Persiapan Internsip

2022 Review ATLS

Mediko made the med-easy!
 MEN
•UPrimary Survey: ABCDE  Tatalaksana IGD 1
• Secondary Survey  Tatalaksana IGD 1
• Transportasi
• Luka Bakar
• Trauma Thorax
• Terapi Cairan
• Muskuloskeletal
• Cedera Kepala
• ICU
Sejarah
ATLS
• Pada tahun 1976, dokter orthopedi penggagas ATLS mengalami
kecelakaan dan mendapatkan penanganan yang kurang baik dari
rumah sakit dan mengakibatkan keluarganya meninggal karena
keterlambatan penanganan
• Pada Pada tahun yang sama ia membuat grup American College of
Surgeon Commite on Trauma
• Pada Pada tahun 1978 kursus ATLS pertama di Amerika
• Pada Pada tahun 1980 ATLS pertama kali diperkenalkan ke seluruh
dunia
Pasien trauma
(gawat darurat lain)

Life Support A = A-irway, bebaskan

B = B-reathing, beri nafas
Resusitasi
C = C-irculation, bantu sirkulasi
Stabilisasi
D = D-isability, jaga selama coma

Terapi Definitif /
Spesialistik
TATALAKSAN
A IGD 1
 Transportasi
Pada Pasien
Trauma
Transportas
i
• Gunakan spine-board atau brancard yang alasnya datar dan keras agar
punggung tidak melengkung
• Tidak boleh pakai bantal dikepala
• Fixasi leher agar tidak banyak gerak
• Fixasi tubuh agar tidak terjatuh
• Usahakan posisi tubuh pasien selalu datar

8
LUKA
BAKAR
LUKA BAKAR
Kategori Usia Cairan Urine Output

Api Dewasa 2 ml/kg x 0,5 ml/kg/jam

%TBSA
Anak < 14 th 3 ml/kg x 1 ml/kg/jam
%TBSA
Infant dan anak 3 ml/kg x 1 ml/kg/jam
< 30 kg %TBSA
Trauma elektrik Usia berapapun 4 ml/kg x 1-1,5
%TBSA ml/kg/jam
sampai URINE
BERSIH

• Indikasi Resusitasi Cairan pada Luka Bakar

• LB derajat II >10% (usia <10 tahun atau
usia >50 tahun)
• LB derajat II >20% (usia 10-50 tahun)
Update ATLS
10
Tatalaksana Awal Luka Bakar
Kontrol airway
Nilai adanya sumbatan jalan nafas dan lakukan penaganan bila terdapat sumbatan jalan napas

Menghentikan proses trauma bakar

• Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar
• Pakaian yang mengandung bahan kimia harus ditinggalkan secara hati-hati
• Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti
kain hangat

Pemberian Cairan intravena

• Pasien dengan luka bakar >20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan
• Akses intravena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar
• Cairan dimulai dengna Ringer Laktat

Bila ada luka bakar melingkar pertimbangkan Escharectomy

 LUKA BAKAR
(trauma inhalasi)
Paparan saluran napas terhadap suhu tinggi dan atau asap sisa
pembakaran dapat menyebabkan edema jalan napas
Kapan curiga?
1. Riwayat terbakar di dalam ruang tertutup
2. Riwayat terpapar pada ledakan
3. Luka bakar mengenai muka
4. Bulu hidung dan alis terbakar
5. Dijumpai deposit karbon dan tanda radang akut daerah
orofaring
6. Sputum mengandung karbon

Tatalaksana : Intubasi ET!

TRAUMA
THORAX
 Tanda Distress Nafas
akibat suplai oksigen tidak cukup
• Frekwensi nafas meningkat
• > 25 = abnormal, perlu oksigen
• > 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan
• Gerak cuping hidung (flaring nostrils)
• Gerak otot leher (tracheal tug)
• Gerak cekung otot sela iga (intrekking)
• Sianosis (tanda lambat)
• Tanda-tanda lain :
• nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia
• gelisah atau coma
18
Cedera dada

• Patah tulang iga

• Pneumothorax
• Hemothorax
• Contusio pulmonum
• Robekan bronchus
(broncho-pleural fistula)
• Pericardial tamponade
• Contusio myocard
• Ruptura hepar, lien

17
Manifestasi Klinis Tatalaksana awal
• Nyeri dada, sesak nafas
Open pneumothorax Tension pneumothorax
• Takikardi, Cemas
• Gerakan dada tertinggal
• Perkusi hipersonor
• Suara nafas menurun

Pemeriksaan Penunjang

Needle decompression
di linea midaxilaris SIC V
X-foto Thorax : dilanjutkan dengan pemasangan WSD
Pleural visceral line Three sided occlusive dressing
Water Sealed Drainage

Indikasi
• Pneumothorax
• Hemothorax
• Efusi pleura massif
• Empyema
• Kilotoraks
• Post torakotomi

Kontraindikasi
Dipasang di ICS V anterior linea mid axillaris hemithorax yang terkena
• Menempelnya
pada dinding dada
paru Indikasi pencabutan
• Giant bullae
• Paru sudah mengembang (klinis + radiologis)
• Resiko • Produksi maksimal <100 cc(dewasa atau 25-50 cc (anak)
perdarahan • Tidak ada gelembung udara
(+) • Selang tidak tersumbat  masih ada undulasi
 • Jika Pneumothoraks (+) 
gelembung udara akan keluar
• Jika Pneumothoraks (-)  Air akan
terhisap kedalam, segera Tarik spuit
sebelum air habis

Jarum paling besar > Fr 12, 14, 16

Panjang jarum > 5 cm
Sambung dengan spuit 10-20 cc
berisi aquadest / NaCl 21
Flail Chest
• Fraktur pd  2 tempat pada 1 costae ataupun
fraktur mengenai  3 costae yang berturutan baik
pada anterior maupun lateral.
• Gejala Khas :
• Paradoxal breathing
• Severe respiratory distress
• Nyeri >>, krepitasi pada palpasi rongga thorax
(tanda fraktur)
• Bisa sianosis, takikardi bahkan dapat gagal
jantung.
• Terapi : ABCDE, ventilasi dan oksigenasi adekuat
serta anti-nyeri.
 Flail Chest

Fiksasi pleister lebar

-mengurangi gerak paradoksal
yang mengganggu ventilasi
- mengurangi nyeri
24
TERAPI
CAIRAN
 Terapi Cairan

Maintanance Replacemen Nutrisi

t
 Mempertahankan Homeostasis  Mengembalikan kondisi homeostasis  Menggantikan fungsi usus menyera
 Mengganti kehilangan rutin  Mengganti kehilangan abnormal makanan p

26
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

a. Mengganti kehilangan cairan rutin

- keluar urine (25 ml/kg/hari)
- keringat + uap air nafas (700 ml/m2/hari)
b. Jumlah ini harus diberikan setiap hari
- kalau bisa minum, ya diminumkan
- kalau tidak bisa minum, dicoba lewat naso-gastric tube
- kalau tidak bisa naso-gastric tube, diberikan infus

27
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

Volume Cairan Maintenance untuk pasien 50 Kg

1. Pasien 50 kg = 1.5 m2
urine = 50 kg x 25 ml = 1250 ml
S & I = 1.5 x 700 ml = 1050 ml
Total 2300 ml
2. Cara lain : 50 kg x 40 ml/kg =
2000 ml
28
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

TRAUM NON-TRAUMA
A
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

TRAUMA NON-TRAUMA

Cairan TRANSFUSI
 Tetesan Cairan

Dewasa : 20 gtt/1 cc = 20 tpm = 1500 cc / 24 jam

- 14 tpm = 1000 cc / 24 jam
- 7 tpm – 500 cc / 24 jam

- Misal = 2000 / 1500 x 20 = 28 tpm / 24 jam

 pasang IV line
pada shock
jenis apapun

hypovolemic
hypovolemic
gastro- cardiogenic anaphylactic
bleeding
intestinal loss

memberi memberi memberi

memberi adrenalin
volume volume obat-obat
memberi volume
& & iv / drip
elektrolit transfusi

31
 Perubahan Volume ( Defisit )
DEFISIT CAIRAN

PERDARAHAN DEHIDRASI

% EBV
% BW
TRAUMA STATUS Pierce Kadar Na
Hitung EBL
Kelas 1, < 15 % Ringan 3-5 % Hipotonik

Kelas 2, 15-30 % Sedang > 5-8 % Isotonik

Kelas 3, >30-40 %
Berat > 8-10 % Hipertonik
Kelas 4, > 40 %
Perkiraan Kehilangan Darah
Update ATLS
10
MUSKULOSKEL
ETAL
Pembuatan Diagnosis Fraktur
1. Open/Close
2. Nama tulang
3. Sebelah kanan/kiri
4. Bagian tulang sebelah
mana (1/3 medial, anterior,
dll)
5. Jenis (comminuted, dll)
6. Displaced/undisplaced
7. Grade
Prinsip Penanganan Fraktur

Recognize Mengenali kerusakan apa saja yang terjadi baik pada jaringan lunak maupun tulang, dan
mengetahui mekanisme trauma

Manifestasi Klinis Prinsip pemeriksaan radiologi

• Ada riwayat trauma • Two views  mencakup 2 view yaitu AP dan lateral
• Rasa nyeri dan bengkak pada view
bagian • Two joints  meliputi sendi yang berada di atas dan
tulang yang patah bawah daerah fraktur
• Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi) • Two limbs  diperlukan foto dari ekstremitas yang
• Nyeri tekan, krepitasi normal
• Gangguan fungsi musculoskeletal akibat • Two injuries
nyeri • Two occasions  terdapat beberapa jenis fraktur
• Putusnya kontinuitas tulang yang sulit dinilai segera setelah trauma, sehingga
• Gangguan neurovaskular dibutuhkan pemeriksaa x-foto 1-2 minggu setelahnya
Reduction Bertujuan untuk memberikan aposisi yang adekuat
dan alignment yang normal dari fragmen tulang

Kondisi tidak perlu dilakukan reduksi

• Bila pergeseran sedikit/tidak ada
• Pergeseran tidak berarti
• Reduksi tampak tidak akan berhasil (fraktur kompresi vertebra) Reduksi tertutup

Redukti Tertutup Reduksi Terbuka

Fraktur dengan pergeseran minimal
Fraktur pada anak
Fraktur yang stabil setelah reduksi dan
diretensi dengan splint & cast
Reposisi tertutup gagal  dapat disebabkan kesulitan
dalam mengontrol fragmen tulang atau akibat jaringan
tulang yang terselip di antaranya
Terdapat fragmen tulang articular yang memerlukan posisi
reposisi yang akurat
Untuk memasang fraksi pada tulang fraktur
Retaining Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi)

Continuous Traction
• Traksi diaplikasikan pada ekstremitas distal dari
daerah fraktur, sehingga menimbulkan tarikan
terus menerus Continuous Traction Gips
• Dilakukan pada patah tulang femur

Cast Splintage/Gips

Functional Bracing
Digunakan setelah fraktur menyatu (mengalami
union) yaitu 3-6 minggu setelah pemaiakan
gips/traksi
Functional
Fiksasi Fiksasi
Fiksasi Internal/Eksternal Bracing
Internal Eksternal
Pilihan Antibiotik pada Fraktur
Terbuka IV Antibiotics (weight-based dosing guidelines)
1 Generation
st If Anaphylactic PCN Aminoglycoside Piperacillin/
Cephalosporins allergy (Gram-Pos coverage) Tazobactam
Open Fractures (Gram-Pos coverage (Broad-
Spectrum Gram-
Cefazolin Clindamycin Positive and Neg
Gentamicin
Coverage)
Wound < 1 cm; < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr
minimal 50-100 kg: 2 gm q8 > 80 kg: 900 mg q8 hr
contamination or hr
soft tissue damage > 100 kg: 3 gm q8
hr
Wound 1-10 cm; < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr
moderate soft tissue 50-100 kg: 2 gm q8 hr > 80 kg: 900 mg q8 hr
damage; comminution of > 100 kg: 3 gm q8
hr
fracture
Severe soft-tissue < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr Loading dose in ER:
damage and 50-100 kg: 2 gm q8 hr > 80 kg: 900 mg q8 hr Child<50 kg: 2.5 mg/kg
substantial
contamination with > 100 kg: 3 gm q8 hr Adult: 5 mg/kg
associated vascular
injury
Farmyard, soil or < 100 kg: 3.375 gm q6
standing water., hr
 Tatalaksana Dislokasi
• Penanganan Umum: Penanganan umum untuk semua pasien trauma
tetap berpegang pada prinsip ATLS  tangani hal-hal yang
mengancam nyawa terlebih dahulu meliputi airway, breathing dan
circulation.

• Di imobilisasi  gips, bidai, traksi

• Reposisi segera
• Dislokasi reduksi : dikembalikan ke tempat semula, perlu memakai
anestesi jika dislokasi berat. Kaput tulang yang mengalami dislokasi
dimanipulasi dan dikembalikan ke rongga sendi.
 Imobilisasi
• Bertujuan mengurangi gerakan fragmen agar:
• nyeri berkurang
• kerusakan jaringan (syaraf, pemb darah) tidak bertambah
berat
• Papan fiksasi harus melalui 2 persendian
• agar imobilisasi efektif
• Jangan mengikat terlalu erat
• aliran darah harus terjaga baik
• raba denyut arteri di bagian distal fraktur

4b_Fract_Transp 42
CEDERA
KEPALA
Update
ATLS
10
Update
ATLS 10
Trauma Capitis
Epidural Hematoma Subdural Subarachnoid ICH
Hematoma Hemorrhage
Gejala khas Lucid interval Perunan kesadaran Thunderclap Nyeri kepala,
perlahan headache muntah proyektil

PF umum umum Meningeal sign (+) (-)

Pembuluh darah a. Meningea media Vena penghubung Sering pada daerah PD intracerebral
vertebrobasiller.

Temuan CT-Scan Biconvex/lenticular Semilunar/crescent Filling the sulci, Hiperdens pada

shape shape gambaran stelata, daerah cerebri
hiperdensitas pada
cysterna basalis.

Tatalaksana SUPPORTIF, KONTROL TIK dan EVAKUASI ATAS INDIKASI

Tatalaksan
a
Tindakan umum Neuroprotector
• Elevasi kepala 30o (meningkatkan venous return) Nimodipine 60 mg/hari selama 21 hari

Turunkan Tekanan Darah

• Bila systole >180 dengan target MAP 110 mmHg (maksimal menurunkan 25% MAP)
• Labetalol 10-20 mg IV 1-2 menit
• Nicardipine 5 mg/jam IV, dititrasi 2.5 mg/jam tiap 5-15 menit (maksimal 15 mg/jam)

Kontrol TIK
• Bila ada tanda-tanda peningkatan TIK dapat diberikan cairan hipertonik
Manitol 20% loading dose 1 gr/kgBB dilanjutkan 0.25-0.50 gr/kgBB selama >20
menit,
diulang setiap 4-6 jam
• Bila perlu dapat ditambahkan furosemide 1 mg/kgBB IV
Tatalaksana SDH
SDH AKUT :
• Stabilisasi pasien
• Evakuasi hematoma CITO :
- Midline shift ≥ 5 mm
- Ketebalan hematoma > 1 cm
- Atau tanpa 2 temuan di atas namun, terdapat
1. Penurunan 2 poin GCS pada observasi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan ICP > 20 mmHg

SDH KRONIS
- Tidak ada efek desak ruang/deficit neurologis ->
observasi dan CT serial
Tatalaksana EDH
• Resusitasi inisial,
• Evakuasi segera atau
• Konservatif, close observation
pada
- Volume < 30 ml
- Ketebalan <15mm
- Midline shift < 5 mm
- Tanda deficit neurologis
- GCS > 8
Tatalaksana konservatif pada EDH yang
kecil/stabilisasi menunggu persiapan
operatif
- Elevasi kepala 30 derajat
- Hiperventilasi pada pasien yang
terintubasi (16-20x/menit)
- Manitol
- PCT bila terdapat demam
- Fenitoin bila dalam 7-10 hari tidak
kejang, obat dapat dihentikan
- Kotikosteroid dipertimbangkan khususnya
bila terdapat cedera medulla spinalis
Update
ATLS
10
Update
ATLS
10
Update
ATLS
10
Intensive Care Unit
(ICU)
Levels of Care in
Hospital
 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan
untuk menilai kesesuaian untuk masuk ke
ICU:
• Diagnosis • Ketersedian terapi
• Keparahan penyakit • Respon terhadap terapi
• Usia • Cardiac arrest
• Penyakit penyerta • Kualitas hidup
• Keadaan psikologis • Permintaan pasien
• Prognosis
 Kapan harus
dimasukan?
 Gangguan jalan napas
 Semua henti napas  SBP < 90 mmHg
 RR > 40 or < 8 x/menit  GCS turun > 2 poin
 SpO2 < 90% on > 50% O2  Kejang lama atau berulang
 Semua cardiac arrest Peningkatan PaCO2 dengan
asidosis respiratori
 HR < 40 or > 140 x/menit

McQuillan et al BMJ 1998; 316: 1853-8

Kategori pemantauan dan dukungan sistem organ :
• Advanced respiratory support
• Basic respiratory monitoring and support
• Circulatory support
• Neurological monitoring and support
• Renal support

Guidelines on admission to and discharge from intensive care and high dependency units. London:
Department of Health, 1996
 Bantuan
• Hypoxia Respirasi
• Hypercarbia
 Intubasi dini dan ventilasi mekanis, intervensi agresif,
keperawatan intensitas tinggi, dan pemantauan yang cermat
• Tatalaksana penyebab
Ventilasi Mekanis Oksigen bisa ditingkatkan dengan cara
Meningkatkan FiO2
Meningkatkan PEEP
Memperpanjang waktu inspirasi
Meningkatkan volume tidak atau tekanan inspirasi

Eliminasi karbondioksida bisa ditingkatkan dengan

Menaikkan volume tidal
Meningkatkan frekuensi pernafasan
Menurunkan dead space
Ventilasi Mekanik
Ventilasi Mekanis
Pengaturan Awal Ventilasi Mekanis

Parameter Dasar
Fraksi oksigen dimulai dengan 1,0. Disesuaikan untuk
mencapai PaO2 60-90 mmHg, mempertahankan SpO2
pada 90-98%.
Frekuensi pernafasan : 12x/menit
Volume tidal : 8 ml/kg prediksi berat badan.

PEEP : 5 cm H20
I:E rasio biasanya ditetapkan 1:2

Ringkasan Parameter Yang Harus diatur

 Bantuan
Sirkulasi
• Shock  gangguan perfusi ke jaringan
• Failure of blood flow, not blood pressure
• Tanda
• Takikardi
• Penurunan kesadaran
• Perfusi perifer yang jelek
 Bantuan
• Shock may be Sirkulasi
caused by hypovolemia (relative or actual),
myocardial dysfunction, microcirculatory abnormalities, or a
combination of these factors
• Normal blood pressure does not exclude shock
• Ensure an adequate circulating volume
• Vasoactive agent ?
• Optimize cardiac output (hence tissue O2 delivery)
• Guiding monitoring for adequate volume ?
 Bantuan
• Neurologi
Gangguan neurologi karena: 🠶 Penyakit neurologi seperti :
• Trauma kepala • Kejang lama atau berulang yang
• Keracunan
• Cerebral vascular accident tidak respon terhadap
• Infection (meningitis, antikejang
encephalitis) • Penyakit Neuromuscular (GBS,
• Post cardiac arrest MG)
• Metabolic encephalopathy • Monitor TIK
(gagal hati)
 Bantuan
• Renal
Acute illness / trauma  renal failure
• Butuh terapi pengganti ginjal, dengan indikasi:
• Oliguria (<0,5 ml/kg/h)
• Life threatening hyperkalemia (>6 mmol/L) yang tidak mempan
terhadap obat
• Peningkatan ureum kreatinin
• Asidosis metabolic berat
• Gejala yang berhubungan dengan sindrom uremia (pericarditis,
encephalopathy)
 Invasive blood pressure monitoring (IBP)
/ arterial cannulation
• Arterial blood pressure is a hemodynamic index that guides
the clinician to provide therapeutic interventions in critically
ill patients (McGhee & Bridges, 2002)
• Arterial cannulation used to access arterial blood sample,
checking ABG, and monitoring arterial pressure
• Not used for administrating intravascular drugs
• It measures IBP on beat to beat basis
It’s important to !!
• Listen for alarms
• Monitor sign and symptoms of
infection
• Report any adverse signs to
the doctor
 Central Venous Catheter
• Inserted(CVC)
to PICC (peripherally inserted central
internal jugular, subclavian, or femoral vein
catheter),
• The tip is situated approximately 2 cm above right atrium in the
superior vena cava
• They provide access for intravenous drugs that particularly can
produce irritation to peripheral vein (ex KCl), and for parenteral
nutritions
• To obtain blood specimen (ScVO2) and measure central venous
pressure
 Nasogastric tube
• Melewati lubang hidung (kadang-kadang melalui
rongga mulutOGT) ke perut, ke duodenum atau bahkan
jejunum
• Indikasi :
• Ileus obstruktif  dekompresi
• Pemberian obat
• Nutrisi enteral
• Gastric lavage
Modified Early Warning
System
Manajemen
Koagulopati
Perdarahan yang tidak terkontrol dapat terjadi pada pasien yang
mengkonsumsi obat anti platelet dan anti koagulan.
Pencegahan yang dapat dilakukan:
• Segera dapatkan daftar obat yang dikonsumsi
• Berikan agen reversal/pembalik secepat mungkin
• Bila tersedia, monitor koagulasi dengan thromboelastography (TEG) atau
rotational thromboelastometry (ROTEM)
• Pertimbangkan pemberian tranfusi platelet, bahkan pada kadar
platelet/trombosit normal.
 Asam
•Traneksamat
Penelitian menunjukkan peningkatan harapan hidup ketika asam
traneksamat diberikan selama 10 menit hingga 3 jam awal cedera.
• Asam traneksamat dapat diberikan secara bolus di lapangan, diikuti
dengan pemberian infus asam traneksamat sebanyak 1 gram selama 8
jam di rumah sakit.