referat

PENDARAHAN POSTPARTUM
Disusun oleh :
Mufliha Ulfa Dyadra

Pembimbing :
dr. Fitri R. D. Pradjawidyawati, Sp. OG (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

RS UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA-PAPUA
2022
 Definisi
Perdarahan postpartum (postpartum hemorrhage/PPH) adalah
perdarahan 500 mL atau lebih dari jalan lahir pada
persalinan spontan pervaginam setelah kala III selesai
(setelah plasenta lahir) atau 1000 mL pada persalinan sectio
caesarea

Karena sulitnya menghitung jumlah perdarahan, seluruh kasus

dengan jumlah perdarahan yang berpotensi menyebabkan
gangguan hemodinamik dapat disebut sebagai
perdarahan postpartum
 pPH

Primer Sekunder
dlm 24 jam pertama > 24 jam - 12 mgg
Epidemiology
Penyebab utama kematian dan kesakitan ibu di seluruh
dunia terlebih lagi di negara berkembang dengan
perkiraan angka kematian 140.000 per tahun atau satu
kematian ibu setiap empat menit
Terjadi pada 5% dari semua persalinan, sebagian besar
kematian terjadi dalam waktu empat jam setelah
melahirkan

Atonia uteri, penyebab utama PPH, menyumbang 70 -

80% dari semua perdarahan

Data mengenai perdarahan postpartum sendiri di

Indonesia masih sangat sulit ditemukan. Namun
perdarahan postpartum merupakan penyebab tingginya
AKI di Indonesia pada tahun 2012 - 2013
 etiologi
"4 T’s" mnemonic :

• Tonus (Atonia Uteri)

• Tissue (Jaringan plasenta yang
tertinggal)
• Trauma (Laserasi jalan lahir)
• Trombosis (Kelainan koagulasi)
 Faktor resiko
Tabel 1. Faktor Resiko Pendarahan Postpartum
Riwayat medis atau bedah Masalah ibu
 Perdarahan postpartum sebelumnya • Gangguan hipertensi kehamilan
 Leiomiomata • Anemia
 Persalinan sesar sebelumnya atau instrumentasi uterus • Koagulopati bawaan seperti penyakit von Willebrand
lainnya • Koagulopati didapat seperti sindrom HELLP
• Percobaan persalinan setelah persalinan sesar
• Persalinan lama
• Induksi dan augmentasi persalinan
• Berhentinya kemajuan selama kala dua persalinan
• Persalinan kala tiga yang memanjang
• Instrumentasi selama persalinan (forceps)

Masalah janin Masalah plasenta/rahim

• Kehamilan multijanin • Solusio plasenta
• Polihidramnion • Plasenta previa
• Janin besar menurut usia kehamilan • Retensi plasenta
• Makrosomia janin (berat lahir lebih dari 8 lb, 13 oz [4.000 • Korioamnionitis
g]) • Inversi uterus akut
• Subinvolusi uterus
 Diagnosis

Diagnosis perdarahan postpartum didasarkan pada penilaian fisik

pasien dan ketajaman klinis dokter, karena banyak dari pengukuran
objektif secara independen kurang spesifik dan sensitif

Diagnosis pada perdarahan postpartum harus dicari penyebab

utamanya
Gejala Klinis

• Perdarahan setelah anak lahir, tetapi

plasenta belum lahir, darah yang keluar
biasanya berwarna merah segar. Hal ini
biasa disebabkan oleh robekan jalan
lahir.
• Perdarahan setelah plasenta lahir,
biasanya disebabkan oleh atonia uteri.
Pemeriksaan Fisik

• Tampak pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan

darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin
serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus.
• Inspekulo : robekan pada vagina, serviks atau varises
yang pecah.
• Palpasi uterus: uterus lembek, masih diatas pusat,
kontraksi yang kurang baik, biasa merupakan tanda atonia
uteri.
• Memeriksa plasenta : apakah lengkap atau tidak
kotiledonnya dan selaput ketubannya.
• Eksplorasi cavum uteri : mencari bekuan darah atau sisa
plasenta dan selaput ketuban, robekan rahim.
Lab :

• Px DL sejak periode antenatal., HB < 10 g/dL berhubungan dg

outcome kehamilan yang buruk.
• Px faktor koagulasi seperti PT/APTT
• Px gol. darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode
antenatal

USG :

• Dapat membantu melihat adanya gumpalan darah dan retensi

sisa plasenta
• Dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam
diagnosis plasenta akreta dan variannya

Diagnosis
Atonia uteri
Robekan jalan lahir
Retensio plasenta
Sisa plasenta tertinggal
Inversio uteri
Ruptur uteri
 
 
Perdarahan pascasalin lambat
 
Tabel. Penilaian Klinik
Gejala dan Tanda Komplikasi
 Perdarahan segera setelah anak lahir  Syok
 Uterus lembek dan tak berkontraksi  
 Perdarahan segera setelah anak lahir  Pucat
 Uterus berkontraksi keras  Lemah
 Plasenta lengkap  Menggigil
 Plasenta belum lahir setelah 30 menit  Tali pusat putus akibat traksi
bayi lahir  Inversio uteri
 Perdarahan segera  Perdarahan lanjut
 Uterus berkontraksi dan keras
 Plasenta atau selaput tidak lengkap  Uterus berkontraksi tetapi TFU
 Perdarahan segera tidak berkurang
 Uterus tak teraba  Neurogenik syok
 Lumen vagina terisi massa  Pucat
 Perdarahan segera (vagina/intra  Syok
abdomen)  Perut tegang
 Nyeri perut hebat  Nadi cepat
 Perdarahan > 24 jam setelah anak lahir  Perdarahan yang bervariasi dan
 Uterus lunak dan lebih besar bau
 Anemia
 Tabel. Gejala pada pendarahan obstetri

Kehilangan darah Tekanan darah Gejala Derajat syok

(sistole)

500-1000 Normal Palpitasi, takikardi, sakit Kompensasi

(10-15%) kepala

1000-1500 mL (15-25%) 80-100 mmHg Lemah, takikardi, Ringan

berkeringat

1500-2000 70-80 mmHg Gelisah, oliguri Sedang

(25-35%)

2000-3000 mL (35-50%) 50-70 mmHg Kolaps, sesak nafas, Berat

anuria
 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Umum

Penatalaksanaan Khusus
(berdasarkan etiologi)
 Penatalaksanaan umum
Penanganan pada perdarahan pascasalin ditujukan untuk mengembalikan sirkulasi darah normal,
maka perlu dilakukan tindakan secara cepat dan tepat. Terapi yang terbaik adalah pencegahan.

Tindakan yang dapat dilakukan :

• Penilaian keadaan pasien secara tepat

• Pimpin persalinan yang mengacu pada persalinan yang bersih dan aman
• Lakukan observasi secara ketat selama 2 jam pascasalin, dan dilanjutkan
selama 4 jam pasca persalinan.
• Lakukan penilaian klinik dan siapkan keperluan untuk pertolongan darurat
dan untuk persiapan dalam menghadapi komplikasi
• Atasi syok
• Pastikan kontraksi uterus baik (keluarkan bekuan darah, masase uterus,
uterotonika 10 IU IM, lanjutkan 20 IU dalam 500cc RL 40 tetes/menit)
• Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan periksa kemungkinan robekan
jalan lahir
Lanjutan..
• Bila perdarahan berlanjut, uji waktu pembekuan
• Kateterisasi untuk memantau output cairan
• Cari penyebab dan atasi masalahnya.

Setelah perdarahan teratasi (24jam setelah

perdarahan berhenti), px Hb :

• Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (Anemia berat) : transfusi darah

dan SF atau ferous fumarat 120 mg + As. Folat 400 mcg per
oral 1 x 1 selama 3 bulan
• Setelah 3 bulan, lanjutkan dengan SF atau ferrous fumarat 60
mg + As. Folat 400 mcg per oral 1 x 1 selama 6 bulan
• Hb 7-11g/dL : SF atau ferous fumarat 60 mg + As. Folat 400
mcg per oral 1 x 1 selama 6 bulan
Tindakan-tindakan pendukung :

• Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan, segera dilakukan

pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir spontan.
Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi.
• Inspeksi dengan teliti ke dalam saluran genital dengan pencahayaan yang
cukup.
• Hentikan pemberian anestesi umum, oksigen diberikan dengan sungkup
muka
• Sampai darah tersedia, plasma ekspander seperti RL harus dipakai,
minimum 1 liter PRC atau darah segar harus ditranfusikan.
• Perhitungkan resiko-resiko dari tranfusi komponen komponen darah
dewasa.
• Kalau tekanan darah menurun, tinggikan kaki
• Pada atonia uteri, dianjurkan melakukan pijatan pada rahim dan kompresi
pada aorta
• Pemeriksaan fungsi koagulasi (PTT, PT, hitung trombosit) harus dilakukan
setelah pemberian setiap 5-10 unit darah.
• Pemeriksaan USG untuk mengetahui adanya sisa plasenta yang tertahan
di dalam rahim pada perdarahan post partum akut atau yang tertunda
sangat berguna sekali.
 Tabel. Jenis uterotonika dan cara pemberian
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol(pgi)
15-methyl prostaglandin
f2alpha(pgf2α)
Dosis dan cara pemberian IV: 40 unit dalam l L larutan IM atau IV (lambat) : 0,2 mg Oral 600 mcg atau rectal 400
awal garam fisiologis dengan 60 mcg (Misoprostol)
tetes/menit
IM : 0,25mg (PGF2α)
IM : 10 unit

Dosis lanjutan IV: 20 unit dalam 1 L larutan
garam fisiologis dengan 40
tetes/menit
Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 Oral : 400 mcg 2-4 jam setelah
menit. dosis awal (misoprostol)
Bila masih diperlukan beri IM/IV IM : 0,25 mg setiap 15 menit
setiap 4 jam (PGF2α)

Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 L larutan Total 1 g atau 5 dosis Total 1200 mg atau 3 dosis
dengan oksitosin (misoprostol)

Delapan dosis : 2mg (PGF2α)

Kontraindikasi Pemberian IV secara cepat / Preeklampsia, vitium cordis, Nyeri kontraksi

bolus hipertensi
Asma
Penatalaksanaan khusus
(berdasarkan etiologi)
 Atonia uteri
Definisi

• Keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu
menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi atau
plasenta lahir

Faktor predisposisi

• Regangan rahim berlebihan

• Kelelahan karena persalinan lama
• Kehamilan grande atau multipara
• Ibu dengan keadaan umum jelek
• Mioma uteri
• Infeksi intrauterin
• Gangguan kontraksi
• Riwayat atonia sebelumnya
 Kompresi Bimanual
Eksternal
• Menekan uterus melalui dinding
abdomen dengan jalan saling
mendekatkan kedua belah
telapak tangan yang melingkupi
uterus.
• Pantau aliran darah yang keluar.
• Bila perdarahan berkurang,
kompresi diteruskan, pertahankan
hingga uterus dapat kembali
berkontraksi atau dibawa ke
fasilitas kesehatan rujukan.
• Bila belum berhasil, coba dengan
kompresi bimanual internal.

Gambar. Kompressi Bimanual Eksterna

 Kompresi Bimanual Interna

• Uterus ditekan diantara telapak

tangan pada dinding abdomen dan
tinju tangan dalam untuk menjepit
pembuluh darah didalam miometrium
(sebagai pengganti mekanisme
kontraksi).
• Perhatikan perdarahan yang terjadi.
• Pertahankan kondisi ini bila
perdarahan berukuran atau berhenti,
tunggu hingga uterus berkontraksi
kembali.
• Apabila perdarahan tetap terjadi,
coba kompresi aorta abdominalis.

Gambar. Kompressi Bimanual Interna

 Kompressi Aorta Abdominal

• Raba arteri femoralis dengan ujung jari

tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut.
• Genggam tangan kanan kemudian
tekankan pada daerah umbilikus,
tegak lurus dengan sumbu badan,
hingga mencapai kolumna vertebralis.
• Penekanan yang tepat, akan
menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis.
• Lihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang
terjadi
Gambar. Kompressi Aorta Abdominalis
 Tindakan operatif

• Ligasi arteri uterina

• Ligasi arteri Gambar. Ligasi A. uterina
hipogastrika
• Histerektomi
• Uterine compression
suture (B-Lynch)
• Uterine Packing
*Tindakan 1, 2 dan 5 untuk yang masih
menginginkan anak. Gambar. Ligasi A. iliaca interna
Gambar. Uterine compression suture
 Retensio plasenta
Definisi

• Tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir.
Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi
uterus

Klasifikasi

• Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam.sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
• Plasenta akreta : implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan
miometrium sampai ke serosa.
• Plasenta inkreta : implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan
miometrium.
• Plasenta perkreta : implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan
miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
• Plasenta inkarserata : tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh
konstriksi ostium uteri.
 Tabel. Penyebab retensio plasenta

Gejala Separasi/Akreta Plasenta Inkarserata Plasenta Akreta

Parsial
Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globular Diskoid

Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit-tidak ada

Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur

Ostium uteti Terbuka Konstriksi Terbuka

Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

Plasenta akreta, perkreta dan inkreta
 Penatalaksanaan
(1) Coba 1 – 2 kali dengan
perasat Crede’
• Perasat Crede’ bermaksud
melahirkan plasenta yang belum
terlepas dengan ekspresi.
• Syaratnya : uterus berkontraksi baik
dan vesika urinaria kosong.

Pelaksanaan :
• Fundus uterus dipegang oleh tangan
kanan sedemikian rupa, sehingga ibu
jari terletak pada permukaan depan
uterus sedangkan jari lainnya pada
fundus dan permukaan belakang. Gambar. Perasat Crede’
Gerakan jari-jari seperti memeras jeruk.
• Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum
meningkat pada pelepasan plasenta
manual.
 (2) Keluarkan
plasenta dengan
tangan (manual
plasenta)
• Manual plasenta
adalah tindakan invasif
dan, kadang
memerlukan anestesia.
Gambar. Manual plasenta
• Harus dilakukan sesuai
indikasi dan oleh
operator
berpengalaman
(3) Kuretase
• Seringkali pelepasan sebagian plasenta
dapat dilakukan dengan manual plasenta dan
kuretase digunakan untuk mengeluarkan
sebanyak mungkin jaringan yang tersisa.
• Diperlukan jika perdarahan berlanjut atau
pengeluaran manual tidak lengkap.
(4) Tindakan bedah
• Jika faktor risiko dan gambaran prenatal sangat
mendukung diagnosis perlengketan plasenta, Cesarean
hysterectomy umumnya di rencanakan, terutama pada
pasien yang tidak berharap untuk mempertahankan
kehamilan.
• Pada kasus plasenta akreta kompleta, tindakan terbaik
ialah histerektomi.
• Jika tidak ada kemungkinan untuk meneruskan persalinan
atau hemodinamik tidak stabil, histerektomi harus
dilakukan.
(5) Bila pendarahan banyak berikan transfusi
darah

(6) Terapi konservatif

(7) Pemberian uterotonika dan antibiotik

 Retensio plasenta

Penanganan umum :
 Infus transfusi darah
 Pertimbangkan untuk rujuk RSU C

Perdarahan banyak Perdarahan sedikit

300 – 400 cc Anemia dan syok
Perlengketan plasenta

Plasenta manual
Indikasi
• Perdarahan 400 cc
• Pascaoperasi vaginal
• Pascanarkose
• Habitual HPP
Teknik
• Telusuri tali pusat
• Dengan ulner tangan
• Masase intrauterin
• Uterotonika IM-IV
  Plasenta rest : Plasenta melekat :
Berhasil baik : • Kuretase tumpul Akreta
Observasi : • Utero-vaginal Inkreta
Perkreta
• Keadaan umum tampon
Adesiva
• Perdarahan • Masase
• Obat profilaksis :  
Vitamin
Fe preprat
Antibiotika Perdarahan Histerektomi
Uterotonika terus : Pertimbangan :
• Tampon bedah Keadaan umum
• Atonia uteri Umur penderita
 
 
 Robekan jalan lahir
Definisi

• Trauma jalan lahir dapat terjadi karena

episiotomi yang melebar, robekan spontan
pada perineum, vagina, dan serviks, serta Faktor Resiko
ruptura uteri, trauma karena forceps atau
ekstraksi vakum, dan memimpin persalinan
sebelum pembukaan lengkap
• Makrosomia
Penyebab
• Malpresentasi
• Salah satu penyebab yang paling sering
adalah persalinan lama, persalinan bantuan • Partus
manipulatif, CPD
• Kepala janin terlalu cepat lahir presipitatus
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana
mestinya • Distosia bahu
• Terdapat banyak jaringan parut pada
perineum
Penatalaksaan Ruptur perineum dan
Robekan dinding vagina:
• Lakukan eksplorasi untuk mengedintifikasi lokasi
laserasi dan sumber perdarahan.
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan larutan antiseptic.
• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan,
kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
• Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling
distal terhadap operator.
• Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan
penjahitan lapis demi lapis
Penatalaksanaan Robekan serviks

• Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral

karena serviks yang terjulur akan mengalami
robekan pada posisi spina isiadika tertekan
oleh kepala bayi
• Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir
lengkap tetapi terjadi perdarahan banyak
maka segera lihat bagian lateral bawah kiri
dan kanan dari portio
• Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio
yang robek sehingga perdarahan dapat
segera dihentikan
• Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien,
kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan
perdarahan pasca tindakan
• Beri antibiotik profilaksis, kecuali bila jelas Gambar. Cara memperbaiki
ditemukan tanda tanda infeksi robekan servix
• Bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi,
dan bila kadar HB dibawah 8 gr% berikan
tranfusi darah
 Gangguan pembekuan darah
Definisi
• PPH yang disebabkan
gangguan pembekuan
darah awalnya dicurigai bila
penyebab lain dapat
disingkirkan
• Kondisi dimana terjadi
ketidakseimbangan antara
faktor pembekuan darah dan
sistem fibrinolisis
• Dapat juga terjadi ketika
muncul perdarahan setiap
dilakukan penjahitan
Gejala
• Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak
terlihat darah gumpalan darah
• Kegagalan terbentuknya gumpalan
pada uji pembekuan darah sederhana
• Perdarahan gusi dan rongga hidung
Pemeriksaan penunjang
• Profil Hemostasis
• BT dam CT memanjang
• PT/APTT memanjang
• Ditemukan trombositopenia
• Terjadi hipofibrinogenemia
Penatalaksanaan Kelainan Pembekuan

• Pasien dengan trombositopenia membutuhkan infus

konsentrat trombosit
• Pasien dengan penyakit Von willebrand membutuhkan
plasma beku yang segar.
• Tranfusi masif (lebih dari 3 liter), terutama dengan
darah lengkap, akan memperberat sistem pembekuan
yang sudah terganggu dengan semakin menghabiskan
trombosit dan faktor-faktor V dan VIII. Karena itu 1 unit
plasma beku yang segar harus diberikan untuk setiap 2
unit darah setelah 6 unit telah di tranfusikan.
Tabel. Hasil-hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi gangguan
pembekuan

Produk darah Volume (mL ) dalam 1 unit Efek tranfusi

Konsentrat trombosit 30-40 Meningkatkan hitung trombosit
dengan sekitar 20000 sampai 25000

Kriopresipitat 15-25 Memasok fibrinogen, faktor VIII, dan

faktor XIII ( 3 sampai 10 kali lebih
terkonsentrasi dari pada volume
yang setara dengan plasma segar )

Plasma beku yang segar 200 Memasok semua faktor kecuali

trombosit

Sel darah merah mampat 200 Menaikkan hematokrit 3 sampai 4 %

 pencegahan
Strategi yang paling efektif untuk
mencegah perdarahan postpartum
adalah manajemen aktif kala III
persalinan (Active Management of
the Third Stage of Labor/AMTSL)
AMTSL juga mengurangi risiko kadar
hemoglobin ibu postpartum lebih
rendah dari 9 g per dL (90 g per L)
dan kebutuhan untuk pengeluaran
plasenta secara manual.
Komponen dari AMTSL
meliputi:
• (1) pemberian oksitosin (Pitocin)
dengan atau segera setelah
melahirkan bahu anterior
• (2) traksi tali pusat terkendali
(manuver Brandt-Andrews) untuk
melahirkan plasenta
• (3) Pijat uterus setelah plasenta lahir
 Pelahiran plasenta
dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver
Brandt-Andrews, di
mana traksi kuat pada
tali pusat dilakukan
dengan satu tangan
sementara tangan
lainnya menggunakan
tekanan balik
suprapubik

Gambar . Manuver Brandt-Andrews  

 prognosis

Tergantung dari:

• Penyebab terjadinya perdarahan

• Lama terjadinya perdarahan
• Jumlah darah yang hilang
• Efektivitas dari tindakan pengobatan
• Kecepatan pengobatan
 Thanks!
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon
and infographics & images by Freepik