PERDARAHAN POST

PARTUM
Penyebab utama kematian ibu bersalin

dr. Made Budijaya, M.Biomed, Sp.OG

Perdarahan Postpartum
Dapat terjadi kapan saja, walaupun sebelumnya dianggap kehamilan risiko rendah
 DEFINISI

Definisi Lama

• Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam

• Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC)

Definisi Fungsional

• Setiap kehilangan darah yang memiliki potensi untuk menyebabkan gangguan

hemodinamik

Insidens 5% dari semua

persalinan
 PERDARAHAN PASCA
POST PARTUM HEMORRHAGE
PERSALINAN
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM > 24 JAM BAYI
BAYI LAHIR LAHIR
• ATONIA UTERI
•SISA PLASENTA
• RETENSIO PLASENTA
•ENDOMETRITIS
• ROBEKAN JALAN LAHIR
• INVERSIO UTERI
• KOAGULOPATI
JUMLAH PERDARAHAN?
• Belum ada metode yang akurat
• Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin
pengukuran yang tepat
• Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang
hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)

ESTIMASI SIMPTOMATIK
Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang
keluar telah mencapai 1000-1200 ml
Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml
 ETIOLOGI
4T

Tone : Atonia uterus

Tissue : Sisa plasenta/bekuan

Trauma : Laserasi, rupture, inversio

Thrombin : Koagulopati
 DIAGNOSIS
Diagnosis – Apakah ini HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Lakukan observasi jumlah perdarahan
• Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

INGAT!!!
• Jangan abaikan perdarahan yang berlangsung (walau sedikit), karena ibu hamil
memiliki kompensasi yang baik terhadap kehilangan darah
 PERDARAHAN PASCAPERSALINAN 
KEGAWATDARURATAN OBSTETRIK

PRINSIP DASAR
• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari  perencanaan yang benar,
ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg anggota yang mengetahui :
klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan
gawat darurat dan cara kerjanya
 PENATALAKSANAAN
PENANGANAN UMUM
• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan! Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital
• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
• Bila dicurigai adanya shock, segera lakukan tindakan penanganan shock
 PENATALAKSANAAN
SHOCK(+)/(-) ????

A = Airway
B = Breathing
C = Circulation
 PENATALAKSANAAN
SHOCK
Tanda dan gejala :
• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit

Prinsip dasar penanganan :

• menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,
mengefisiensikan sistem sirkulasi darah
PENANGANAN AWAL
Minta bantuan, periksa seksama KU
PENATALAKSANAAN
ibu & tanda-tanda vital
Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt

Infus 2 buah: kanula jarum besar nomor 16

A sambil diambil contoh darah untuk cross darah

B Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.

Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan

C
500-1000 cc per-6-8 jam

Kateterisasi, ukur urin

Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam

 PENATALAKSANAAN
PENANGANAN KHUSUS
Apa penyebab? Identifikasi dan atasi penyebab shock
Nilai fundus

Periksa saluran genitalia bawah

Eksplorasi uterus : Sisa plasenta, ruptur uterus,

inversio uterus

Nilai faktor perdarahan

 PENATALAKSANAAN
1. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik
• Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
• Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit
2. Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
3. Periksa kelengkapan plasenta
4. Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri
5. Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
6. Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin
• Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat)  transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
• Hb 7-11 g/dl  sulfas ferrous 600 mg/ferrous fumarat 120 mg + asam folat 400 mcg
per oral sekali sehari selama 6 bulan
ATONIA UTERI
Faktor risiko
• Polihidramnion 1. Mengenal ibu dgn kondisi berisiko
• Kehamilan kembar 2. Tegakkan diagnosis kerja
3. Pasang infus berikan uterotonika
• Makrosomia
4. Pastikan plasenta lahir lengkap
• Persalinan lama 5. Bila perlu tranfusi darah
• Persalinan terlalu cepat 6. Uji pembekuan darah
• Persalinan dengan induksi
• Infeksi intrapartum
• Paritas tinggi
PENANGANAN UMUM ATONIA
• Lakukan pertolongan gawat darurat
• Bekerja sama dalam tim
• Bila shock , penyebabnya perdarahan  resusitasi
• Kosongkan kandung kemih
• Pencegahan : manajemen aktif kala III
• Berikan oksitosin 10 IU IM dilanjutkan 20 IU/1000 ml RL/NaCl 0.9%
• Pastikan plasenta lahir lengkap, eksplorasi jalan lahir
• Perdarahan berlanjut, uji pembekuan darah
• Pantau keseimbangan cairan
PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI
Masase fundus uteri
Segera setelah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

ya Keluarkan tangan secara hati2
tidak Lakukan pengawasan kala IV
Keluarkan tangan secara hati-hati (KBE - SP atau KBI - GBP)
Pasang infus kristaloid, guyur (single or group-based provider)
Oksitosin 20 I.U dalam 500 ml cairan ifus dengan gtt XXX/mnt
Berikan ergometrin 0,2 im
Lakukan KBI lagi (single provider)
PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI
Keluarkan tangan secara hati-hati (KBE - SP atau KBI - GBP)
Pasang infus kristaloid, guyur (single or group-based provider)
Oksitosin 20 I.U dalam 500 ml cairan ifus dengan gtt XXX/mnt
Berikan ergometrin 0,2 im
Lakukan KBI lagi (single provider)

ya Pengawasan kala IV
Uterus kontraksi ?

tidak Lakukan kompresi aorta abdominalis atau pasang

kondom kateter intra kaviter
Berikan misoprostol per rektal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (B-Lynch atau Ligasi Arteri)

Lanjutkan infus dan 20 IU oksitosin dlm 500 cc cairan infus gtt XXX /mnt
Temani ibu hingga ditangani di tempat rujukan
KOMPRESI BIMANUAL INTERNA
KOMPRESI BIMANUAL INTERNA

Benar Salah
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA
KOMPRESI AORTA ABDOMINAL
Tampon Kateter Kondom
Pastikan tidak bocor!
BAKRI BALLOON
RETENSIO PLACENTA
Plasenta belum lahir setengah jam (30 menit) setelah janin lahir
• Plasenta sudah lepas  inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesive  plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi
RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL
• Coba peregangan tali pusat terkendali
• Drip oksitosin 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 tetes/menit
• Bila perlu kombinasi misoprostol 600 mcg
• Bila belum berhasil, lakukan manual placenta
• Restorasi cairan (kehilangan darah 1000 ml ▶ presyok , 1500-2000 ▶ syok hipovolemik)
• Tranfusi bila perlu
• Antibiotika profilaksis
• Segera atasi komplikasi : perdarahan, infeksi, shock neurogenik
MANUAL PLACENTA
Tindakan untuk melepas plasenta secara manual
(menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan
kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri

• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan

(untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
• Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri
bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain
menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta
MANUAL PLACENTA
Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri
• Kosongkan kandung kemih
• Jepit tali pusat 5-10 cm dari vulva
• Masukkan tangan ke dalam vagina (telusuri tali pusat)
• Minta asisten memegang klem tali pusat
• Tangan luar menahan fundus, tangan dalam mencari tempat implantasi plasenta
 
Melepas plasenta dari dinding uterus
• Temukan tepi plasenta paling distal
• Sisipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus
• Setelah ujung jari masuk diantara plasenta-dinding uterus, perluas pelepasan
plasenta dengan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil bergeser ke
proksimal fundus
PLACENTA AKRETA
• Tegakkan diagnosis kerja
• Stabilisasi pasien
• Rujukan ke rumah sakit
• Di rumah sakit : Histerektomi
SISA PLASENTA
• Tegakkan diagnosis kerja
• Perdarahan
• Subinvolusi uterus
• Antibiotika profilaksis
• Eksplorasi digital  keluarkan bekuan darah / sisa jaringan
• Serviks tertutup  aspirasi vakum manual
• Bila perlu tranfusi darah
PERLUKAAN JALAN LAHIR
• Robekan perineum
• Robekan vulva
• Robekan dinding vagina
• Robekan serviks
• Ruptura uteri
• Robekan perineum
Penjahitan Robekan Perineum
Penjahitan Robekan Perineum
Penjahitan Robekan Perineum Grade III
Penjahitan Robekan Perineum Grade IV
Penanganan Robekan Serviks
• Pasang kateter
• Pilih benang jahit terbaik
• Rapatkan / rapikan ujung luka
• Jahitan tunggal jarak 1 cm
• Aproksimasi
• Atasi perdarahan
• Tidak ada dead space
• Lapis demi lapis
Penjahitan Robekan Serviks
INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam
menonjol ke dalam kavum uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi
REPOSISI INVERSIO UTERI
 KESIMPULAN
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : A sk for help
• Kondisi pasien cukup stabil A irway
• Stabilisasi penderita dengan oksigen, infus, transfusi, obat B reathing
• Transportasi C irculation
• Didampingi tenaga terlatih dan keluarga D rug
• Ringkasan kasus
TONUS
• Komunikasi dengan keluarga
TISSUE
TRAUMA
THROMBIN
 PENCEGAHAN
• Bersiap dan waspada!!
• Manajemen aktif kala 3
• Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior
• 10 U IM or 5 U IV bolus
• 20 U/L N/S IV tetesan cepat
• Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat
• Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-Andrew
MANAJEMEN AKTIF KALA 3
 Pemberian uterotonika dalam 1 menit setelah bayi lahir
 Penegangan Tali pusat Terkendali (Controlled Cord Traction)
 Masase uterus setelah placenta lahir

Mengapa Perlu Manajemen Aktif Kala III?

• Proses persalinan kala III bisa berjalan sendiri/fisiologis
• Mengingat kematian ibu bersalin - Perdarahan pasca persalinan - Atonia uteri - Retentio
placenta
• Upaya terbaik - Pencegahan - PENATALAKSANAN AKTIF KALA III
MANAJEMEN AKTIF KALA 3

• Kala III lebih singkat

• Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
• Jumlah perdarahan lebih sedikit
• Angka kejadian Retentio Plasenta menurun
 REFERENSI
• Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage
• SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum
Haemorrhage. No.99, April 2000
 EVIDENCE

Kesimpulan
Pemberian prostaglandin dan misoprostol tidak lebih baik dibandingkan
dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif
kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah.