Kelon Persiapan Internsip

Review ATLS
Mediko made the med-easy!

1
MENU
• Primary Survey: ABCDE → Tatalaksana IGD 1
• Secondary Survey → Tatalaksana IGD 1
• Transportasi
• Luka Bakar
• Trauma Thorax
• Terapi Cairan
• Muskuloskeletal
• Cedera Kepala
• ICU

2
Pasien trauma
(gawat darurat lain)

Life Support A = A-irway, bebaskan

B = B-reathing, beri nafas
Resusitasi
C = C-irculation, bantu sirkulasi
Stabilisasi
D = D-isability, jaga selama coma

Terapi Definitif /
Spesialistik
3
4
 Transportasi
Pada Pasien Trauma
• Gunakan spine-board atau brancard
yang alasnya datar dan keras agar
punggung tidak melengkung
• Tidak boleh pakai bantal dikepala
• Fixasi leher agar tidak banyak gerak
• Fixasi tubuh agar tidak terjatuh
• Usahakan posisi tubuh pasien selalu
datar

5
LUKA BAKAR

6
Kategori Usia Cairan Urine Output

Api Dewasa 2 ml/kg x 0,5 ml/kg/jam

%TBSA
Anak < 14 th 3 ml/kg x 1 ml/kg/jam
%TBSA
Infant dan anak 3 ml/kg x 1 ml/kg/jam
< 30 kg %TBSA
Trauma elektrik Usia berapapun 4 ml/kg x 1-1,5
%TBSA ml/kg/jam
sampai URINE
BERSIH

• Indikasi Resusitasi Cairan pada Luka Bakar

• LB derajat II >10% (usia <10 tahun atau usia >50
tahun)
• LB derajat II >20% (usia 10-50 tahun)

7
Kontrol airway
Nilai adanya sumbatan jalan nafas dan lakukan penaganan bila terdapat sumbatan jalan napas

Menghentikan proses trauma bakar

• Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar
• Pakaian yang mengandung bahan kimia harus ditinggalkan secara hati-hati
• Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti
kain hangat

Pemberian Cairan intravena

• Pasien dengan luka bakar >20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan
• Akses intravena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar
• Cairan dimulai dengna Ringer Laktat

Bila ada luka bakar melingkar pertimbangkan Escharectomy

9
 LUKA BAKAR
(trauma inhalasi)
Paparan saluran napas terhadap suhu tinggi dan atau asap sisa
pembakaran dapat menyebabkan edema jalan napas
Kapan curiga?
1. Riwayat terbakar di dalam ruang tertutup
2. Riwayat terpapar pada ledakan
3. Luka bakar mengenai muka
4. Bulu hidung dan alis terbakar
5. Dijumpai deposit karbon dan tanda radang akut daerah
orofaring
6. Sputum mengandung karbon

Tatalaksana : Intubasi ET!

10
TRAUMA THORAX

11
Cedera dada

• Patah tulang iga

• Pneumothorax
• Hemothorax
• Contusio pulmonum
• Robekan bronchus
(broncho-pleural fistula)
• Pericardial tamponade
• Contusio myocard
• Ruptura hepar, lien

12
 Tanda Distress Nafas
akibat suplai oksigen tidak cukup

• Frekuensi nafas meningkat

• > 25 = abnormal, perlu oksigen
• > 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan
• Gerak cuping hidung (flaring nostrils)
• Gerak otot leher
• Gerak cekung otot sela iga
• Sianosis (tanda lambat)
• Tanda-tanda lain :
• nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia
• gelisah atau coma
13
Manifestasi Klinis Tatalaksana awal
• Nyeri dada, sesak nafas
Open pneumothorax Tension pneumothorax
• Takikardi, Cemas
• Gerakan dada tertinggal
• Perkusi hipersonor
• Suara nafas menurun

Pemeriksaan Penunjang

Needle decompression
di linea midaxilaris SIC V
X-foto Thorax : dilanjutkan dengan pemasangan WSD
Pleural visceral line Three sided occlusive dressing
14
Water Sealed Drainage

Indikasi
• Pneumothorax
• Hemothorax
• Efusi pleura massif
• Empyema
• Kilotoraks
• Post torakotomi

Kontraindikasi
Dipasang di ICS V anterior linea mid axillaris hemithorax yang terkena
• Menempelnya paru
pada dinding dada Indikasi pencabutan
• Giant bullae • Paru sudah mengembang (klinis + radiologis)
• Resiko perdarahan • Produksi maksimal <100 cc (dewasa) atau 25-50 cc (anak)
(+) • Tidak ada gelembung udara
• Selang tidak tersumbat → masih ada undulasi
15
 • Jika Pneumothoraks (+) →
gelembung udara akan keluar
• Jika Pneumothoraks (-) → Air akan
terhisap kedalam, segera Tarik spuit
sebelum air habis

Jarum paling besar > Fr 12, 14, 16

Panjang jarum > 5 cm
Sambung dengan spuit 10-20 cc berisi aquadest / NaCl
16
Flail Chest
• Fraktur pd  2 tempat pada 1 costae ataupun
fraktur mengenai  3 costae yang berturutan baik
pada anterior maupun lateral.
• Gejala Khas :
• Paradoxal breathing
• Severe respiratory distress
• Nyeri >>, krepitasi pada palpasi rongga thorax
(tanda fraktur)
• Bisa sianosis, takikardi bahkan dapat gagal jantung.
• Terapi : ABCDE, ventilasi dan oksigenasi adekuat
serta anti-nyeri.
17
TERAPI CAIRAN

18
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

✓ Mempertahankan Homeostasis ❖ Mengembalikan kondisi homeostasis ➢ Menggantikan fungsi usus menyerap

✓ Mengganti kehilangan rutin ❖ Mengganti kehilangan abnormal makanan

19
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

a. Mengganti kehilangan cairan rutin

- keluar urine (25 ml/kg/hari)
- keringat + uap air nafas (700 ml/m2/hari)
b. Jumlah ini harus diberikan setiap hari
- kalau bisa minum, ya diminumkan
- kalau tidak bisa minum, dicoba lewat naso-gastric tube
- kalau tidak bisa naso-gastric tube, diberikan infus

20
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

Volume Cairan Maintenance untuk pasien 50 Kg

1. Pasien 50 kg = 1.5 m2
urine = 50 kg x 25 ml = 1250 ml
S & I = 1.5 x 700 ml = 1050 ml
Total 2300 ml
2. Cara lain : 50 kg x 40 ml/kg = 2000 ml

21
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

TRAUMA NON-TRAUMA

22
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

TRAUMA NON-TRAUMA

Cairan TRANSFUSI
23
 pasang IV line
pada shock
jenis apapun

hypovolemic
hypovolemic
gastro-intestinal cardiogenic anaphylactic
bleeding
loss

memberi memberi memberi

memberi adrenalin
volume volume obat-obat
memberi volume
& elektrolit & transfusi iv / drip

24
 Perubahan Volume ( Defisit )
DEFISIT CAIRAN

PERDARAHAN DEHIDRASI

% EBV
% BW
TRAUMA STATUS Pierce Kadar Na
Hitung EBL
Kelas 1, < 15 % Ringan 3-5 % Hipotonik

Kelas 2, 15-30 % Sedang > 5-8 % Isotonik

Kelas 3, >30-40 %
Berat > 8-10 % Hipertonik
Kelas 4, > 40 %
25
Perkiraan Kehilangan Darah

26
Update ATLS 10

27
MUSKULOSKELETAL

28
Pembuatan Diagnosis Fraktur
1. Open/Close
2. Nama tulang
3. Sebelah kanan/kiri
4. Bagian tulang sebelah mana
(1/3 medial, anterior, dll)
5. Jenis (comminuted, dll)
6. Displaced/undisplaced
7. Grade

29
Prinsip Penanganan Fraktur

Recognize Mengenali kerusakan apa saja yang terjadi baik pada jaringan lunak maupun tulang, dan
mengetahui mekanisme trauma

Manifestasi Klinis Prinsip pemeriksaan radiologi

• Ada riwayat trauma • Two views → mencakup 2 view yaitu AP dan lateral
• Rasa nyeri dan bengkak pada bagian view
tulang yang patah • Two joints → meliputi sendi yang berada di atas
• Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi) dan bawah daerah fraktur
• Nyeri tekan, krepitasi • Two limbs → diperlukan foto dari ekstremitas yang
• Gangguan fungsi musculoskeletal akibat normal
nyeri • Two injuries
• Putusnya kontinuitas tulang • Two occasions
• Gangguan neurovaskular

30
Reduction Bertujuan untuk memberikan aposisi yang adekuat
dan alignment yang normal dari fragmen tulang

Kondisi tidak perlu dilakukan reduksi

• Bila pergeseran sedikit/tidak ada
• Reduksi tampak tidak akan berhasil (fraktur kompresi vertebra)
Reduksi tertutup

Redukti Tertutup Reduksi Terbuka

Fraktur dengan pergeseran minimal
Fraktur pada anak
Fraktur yang stabil setelah reduksi dan
diretensi dengan splint & cast
Reposisi tertutup gagal → dapat disebabkan kesulitan
dalam mengontrol fragmen tulang atau akibat jaringan
tulang yang terselip di antaranya
Terdapat fragmen tulang articular yang memerlukan posisi
reposisi yang akurat
Untuk memasang fiksasi pada tulang fraktur
31
Retaining Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi)

Continuous Traction
• Traksi diaplikasikan pada ekstremitas distal dari
daerah fraktur, sehingga menimbulkan tarikan
terus menerus Continuous Traction Gips
• Dilakukan pada patah tulang femur

Cast Splintage/Gips

Functional Bracing
Digunakan setelah fraktur menyatu (mengalami
union) yaitu 3-6 minggu setelah pemaiakan
gips/traksi
Functional
Fiksasi Fiksasi
Fiksasi Internal/Eksternal Bracing
Internal Eksternal
32
Pilihan Antibiotik IV Antibiotics (weight-based dosing guidelines)
1st Generation If Anaphylactic PCN Aminoglycoside Piperacillin/
pada Fraktur Cephalosporins allergy (Gram-Pos coverage) Tazobactam (Broad-
Open Fractures (Gram-Pos coverage Spectrum Gram-
Terbuka Positive and Neg
Cefazolin Clindamycin Gentamicin Coverage)
Wound < 1 cm; minimal < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr
contamination or soft 50-100 kg: 2 gm q8 hr > 80 kg: 900 mg q8 hr
tissue damage > 100 kg: 3 gm q8 hr
Wound 1-10 cm; < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr
moderate soft tissue 50-100 kg: 2 gm q8 hr > 80 kg: 900 mg q8 hr
damage; comminution of > 100 kg: 3 gm q8 hr
fracture
Severe soft-tissue < 50 kg: 2 gm q8 hr < 80 kg: 600 mg q8 hr Loading dose in ER:
damage and substantial 50-100 kg: 2 gm q8 hr > 80 kg: 900 mg q8 hr Child<50 kg: 2.5 mg/kg
contamination with > 100 kg: 3 gm q8 hr Adult: 5 mg/kg
associated vascular
injury
Farmyard, soil or < 100 kg: 3.375 gm q6
standing water., hr
irrespective of wound > 100 kg: 4.5 gm q6 hr
size or severity

33
 Tatalaksana Dislokasi
• Penanganan Umum: Penanganan umum untuk semua pasien trauma
tetap berpegang pada prinsip ATLS → tangani hal-hal yang
mengancam nyawa terlebih dahulu meliputi airway, breathing dan
circulation.

• Di imobilisasi → bidai
• Reposisi segera
• Dislokasi reduksi : dikembalikan ke tempat semula, perlu memakai
anestesi jika dislokasi berat. Kaput tulang yang mengalami dislokasi
dimanipulasi dan dikembalikan ke rongga sendi.

34
 Imobilisasi
• Bertujuan mengurangi gerakan fragmen agar:
• nyeri berkurang
• kerusakan jaringan (syaraf, pemb darah) tidak bertambah
berat
• Papan fiksasi harus melalui 2 persendian
• agar imobilisasi efektif
• Jangan mengikat terlalu erat
• aliran darah harus terjaga baik
• raba denyut arteri di bagian distal fraktur

35
CEDERA KEPALA

36
Update
ATLS 10

37
Update
ATLS 10

38
Trauma Capitis
Epidural Hematoma Subdural Subarachnoid ICH
Hematoma Hemorrhage
Gejala khas Lucid interval Perunan kesadaran Thunderclap Nyeri kepala,
perlahan headache muntah proyektil
PF umum umum Meningeal sign (+) (-)

Pembuluh darah a. Meningea media Vena penghubung Sering pada daerah PD intracerebral
vertebrobasiller.
Temuan CT-Scan Biconvex/lenticular Semilunar/crescent Filling the sulci, Hiperdens pada
shape shape gambaran stelata, daerah cerebri
hiperdensitas pada
cysterna basalis.
Tatalaksana SUPPORTIF, KONTROL TIK dan EVAKUASI ATAS INDIKASI

39
Tatalaksana
Tindakan umum Neuroprotector
• Elevasi kepala 30o (meningkatkan venous return) Nimodipine 60 mg/hari selama 21 hari

Turunkan Tekanan Darah

• Bila systole >180 dengan target MAP 110 mmHg (maksimal menurunkan 25% MAP)
• Labetalol 10-20 mg IV 1-2 menit
• Nicardipine 5 mg/jam IV, dititrasi 2.5 mg/jam tiap 5-15 menit (maksimal 15 mg/jam)

Kontrol TIK
• Bila ada tanda-tanda peningkatan TIK dapat diberikan cairan hipertonik
Manitol 20% loading dose 1 gr/kgBB dilanjutkan 0.25-0.50 gr/kgBB selama >20 menit,
diulang setiap 4-6 jam
• Bila perlu dapat ditambahkan furosemide 1 mg/kgBB IV
40
Tatalaksana SDH
SDH AKUT :
• Stabilisasi pasien
• Evakuasi hematoma CITO :
- Midline shift ≥ 5 mm
- Ketebalan hematoma > 1 cm
- Atau tanpa 2 temuan di atas namun, terdapat
1. Penurunan 2 poin GCS pada observasi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan ICP > 20 mmHg

SDH KRONIS
- Tidak ada efek desak ruang/deficit neurologis ->
observasi dan CT serial
41
Tatalaksana EDH
• Resusitasi inisial,
• Evakuasi segera atau
• Konservatif, close observation
pada
- Volume < 30 ml
- Ketebalan <15mm
- Midline shift < 5 mm
- GCS > 8
Tatalaksana konservatif pada EDH yang
kecil/stabilisasi menunggu persiapan
operatif
- Elevasi kepala 30 derajat
- Manitol
- PCT bila terdapat demam
- Fenitoin bila dalam 7-10 hari tidak
kejang, obat dapat dihentikan
- Kotikosteroid dipertimbangkan khususnya
bila terdapat cedera medulla spinalis
42
Update
ATLS 10

43
Update
ATLS 10

44
Update
ATLS 10

45
Intensive Care Unit (ICU)

46
 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan
untuk menilai kesesuaian untuk masuk ke ICU:
• Diagnosis • Ketersedian terapi
• Keparahan penyakit • Respon terhadap terapi
• Usia • Cardiac arrest
• Penyakit penyerta • Kualitas hidup
• Keadaan psikologis • Permintaan pasien
• Prognosis

47
 Kapan harus dimasukan?
➢Gangguan jalan napas
➢Semua henti napas ➢SBP < 90 mmHg
➢RR > 40 or < 8 x/menit ➢GCS turun > 2 poin
➢SpO2 < 90% on > 50% O2 ➢Kejang lama atau berulang
➢Semua cardiac arrest ➢Peningkatan PaCO2 dengan
asidosis respiratori
➢HR < 40 or > 140 x/menit

McQuillan et al BMJ 1998; 316: 1853-8

48
Kategori pemantauan dan dukungan sistem organ :
• Advanced respiratory support
• Basic respiratory monitoring and support
• Circulatory support
• Neurological monitoring and support
• Renal support

Guidelines on admission to and discharge from intensive care and high dependency units. London:
Department of Health, 1996

49
 Bantuan Respirasi
• Hypoxia
• Hypercarbia
➢ Intubasi dini dan ventilasi mekanis, intervensi agresif,
keperawatan intensitas tinggi, dan pemantauan yang cermat
• Tatalaksana penyebab

50
Ventilasi Mekanis
Oksigen bisa ditingkatkan dengan cara
Meningkatkan FiO2
Meningkatkan PEEP

Eliminasi karbondioksida bisa ditingkatkan dengan

Menaikkan volume tidal
Meningkatkan frekuensi pernafasan

51
Ventilasi Mekanik

52
Ventilasi Mekanis

53
Pengaturan Awal Ventilasi Mekanis

Parameter Dasar
Fraksi oksigen dimulai dengan 1,0. Disesuaikan untuk
mencapai PaO2 60-90 mmHg, mempertahankan SpO2
pada 90-98%.
Frekuensi pernafasan : 12x/menit
Volume tidal : 8 ml/kg prediksi berat badan.

PEEP : 5 cm H20
I:E rasio biasanya ditetapkan 1:2

Ringkasan Parameter Yang Harus diatur

54
 Bantuan Sirkulasi
• Shock → gangguan perfusi ke jaringan
• Failure of blood flow, not blood pressure
• Tanda
• Takikardi
• Penurunan kesadaran
• Perfusi perifer yang jelek

55
 Bantuan Sirkulasi
• Shock may be caused by hypovolemia (relative or actual),
myocardial dysfunction, microcirculatory abnormalities, or a
combination of these factors
• Normal blood pressure does not exclude shock
• Ensure an adequate circulating volume
• Vasoactive agent ?
• Optimize cardiac output (hence tissue O2 delivery)
• Guiding monitoring for adequate volume ?

56
 Bantuan Neurologi
• Gangguan neurologi karena:
• Trauma kepala
• Keracunan
• Cerebral vascular accident
• Infection (meningitis,
encephalitis)
• Post cardiac arrest
• Metabolic encephalopathy (gagal
hati)
 Penyakit neurologi seperti :
• Kejang lama atau berulang yang
tidak respon terhadap
antikejang
• Penyakit Neuromuscular (GBS,
MG)
• Monitor TIK

57
 Bantuan Renal
• Acute illness / trauma → renal failure
• Butuh terapi pengganti ginjal, dengan indikasi:
• Oliguria (<0,5 ml/kg/h)
• Life threatening hyperkalemia (>6 mmol/L) yang tidak mempan terhadap obat
• Peningkatan ureum kreatinin
• Asidosis metabolic berat
• Gejala yang berhubungan dengan sindrom uremia (pericarditis, encephalopathy)

58
 Invasive blood pressure monitoring (IBP) /
arterial cannulation
• Arterial blood pressure is a hemodynamic index that guides the
clinician to provide therapeutic interventions in critically ill patients
(McGhee & Bridges, 2002)
• Arterial cannulation used to access arterial blood sample, checking
ABG, and monitoring arterial pressure
• Not used for administrating intravascular drugs
• It measures IBP on beat to beat basis

59
It’s important to !!
• Listen for alarms
• Monitor sign and symptoms of
infection
• Report any adverse signs to the doctor

60
 Central Venous Catheter (CVC)
• Inserted to PICC (peripherally inserted central catheter),
internal jugular, subclavian, or femoral vein
• The tip is situated approximately 2 cm above right atrium in the
superior vena cava
• They provide access for intravenous drugs that particularly can
produce irritation to peripheral vein (ex KCl), and for parenteral
nutritions
• To obtain blood specimen and measure central venous pressure

61
62
 Nasogastric tube
• Melewati lubang hidung (kadang-kadang melalui rongga mulut→OGT)
ke perut, ke duodenum atau bahkan jejunum
• Indikasi :
• Ileus obstruktif → dekompresi
• Pemberian obat
• Nutrisi enteral
• Gastric lavage

63
64
Modified Early Warning System

65
66
 Manajemen Koagulopati
Perdarahan yang tidak terkontrol dapat terjadi pada pasien yang
mengkonsumsi obat anti platelet dan anti koagulan.
Pencegahan yang dapat dilakukan:
• Segera dapatkan daftar obat yang dikonsumsi
• Berikan agen reversal/pembalik secepat mungkin
• Bila tersedia, monitor koagulasi dengan thromboelastography (TEG)
atau rotational thromboelastometry (ROTEM)
• Pertimbangkan pemberian tranfusi platelet, bahkan pada kadar
platelet/trombosit normal.

67
Asam Traneksamat
• Penelitian menunjukkan peningkatan harapan hidup ketika
asam traneksamat diberikan selama 10 menit hingga 3 jam
awal cedera.
• Asam traneksamat dapat diberikan secara bolus di lapangan,
diikuti dengan pemberian infus asam traneksamat sebanyak 1
gram selama 8 jam di rumah sakit.

68
69