathn hubungan rongga plcura deng.n rongg. pritonlum, schlngga blau rda penimbunan calran d.lam

disebabkan olch rupturnya fokus sub pleural darl Jarlngan nckrotlk perklJuan sehlngga tuberkuloprotcln yang ada didalamnya masuk ke rongga plcura. menimbulkan reaksi hlpersensltlf tlP lambat (Fraser, 1994), Hal ini didukung dengan ditcmukannya limfoslt T, lnterleukln-2 dan lntcrleukin resePtor Pada

0 zta

o 219

schlngga 3crlng dldug. cairan

$r.ul tfnphom..

Blla

darrt.
Lmb.t lnl tcrJadi

p.d. pfar. UcOqnpr penderitr dcagan ppD tc.t nc9.tif. ll.l lni membult krn adanyt scF

Rc.f.sa hipcr!n3itifiEs 6pG

..1 Plittl > sot klDuagldn n cfirsl dlsebab*en oldr kunen Xo{rTBC. Eclrxfil Jarrng dltrmukan kco.rali bll. d.rl tfuakan thorakoscntcsls. Kadar glukose bcrtlrar .nt ra 6omg/1fi)ml. Prcsurnpdf dl.eno.E daplt
dlJumpal

Jd Duprc.tr prdt rirtule:l yeng mcnghrmbat r6poo kulit tcrhedrp ppD tcst (Frascr, 199.1).

iinye kc rm09a plcur. bla3rny.

p.de roflscnogram konvcnslon!|, nrmun dapat tampak p.da pcmcrlksaan CT (Frascr, 1994). Car. pstyrb.ran lainny. diduga sccar. hcmatogcn dan gcclra pcrkonunuitatum darl kelcnjer-kelenJer gctah bcning tervlkal, mdi..Sin l d.n darl tbscs dlngin dl vcrtcbrac.
Efusi plcur. yang discbabkan oleh TBC dapat juga bcrup. Gmpycma yaltu blla tcrJadl lnfcksl 3ckunder karcnr edanya flstula bronchopulmonel, at u bcrupa chylothoraks yaitu bila tcrdaplt penckanan kclcnjar atau tarikan fibrin pada duktus thoraclcus (Ught 1994, Frascr 199,1).
Efu3l yang dtsebrbkan oleh TBC blasanya

Fokus tccrl yang ruphrr daa mengcluerkan Udak tampak

dlbuet d.rl .d.rrF prGdomln.n .cl llmfoslt dl calran plcurr dln Tcst PPD ylng posltlf.Tcst PPD yang negatlf belum berertl tldak ada TBC, test lhl h.ru3 dluhng. Dlegno.li dellnldf dltcaakktn bll. dltcmuk n baktcrl bhan as.m pad. calran plcura atau pros6 gr!nulomatous plda Jarlngan pleura,

Pemcrlksaan dengan rcaksl r!nt!l pollmcrase (PCR) mcmbcrlkan hasll yang leblh balk darl blakan.

EtuC Plcua t{oo TEC

Efusl plcura parapneumonl dllaporkan terdapat pad. 4095 kasus, khas dltumpil prcdomlnan scFsel PMN dan pada bcbcrepa pcndcrlt calrannya benvarna purulcnta (cmpycma). Mesklpun p6da bebcrapa klsus efusl parapncumonl lnl dapat dlresorpsl olch antlblotilq namun dnlnagc kadang kala

dlpcrlukln

p!d! cmpycm!, cfusl plcura ylng

unllatrr.l peda hcmithoraks klrl

scrosa namun tcrlokallslr. Mcnurut Llght, tcrdapat 4 lndlkasl dllakukrnnyr fube-dreloagc 1. Blla dltemuk n banylk pus 2. Dn muk nnya balterl dcngan p.wamaan
z

(Shcrlock,1993), Jarang yang mlslf. pada thorakoscntcsls dltcmukan calran berwama kunlng rcmlh, mcngendung > 3 9r prot ln/l00 ml, bila c.ir.n bcrupr danh, ,Groaanguineoua at u mcnh mud. dl.gnosl. TgC htrus

dlraguk n.
Pada pcmcrlkrren 3itologl, [mfoslt

gram

3. 4.

mcndomin.sl > 70$ total lekoslt bahhn kadang-kadang ditcmukan scl-ecl yang serupr

Kader glukosa calran plcura < .lomg/l00ml. PH c.lr.n plcura < 7 (blasanya blla

i zzt

Q zzo

-t
dit!flruf.n lum.n anacrob, dan blla pil d.rdr.rtE i.0. Baltlrl pcnFb.bnyr yrng tcrserlng rdalah S d ph ffuB . urc LB d.n Ha cmo phl I us
inllucaztc.
H. Irdtqcnzac rnerugek:n gcnycbrb trrscrlng emprcrna pad: enak-rnak, dan mcnycrtal 5096 staphylococcus pneumonia pada orang dcwasa.
Pade pnderita yang dlrawat dl RS, pcnycbab
pH

c.ar.n plcrr" 0,15 unit lcblh rrnd.h d.ri

Pada

HlctoplasrnoCt .wel lnfetC hfstEPl'3mcb Fr.ng menycbaken cfwl glcrrr.. Efusl Plcura
dlscbabkln oleh krfeksl hnesung

hlstoglatm6b !bu klrcna rclksl .ntlgcn'

.ntlbodldl rongg. PlGUr. darl hlstoPhimoma' Ebsbmyccs dermedddb den CryPtococcus ncohnnans

K.du! ,!mul lnl Juga sengat Jaranq

mcnYebabkan cmPyema, blasanYa

brrhubungln dcngrn ,6utc alrsP'ca

Pncumonle. utama qapycm. adehh balcerl grlm ncgatif. Sering dltcmukan kultur empyema ttcrll. Hal ini mungUn dlscbabkrn karcn pcnggunaan anUbiotik ecbelum pcngambllan sampcl. Bila baltcrl pcnyebabnya Clostrldlum pcrl?ingrcas dan Eactcroldcs fragllls dagat ditemuk n gas p.d. Jarlngan lunak dlndlng dada.

Cocddloldomyocfi

Hanya 59C pcndcritr Coccldioldomycosls mcngaltml Gtu3l Plcur., blasanya dlsertal dcngan crYthcm! nodo3um dan cGlnotllla pada dareh tcpl. Ptda 1 - 596 Pcndcrlta dcngan rongga coccldlold.l konls dapat ruptur kc rongga Plcur. dan tGrjadl

hydropneumotio6ks.

Aspcrgllltrsls

Jamur
Acdaomyccs Isrtclii dan Nocardia Spccics. Pada cfusi plcure yeng dlscbabk n oleh kcdua organismc ini kadang-kadang disertri ,cutc aispaca pneumonia yaa? tampak dcngan densitas homogen dan dlsbibuslnya non segmentel. Scring discrtai pcmbcnh,lkan absc.. Infcksi dapat mcluas hingge kc pleura, membcntuk empycma dan dap.t mcluts mclalul pleura p.rict llt ke dindlng dede, morusak tul.ag iga dan mcmbcntuk ebscs rubkutan (cmpycma
nccessitaUe).

Aspcrglllus spccles dapat mcnginvasl rongga pleure pade 3 keadaen : Kompllkarl torakoplas6 pada TBC, yaltu bcrhubung!n dcngan adanya fistula bronchoplcural. Kompllkesl oPcrasl rescksl Ylng t Ecrlng adalah kompllkasl !3Perglllusis lnvaslf pada Paru-Paru.

Yinrs dan ilyooplasrna PnGumonlac Efusl plcura dllaporkan tcriadi pada 209b pcndcrlte Pncumonlr dlsebabkan olch bakt'rl
lnl.

o 223
O

222

(+), LE rcl (+) dan Uter tomPlc'ncn Fng

Par.dt
Plcurop.rqrno.ri n6 discbabkan olch lmubs hampir relelu discbrbbn olch scklnder infeksi
derl rbees hrti unrbite Fng menjahr kc rongEre pbrrra rncrrkd d&rfTagm.. Crlrrnnyr bcntrrnt rero{lbcinqrs.
Bila pcnjahren

rcndah.

Pqryakft Rhomatold P!d! pcnyaklt rhcum.told, P'nFUt PLur' prlt lcblh mcrupakan m.nlfcstatl tcrbanylk,
banyak darlplda

r.mp.i di p.rcnkjm paru, dapat

mcmb.ntrk k:vitas den tGrdrpat hubungan antlra cabang-c.b.ng bronchus dan abses hatl, dan dap.t dltlmukan c.lran chocolata
sa

wrnltt Pldahel PGnYlkJt rhcumltold rrthrlus lcblh brny'k mcngcnel w!nlt!. thslnye tldek manffct dln dtt'mukrn 3cc.6 kcbctul.n Padr Pcmcrlksaan thoraks foto.
Efusl bl.3any. dlscrEl dcnqan adanyr nyerl 3ndl dan subcutancous nodul's' Bl!3lstnya unllatGral dan lcblh banyak dl hcmfthoraks kanan yang mQnctrP bcrbulan'bulan bahkan

uce gadz thorakorentcsls.

Hydatid DittGasc Efusl plcun pada klfi hydaUd jarang dltcmuk n, h.l lni tlrJadi bllr klsta hydaud pada paru-prnr rupU/r kc rongga plcura dlscrbi rn.3uknF ud.r. schlnggr t rbcntuklah
hydropncumothoakt, Daught r cys6
terapung-apung dl pcrmuka.n c.lran sehlngga pcrmukr.n cakan tamp.k lrreguler mcmbcntuk 'watcr lilf'slgn. Pede thorakoscntcsls dapat dltcmukrn Scolicca d.n HooklcE.

bcrtahun'Ehun. Ctlr.n sultu Gksudat

bcrwarna kunlng kchllauan, dcngan prcdomlnan llmfoslt- Konsentrasl glukosa lkut sangat rcndah < 30 9rlloo ml, yang tldak TBC mcnlngkat blla dlbcrlkan glukor! l'Y (Pada glukosa c. plcura akan lkut mcnlngkat blla dibcrlkan glukosa l.v). Etlologl cfusl Pada prnYaklt rheumatold adalah rupfurnya nodul nekroblotlk subpleura ke rongga Pleura.
pH DlaOnGIs pasU adalah blla ditemukan

PenyaHtJarlngan ll<at

(Connxtive f&sl.rc Dlwc)

Sy*nic lzt

Lupus Erylfiematosrs

Efusi tcrjadi pada 33

bcrs.ma dcngen pcmbcs.ran r.ntung, 20$ didap.tlln bcr3 m..n dcngan kelalnan p.ru-p.ru. s(rriS k sui cfurinye bll.tcral, bila unllateral bl.3.nya .d! dl .cbchh klrl. Efu3l plcur. tcrjedl brcn. .d.ny! rcrbl
lnflemasi yang bcrd.3.r*rn adlny! lmun komplcx, mcnycbabken menlnikatnya pcrmeabilit s k pller, cfusi yrng tcrj.di mengandung kadar protein Un99i, ANA tcst

- 75$ pcndcrlta SLE.

<7;20 , kadar Oluk*a rendah, k'dar

komplemen rendah dan kadar rheumatold faktor calran Plcurr Yang tlnggl'

Asb6to6lc
Dnemu'kan Prda pcndcrltt terplpar dcngan asbes 20

ytng pcrnah trhun yang lalu'

efusl yang terrtdl hrnya sedlklt dan 3096 bcrulang. 6096 aslmPtomatis, gcJala umumnya

o 224

o 225

adlhh nycri d.d. d.n p.n$ b.d.n.

Cairan cksudet

b6r.nra Efo.J3 atru kemcrlhen, f.ng h.rL6 dlb.d.k n dcngan

Dc*ompcmad fanUmg
Pada dekompcnsasi Jantung
TBC

dan mcotfrdixae.

tcklnrn hldrostrtik pad: 3irtub3l rtn p.d. slrkulasl p.ru !t u prd! 3lrkul.3l tbtrmlk,
gan99u.n permcabllltas kapller, dan berturangnfa allran limfc. Efusl blasanya bllateral, blle hanya rcbclah blasanye pada ylng rcbelah kanrn. Dltgnels dltcaakkan bll. padr pcmerlkslrn foto thoraks dltcmuken efusl plcurr blletcrel dengan pcmbGorun Jantung, dcng.n ltru t np.
hlpcrtcnsl vcn. pulmon!lls.
Calran cfusl blasanyr lernlh, kunlng muda,

Eedi

kcnailan

Obet$rrr
f.rE d.p.t,n nycb.bk n cfusl plcura dlanf ranya brcmocrlpdnG, mcthysctgldc, d.aEolcnc rodlum den nltrofur.ntdn. C.lr.n cfl,3l dldomlnlsl olch llmfoslt den .oslnofil.
Ob.t-obaEn

Nooplasrnr

t rbanyek darl efusl plcura eksudaUvr rd.Lh k gan.3!n. Tumor grlmer bcrasal derl panFg.ru, mammae, gastcr, ovarium d.n kclcnJer limfc. Dicurlgrl Ull tErd.p.t bihtcr.l cfusl plcura dengen ukuon J.nulng ylng tldrk mcmbcsar. Patorisiologi tcrjedinye cfusl ptda kcganasan
Penyebab

trln3udat dengan kadar protcln rcndah, pH

1,015.

<

Ttzuma
Efusl pleura serlng tcrr.dl setelahtrauma tcmbus ateupun Esuma hlmpul thorakt, drpat Juga 3ebagal kompllkasl ruptumye .ort!, pcrfonsl esofagus sctclah crophtgoscopy, mllporlil CYP dan Swaa-gaar katctcr dsb. Efu3l yang tcrjadl bcrup. hemothorals dan .t!u hcmopncumothoraks kebanyaken pada hcmithoraks klrl Efusl plcura pada pcnyaklt dl bawah dlafragma, Pad! 3lro3li hatl cfusl plcura d.p.t tcrradi pad! 60,6 pcndcrita, 6796 tcrdlp.t dl hamlthoraks kanan. Hal lnl dlsebabkan olch ad.ny! hipoprotclncmla, hlpertensl azygos dan allr.n calrrn asltca d.rl rongge rbdomcn kc rongga plcura melalul dcfek Prd! dlrfragm. kanan (Fruscr,199i, Ugm l99t). Ella tldak dlscrtrl .d.nya asltes, cfusl plcur!nya dlsebabkan oleh tck.nln neg!tif pad. lntratorakal pada saat bcrnafas yang menycdot calr.n pcrltoncal menJadl efusi dl

lnl dldug.

Lrcn.:

Invasl hJmor kc plcurr, yrng merangsang rcaksl lnflrm.sl, d.n tcrj.dl kcbocoran kapiler. Invasl hrmor ke kclcnJer llmfe paru-paru dan ,arlngan llmfc plcura, bronchopulmonary, hilus rt!u mcdl.stlnum, mcnyebabkan gangguan

alir.n brlik kc ilrkul.sl. Obstruki bronchus, menycbabkan pcnlngkatan tek nan negrtif lntr:plcurel, schlngga
menlngkatl:n traneudasl. Hlpogrotcinemie, mcnycbabk n pcnlngk tan
transudasl. Infcksi, mcnycbabkan cfuri p.r.pncumonltis. Pcngcnd.p.n imun &ompleks rehubungan dcngan edanyr chculating turnor tntigcn, menycbebken pcningkrtan pcrmc.blllt s kapiler plcura.

o 226

o 227

pleura mchlul dcfet pada diafr.gma (Ught 1994, Sherlock l99t). Pada pankreltjtb .k!t.bu lronis, cfusi

chrlou! I{cutr.l
A3al
High Low ObstruksUlascra3l

cHllb?E
Low

t.t/f.ttr .cld
Kholestcrol
Hioh duktus thoracicus

plcura 60-7Ot di

*nd.h

ktri, tGA)t5

bllateral. Sebagian besar pcnderii p:nkreatitis akut mcngcluh nycri pada p.rut kiri.tas, k d.ngk.dang 3ulit dibcdakan dcngrn cfusl Parapneumonl. Pada bcbcrapa pcndcrlt tlmbul abs6 p.nkreai f.n! dapat mcnycbabkln cfud pleurz. Pad. pankrcaUtis kronis, labih scring terjadi efusi plcur. )rang bcrulang-ulang, nyerl lcblh tcrasa pad. dacrah tlroralls daripada dl daer.h abdomen, scrlng pcndcriE dcngan riwayat pcmlnum alkohol sebagal pcnycb.b tcrradinya pankreatiusnf.. Pad. pcndcrit inl dapat tcrJadi rupulr duktus penkraUkus schlngga tcrbcntuk paocrcatico*urat fittula dcngan atau tanpa pcmbcntukan ps.udocfst. Calran plcura bcrupa cksudat bcrwarna scro3angulnus atau kemcr.han dengan kadar amllssc yang tinggi, lcblh tinggi dari pada kadarnya ptda scrum. Dengan kontras medium dan bantuan ERCp atau CT scan dapat dlllhat adanya p a n crea ticoplc ura I fistula terscbut.

Mclg" srndrom!
Sindroma lni mulai dipcrkenalkan oleh Meigs dan Cass bcruga slndroma yang dltandai olch asltes dan cfusl plcura pada pcndcrltapenderlta dengan tumor ovarlum Jlnak dan solid. Tetapi kcmudian temYata tumor lainnya dapat Juga mcnlmbulkan sindroma yang seruPa sepcrtl: tumor ovarlum kistik, fibromyomatoma darl utcrus, tumor ovaflum gana3,yang bcrderaJat rendah tanpa !danya mctastasls. Asitcs timbul karcna sekresi cairan yang bariyak oleh tumorny., dlmana efusi pleuranya tcrjadi aklbat calran asltca yang masuk ke pleura mclalul porus dl dlafragmr. Kllnlsnya mcrupakan p.ny.klt kronis dengan bcrtambah kurus di mana tcrdaPat cfusi plcura, asites dan masga di Pclvis. olagnosls menJadi pastl blla cfusl plcuranya tidak tlmbul lagl setclah tumor pclvlsnya dlangkat. Scsaat sebclum opcrasl darl baglan anesteil memlnt! supay! cairan pleuranya dikeluarkan sampai habis.

Chylothoraks
Ialah bcrtambahnya cairan plcura yang kaya akan lipid, berwarna 3cp.rti susu. cairan yang berwarna scpcrti rusu ini dibedakan mcnjadi
Chylous d.n chyliform. Eeda keduanya ialah :

Efu3l Plcuri

Idlopetll

Evaluasi efusl pleura cksudatlf mellputl pcmerlksaan kllnlk yang lengkaP termasuk

laborltorlum pcnunJangnya, radiologl, analisa calran pleura dan blopsl plcura. Dengan proscdur lni dlpcrklrakan 20 persen (mungkln

zza

o 27e

di Indoncsl. lcbih), di.9n6ir Hum dlpat ditegakkan pcngclolren rdenJutslye cnsih mcrupakrn kontrovcrsi- tiaL diruga krganasan

I
Diskusi Ketuhan Utama
Pcndcrlta datang kc RS dcngan keluhan ulama

k lEn c.n di tqmp.t hln), dhgDoctt Fne Lbah hYislf dapat dil.kuk n scp.rti br.kEtofra .tsu
scbagai torekotoml. Ella tidak dltemukrn lclain:n di luar plcura, hendaknya dlperlakulan scb.g.i cfu sl tubcrkuloslr sampal terbukd lain. Tor.koskopi sebagal sarana dilg.ro5tik gcnyaklt plcura adalah gEngat cfcktlf, dim.n. bila dltcmukan keganas.n dapat langsung dilakukrn pleurodesl6.

pcnyebeb.f

(-.

.danyr .carI

[tfrt

k luh.n utema yang daplt mcnrldl ahtan Pcndcrlt dahng kc

Pada kasus Efusl Plcura,

Diskusi Anamnesis
Diskusi Keterangan Umum

kllnlk (doktcr) adalah adanya keluhen sesak nafas, yang kadang-kadang dldahulul oleh nycrl pleurltlk. Batuk leblh r.rrng 3cbagai kcluh.n utamr, dltambah dcngan keluhan darl pcnyakit yrnO mcndasarlnya. Jlke adl kcluhan batuk perlu dikctahul rPakah dlscrtal dahak atau tidak, llka tcrdapat dahak, maka pcrlu ditanyakan iumlah, warna dtn konsl3tensinya, mlsalnya pada kasur tuberkulosis dahak bcnvarna putlh kcntll dan tldak begltu banyak, dahak Yang bcrwarna kunlng kehlJauan blasanya tertadi pada infeksl l,in scl!ln tuberkulosr, ,lka dshrk mcngandung darah kemungkinan adanya cavcrnc yang
pecah.

i I

Tn.x, ..o."no prla bcrusia 25 tahun, Islam, belum mcnikah, buruh prbrik
Distribusi bcrdasark:n rcni3 kclamln, cfusi pleura didapatkan lebih banyak pada wanita daripada prla. Namun cfusl plcura , khususnya yang discbabkan olch tubcrkulosir peru lcbih banyak dlJumpal pada prla d.ri pada wanlta. Umur tcrblnyak untuk cfusl pleura karcna tubcrkulosis adal.h 2l-30 t hun (r.ta-rata
30,26C6)

scsak nafas merupakan suatu pcrnafasan yang sulit discrtai tenaga dan menimbulkrn rasa tidak cnak. Pendekatan dlagnosls darl sesak nafas bcrdasarkan organ dlbagi mcnJadi 3 macam :

a a O

Kardial Pulmonal Non Kardlal Non Pulmonal

(Alsag aff, 1995)

Kelainan Kardial
Dari anamneis daPat ditemukan

O a

onset agak cePat

adanya Dyspnea d'ctToft (tasa sesak yang

di63akan kctika scdang beraktlvitas dan

0 zro

Ztt

bcrkurang dcngan irtir.h.t abu pun tidak timbul dalam kcadtu i*rr.h.t, ftopnea (pcndcrlt bhsrnye nrqtsr lcffh beik iika poslsl lcbih FgFk drri prde tcrtidur schlngg. rlka kb.rtrg baG.rry. mcnggunakrn benbl brrmk unEk mcnyangga), PNO (pcndcrtb rcrlng tcrb.ngun p.d. m.Lm hari karent lngin buang air kecil) dan Juga dapat di3ctbi adanya pcmbengkak n Engkal.

a
B.

' '

flbrosls pleura tumor paru

Hllang tlmbul . Asma bronchlalc.

:

Gejalatcjala ccsual orrct, ml3llnyt

t C a a

Adanya rasa nyerl plcurltik, 3ubstcrnal Acanya srr.ngan scsak nafas yang bcrulang dan bcrhubungan dengan cuaca. Ad.nyE rlwayat batuk lama, berdarah, rlwayat atopl pada kcluarga

lblainan Pulmonal
Untuk keluhan utama sesak nafas yang diduga berasal dari organ paru-pam. hcndaknya ditelusurl keterangan mcngcnai :

D[.

A. Onsct
Onsct dari bcberapa mcnit 3ampai setahun, darl onset tardaplt bcbcrapa macam :

Kelainan non kardial non pulmonal Kc erah kclalnan d.rah pcrlu dltanyakan
adanya keluhrn lcmah-lcmah badan, bcrdcbardebar. Adanya rlurayat kcnclng mrni3 dan gcjalagctala 7P mcmungklnkan adanya kclalnan metabolik Adrny. rlwryat pcnyaklt gln al, tckanan C.rah tlnggl, kcluhan buang alr kccll, bengkak pada kclopak mata saat bangun tidur, perut rcrasa membunclt blsa dlcurlgal adanya kelalnan pada
9

Sangat akut (iam-lhari) I cmboli paru ' infark paru . pncumothoraks Akut (hari-rmin99u) r bronchltis akut r bronchltls kronis eksaserbasl akut I bronchopncumonl . pncumonl lobrris sub Akut (1-3mln99u) t cfusi plcura

lnJal

a .

Adanya gangguan pada otot-otot pernafasan dapat dlcurlgal adanya kclalnan ncuromuskular.

tumor paru
bronchitis kronis emfiscma paru bronchicctasi tub.rkulosis paru

Kronis

. . . '

j s4rx ) I

2 minggu sebclum masuk rumah saklt dlrasakan

o

crkur.ng

Khas pada efusl plcura, scsak yang dirasakan

232

0 233

pendcrit .k n bcrkur.ng rik. pcndcrlt b.rb.ring miring p.d. 3isl y.ng s.klt.
Kcluh.n trib
s.53,k

ginral Sesak ddek discbabkan olch pcnyaklt ataupun hcPar. Euang eir kelainan,

kxil dan buang air baar ddak ada

diew.ll olch nrcd dada klri

batuk etau menarlk nafas

f.!ry il.k mcnj.lar dan dlratekan tcrutafia

pficria

Fntrno.
Peda pcnderita cfusl plcura, kcluhan yang rcring didrpat adalah scsak nafas yang dldahulul oleh nycrl dada dacrah aksllar yang

Mencad ldanya kclalnan akibat pcnyaklt hepar

Sclak 8 minggu s.belum masuk rumah sakit pcndcrttz mcngcluh panas bedan yang ddak bcgitu dnggi, hilaag dmbul, dlscrtal bttuk

mcnjalar repanJang ncrvus lntercost lls slsl yang saklt, tcrasa 3aat lnsplrasl dan bertambah bila batuk schingg. pcnderlta mcnahan nafas dan batuknys.. Rasa nycrl lni dapat tcrasa sampal bebcrapa mlnggu/bulan atau hilang tiba-tiba, menandakan kcdua pleura tcllcpas satu sama laln oleh karcna terbcntuknya cairan (H.rrl5 1988, Amln 1989). Nycri plcurluk akan hilang atau bcrkurang bila efusi bcrtrmbah (Frascr 1994). Kcluhzn sesak tidak discrtal nafas bcrbunyi.
Sesak

bcrdahak pudh k.ntel tanP. dtreh' Pcndcrltd ptda scrlng fiengcluh bc*crtngat bdnyak matam hdr!, dtscrtal be*urangnya nafsu 5 makan, pcnurunan bcrat badan scbanyak kitogrrm dalam I bulan. Anamncsls di at.s mcnunrukkan gcJala'geJala yang umum tcrradl P.d. Pcndcrlta tubcrkulosls paru. GeJala-geJala paling umum yang menunrang dlagno3la tubcrkulosls paru adalah:

a a

B.tuk ylng tcrus mcncrus dan berdahak sctama 3 mlnggu atau lcbih'
Mcngeluarkan dahak bcrcampur darah (halmoPty3ls)rscsak nafas dan rasa nyerl
Pada dada. Lemah badan, kchllangln nafsu makan dan bcrat badan turun, rasa kurang Gnak badan (malalsc), bcrkcrlngat malam

tidrk disebabkan penyaklt asma.

Rasa sesak tidak dipcogaruhl oleh aktlvltas pendcrita. Pcndcrita tidak tcrbangun melam hari karena seek atau ingin buang alr kccil, Penderita masih dapat tidur dcngan I bantal. Sesak tidak disebabkan pcnyakit ,antung.

tanpa dlscrtal kcglatan, dcmam merlang leblh darl scbulsn.

Kcluhan tldak disctt l.danya bngkak dl kclopak mata terutam, pada pagl had, bcngkak di kaki ataupun pcrut.

Daprt dli.rkuat dcngan adanya rlwayat kontak dcngan scorang Pcndcrlta tubcrkulosls

0 23s

6 ztq

I
Mapuh gejehlcjela ytng terdapat p.da urbcf,trrb.B ctstr. p.ru, tGrCantung dari org.n fang tc*cna. Nycri d.d. pada tubcrtllocii plcun (gleurlUs), gcmbcsaran
kchnjer limfc (Lyrnph.dcnlUs TB) dan pcmbcngk k n dari tul.ng bclakang (Spondl$is TB) mcrup.k.n tanda-tanda yang scring duumpai darl tuberkulosis ekstra paru. Dugo:n Eberkulosis scbagai penyebab cfusl
pleure

lntGrtoel.

a PemMrten

dusi Plcura dlpcng'ruhl

,u9. olch hiPcEcnsitivibs/alcrgi'

PcndcdE baru per';,ma kati mengalaml seklt
scPctd lnl. Mcnunjukkan Proscs akut.

blh

a i t t

ada proses TB dl paru cairan pleura mcngandung protein lebih dari 3,0 g/dl limfosit lcbih dad rlqn kadar glukosa c.lran pleura oO mg/dl atau kurang

Pcnderlb tinggat dl rumah kontrakan dl daerah pedat bcntama scofirng r.kannya yang mcndcrlc2 batuk lama dan tldak pcmah
barobat sccara tcratur, Mcnunrukkrn kemungklnan adanya kontak dengan Pcnderita TB.
Rlwayat mendap.t mrkan obat'obatan langka

Vades dkk meneliti beberapa paramctcr blologi

lam. eteu fang mcnyebebkan alr kcnclng

) mcnJadl mcrah sebclumnya dlsangkal' Penderlta belum pernah mcndapat PCngobatan
TB.

untuk dl.gnosls tubcrkulosls mcndapatkan bahwa darl paramcter-p.ramctcr yang dltclitl ternyat Plcural Fluid Adenosin Deaminasc (PADA) d.n Plcurat Fluld Intctfcron Gamtm merupakan parametcr fang sangat bcrmanfaat untuk diagnosls dini efusl tuberkulosts. Efusi plcura pada tubcrkulosls te4adl karcna
:

'
, )

) Rlwayat kcnclng

manls Pada penderlta maupun keluarga Pcndcrlta tldak ada' Pendcrlta tldak mcmPunyal kclalnan mctabolik'

proses perkijuan subpleural di patu-paru yang kemudian pccah kc dalarn rongg!

pleura (pada plcura vlscralls terdap.t

tubcrkcl-tub.rkcl rubpleural).

a O

Penderlta tidak pcrneh mengalami tekanan darah tinggl dan tidak dltemukan riwayat tckanan darah tinggl Pad. kcluarge Pcndcrita glnral Mcncarl kcmungklnan adanya Pcnyaklt pada Pendcrlta. Darl anamnesis pada paslen ini didapatkan

Pcnycbaran hcmatogcn mcnycbabkan cfusl bilatcral yang bcrulang-ulang

Pcnycbaranl.ngsung(perkontinuitltum) misalnya dari KGB scrvikal, mediastinal.

+ 236

zlt

bahra scsek nafa3 bcr.el dad organ parup.ru d.n lctrih ccndcrung dlsebebkrn olch
adanye infeksi l.lycobactcrium tubcrkulosis.

ccpat (bUP;cu) dan suhu norrnal

Kepata

Diskusi Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vita[

Tanda-tanda 36ak dlpcrhatlkan, kadang dldapatkan pemafasan cuplng hldung'

Lehr

Kcsan sakit

KelcnJar gctah benlng daPat tcraba' Blasanya padr TBC bcruP! Pakct. Trakhea biasanya terdorong kG sl3l Yang schat Jlka efusl cukuP banYak.

b.ryarla3l darl sakit ringan, sedang samp.i 3akit bcrat, dapat dllihat dari
tanda-tanda vital.

Thoraks
pada Kclainan yang khas biasanya didapatkan

. t) O a O

Kcsadaran:

sakit ringan : kompos mcntis sakjt bcrat : koma (syok)

Tckanan darah Umumnya normal kecuali jika terdapat p.nyakit laln.
Hadt

d.crah thorakt : Inspcksi : bcntuk dan gerak aslmctrls, dacrah

thoraks Pada 5l3l Yang cfusl bles'nya lcbih cembung dlbandlngkan dcngan 3l3l yang normal, pergcrakrnnya bla3anya tcrtlnggal' Palpasi : sela lga teraba lcblh lcbar P!d' 3isi yang cfusl, Yokal fremltus mcnurun atau

Oapat scdikit meningkat pada sesak nafas

yang berat Respirasi : takipneu Nafas ccpat dan dangkal. suhu

Suhu Udak tcrlampau tinggl kccuall Jika

tcrdap.t lnfeksi lainnya.

Pada pcndcrltr lnl didapatk n kc3!n sakit

mcnghilang. Pcrkusl : dull 6amPal flat, blla calran Gukup banyak (60Occ) batas Prokllmal kcrcdupan garls konvcks kc at 3 dcngan puncaknye dl akcllar, garls lnl dltebut garls Ellls yaitu Damouiseau, membcntuk dua segltlga, segltiga Prokslmal dlsebut 3egltiga Gerland yang membcrl bl3lng ketok tlmPsnl, 3egltlga discbut tcgltlg! Grocco Rauchfuss yang

distal

tampak iakit scdang dengan kcsadaran kompos mcntis, t.kanan darah dan nadi normal (Udak ad. tanda-tanda syok) rcspirasi

membcrl blslng kctok redup dlsebabkan mediastinum yeng tcrdorong ke llsl schat' Prokslmal dErl garl3 Ellis Damolscau, bising kctok tldak lagl 3onor namun agak tlmPani karcna jaringan paru dltemptt ltu didorong olch cairan dan kctegangannya berkurang'

0 238

0 239
l+

-t
k rcn tsjadi
atclektssls karena komprcsi,

c.arln Frrg banyek inl Jugl dapat mcnd6.k jaring.n-j.ring.n sGkclllingnya, mlsalnya janulng d.n mcdirsttnum.
A,1slqrlBri : 3uara pcmaf?3an bcrkurang s.mp.l mcnghllang, terdengar cAofonl pada dacr.h .telcltasis di .t!3 cfusl (Harrls 1988, Husodo 1982, Frascr 199,1).

Elstremftas
Tldak tcrdapet kdain n

Fng mcounr.ng

pcny.kit l.ln Fng mcnlmbulk.n kcluhln scallq mls.lnya pnyskit ranung, pcnyekit glnlal maupun hcpar.

Scl.in itu harus dipcrhatikan letak trakhea dan janurng fang blasanyr tcrdorong blla calran cfusl tclah banyak.

Diskusi Pemeriksaan
La bo

rato ri u m

Pada pcmcrlksaan laboratorlum umumnya

didapatkan llmfositoils (pada hltung rcnls lekoslt) dan pcningkltan LED. Hb dapat mcnurun bila proscs penyaklt scdcmlki.n kronls schingga mcngganggu eritropolesis dar!h. Lckoslt dap.t mcnlngkat (lckositosis) bila terdapat lnfcksl akut tcrhadap undcrlying
dlscasc. Pemcrlksaan urin dilakukan untuk mcmbantu

Abdornen
Tidak terdapat.sitcs y.ng mungkln dapat mcnyebabkan kcluhan ocrak . Hcpar tcraba membcsar sehlngga pcrlu pcmcriksaan pcnunjang l.in untuk mcngetahul apakah

mcnyingkirksn ditgnosis bandlng pcnyaklt gln,al dan hepar, sedangkan pcmerlksaan fescs dapat membantu menylngklrkan dlagnoiis banding pcnyrklt yang discbabkan olch penyaklt hcpar.

Hr3ll laborltorium pcnderitr lnl mcnunJukkan

adanya pcnlngkatan LEo (110/130 mm/Jam).

t rdrp.t keleinrn heprr Juge,

d.n

anl

.k

bcrhubungen dcngan cfck samplng tcrapl yang dib.fik!n (Obtt-obat tbc berslfat hepatotoksik).

Q zqo

0 zqt

--,i.

- Diskusi Usul,
Pemeriksaan
Thoraks no,b pmcrilsean tioaks foto posteroentcrlor dan
dckubitu3 adalah kuncl dlagnosls. Efusi yang masif tampak eebagal gambaran redioopek yang komplit peda hcmlthoraks, edtngken cfusl dcngan Jumlah cairan > 250_ 3o0 cc daprt tampak.cbsgal gambaran dcngan dcneitas homogen opak bcrbcntuk konktf, mengisi cudut kostofrcnlcus anterior, mcnycbal ka ata3, bcrbatas tcaa3, sisl latcral tampak lcbih 6nggi, d.n d.pat menggcscr i.ntung dan mcdlastinum k ,isi sehat, Bil. c.ir.n < 2S0 cc, d.prt dltcmuken pcngisaan c.iran dl slnus kostofrcnlkus po.tcrior prd. foto thoraks latcral tcAak. Sedangkan c.iran < IOO cc dapat terlih.t dcng.n CT Scan, USG dan Foto Thorak posisi dcubitus dengan areh sinar horisontal, dimana cairan akan tampak bcrkumpul pada jlsi l.tcr.l dinding thoraks (Sutton, KusumawidjaJa, 1992). Untuk mcmbcdakannya dcngan adhcsi dan pcncbalan plaura dilakukan pcmcriksaan dcng.n posisl latcral dGkubitus dcngan slsl saUt di bawah, akan tampek perub.han lokasi cairan pada dinding latcral (paul, t98l). Bila mlsih mer.guLan dlpat dibuat foto lateral dckribltus dengan sisl s.kjt dlatas, schingga ak n tarnpak pcrubahan p.dr 3udut kostofrcnikur dari tcrsclubung ,ilcnr.di lancip
kembali-

Blla foto diburt daLm kcrd..n p.ndcrit berbrring, c.irrn .k n mcnycber ke ccluruh hemithoraks. ,kan tamp.k 3u!Ur densit s homogen di seluruh lepangen p.ru-p!ru, schlngga menyulltten dlrgnosis terutama blla calranny. scdiklt (Ruskln 1987).
Pade cfusl

pleun tcrlobllslr, tldak .da

ht r.l

pcrubahan bentuk calran pada pcrubahan poslsi (Paul, 1981). Dlsamglng g.mbrrrn-g!mb!ran yang kbslk lnl, dspat rug. dlrumpal gambaran cfusl pleura dcngan dlstrlbusl y.ng luplkal. Diantrranya lalah Lamclar cfusion,,lailu pengumpulan calran di antara dlnding dada dan pcrmukaan paru-paru, kadang-kadang tampak hanya mcnglsl sudut kostofrcnlkus. Subpulmonary pleural cfuslon lalah pcngumpulan crlnn dilnt ru diefragma dan pcrmuka.n bawah paru-paru, mcnycrupal pcnlngkatan hemldlafragma. Suchr cfusl plcura kananjuga dap.t tcrJ.dl pada pcngumpulan cakan dl rcsc3ui rrygo-cofageal, dcngan gambaran y!ng menyerupal massa retrocardial

(Sutton, 1992).

Pungd Plcura

(Ihorakoscntesls)
Akrn ditemukan calran pleura yang bervariasi sesual dengan ctiologinya transudat, cksudat
(scrofibrinosa, empycma), hcmoragl3 dan chyliform. Pada calran plcura lnl dllakukan pemeriksaan makroskopls (warna, kckcruhan, bau), blokimla (BJ, pH, protcln, LDH, amllasc, glukosa, rlvrlta), sltologl (leko3lt, llmfo3lt, mcsotcl, eritroslt dan coslnofil) dan bakterlologl (langsung : gram, BTA dan kultur;

zqz

o 243

E
8TA dan jasad renik Linny.) (Harris 1988, Arnin 19a9, Frer f99{).

> 1.015'

D.ri g.mb.nn malrotkopisnya dapat dipcrtizk.rn pcnycbrbnye.

T.bcl : SiF.t air.n d.n

penyebabnya. Sifat

kcmungkinan

8. Raslo kolesterol Ef : kol'

leblh darl 0,3

C!ir.E

Kamunakinen oenrablbnre
Umumnya transudat
(r,li^6-Li.lrha .Lcrrdrt

Plr<ma

Jernih kekuningBerwarna
kemera ha

n/bcrdara

Kunino keruh Hiiau keruh

Putih susu

Kuning
PUS

kcnt l, mctalik

Bile bukan latrogcnik, maka mungkln keganasan, lnfark paru atru trauma Infaksl- tarmasuk tubcrkulosls Pleurltis rhcumatoid Chvlothoraks Efusl l.mr: t!, rhcumatold
kr66.d-hrnd

Catatan : ./ Kalau mcmakal rcfraktometcr untuk urln' l'020 yang maka angka akan menuniukkan g/dl sesual dcngn kadar Protein 3,0 rrl LIDH cfusl lebih besar darl 2/3 limit ata3
LDH scrum.

Emovcma

Seperti saus

Mes6t.lloma malld^a Abscs hati amebika yang pccah ka dalam oleura

Selanjutnya ditentukan dahulu jenis cair!nnya: transudat atau eksudat. Scbenarnya dengan melihat mikroskopi3ny. sudah dapat diduga mana eksudat, mana tranrudat. Kecuali yang Jernih kekuning-kuningan, yang lainnya adalah cksudat. Test untuk aksudat ada bermacam-macam

lcblh c!n99ih.
scbagal Light menctapkan untuk eksudat bcrikut : a Pcrbandingan Protcln cairan pleura : Prot' Serum leblh bes'r darl 0'5

darl 213 LDH calran plcura leblh bcsar LDH scrum limit uPPcr

6 Zqq

24s

._-E

Pcriendingan LDH cfusl: LDH c.rum l"blh

d.ri

0,6

krrenr mcmcrluken deyr t!h.n brblh yang leblh b.ik, unbrk mcnunJ:ng
kcbcrhasilan tcrapl.

Biopsi pler.rra tlrtC.p eu trrbr,rta Hasil biogai dipcriks. 3ltologi pA drn dikultur. Dibu.t unh.rk mcnegaktan diagnosi5 suatu tumor atau pcnyaklt granulomatous (Harris
1986).

Pcmbcdln adcku!t.

Untuk memastikan suplal oksigcn yang

Terapi
Glukosa Khusus

t'lenil.l ad. tidaknya kelaian mctabollk / Ureum-kreaUnln

Menilal fungsi ginjal untuk pcrtimbangan tcra pi.

DM

sGoT-SGm
Menilai fungsi hepar untuk mclihat adanya kclainan dan untuk pcrtimbangan tcrapi kausal efusi.

Mcnurut buku pcdoman pcnanggulangan tubcrculosis t.hunl999, untuk pleurltls cksudatlv. TB (ctusi pl.ura TB), paduan obat yang dlbcrlken adalah 2RHZE/4RH Namun dlantara para kllnlsl, ada pula yang mcnggolongkan pcnqobltan cfusl plcura karcna tubcrkulosls p.d. k tcAorl-1, y.ltu dcngan mcnggunakan paduan obat
zH7R7Z7e7l1H3?-3 Paduan lnl tcrdlrl atas : 2 bulan fasc rwal

Protein dan

lI)H

Untuk mencntukan raslo antara kadar protein dan LDH serum dcngan cairan plcura

Diskusi Terapi
Terapi Umufti

? a

Bed Rcst Oimaksudkan untuk mcngurangi keluhan

scsak.

oict
Dict tin99i kalori tinggi protcln diperlukan pada penderita dcngan inf.ksl k onis

intenslf dcngan Isonlazld (H), Rlfamplrln (R), Pirazinlmld (Z) Etambutol (E) dlmlnum sctiap h.rl dltaruskan dengan fasc lanrutln atru intermlttcn selama 4 bulan dcngan Isonlasld (H), Rifamplsln (R) tlga kali dalam scmlnggu Kategorl-l (2HRZE/{H3R3), diberlkrn untuk : penderita baru BTA positlf, pcndcrlt! baru BTA ncg.Uf/Rontgcn posltif yang saklt bcrat dan ckstr. paru bcrrt Yang dlmaksud dcngrn'saklt berat' adalah Tubcrkulosls paru BTA ncAaHf yang mcngenai ,aring!n parenklm yang luas. TB ckstr! prru bcrat contohnya rntat! hln : mcnlngltla TB, perlkardltls, plcurltls berat atau blhtcral, perltonltii, mlllcr TB, ostcomlclltis, penyaklt pada medulla spinalls dcng.n

0 zqo

o 247

komplilri sFr.f, blbcftulosis tubcrtubsis s.lur.n kcrnih.

Doris OAT

usus,

dlhenUkan. Jika pemeriksaan faal he kembali norhal, pcngob.trn dapat dilaksanakrn tagi. Oblt yrng i!m! d.p.t dibcrilGn Enp. teruhngny! hegatitis. Efck samplng ringrn dapat brupa : Tanda-tanda kcracunan pada syrraf tcpi, kcscmutan, msu dan nycrl otot ltru gangguan kcsadaran. Inl d.pat dlkurrngl dengan pembcrlan Pyrldoxln (Vitamln 86, dcngan dosls sch.rl 5 m9. atau Vltamln B komplcks). Kel.lnan y.ng mcnycrupal slndroma pellagra Kclalnan kullt yang bcrvrrlasl, .ntar. laln gatal-9atal.

Rittrpirir :
2-3

t0

m9L/k9

88, maksimal 600 mg

k lilmanggu .6u
BB > 60 kg:50O mg BE 40-60 kg : t50 m9

88<kg:3OOmg
Dosis inrrrmitten 600 mg/kall 5 mglkg 88, makslmum 300 m9, l0 m9/k9 BB 3 x / minsgu, t5 mg/kg BB 2xlminggu atau : 300 mglharl untuk dewasa

INtl :

Intcmittcn : 500 mg/kali Pirazireaid : intcnsif 25 mg/kg 88, 35/kg

3xlminggu. 50 m9/k9 BB 2xlminggu. atau,
BB

BB

Rifampisin (R)
Sifat baktcrisid. Bila diberikan scsuai dosis yang dianJur*an Rlfampisin Udak scrlng mcnyebabkan cfck samplng, tcrutama pada pemakaian tcrus mcncrus sctiap harl. Salah satu efek samplng yang bcrat darl Rifamplsln adalah hepatitis rvalaupun inl s.ngat rarang terJadl. Alkoholismc, pcnyaklt hati yang pcrnah ada, atau pemakalan obat-obat hcpatotoksls yang lain sccara bcrsamaan, akan menlngkatkan resiko. Bila tlmbul pcnyakit kuning pengobatan perlu dihentlkan. Dan blla hcpatltlsnya sudah hllang/sembuh pcmberlan rlfamplsln dapat dlulang la9l.

>

6O

k9: l5O0 m9

88 .1G60 k9
BB < .lO k9

: looo

intensif 20 mglkg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 m9lk9 BB 3Vmin99u, BB > 60 k9: 1500 m9 88 .t0-60 k9 : 1000 m9

Et mblrtol :

m9 750 mg

88<,Ok9:750m9
Dosis intermittcn
.+O

mg/kg BB/kati

Strcptomisin : 15 mg/kg BB atau BB > 60 kg: 1000 m9 BB 40-50 k9 : 750 m9

8B <.10 k9 : sesual
BB

Obat anti Tubcrkulosis dan efek sampingnya

Isoniazid = INH (H)

Sifat bakterisid. Efck samping bcrat bcrupa hepatitis dan terjadi pada kira-kira O,S% dari kasus. Bila diduga ada hepatitis atau tcrlihat adanya penyaUt kuning, pcngobatan

Ef.k samplng yang berat tetapi rarang tcrjadi adalah : slndroma saluran pcrnapasan ditandai dcngan sesak napas, kadang-kadang dlscrtal dengan kohps.tau syok. Kasus lnl pcrlu scgcra dikirim kc rumah saklt karcna mcmcrlukan

0 zqa

o 24e

:l
Pcrawrbn dan raL Purpura, .rErh hc8roliUt f.ng .kut, renratan (syok) den pgd girt l. BiIr sahh rb,| gcr.la lni t rj.di, rif.mpbin henrs ecAcrr dihcndkan
dan Jang.n dibcrlk n

SbcptomlCn (S)
Slfat bakterlsld. Efek i.mpi.rg
Strcptoml3ln

ut m.

dsrl

Lgl.

.dallh kcrirt kln

llrt

k.sclmb.ngan. R6lko mcnlngk

t rcrlng

Scbritn;r rcAcr. dir.w.t dl rumeh sakit. Efck samping rlngan ytng t.rjadl pad.
pcmakalan rcglmcn yang mengandung rlfampisin rd.lah : Sindroma kullt rcperu gat l-gatal, kcmerahan

Slndromt llu : dcmrm, mcnglgll, nyerl tulang Slndrome pcrut tcrdlrl darl : nycrl mual, muntah k dang-k dlng dlarc Efek samping ringan 3crlng tcrJadl pada saat pchb.ri.n bcrt l. dan dap.t sembuh sendiri atau h.ny. mcmcrlukan pengobat n simptomatilL fufampbin dapat mcnycbabkln warna mcrah pada alr scnl, kerlngat, alr mata, alr llur dll. Hal lni harus dibcrttahukan kepada pendcrita agar iangan khrwtur, karsna warna mcrah itu te.Jadi k rcna pro3cs mctaboll3me obat, tidak berbahaya. Jika pcngob.tan sudah sclcsal warna air 3cni kcmb.ll normal.

dcngan pcnlngklttn doai3 dan umur. Kcru3akan pada alat kcsclmb.ngrn bh3.nya terrldl prda 2 bulan pertame dcngrn t!nd.t nde tlnltus, puslng dan kehllangan kcselmbangan. Keadaan lnl dapat dlpullhkan blh obrt dlhcntlkln !t!u dGlsny! dlkumngl dcngan 0,25 9. llk pcngobabn dlterusk.n kcrusakan alat kcsclrnbangan mlkln parrh dln menctap (kehllangan kcaclmbangan dtn tuli). Rcslko lnl terutama akan mcnlngkat pada pcndcrlta dcngan gangguan fungsl ckskresi
glnJal.

Piralnamid (Z)
Sifat b.ltcriosid, dosij hartan 25 mglkg BB, lntermittcn : 35-50 mg/kg Bg. Efek samping utama pcnggunaan pir.rin.mld ldalah

hcp.Uds. O.p.t tcd.dl nycrl scndl dan kadang-kadang icr.ng.n penyaklt cout yang kemungknrn dlscbabkan brrkurangnya
ckskrcsl dan pcnimbunan a3am urat. Kad!ngFkrdrng teqladi reaksl hlpcrrcnsl0f, misalny. dcm.m, kcmcrahan dan rc.ksl kulit yang lain, kadang-kadang mual.

Rcrksl hlpcrscnsluf kadang-kadang terr.dl berupa demam yang tlmbul tlba-tlba yang dlscrtrl dcngan saht kepala, muntrh dan crythema pada kulit. Hcntlkan pcngobatan dan masukkan pcndcrlta ke rumth 3Eklt. Efek samplng scmcntlra dan rlngln mlsalnya : rcaksl sctcmpat pada bckas suntukan, matl rrsr rcklt.r mulut dan tcllnga y.ng mendngung daPat rterradl scgcra sctela suntlk n. Blla reaksl lnl mcngganggu (Jarlng tcrradl) do3l. drpat dlkukrungl dcngan 0,2S g. Strcptomlsln dapat menembus barlcr Plasenta sehlnEga ttd.k bolch dibcrlkan padr lv.nlt!

hrmll.

Etambutol (E)
Slfat baKcrlostatlk. Etambutol dapat menyebabkan g!ngguan pcngllh!En, berkurangnya kctaraman pengllhatrn, kabur d8n buta warna untuk mcrah dan hlJau.

0 2so

2s1

Mcskipun dcnrikirn kcoonen okuler tcrgantung p.d. dcns, d.n Fr.ng terr.dl blla dibcrik n 1920 ,D9rk9 Ba pcrherl rbu 3O mglkg 88, 2 trfrrtriiggu. Sctlap pasi.la f.ng r[r.icrlma Ebmbutol harus ditngatt..n, t b ttri.d gci.b_!cj.L pcngllhtten .G!Gr. diLlqd..n pcmcrlks.an mat!. G.ngguln pcnglih.t n.k n kamb.ll normal bih obat dihcntkan.
Evaluasi efck samging

hcprddr. Pcmbcrl!n obrt dlhcnU{on scmcntara sampal fungsi hepar normal kembali.
Pcndcrit. dcngan re.k3l hlpcrscnsidf scgcrti timbulnya rash pada kullt f.ng umumnya
discbabkan oleh INH dan rlfamplsln, dapat dllakukan dosls rendah dan dcsenslU..sl dcngan pcmbcrhn dosB yang dlungkatkan pcrlahan-lahan dengan pcngawa3.n y.ng ketat. Desensltlsarl lnl tldak blsr dllakukan tcrhadap obat lalnnyr. Kclalnan yrng h.ru3 dlhcntlkan pcngobat.n adalah trombosltopenlr, syok atau gagal glnJal karena rlfamplsln, gangguan pcngllhatan karen! etrmbutol, ganggu!n ncrvus VIII karcna strcptomisln dan dermatltls cxfoliativc dan agrlnulosltosls karena tloasctazon, Slla sesuatu obrt h!rut dlgrntl m!k.n prduan obat harus dlubah hlngga Jangk! waktu pcngobatan pcdu dlpcrtimbangkan kembali dcngan baik.

Blh mungkin scbeiknye d.rl.w.l dlpcrlksa fungsl h!0, fungsl glnJal dan darah lcngkap
Fungsi had, SGOT,SGPT, bfllrubln, fungsl ginjal, urcum, kre.tinln, dan gula darah, asam ur.t untuk dab desrr pcnytkJt pcndcrlta .tau efck samping pcngob.En fuam urat dlpuilsa bil! menggunakan pirazlnamld Pemerlks.an visus den url buta warna blla

lcclr.

Ulnls

mcnggun.krn ctrmbutol Pcndcrib Fng mcnd.p.t sEcptomlsln harus dipcrlks. url kescimb.ng.n dan rudlom.tri Pad. anak dan dewasa muda umumnya udak
diperlukan pemerlksaan awal tersebut. yang paling pcnung adalah cvaluasl kllnlk kemungUnan adanya cfck samping obat. gila pada cvaluasi klinik dicurigal adanya cfek samping makr dilakukan pcmeriksaan laboratorlum untuk memastlkannya,

Prnanganan eH< samCng obat

Efek samping yang ringEn seperti gangguan lambung yang ringrn d.p.t diat 3l rccarr

simptomatik

c.n09u.n rcndi karcne pirazlnamid dapat

diatasi dcng.n pcmbcrl.n sallsilat/allopurlnol Efck 3.mping y.ng scrius adalah druO induced

Pcngob.t n laln yang tak kalah pcntlng yaltu evakuasl cairan (pungsl pleura). Thorakoscntesls (pungsl plcura) berguna scbagal sarana diagnostlk dan terapl. Pcngcluaran calran scbalknya tldak lcblh darl 1000.1500 cc pada seHap asplrasl, blla sckallgus tcrlalu banyak, dapat mcnlmbulkan pleural shock atau cdcma plru lkiblt paru mcngembang tcrlalu cepat. Komplikasl aklbat pungsl plcura yaltu pncumothorsks, .mboll udara, atau lascrasl plcura viseralls. Ulangl evakuasl cslran blla diperlukan dan bcrlkan kortikostcrold. Dosis stcroid : prcdnlson 30-{0 mb/herl, dlturunkan S-10 m9 sctiap 5-7 hari, pemberian sclama 3-4 minggu.

zsz

0 2s3

Hati-hati pcmbcri.n tostikosteroid p.d. TB

dengan lesl luas, Dl,l Penatalaksantan Efisi Plcun secara garis besar :

r t

Tcd8dinyapiopncumothoraks

PlGurodcals

(}

Pengobeten Keusal: I Plcuri6s TB dibcri pcngob.trn.nti TB. Dcngen pcneobabn lnl calran fu3l d.p.t discrap kemball, untuk mcnghil.ngken dcngan ccpat dll.kuk n thorakosentcsls. r Pleurltis Lrena bakterl plog.nik diberi kemotcrapl scbclum kultur d.n scn3Gvibs baltcri dldapat, ampisilin 4rl gr.m dan mctronids2ol 3x50O arg. Tenpl hln yang leblh pcnting mcngcluerftan c.lran Gfusl

Tlndakan melcngkctkan plcura vlscralls dengan plcura pariet lB dcngan mcnggunakan z.t kimia (tcE siklin, blcomisln, thiotepa, corynebacterlum, parfum, talk) atau gndakln pcmbcdahan. Tindakan dilakuk n bila cah.n am.t banyak dan sclalu tcrakumulasl kemball dcngan ccpat at u tidak terkontrol walaupun thorakoecniesls bcrkall-kali schingga kehllangan clektrollt. Komplikasl plcurodcsls lni scdlkit sckali, blasanya berupa nycrl plcurltlk atau demam.

frng tcrinfcksi kelutr darl

pleura dcngan cfckflf.

rongga

Diskusi Prognosis
Oltentukan

Thorakoscnt6is, indik sl

ol.h

' . . a

mcnghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan bila terapi sp6ifik pada prnyakit pdmcr Udak cfckuf atau 9a9al bila tcrJadi rcakumulasl cairan kcrugiannya : hilangnya protein,

O a O

Kcpatuhan penderita dalam menjalankan pengobatan speslfik yang diberikan

Daya tahan tubuh penderita Komplikasi

infcksi, pncumotioraks
Water Scalcd Dralnage Pcnatalaksanaan dcngan mcnggunakan WSO serlng pada cmpyema dan Gfusl

Prognosis mcnJadi scmakin buruk bila

ditemukan komplikasl Kompllkasl yang dapat timbul adalah

mrlign!,
Indika:l WSD pada cmpyema : . l{anah 3angat kcntal dan sukar dlarplrarl r Nanah tcru3 terbcntuk sctelah 2
mlnggu

t a
Kom/ikasi

Komplikasi intrapulmonal Komplikasi ckstrapulmonal

intrapulmonal

(} a

Efusi para pn.umonia Penyakit keganasan sekundcr (karsinoma

i ?sq

0 2ss

.-''q
Paru, limfoflE maligna)

I
a Mcsoticliom. a lrhboli P.ru rckundcr O Pleuritis brbcraJtosis
Komplikasi ekstrapulmonal

a I a a

Gagal Jantung (cor Pulmonale)

Kasus

Hidrothoraks hepatis
Karsinoma mammae AIDS

Diabetes

Mellitus
? !,\,

? tl

0 2s6

"il .?
AnamneCs lfiusrr3
Scr.k 5 hari rcbclum mrcuk rumah s.kit

Kasus

Diabetes MeItitus
Fina

(StlRS) pcndcrib menyadarl borok yang rcbclumnya tclah .da di Psnggung ktki kanannyz mcnjadl semekin bcrtambah besar, bcrmnah dan btrbau. Eottk tcrrcbut Pada .rrelny, tlmbul eklbat geeekan mndal. Borok berukuran klra-klrt dhmatcr 5 cm dengan terdap.t dua lukt yang baru di sekltar luka awal dcngan dlamcter l'2 cm. Pcndcdta sudah bcrusaha mengobaH rendlrl lukanya namun tldak ada pcrbalkan Kcluhen Juge dlsertal adanya panas badrn yang terus mencrus dan terkadang maninggi.
Scrak 3 bulan SMRS, timbul luka kccil di

I'lellyana
punggung kakl kanan pcndcrlt lklbat gesckan 3!at memakai sandal. Luka tdrscbut mula-

Iina Susllawad

Statu s
Kasus

nuh

3cbrsar kcgale Jarum pcntul yang iemakln lama semakin bcrtambah bcsar.

Dl,l Hpe

II

Anamnesis
Keterangan
Umum

calrln berwarna kunlng dan bcrbau. Pendcrita mcngcluhkan nyerl dlsekitar luka dan Pcnderlta Juga mengcluh benqkak disekitar luka tersebut. Keluhan bengkak pada kaki scbclah kiri disangkal.
Lu'(a terscbut mcngeluartan

Hy. Y, seorang wanita, 53 tahun, Islam, mcnikah. Ibu Rumah T!ngga Keluhan
Utama

Klrcna keluh.n lukr tcrscbut, Pcnderit mulamula bcrobat kc RS Sor.ang, dan di sana luka dibersihkan tetapl Hd.Lmcngalaml pcrbaikan
sehingga pcnderit diruJuk ke RSUP dr'Hasan Sadikin (RSHS), dan dlrsrYat sclama 25 hari. Penderita didiagncis scbagal DM tipe 2 dengan komplikasl ulkur dlabcUkum a/r dorsum pcdis dcxtra, scrta mcndapat tcraPl Plctaal, Eactcsyn, Metronidazolc, Oxoferin, Prcpulna. Penderita pulang dcngan Pcrbaikan

Eorok di punggung kakl kanan

0 2s8

0 2s9

(luka sudah mcnguing). Pendcrita hanya I kall stdri pcrrrrtan. dan sclanjutnya ttd.k pcfrEh ko,frsol kc poli

kontrol

Nadi = Heart

ratc :

88x/mcnit regular,

equal. isi cukup

Endokln

RSHS.

Rcspirasi : 24x/mcnit, torakoabdominal Suhu : 36,5oC

Kepala
Konrungtlva tak ancmls, sklcra tak lktcrik, Pcrnafasan cuping hidung (-) , slanosis perloral (-)

Pcndcrlta dil.Gt.h{i
scJak 2 tahun

mmisita

keocing manis

fang lalu dari doktlr umum.

Pcnderlta konEol tidak tcrarur. scrta tidak pernah menjaiankan aturan makan dan olahraga yang dtanjurk n. Keluhan ba:l-baal 'i.ii \.smu.6n pada tangan dan kakl Juga dirasakan oleh penderita seiak 1 tahun yang lalu. Keluhan peaglihatan kabw, jantung berdebar dan nycrl dada disangkal. Sebalknya tidak ada. Riwayat kencing runis pacia :;?goca kell:::r-=: yang lain disangkil. Riwayat darah tlnggi
disa ngkal.

Leher
Jugular Vcnous Pressurc : 5 + 2 cmH2O, KelenJar getah bening tak teraba membesar.

Thoraks
Batas paru hcpar peranJakan 2 cm. C-or

Bcntuk dan gerak slmetrls, : intcrcostal spacc V kanan,

Bat s kanan llnca 3tcrnalls dextra, Batas klri linea mld clavlkularls sinlstra

PemerikszE_i-i
NEduqatt

fisik

Batas atas lntercostal space III kara, Bunyi rantung murni reguler, murmur

(-), 53

sallop (-).

Pulmo

Umum

: saiit sedang badan : :,53 cni Berat badan : 53 k9 Gizi : cukup Bcrat Badan ideal : 5l kg Eody Mass Indcks : 23,0 k9 / m Ratio body weight : t03,92_u Y.-:a:r:: : y.a:::F..,hrnriq Tekanan C:rah : l{O/90 -,,nii ii
Tinggi

Kean

kiri = kanan, sonor, vcsicular breath sound dan vokal rcsonance normal, klrl = kanan, ronkhi -l-, wheezing -lVokal fremitus normal.

Abdomen
Datar dan lembut Hcpar dan licn tak teraba, nyeri tckan (-), ruang traubc kosong Elsing u3us (+) normal.

0 260

6 zot

Ekstrernitas
A/r dorsum pedis kanan : ulkus (+). PUs (+), darah (+), bau (+), hlpcrcmis, edcm. (+)
Clubbing

Pcmerilcsaan

\
I

Urin

-l-, sianosls'l'

Palpasl a.femoralis

+l+. palp.3l ..poPlit.a +l+, palpasi a.tibialls po3tcrior +l+, p.lp.si

+l+.

a.dorsalls pcdis

Stah$ tleurologls

Motorik

Ekstrcmitas supcrlor : 515 Ekstrcmitas lnfcrior : 5l%

Sensorik : hipestesi bilateral pada lengan dan

Wama , Rcaksi Kckcruhan 8au Albumln Reduksi Urobilin Bllirubin Sedimen ePitel

: kunlng : asam : Jcrnlh : amonlak : (-) : +++ : (+) : G)

:

: 2-3llPb

eritroslt | 2'3llqb'

lekosit :3'4ll9b

tungkai
Rcfleks Reflcks

bawah

fislologis : +l+
patoloois : -l-

Pemeriksaan
Feses
kunlnO coklat

Warn.
Bau

Pemeriksaan Ia bo rato ri u m
Pemerilsaan darah
Resume

Konslstensl

indol skatol lunak

Lcndlr oarah Paraslt

Erltrosit Lrkosit Tclur cacing

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Hb : ll,8 9r% Lekosit :12,000 /mm3 Trombosit : U5.000/mm3 Hitung rcnis : -lll-l72l2sl2
LED

Darl anamnesis didapatkan bahwa scorang

wanlta berusla 53 tahun datang ke rumah sakit

dcngan kcluhan borok pada punggung kaki kanan. SeJak 3 bulan SMRS terdaPat luka pada pun99un9 kaki kanannya aklbat g.sckan sandal scbcsar ,arum Pcntul yang makin lama

jam I : 90 mm/ jam Jam II : 110 mm/

2 Jam

a 262

0 263

F
maUn bc^ambah bcsor. bengk k diicrtai nanah dan bcrbau. Pcndcrita rud.h nrcncDb. bcrobat rcndiri m.upun kc RS Sorc.ng Efi luka terscbut Udak membalk srmpai .khlm1ra pcndcrit. dlruJuk kc RSHS d.n tclah mcngalami pcrrwatan sclama 25 hari. S.at itu pcndcrita dldlagnosls icbagai 0M tipe 2 dengan kompllkasl ulkus diabeUkum t/r dorsum pcdir dekska. Pcndcrlte puhng dcngan pcrbalkan (luka mengerlng). tapi setelah ltu hanya kontrol ratu kEli schingga 5 hari SMRS pcnderita baru menyadari bahwa luka tcrccbut tampak bcrnanah dan bcrbau kembali serta bertambah besar, bahkan terdapat luka baru yang letaknya bcrdckatan. Dacrah sckitar luka tamgak bcngk k dl3ertai nyeri, Penderita juga merasakan panas badan yang dirasakan terus-mcneru3. Sciak 2 tshun SMRS, pcndcrlta diketahui mendcrita kcncing manis tapi pcnderita tidak kontrol secar. tcratur dan Hdak mcnralankan diet scrta olah rag. yang dianjurkan. Kcluhan hipste3i (+) sejak I tahun yang lalu. Kcluhan lainnya disangkal. Riwayat DM di kcluarga disangkal.
Pemeriksaan fisik: T : 140/90 mmHg

urln (+++). Lainnya dalam batas normal

Diagnosis kerja
Dlabctes Mellitus tlpc 2 d.ngan kompllkasi : Ulkus diabtikum a/r dorsum pedis dekstra + 5usP. NcuroPatl dlab.tik HiPcrtensl ringan

Usut pemeriksaan
r) O I a a a t O a
Gula darah Puasa dan tewaktu

Dag

curve

HDL, LDL, Kolcstcrol, Trlgliscrlda Apu3 luka : gram. kultur, rcsistensi

Foto Pedls dekstra

Foto thoraks PA
EKG

Konsul Ncurologl Kon3ul llmu Panyaklt Mata

A/r dorsum pcdis dckstra : ulkus (+), pus (+), darah (+). bau (+). hlpcrlmi3, cd.ma Palpasi a. fcmoralis +l+, a. poplitea +l+, a. tibialis posterlor +l+, a. dorsalis pcdis +l+
Lain-lain dalam bataa normal. Status ncurologis : hipcstsi bilateral pada lcngan dan tungkai bawah Lain-lain dalam batai normal.
Pemeriksaan laboratorlum i lekositosis, LED mcningkat dan test

Terapi
a Bcdr.st / istlrahat a oict DM tgOO kalori,
rcndah garam rendah lcmak,

rcdubi

a a

Infus Jaga Martos 1096 ActraPid

++4

U sub kutan

6 Toq

0 26s

-H
t Bactcsyn 2 x 1,5 gram iY a Metronidazolc 3 x 5OO mg iY a Rar.t luka 2xlharl o Norr.3klx5mgperoral
hormon yang dlha:llkan

tertcbut tldak dapat

u
:

bekcrja sccara oPtimal' adalah Gciala karaktcrlstlk Diabctcs Mcllitus alr buang serlng rasa-haus yang bertebihan' badan' kecll, lcmah, dan penurunan berat

Prognosis
0 i
Quo ad Yltrm : dubia ad bonam Quo ad funcUonam : dubia ad malam

Klasifikasi Edologi Diabetes Meltitrr

(ADA 1se7) :

Diabcta 69el 'L

ke (destruksl sel bcta' umumnya menJurus absolut): insulin Jcfisicnsl

DtsKt,lSt
Pendahutuan
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis yang ditandai dengan hiperglikemi dan 9an99uan metabolisme karbohidrat. lemak. dan protein yang berkaitan dengan kekurangan Insulin secara absolut ataupun relatif. Kekurangan insulin yang absolut terjadi bila sel-sel beta pankrcas tidak dapat menghasilkan insulin dalam Jumlah yang scsuai dengan kcbutuhan, sehingga penderita membutuhkan suntikah insulin. Sedangkan kekurangan insulin rclatif adalah kcadaan dimana sel beta pankreas maslh sanggup memproduksi insulin yang dibutuhkan, tctapi

a autolmun a idloPatlk

l'
insulin disertal reslstensi lnsulin)

Diabetes tiPc lain

beta: A. Defek genetik fungsl sel Diabetes of the MaturitY-Onsct '

. r r r '

voung (Noov) 1,2,3'

ONA mitokondria

8. Dcfek genctik kcrra lnsulin

C. Pcnyakit cksokrln Pankrcas

pankreatitis tumor/Pankrcatektomi kalkulus PankrcatoPatl fibro O. EndokrinoPati ' akromeqall sindrom Cushing

0 266

o 267

?,

. f.okromositoma ' hipertiroidismc E. Karena obat / zat kimia . vacor, pentamldin, asam nikounat . glukokortlkold, hormon tirold . tlazld. dllantln, lntcrfcron alfa dan
lain-lain.
F. Infcksi Rubella kongenital, CytoMcAalovirus (cMv) G. Sebab imunologl yang jarang . antibodl anti lnsulln H. Sindrom genetik lain yang bcrkaltan dengan
DM

karbohldrat, protein, dan

lemak.

'

sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dan lain-lain

Diabetx trldlihls Gestasional (DMG)

Diabetes l.,lellitus bcrhubungan dengan mcningkatnya angka kcsakitan dan rcsiko untuk mengalaml kompllkasl yang mungkln mengakibatkan mcnurunnya kualltas hldup. kecacatan, dan kematian, maka kalangan praktisi klinis harus mcmahami bagaimana menegakkan diagnosis, mcncegah timbulnya komplikasir dan mcncegah progrcsivltas komplikasi tersebut.

Emm puluh pcrscn glukoea yang dEcrap usus dengan pengaruh lnsulin akan disimpan di hati scbagal gllkogcn. Sb.glan gluk6. lalnnya dlslmpan dl ,rrlng.n lcmak dan otot Juga sebagai glikogen, Pcnccrnaan dan penyerapan ;rotain akan mcnlmbulkan peningglan asam amlno dl dalam darah yang dcngan bantuan insulin akan dlslmpan dl hati dan otot sebagai proteln. Scdangkan lcmak discrap darl usus mclalul saluran limfe dalam bentuk kilomikron yang kcmudian akan dihldrollsis oleh lipoprotein lipase membentuk asam lemak. Asam lemak akan mengalami esterlfikasi dengan gliscrol membentu-k trigllserida yang akan disimpan di Jaringan lemak. Scmua proscs tersebut bcrlangsung dengan bantuan hormon insulin. Apabila terjadi defisicnsi insulin, maka akan timbul keadaan :

,\

Hlpcrgllkcml, akibat : r Transport dan uptakc glukosa olch Jaringan tcrgan99u ' Pcnurunan proscs glikogenesis dan mcningkatkan glukon.ogcncsis di hepar Protcolisis
Llpollsis

atoge n esi s
Secara sedarhana. patogenesis terjadinya

a i

gejala klasik Diabetcs Mellitus adalah dimulai dari dcfisicnsi insulin. Dalam keadaan normal, Insulin mcmpcngaruhi mctabolismc

Dzau, 1990 kcmudian Dcanficld mcnyatrkan bahwa dlsfungsl endotcl mcrupakan kcjadian awal aterogcnesa. Scdangkan keadaan hlperglikcmi mempunyai 4 Jalur blokimia untuk tcrjadlnya komplikasl mlkroanglopatl diabctik atau komplikasi kronis lainnya pada Olabetes

0 268

q 76e

-E
Mdlitus, yaltu
:

Proscs oksldasl, Bchlngga m.nlngkatkan

a i

Efek langsung melalui cndotct, mcmbrrn basalis, kolagen, otot polos y.ng scmu.nya mengalaml disfungsi.

Efek rcologl melalul kclalnan sclular, darah, maupun plasma. Jalur poliol, dengan adanya akumulasl sorbitol di dalam sel akan didapatkan afck osmodk dan pcnurunan k dar mlolnosltol dan alChrttas
Na/K-ATPasc. Proses glukosllasi non chzimatik
:

oxydizcd lipoproterh. Peningkatan kadar llpoprot.in pcrokslda (LOL dan HDL) mcmpuny.l hubungan crat dcngan atcrosklerosls karcna tcrdapat pcnlngkatan LDL dan pgnuruna-n. HOL. HDL yang teroksidasi akan mcnurun fungslnya, scdangkan LDL yang teroksidasl akan memperccpat proses a rterlosklerosls.
Proscs karbamllasl, karcna rcsldu lisln LDL

O a

Mengubah proses fisikokimia sifat-sifat

sel.

akan mengalaml karbamllasl, schlngga katabollsmc LDL tarhambat dan hlpcrLDlemia diabetlk akan mcmlcu tlmbulnya anglopatl

Membentuk advanced glycosylation cnd producE (AGE-P) yang bcrperan pada komplikasi menahun Dlabetes l.lellitus. AGE-P lnl meng.ndap pada Jaringan yang terdiri darl protcin yang turn oyernya lambat. sepcrtl 3 kolagcn, mlclin.

dlabetik..
1./

Pada penderlta DM dapat ditemukan kcadaan

Dlslipideml dlabet& yaltu

kadar kolestcrol

kristalin, clastin, lipoprotcin (LDL),

albumin, IgG dimana secara kimiawi ikatan tcrsebut berslfat irrcversibcl.

LDL, VLDL. kolestcrol total dan trlgllscrlda (faktor atcrogcnlk) mcnlngkat, scdangkan kadar kolestcrol HDL (faktor protcktif)

<}

Proscs lmunologl, hipcrglikcml dapat berpcngaruh buruk pada makrofag dan komponcn lain yang tcrk it prda proscs

aterosklerosis. Bukti lainnya tentang patogencsis komplikasi kronlk DM (makro dan mlkro anglopad) mcnycbutkan bahwa lipoprotcin pcnderita DM mengalami prosrs yang mcruglkan :

menurun. Gumpalan pada proscs atcrosklcrosls terutama terdirl darl kolesterol dan cstcrnyr, kcmudlan proscs lnl dlpcrmudah oleh karcna adanya lesl cndotcl, agrcaasl tromboslt, prolifcrasi otot polos. Scdangkan trlgli3!rlda mengaklbstkan tlmbulnya rgrcgasi
trombosit dan mikrotrombus. LDL adalah komponcn lcmtk utama dalam anglopatl dlabetlk, dcngan cara :

Proscs glikosllasl, cchlngga mcningkatkan

lipoprotein yang terglikosilasi yan9 lcbih lambat katabolismcnya dan lebih toksls tcrhadap cndotel.

a ,) a a

Mcrusak cndotcl (lesl cndotcl) Mcmbantu proscs agrcAasl trombosit

Memacutcrbentuknya mlkrotrombus
Kontrlbutor utama timbunan kolcsterol di dindlng p.mbuluh darah

6 zto

27'1

-ll
t}
Hcrangsano proliferasl scl otot pokca.

Endotel f.ng utuh akan rc.lstcn tcrh.d.p pcnempclan tsomboslt dan akan menghindari t rj.dinF .dhlsl dan rgrcgasl trmbo3lL Endotel mempunyal enzlm aldose rcdukbse yang mcngubah glukosa mcnJadl sorbltol, dan

Diskusi Anamnesis
Diskusl Keterangan Umum

akhirny. tcrbcntuk fruKosa. Kedue bahan tcrscbut mcmpunyal sifat mcnyerap air
sehlngga cndotel akan mcmbengkak ichlngga cndotel tidak dapat berfungsi dengan baik. Keadaan-kcadaan yang dapat merusak fungsi endotel adalah : hipcrkolestcrolemia. hipertcnsi, kompleks imun, eplnefrin, virus,

Pcndcrtta adalah scorang wanita bcrusia 53

S t"nrn
Diabctes Mellitus dapat tcrradi Pada setiaP golongan, dan tidak ada perbedaan insidensi yang mencolok pada prla atau wanita. Sesudah mcnoPausc, insldensi penyakit kardiovaskular scbagai komplikasi DM pada pria dan wanita kurang lebih sama. Sedangkan batas usla 50-60 tahun merupakan batas umur yang serlng mengalaml scrangan mendadak pcnyakit pcmbuluh darah baik Pada

bakterl, nlkotln, homoslsteh. Gangguan hal

endotel mcmpermudah timbulnya angiopatl diabeUk melalui proscs :

Pcningkatan sintesls faktor van willebrand sebagai faktor yang memegang peran utama dalam proses adhesi dan agregasi trombosit. Konversl a rachldon ic acld ke PGlz (Prostasiklin) mcnurun, sedangkan bahan ini merupakan vasodilator, dan penghambat agrcgasl trombosit. Sintesis aktiyator plasminogen menurun, sehingga menurunkan plasmin dan mempermudah tcdadinya fibrln dan mikro trombus.

otak maupun ,antun9. Usia Pandcrlta Juga dapat kita gunakan untuk menmtukan tipc
Diabetcs Mellitus terutama untuk tipe (IDDM) dan tiPc 2 (NIDoM)
1

Onsct usia
Ketosis Bcrat badan Prcvalensi

Dt{ TIPE 1 IINf]M/DMTIl < 30 tahun

Serino tcdadi
Non obcsc

DI,I TIPE 2 ININNM/DMTTI'I

> 40 tahun
larano terjadi
Obese

Pelcpasan lipoprotein lipase (LPL) mcnurun, kcadaan ini akan

0.2
Ya

0-396

2-4q6
Tldak
40-509|5

m.mperlambat Ulrcns lcmak darah dan mcmpcrccpat timbulnya aterosUcrosis.

Genctik
HLA

l(.mbar monozYoot
Antlbodi terhadaP scl islet

30-50%
Ya

Tidak

o 272

ztt

4 .!
OM TIPE 1

DI{ TIPE 2
rHnl)IrilTlTl Trd.k
Ttdek eclalu Scrlno tlriadi EcrYariasi. dari defisinsi moderatc aampal
hin.rln<r rlln.mi Slalu tcrjadi

/tnnM/nMTrl
Hubungan deng.n
f.^^h-^. r,,i^ih,

Kadang-krdrng
Sclalu

Teraoi Insulln
Kom olikasi

Sekresi insulin

Sarino terladl Ocfisicnsl

angsur mcnurun) Aterosklerosls (nyerl dada, tandatanda decompcnsatlo cordls) Nefropatl (bengkak pada kelopak mata, k.dua tungkal)

Diskusi Anamnesis khusus

Resistensi insulin

ng-kadang apabila kontrol

Kada

tidak teratur

tergantung defek reseptor dan post reseptor

\ 'x.trhn bengkak pada kaki I disanqkal.'

scbclah

kiri

Disknsi

Keluhan
Utama

Apablla bengkak yang tlmbul pada kedua kaki penderita (tldak hanya pada kakl yang luka), maka bengkak tersebut harus didiagnosis bandlng dengan bcngkak yang terJadl akibat komplikasi lain dari Olabctes Mcllitus :

a i,
Pendcrita datang kc RS dcngan kcluhan utama

Infeksl pada luka di punggung kakl kanan penderlta :

bengkak merupakan salah satu tanda proses inflamasl yang terjadi di tempat luka terscbut.

,. adanya borok pada p,rnggung katl ker.a.

Pada kasus Dlabetes Mellitus, keluhan utama yang dapat mcnjadi alasan penderita datang kc doktcr atau rumah sakit adalah akibat komplikasi yang timbul, baik akut m.upun kronis, yaitu :

At.rosklcosls yanq dapat mengakibatkan Decompensatlo cordis : . Bengkak dlmulai dari tungkai Nocturia, orthopneu, dyspneu '

Komplikasl akut

d'cffort

r r '

Hipoglikemi(penurunankesadaran)

Nefro_patl dlabgt]k :

Hipcrgllkeml(pcnurunankesadaran) Infeksi (luka yang tidak sembuhsembuh)

:

(}

Komplikasl kronik

. '

Neuropatl(kesemutan,baal-baal) Retinopati(pcnglihatanberangsur-

Bengkak dlmulal di kclopak mata yang teutam. terllhat saat bangun tldur pagl harl, kcmudlan dllkuti pada tungkal. Buang alr kecll menJadi sediklt dan

lar.n9.

o 274

o 275

-x
'Keluhan baahbaal dan kcscmubn pada tangan dan kaki juga dirasakan olch pcnderita eejak 1 tahun yang lalu, Kcluhan pcnglihatan kabur, jantunq bcrdebar dan ny.ri dada

Diskusi Pemeri

ksaan \
pad-a olabetes

fisik
?
Kelal0.an ya0-9-

disangkal.'
Keluhan-keluhan tersebut mcrupakan keluhan yang timbul aklbat komplikasl mlkro dan ma kroangiopati 'Riwayat kcnclng menis pada anggota keluarga yang lain disangkal. Riwayat darah tinggi

dgPa!d!!eTu!?-n

lcllitus

adalah :

a i a

Tanda vital : Tekanan darah (HiPcrtenti)

Thoraks: r Tanda-tand!

LVH

disangkal.'
Faktor keturunan (Genetlk) dan Hlpertensl mcmpcrmudah tcrjadinya komplikasi makro dan mlkroangiopati pada pnderlta OM. Hlpertensl mempunyai pcngaruh buruk terhadap pembuluh darah mclalui : Hemodinamik Rusaknya endotel dan atau dlsfungsi endotel Kelainan membran sel (transpcr lon dan reseptor) Proliferasi dan pertumbuhan sel-sel pembuluh darah (SMC) melalul substansi vasoaktif, dan growth factors (PTGF) Oisfungsi trombosit, deposlsl llpoproteln dan
kl

' r ' '

Tanda-tandadccomPcngatiocordis
:

Ekstremitas

Edema Abses, Ulkus, Ganqrcn PalPasi a'fcmoralis, poplitea' tibialis

Po3terlor, dorsalls
:

Pcdis'l'

status neuroloqis

' '
Keadaan Umum

Hlpestcai Parcstesi

dan Tanda-tanda Vital

Kesan saklt
Eervarlasl dari 3akit rlngan. 5cdang sampai saklt bcrat, dapat dilihat dari tanda-tanda vital. untuk mQnil.i faktor rcsiko komplikasi oM' maka pada Pasicn OM harus sclalu dihitun9

ir.ns.

Faktor-faktor laln yang mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makoan giopaU : GIGULOCHIPS-SAFIARIL (Genetlk, Insulln rcslstancc, Glukosa, Urlc acid, Lipid, Obesitas, Clgarette, Hypertenslon, Inactivity, Platclct hyperaggregation, Strcas, Sex, age, flbrinogen, faktor VIIIC, Frcc radicals, Alcohol abuse, race, inhlbitors, LVH).

(
' i
I

a
a

Berat badan idcal ( Lorcnz

Ratio body weight

6 276

o 777

I
Berat badan scbenarnva (kol x 10096 Berat badan ideal

Ekstrernitas

O
t

Edema akibat komplik.si nefropati

dia

Body Mass

tnd.ks (8MI)

bctlk

BB (ke)fl82 (m)

Luka ulkus, gangrcn timbul aklbat kelalnan saraf tepl pada ncuropatl dlabetik.
Palpa6l arterl yang lcmah sampal tldak ada, aklbat kclainan p.mbuluh darah di ckstrcmitas, Kclalnan pembuluh darah inl aklbat cndapan kolesterol dan atcrosklcrotik sehlngga mengakib!tkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mcngakibatkan berkurangnya suplai nutrisl dan okslgen ke ekstrcmitas.

Apablla BMI > 25 (kegemukan) dan BMI > 27 (obc.ltas) serta FIBW > 120tt6 (obcsltas), maka kcmungkin.n untuk tcrjadinya komplikasl lebih bcsar.

Kesadaran
saklt ring.n I kompos mentis sakit berat : koma hlpergllkemi, koma
hipoglikemi

Tkanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu

Umumnya normal kccuali jika tcfadi keadaan koma metabollk. dapat ditemukan gangguan resptra9.

Diskusi Pemeriksaan Laboratori um

Pada pemcrlksaan laboratorium umumnya

Pada pcnderiia ini, dari pemeriksaan

fisik didapatkan kesan sakit tampak sakit sedang dengan kcsadaran kompos mcntis, tekanan darah 1.10/90 mmHg (Hipertensi ringan), nadi, rcspirasl dan suhu dalam batas normal.

did.patkan nibi gula darah mcningkat. reduksi urin (+).

Pemcriksaan Darah
Hb biasanya dalam batas normal Lekosit : lekositosis apablla terdapat lnfeksi pada luka ulkus, gangren Hitung Jenis : jumlah PMN menurun sehingga mcmudahkan tcrradlnya lnfeksl LED : menlngkat.

Thoraks

O a

Tanda-tanda LVH : batas jantuhg kjri mclcbar Tanda-tanda decompcnsatio cordis murmur, gallop
:

O 278

o 779
't

-:!l

Pemeriksaan Urin

Kadar olukosa darah ouasa

i a

Albumin : (+) pada ncfropati diabetjk Rcduksi (+) sampai (++++)

plasma
WAR.NA

Bukan
hM

Bclum

DM

<

110

Kadrr

olukE

tr(
90

tl0
r09

Biru +

Hlr.u,endapan
Kunino

0.0-0.1 o/dl 0,5-1,0 g/dl

1.O-1-5 o/dl

darah

<90

It:nllrr

126
110

++

+++
++++

Oranoc Merah bata

1.5-2.5 oldl 2,5-4.0 eldl

Diskusi Diagnosis
Kerj a
Dlagnosis kcrJa pada penderlta lnl adalah
;

Sedimen : eritroslturl dan leukositurl pada n.fropatl dlabetlk

Kriteria Diagnoeis
Kriteria diagnosis utama Diabetes Mellitus adalah pemeriksaan kadar gula darah puasa dan sewaktu.

a 1

Oiabctcs Mctlitus tipc 2 dcngan komplikasi : Ulku3 dirbetlkum a/r dorsum pcdis dektra + susp. Neuropati diabetik

Hlpert.nsl sgdang

Dasar pertlmbangan dlagnosis kcrJa tersebut adalah :

i
Nilai pemeriksaan glukosa darah puasa dan sewakh,t sebagai kriteria diagnostik

Anamnesls

: borok pada punggung kaki kanan yang tidak scmbuh-scmbuh, rlwayst Diabctes Hellitus, keluhan kescmutan, baal. Pcmcrlka.n fisik : Tanda vltal (T
:

.
Kadar olukosa darah seYraktu
Eukan
DM
pla sma

<

110

Eelum Dasti DM 110 199

DM

140/90 mmHg), ekstremltas : ulkus (+), pus (+), bcrbau (+), 3tatu3 nrurologls : hlpcatQsl bllatcral trngan dan kaki.

vena

O
200
200

darah kaoiler

<90

Pcmerlksaan laboratorlum : LED 90/110, Lekoslt 12.000/mm3, reduksi urin (++)

90 - 199

0 280

0 zst

Diskusi Usu[
Pemeriksaan
a a l} ) a O i)
Gula darah puasa dan scwaktu : menegakkan diagnosis

Di s kusi Te
Terapi urnum

rapi

Dlet

Dagcurvc : mcncntukan dosi3 tcrapi insulin untuk mcngontrol kadar gula

darah Apus luka : gram, kultur, rcsistensi :

menentukan antiblotik yang digunakan Foto pcdis dcxtr! : mcncarl kcmungkin.n kompllkasi osteomlelitis aklbat ulkus atau gan9rcn
Foto thoraks PA : mcncarl kemungUnan LVH, atcrosklcrosls
EKG

Dlet Dlabctcs Mellltus dihltung dcngan BB idcal x 30 kkal, dltambah 203096 untuk keadaan strcas yang timbul (misal : lnfeksl) Contoh p.da paslcn inl : 5l k9 x 30 kkal = 1650 kkal + (20% x 1650 kkal) = 19ao kkal = 1900 kkal

rumur:

I a

Dlet rendah garam, dan rendah lemak

Terapi khusus
Insulin - oAD Insulin sub kutln untuk menurunkan kadar gula darah, insulln dapat diganti dengan obat antidiabctik oral yang dlmulai dari dosls tcrtlnggl, d.ngan dosis insulin yang diturunkan. Penggantlan insulin menjadi OAD sesuai dengan hasil Dagcurve. Antibiotlka Anubiotika sistemik intra vena yang berspcktrum lua3 dan scnsitif brgi bakteri anacrob

: mencarl kemungkinan

LVH.

LDL, HDL. Kolcstcrol, Trlgliserida : mencari faktor rcsiko yang mempcrmudah terjadlnya komplikasi mikro dan makroanglopati Konsul Neurologl dan Ilmu Penyakit Mata : untuk menegakkan diagnosis komplikasi

lain DM.

Anti hip.rtcnsi Anti hipcrtcnsl

ACE

inhibitor dan

.ntagon13 kalsium mcrupakan pilihan utama bagi pendcrita DM

o 282 0 283

Diskusi Prognosis
Dl negara-ncAara maju harapan hldup (lifeexpectancy) seorang pendcrita IDDM adalah sekitar 75 96 dari non-diabetik. scdangkan penderita NIDDM mempunyai lamanya hidup (lifespan) sama dengan non-dlabctlk (mungkin hanya bcberapa tahun leblh pendek). Prognosis menjadi semakin buruk bila ditemukan komplikasi mlkro dan makroanglopati pada berbagai organ. Komplikasi yang dapat timbul adalah

bil. kadar glukos. d.r.h

< 30 mg.r5 dan tcrjadi akibat gcnggun..n insulin atau obat antidiabcdk oral. Tanda-trnda hipoglikemi : bcrkcringat konfusi, lritabel, gugup, gemeta r plda mulut d.n Jarl, Bll. kcedaan terus berlanJut dapat mcngakib.tk n koma hipoglikemik. Penatalaksana.n dengan suntikan Dckstrosc,l0% lv, dilanJutkan dengan
Glukosa 1096 drip.

Infeksl
Dan

kelainan kulit
Infeksl yang serlng trrJadl P.da pcnderita disebabkan oleh lnfeksi Ja!!ur dan ba\teri.
Kcadaan lnfcksl pada pcndcrit: OM dapat mencetusk.n terJadinya koma hlperglikcmik ketoasidosls.
DM

Kompllkasi akut: . Hiperglikemi Hipoglikemia ' Komplikasi kronis I Neuropati r Retinopati Nefropati '
:

lGki
DiabeHk
Faktor yang berpcran untuk terradlnya kaki

Hiperglikemi
Defisiensi insulin menyebabkan bcrkurangnya penggunaan glukosa oleh jarlngan tepi dan bertambahnya glukoneogenesis di hati. Hiperglikeml yang tidak teratasi dapat menyebabkan timbulnya koma hlpcrglikemi. Koma hlperglikemi dibagi mcnJadl : koma ketoasldosis, koma hlperosmolcr, koma asidosis laktat. Hiperglikemi katoasidosis merupakan komplikasi yang paling 3cring

diabctik adalah : nc-uropati, ganggunan aliran

darah aklbat aklbat penyempitan pembuluh darah, infaksl berbagai kuman.

Neuropati
DlabeUk
Kclainan saraf pada pcndcrita DM dapat berupa gangguan saraf tcpi ataupun 9an99uan saraf otonom. Gangguan 3araY tcpi scring mcnimbulkan gciala nycri pad. tangan dan kaki, kesemutan, baal, dan kadang-kadang

O 284

0 286

terjadi pada penderita

OM.

Hiperglikemi menyebabkan tcrjadinya diuresis osmotik. yang dapat mcngakibatkan terjadlnya hipovolemla dan akhlrnye dehldrasi. Sclaln ltu d.efisicnsi insulin juga menyebabkan bertambahnya kadar glukagon yang -mengakibatkan lipolisis yang kemudlan diubah o_leh enzim karnitil asil transfcraie i menlaai benda keton, Prinsip pengobatan hiperglikcmi
:

Pnurunan rcflcks flslologis. Sedangkan gejala .kjb.t ganggu.n 3.r.f otonom, .ntara lain 9an99uan irama ,.ntung, hipotcn3i postural, Irngguan pcngosong.n kandung kcncing. dlere, obstlpasl, lmpotensl.

ReUnopad

Diabetik \j
Faktor rcsiko terJadinya rctinopatl diabetik : lamanya mcndcrita diabetes, umur pcnderita, kontrol gula darah, faktor sistcmik (hip.rtensi, kehamilan, nefropati diabetik). Tcrbagi dalam 3 rtadlum : Rctinopati diabetik non proliferatif (mikroancurisma, makulopati dlabctik), Retinopati diabetik pre prolifcratif (hiPoksia Jarlngan retlna), Rctinopati dlabetik proliferatif (akibat iskemi retina timbul faktor vasopresor yang menycbabkan timbulnya
n

+ O

Hidrasi cairan dengan NaCL 0,9% dalam 1 jam pertama

l-2 liter

Pemberian insulin pada jam kedua : l0 U bolus, kemudian dilaniutkan dengan 2-5 U/jam drip (5 U insulin datam 50 ml NaCL 0,9ct6), sementara itu hidrasl NaCL 0,9% tetap dilanjutkan. Bila kadar glukosa turun dibawah 300 mg% dosls drip lnsulin diturunkan menjadi l-2 U/jam, dan NaCl 0,9% diganti dengan Dekstrose 596.

eova sku la ris asi ).

Nefropati

Kalium diberikan sesuai dengan hasil Lab: . 3-4 mEq : KCt 26 mEqlll)am

Diabetik v
Meliputi semua kclainan yang discbabkan DM pada ginjal penderita.2 Kelalnan-kelainan lnl bisa bcrupa :

r . I a

5-6 mEq

<3mEq:39mEq/Ujam : t0 mEq/jam >6mEq:dihentikan

Bikarbonat bila pH < 7,0 diberikan 100 + 20 mEq KCI dalam 2040 menlt. diulang sesuadh 60-90 menlt bila pH tctap Z.o.
mEq bikarbonat

Glomerulosklcrosis (difus atau noduler, dimana yang dlfus mcrupakan kelalnan utama di antare rcnis-jenis ncfropati diabetik) Nefrltis lnterstlsial kronis
Nekrosis papilcr Dan bebcrapa Jenis kerusakan tubuli

Hipoglikemi
Hipoglikemi dapat terjadi pada penderita DM

a a t)

0 28s

6 zat

Indeks
Abses perltoncal
ACE

lnhibitor

203, 2E3
41
201

Aedes aegpty

Aldo3tcronismG sakundcr

l-antitripsin Alkali fosfatase

Alfa
Alopes la Amo ksls illn

__
______93, 116, 139,

97
170 108 :ln

Amplsllin Anglocdcma Antibody Dependent.Enhancement

--------_

197
44

Antlprotclnurik agcnt
Asldosls laktat

203

Asites

56, 59t 60, 71,77,9L,92, 93,96, 101, 102, 105,

106, 109,

tlo, 1rr, tt3,114,115,

t3r, 1s7.158,

117, LL9, t22, 181, 190. r91,

lzs.
Atrofl

127, 128, r30,

200.227, 229, 240

testis

106.

lll
106

Eaktcrlcml Ecn2idln tes

9,

93,119

0 289

-a

Eerat badan ideal

277,278

Dlabetes mellltus

Eilirubin dirck Bilirubin glukoronrd Bilirubin indirek

l4 3, r+4, t68, t69

olc

31, 46, 47,50,81,82,84

---_t43, t44,

1+4 169 143

Diet 7. 29, 42,79,93, LLg, 120, 124, 126, 127, 128,

129, 139, t73, 174, t75, 192,2O3,215,246,264,

Biliverdin____
Eradikardi relatif
Ca p

_ _-6,

265,283
Diet hati I

13, 23, 24, Z5 192, 203

L57 34

t39, 173, 174

139, 174 139, L74

topril

Dict hatl
Oiet hati Diet hatl Diuresis

II III IV______ osmotik

medusaee cascade-__
Caput

__ ______ ____
______93, 115, 122,

____-___

174 285

chitd

1,?2, tZ3

chitd B
ch

_--__

Diuretikum
130

120, 721, 124

itd c

______ LZ2, 123

Ouktus thoraksikus Dyspnea d'effort

Edema

____-

____

Chvliform

_228.229.243
2ZO, Z2B, 244

190, 231 34, 39, 83, 89, 91, 102, 105, 111, r14,

Chylothoraks
Chylous

___ 4,22,

115, 136, 158, 183, 188, 189, 190. 191, 194, 195, 228, 229 196, 197, 199, 200,2O1,2O3,2O4,211, 253, 262, 264, 277, 279 Efusi pleura

CiproFloxacin Clubbino 4 ?a
01

____ ____ ____ ____

30

136, 158, 190, 201, 211,262

163

Crigler-Hajjar syndrome
Curcuma

_ 54,57, 59,7L,77,81, 84, 109, Ll9, L72, t99, 214, 216, 2t8, 2r9, 220, 221, 222, 223, 224,

_____ 140, 175

226, 227, 228, 229, 230, 232, 233, 234, 236, 237, 243, 245, 247

Defance
De

musculaire___________
s

34 EKG Goldman
31

ksa meta

on

19

__-Dengue Shock syndrom Dextrose

0emarn Chikungunya

Ekimosis

42, SZ, Sg, 66, 67, 69,76 _________ 72, gl

48, 53,67 225, 226, 228, 243, 244, ?45

239

Eksudat ___ Ellls Damoiseau

___31, 174, lB3

0 290

q 791

Empedu_
Empycma
Endcm is
End oto ksi n

9, 32,93,98, 99, 113, 116, 143, 150,

221, 227, 223,243,2{4.,

lil
?9

HbsAg

rqz, t7L

_2L6,22O,

Hematemesis _.18, 51, 52,70,7L, 100, 102, lO5, 1L9, 127 Hematurla Hcmokonsentrasl

2, 8, 15, 2t, L35, L53,167

tL,

77', L7

Ensefalopati

__

77.97,83,

trr, _

t97
111

-_-Hemokromatosis
Hepatic Osteodystrophy Hepatitis

45, 62, 66, 67, 69, 70, 7L, 72., g4

flsefalopati hepatic

Enterohepatik_ Epistaksis 13,23, Esbach_______ Estrogen

Fetor hepatikum

144

-----fulminan---

---- 99 ---- 130 -----178, 181

138,

sLt 52, 56, 59,67,70,86,257

Hepatomegali--- 6, 13, 19,25, s3,56,60, 105, 109,

754, 157, 165, 767, 179 Hepatorenal

Eritema palmaris __108, 111, 115, 136, 159, 790,201,2L1

-LO3, 1O7,135, 154, 156,

192

Syndrome -

117, 129

108, 111, 130

Hercditcry spherocytosis

------

163

____89,

l8l
15

Fibrin Dcgradation Flushing

Product
55,

_ lingue___

5E

ftam test
Frenulum

162

266,269,270,274,284,285 Hiperglikemi_Hipcrlipoproteinemia_------ 195 Hipcrosmoler ------ 784 Hiperpigmentasi--_----------- 90, 108

Hiperpla
s

148, 154, f56, 159, t67 139, t70

ia

_____________-_ 9, t0

Gamma GT Garland

Hipertensl portal

__

______
____--________

239

__ 96,99, 702, 103, 111, tls, LL7, LLg, t20,122, r23, r24,125, 126,127 rtg,
m

Ginekomasti

108, 109
197

Glomerulonefrltis akut
G

lom cru los kleros is

287 ZZSt 236,243,2q6,

201, 2O5 -___-------Hlposlikemi---------274,278,285,286 Hipoproteinemia - 64, 109, 195' 226' 227

lpoa lbu ine mia

Glukosa_ 22, 80, 183, 214, Z1,5,z?t,

Grocco Rauchfuss

IgG anti Oenguc

-----------

----------------

42, 74
74

269, 272, 276, 280, 281, 204, 285, 285

IgM anti Denguc

239

___

_-

IgM anti HBc

139, 166, 170

O 292

----

0 293

IgM anti

HCV

139, 166, 17O, 139,

t7l tm

Lamelar efusion LDH 214, 215, 243, 245, 246

Lesi

243

19M antiHAV

Ikterus _

LE,60,67, tOS, 107,112, 113, 115, 116, I25,

minimal minimal
91,92,

191 191

130, 143, 144, 146, 147, 148, 149, 151, 153, 155, L6?, 763, 16,1, 165, L7Z, 180,181, 184 Ileocaecal

Lesi non

Ligandin

__________ L44
LO2, 111, 115, 136, 159, 190, 201 115 LO6, 277 109

paralrtik_ Impotensi .Initial attack___

Ileus

_________ ______ __

Liver
34 zE7

nail_

Liver nails
Lorenz
198 Mela
n

________

Injeksi konjungtiya

38, 58, 67, 69

ZBS,

in
lL9,

Insulin_ 266,267, 268, 269,274, 276, 2BZ, 283, ZB4,

Kaki

Melena _____ 48, 51, 52, 70, 7L, lo0, 102, 105,

L27
19

Miokarditis
t'lonolobuler Muercke line

diabetik Glisson's _______ ____-____

___
_-__

286
15S

97

Kapsul

190,195,201
285

Karsinoma hepatis

____ ___ _

106 96

tlacl 31, 82,

Nefritis

Kayser Fleischer Ring

__ diabetik papiler______ diabetik_______

_______-_

32, 287

Ketoasidosis Kloramfenikol__
Koma hepatikum

ZB4, 2g6

Nefropati______ ___t97, 198, 20O, 275, 279, ?8O, 284, 287

7, Zg,3O
tO6, LO7,

Nefropati

____275, 279, 280, 287

_t02,

L|t,119, 120, t2t,

L22,

Nekrosis
Nekrosis

lO, 32, 95, 98, L79, 287

__________ 287

r24,126, t27, r28,129, t81, t82

Koma
Ku

hipergtikemi__-____

278,204,286
I

Neuropati

____- 265, 28L

ltu

r -...-_--._ ---___ bifasik

2Ls

Nycrl pleuritik obsti

pa si

231,233,234,255
_

Kupffer
Kurva

-- 8l _____ 50

6, 13, 14, 24, 129, 287

191,232 t42

Ortopnea____
Partikel Dane

b zqq

0 29s

Pckak

pindah sahping_

34,

9r, 1r0, lts, 189, 200

211 98

Rcaisten

L2S, ZO4, 272

287

Pcbk

34, 110, 115, 189, 200,

Rctinopati diabctik
RiYa

Pcnyakit Wilson

_____-___ ________
14,

lt

214,243,

Z4S

Prrderahan usus
Perforasi usus

22,24,32

R.ose spot

4. L3, t8

19,28,33,34, tOL, ttg

106

Rumple

leedc_

____39,

41, 61, 73
50

Pernafasan Kussmaull
petech
ia

9ddleback
Salmonella typhli

51,61

---_-_

Petechiae __39, 4Lt 48, 50, 51, 53, 61, 66, 67t 68,70,7Lt
73

effectsGoT_ 7,28,42,64,76,93,
.*ratch
sGpT

154, L57 116, 139, 165, 169, L7O,

Pleura Pleura

parietalis viseralis

_ 216,2L7,219, 222,255
216, 217,2f8,236, 253, ZSs

L73. r77, 179, t80,215,246,252

_7,28, 42,64,76,93, tr6, r39, 165, 169, r70, r73,

177, 179, 180, 215, 246, 25?

Pleural friction rub

Prote i nuria

__________

_21O, ZtL
194

Sianosis_--

4, 38, 89, 91, 107, 135, r58, 201, ZO9, 2ll

sign____ Puffy face____

Puddle Pungsi pleura

_
188,

lll
f99
253

Sindroma nefrotik

_ 102.

191

t9f,

Sirosis _ 87, 93, 94, 95, 96, 97, 99, 99, 100, 101, 103, 104,

__ Purpura__
Ratio body weight ksi

__ ______

t06, to7,109, 111, ttz, rr4, lr5, 115, tr7, rtB,

119, 120. 122, t23, t24, t25, t26, t27, 128, rZ9,

51, 68,771 r11, 191, 198, 250 260, 277

220

r30, 131, 132, L4t, r55, 157, 158, 159, 164, 173,
171, 179, Lgt, t93,227 Sirosis kompensata Sirosis

Rea

hipersensitifitas______ ______

___

99

Reduksi __ 5, 22, 1O, 65, 92, 129,

t37, L6L, 212,263, 264,

kriptogenik__

99 203

279, 28O, 28t

Rem isi Rem

Sltostatika

203,204 6, 2t,
12, 45
Z+

Spider

naevi__89,90,

108, 136, 156, 157,189, 200

itten

Spiro nolakton

RES

'.0,

Splenomegali

___--_6,

13, 23, 24, 25, 105,

ll2,

lL7

6 2e6

O 2e7

Spontrncous B.ctarlal Pcritonitls

Starling Sterkobilin Stood palpasl Syok 17, 43, 47. 57,56, 61, 62, 63, 64,

128

Urobllinog
USG

2L7,2t8 r49,
162

hcpatobillcr

139,

171

varlscs csofrgus Vcn.ktasi

96. rO2. t27

90, 102, 105, 109, 136, 157, 189, l9l,20O 64, 116,

67,70,72,73, t7, 57.

tO6

Waktu protrombln -

t8t
254

74, 78, 79, 83, 84, 85, t07, 238, 249, 250, 253

watcr Scalcd Dralnagc

Yakikardi-_
IapPcring off
Tckanan koloid osmotik Takanan koloid plasma

7,24, 25,

26

203

.95
96

_____
220t 22Lt 224, 243,25

Teori viruln3l
Thorakosent.slr Tialnfcnikol

11

*2r4t

Titcr Chikungunye Titcr

OHF

12,

12,7+
210

Trachea

Transudat Trombositopeni

2t7,227,243,244

112,113,
fuberkulosis

_ lts

31, 47,50, 53, 54,

62,63,65,68,92,

716, 230. 23L, 232, 235, 236, 236, 21q,

217,248 Typhoid tongue Uji 6, 18,25

toumiquet

51.6t, 67.73

Ulscrasi

0 298

6 zgg

ll

Ayo Gabung
Segero ke
=

//i//* l,a

lnfo_DOK
vvvvvvvvv

nfo-dok-subscrlbe@egrouPs. com http : //www. egro u ps. co m/gro u p/i nfo-do k

I

Kafe_DOK
vvvvvvvvv

Kafe-dok-subscribe@egroups. com http: //www. egro ups. com/gro up/kafe-dok

+-+++

" ,1-I

MgdiaDlKA - cipta Media Medik.

Segala komplain tentang buku ini dapat anda

AN
I

kirim melalui e-mail : Medla DIKA@ Ekilat.Com

- (Y,:
\

.].

2t

TIOAK RUGt PUN{A BUKU

Untuk pemesanan buku, hubungi
08 122367 193

MediaD IKA
:

I
I
t

I
lo

K3l1

I
I
I
I

BACA
BACA BUl(U
5
3

I I
t