DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

 • Perdarahan post partum atau Hemorrage post partum (HPP) adalah
perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir pada
persalinan pervaginam dan lebih 1000 ml pada persalinan
perabdominal (seksio sesarea)
Definisi: • Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan
perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit,
Hb < 8 g%)

• Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi

lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan
Pembagian: • Perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24
jam persalinan.

• Tonus - atoni uterus

• Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Penyebab: • Trauma - laserasi, ruptur, inversio
4T • Thrombin - koagulopati
FAKTOR RISIKO PERDARAHAN PASCA SALIN

Antepartum Intrapartum Postpartum

Persalinan operatif –
Riwayat HPP s.c atau pervaginam
sebelumnya atau dgn alat Laserasi atau
plasenta manual episiotomi
Solusio plasenta, Persalinan lama
terutama jika tidak
terdeteksi retensi
Persalinan cepat plasenta/plasenta
Kematian fetus abnormal
intrauterine
induksi atau
augmentasi
Plasenta previa,
plasenta akreta
Ruptura uteri
Korioamnionitis
Hipertensi dalam
kehamilan dengan
proteinuria Distosia bahu
Inversi uteri
Regangan berlebihan
pada uterus (gemelli, Versi internal &
polihidramnion) ekstraksi bayi kembar
yg kedua
Kelainan perdarahan Koagulopati yang
sebelum kehamilan Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
(mis. ITP) didapat (HELLP, DIC)
• Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
• INGAT
• Perkiraan kehilangan darah
• manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan
darah
• kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat
tertentu
 GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA
▪ Uterus tidak berkontraksi dan ▪ Syok
lembek ▪ Bekukan darah pada serviks /
Atonia uteri
▪ Perdarahan segera sete-lah anak posisi terlentang menghambat
lahir aliran darah keluar
▪ Darah segar yang mengalir ▪ Pucat
segera setelah bayi lahir, Plasenta ▪ Lemah
Robekan jalan lahir
lengkap ▪ Menggigil
▪ Uterus kontraksi dan keras
▪ Plasenta belum lahir setelah 30’ ▪ Tali pusat putus akibat traksi
▪ Perdarahan segera (P3) berlebihan Retensio plasenta
▪ Uterus berkontraksi dan keras ▪ Inversio uteri akibat tarikan
▪ Plasenta / sebagian selaput ▪ Uterus berkontraksi tetapi
(mengan-dung pembuluh da-rah) tinggi fundus tidak berkurang Tertinggalnya sebagian
tidak lengkap plasenta atau ketuban
▪ Perdarahan segera (P3)
▪ Uterus tidak teraba ▪ Neurogenik syok
▪ Lumen vagina terisi masa ▪ Pucat dan limbung
Inversio uteri
▪ Tampak tali pusat (bila plasenta
belum lahir)
▪ Sub-involusi uterus ▪ Anemia
▪ Nyeri tekan perut bawah dan ▪ Demam Endometritis atau sisa
fragmen plasenta
uterus (Perdarahan
▪ Perdarahan postpartum sekunder)
▪ Lokhia mukopurulen dan berbau
PENGELOLAAN UMUM
• PENGELOLAAN SYOK
• Selalu siapkan tindakan gawat darurat
• Tata laksana persalinan kala III secara aktif Akibat kehilangan banyak darah
pada tubuh
• Minta pertolongan pada petugas lain untuk
membantu bila dimungkinkan
• Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu ANEMIA
SYOK
meliputi kesadaran nadi, tekanan darah,
pernafasan dan suhu
Syok berat Rentan
• Jika terdapat syok lakukan segera gangguan fungsi terhadap
penanganan ginjal infeksi

• Periksa kandung kemih, bila penuh

Meninggal
kosongkan
• Cari penyebab perdarahan dan lakukan
pemeriksaan untuk menentukan penyebab
perdarahan
PENANGANAN SYOK :
• Resusitasi cairan (pemberian cairan intravena)
• Gunakan larutan garam fisiologis (NaCl) atau Ringer laktat
• Gunakan jarum infus yang besar (no.18 atau no.16)
Berapa jumlah cairan yang diberikan ?
• Tergantung pada jumlah darah yang hilang
• Jumlah cairan yang diperlukan 2-4 kali lebih besar dari jumlah darah yang hilang
Petunjuk tentang jumlah cairan yang perlu diberikan:
Tanda-tanda Jumlah darah yang hilang dalam %
15% 30% 50%
Volume darah yang hilang (ml) 600 1.200 2.100

Tekanan darah 120 100 < 90

Denyut nadi 90 100 > 120
Suhu/keadaan perifer Hangat Pucat Dingin

Volume Larutan NaCl 0,9% atau 1 – 2 liter 2 – 4 liter 4 – 6 liter

Ringer Laktat yang harus
diberikan
Penanganan
• Evaluasi dengan cepat :
• Apakah syok ?
• Perkirakan jumlah darah yang hilang

• Masase → keluarkan bekuan darah, apakah ada kontraksi ?

• Berikan oksitosin 10 unit I.M
• Pasang infus dengan jarum besar dan tetesan cepat
• Pastikan kandung kemih kosong
• Apakah plasenta telah keluar ? Periksa kelengkapannya
• Apakah ada robekan pada jalan lahir ?
• Bila atonia uteri :
• masase uterus, uterotonika, kompresi bimanual, kompresi aorta
• Bila tidak berhasil pertimbangkan : operasi metode B-LYNCH, ligasi a.uterina
atau a.hipogastrika, histerektomi.
• Bila retensio plasenta : penegangan tali pusat terkendali (PTT), manual plasenta
 ATONIA UTERI
➢ Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi, Uterus menjadi lunak dan
pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar
➢ Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan
postpartum disebabkan oleh atonia uteri)
Faktor Risiko atonia uteri
• Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal:
Polihidramnion, Kehamilan kembar, Makrosomia
• Persalinan lama, Persalinan terlalu cepat, Persalinan dengan induksi atau
akselerasi oksitosin
• Infeksi intrapartum
• Paritas tinggi
Upaya mencegah atonia uteri:
• Menyuntikkan oksitosin
• PTT (peregangan tali pusat terkendali)
• Masase fundus segera setelah plasenta lahir
 PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI
Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (max 15’’)

Uterus kontraksi ? Ya Evaluasi rutin

Tidak

▪ Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban

▪ Kompresi Bimanual Interna (KBI) → maks. 5 menit
▪ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
▪ Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Uterus kontraksi ? Ya ▪ Keluarkan tangan secara hati-hati
▪ Lakukan pengawasan kala IV
Tidak Siapkan rujukan

▪ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)

▪ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
▪ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
▪ Lakukan lagi KBI

Uterus kontraksi ? Ya Pengawasan kala IV

Tidak Siapkan rujukan

▪ Rujuk siapkan laparotomi

▪ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan
▪ Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal
RETENSIO
e
PLASENTA
Definisi :
Tertahannya/belum lahirnya plasenta > 30’ setelah
bayi lahir. Sebagian besar gangguan pelepasan plasenta
disebabkan gangguan kontraksi uteri

Jenis-jenis retensio plasenta:

• PLASENTA ADHESIVA:Implantasi kuat dari jonjot korion plasenta,
sehingga mekanisme separasi fisiologik gagal
• PLASENTA AKRETA: Implantasi memasuki sebagian lapisan
myometrium
• PLASENTA INKRETA: Implantasi mencapai/ memasuki miometrium
• PLASENTA PERKRETA: Implantasi menembus lapisan otot mencapai
lapisan serosa dinding uterus
• PLASENTA INKARSERATA: Tertahannya plasenta di dalam kavum
uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
Penatalaksanaan Retensio Plasenta
Jika plasenta terlihat, mintalah ibu Dalam waktu yang bersamaan
untuk meneran, jika sudah di lakukan:
vagina keluarkan Transfusi darah bila perlu
Pastikan kandung kemih kosong;
Infus oksitosin 20 u dalam 500
kateterisasi bila perlu
cc NS/RL 40 tetes/mnt
Upayakan penegangan tali pusat Beri antibiotika jika plasenta
terkendali dikeluarkan secara manual
Bila tidak berhasil ; keluarkan • Ampisilin 2 gr iv
plasenta secara manual
Dengan narkosis Pasang infus NaCl 0,9%
Tangan kanan imasukkan secara obstetrik kedalam vagina.
Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.
Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi
plasenta.
Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang
sudah lepas
Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
Sisa Plasenta/rest plasenta :
Definisi:
• tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan
perdarahan post partum primer atau perdarahan postpartum sekunder
Tanda dan gejala:
• subinvolusi uterus
• Nyeri tekan perut
• Perdarahan lebih dari 24 setelah persalinan
• Perdarahan terus menerus atau tidak teratur dan berbau jika disertai infeksi
• Kadang tampak anemis

Penatalaksanaan:
• Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan RL dengan kecepatan 60
tetes per menit
• Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah
dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilewati instrumen lakukan evakuasi
jaringan dengan AVM (aspirasi vakum manual) atau dilatasi dan kuretase
• Berikan Antibiotik
PERLUKAAN JALAN LAHIR
Robekan perineum

Hematoma vulva

Robekan dinding vagina

Robekan serviks

Ruptura uteri

Penatalaksanaan Robekan Jalan Lahir

• Periksa perineum, vagina dan serviks Bersamaan dengan itu, lakukan :
• Jahit robekan yang :
• Transfusi darah bila perlu
• Berdarah
• Lebih dari derajat satu • Pertimbangkan diagnosis lainnya jika
• Jauh dari uretra perdarahan tetap banyak
• Pasang kateter jika perlu
Robekan perineum
• Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina
dengan atau tanpa mengenai kulit perineum
• Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina
dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai
sfingter ani
• Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum
dan otot sfingter ani
• Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum
PENATALAKSANAAN ROBEKAN PERINEUM
• Robekan perineum tingkat I
• dengan catgut secara jelujur atau jahitan angka delapan (figure of eight).

• Robekan perineum tingkat II

• Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, harus diratakan
lebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem,
kemudian digunting.
• Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara
terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak
robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
• Robekan perineum tingkat III
• Dinding depan rektum yang robek dijahit kemudian fasia perirektal dan fasial
septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik
• Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan
klem, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik Selanjutnya
robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.
• Robekan perineum tingkat IV
• Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana
tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.
Hematoma vulva
• Bergantung pada lokasi dan besar hematoma.
• Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.
• Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang
bagian hematoma yang paling terenggang.
• Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong
hematoma kosong.
• Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan
dengan mengikat atau menjahit sumber
perdarahan tersebut.
• Luka sayatan kemudian dijahit.
• Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.
ROBEKAN DINDING VAGINA
Robekan dinding vagina harus
dijahit.
Kasus kolporeksis dan fistula
visikovaginal harus dirujuk ke
rumah sakit.

ROBEKAN PORSIO
Identifikasi robekan porsio
dengan menggunakan spekulum
dan cunam ovum
Robekan porsio dijahit dengan
figure of 8.
 Strategi Pencegahan
Kesiapan melahirkan
Penolong yang terampil pada
kelahiran
Pengobatan anemia
Penatalaksanaan aktif persalinan
kala tiga
Hindari prosedur yang tidak perlu
(mis : episiotomi)
Penatalaksanaan aktif persalinan
kala tiga :
Okstosin 10 IU i.m dalam waktu 2
menit setelah bayi lahir
Penegangan tali pusat terkendali
Masase fundus uteri setelah
kelahiran plasenta

Penatalaksanaan aktif vs Fisiologis

Perdarahan pasca persalinan meningkat pada penatalaksanaan fisiologis
Kebutuhan transfusi darah meningkat pada penatalaksanaan fisiologis
Tidak ada peningkatan dalam hal terhambatnya pengeluaran plasenta
karena penatalaksanaan aktif
 PRINSIP PENANGANAN PERDARAHAN PASCA SALIN
TINDAKAN AWAL
.ASES KEADAAN IBU
.MASASE UTERUS
.BERIKAN OKSITOSIN
.BERIKAN CAIRAN INTRA VENA
.KOSONGKAN KANDUNG KEMIH
.ATASI PENYEBAB PERDARAHAN

RETENSIO PLASENTA ATONIA UTERI

Beri oksitosin
Kompresi bimanual
Coba PTT
Transfusi bila syok
Berikan oksitosin
Operasi B-LYNCH
•Kalau tidak berhasil ???
Histerektomi
➢Manual plasenta

PPP SEKUNDER
Berikan antibiotika
Mungkin perlu oksitosin lanjutan
TRAUMA Transfusi bila syok
Periksa adanya robekan Biasanya perlu pemeriksaan USG :
Jahit robekan apakah ada jaringan sisa.
Beri Antibiotika
Kalau ada infeksi, atau risiko infeksi mis : kalau INGAT !
robekan tingkat 3 & 4 dan kotor Jangan biarkan ibu sendirian sampai :
Robekan yang sulit (robekan tingkat III & IV ) Perdarahan teratasi
Keadaan umum ibu sudah baik
OBAT-OBAT OKSITOSIKA

OKSITOSIN ERGOMETRIN SYNTOMETRIN

• Keuntungan • Keuntungan Kentungan:
• Harga murah
• Membuat uterus • Efeknya bertahan hingga 2-4
• Efek kombinasi antara
berkontraksi jam reaksi cepat dari oksitosin
• Kerugian dan reaksi yg
• Bekerja dalam waktu berkesinambungan dari
• 6-7 menit baru efektif bila
2 1/2 menit bila diberikan secara IM; (oral tidak ergometrin
diberikan IM cukup efektif)
• Kerugian
• Membuat kontraksi tonik
• Umumnya tidak ada uterus • Meningkatkan risiko
efek samping • Meningkatkan risiko hipertensi, hipertensi, mual dan
• Kerugian muntah, sakit kepala muntah
• Indikasi kontra bagi ibu dengan • Tidak stabil dalam suhu
• Lebih mahal dari hipertensi atau sakit jantung
panas
ergometrin • Tidak stabil pada suhu panas
• Tidak stabil dalam
suhu panas
 Oksitosin Ergometrin/ 15-methyl
Methyl ergometrin prostaglandin F2

Dosis dan rute IV: 20 unit dlm 1 IM atau IV: 0.2 mg IM: 0.25 mg
L dgn laju 60
tetes/menit
IM: 10 unit
Dosis lanjutan IV: 20 unit dlm 1 Ulangi 0.2 mg IM 0.25 mg setiap 15
L dgn laju 40 setelah 15 menit. menit
tetes/menit Jika perlu, beri 0.2
mg IM atau IV
setiap 4 jam
Dosis maksimum Tdk lebih dari 3 L 5 dosis 8 dosis
cairan IV
Hati-hati/ Jangan berikan Pre-eklampsia, Jangan beri secara
Kontraindikasi sebagai bolus IV hipertensi, IV, Asthma
penyakit jantung
KESIMPULAN
waspada

Tatalaksana Praktek
penyebab pencegahan

diagnosis nilai kehilangan

penyebab darah

nilai status
Resusitasi aktif
maternal