LAPORAN KASUS OBSGYN KOMUDA

SEORANG WANITA 51 TAHUN DENGAN MYOMA UTERI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior

Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Pembimbing:
dr. Dewi Astri Purnaningtyas, Sp.OG

Residen Pembimbing
dr. Yoshi Riantyoko

Disusun oleh:
David Setiadarma 22010114130177
Tita Erlanggawati 22010114140185
M. Reza Tryas P. 22010114140187

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

1
 BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan : Seorang Wanita 51 Tahun dengan Myoma Uteri

Pembimbing : dr. Dewi Astri Purnaningtyas, Sp.OG
Mentor Residen : dr. Yoshi Riantyoko

Residen Pembimbing Dosen Pembimbing

dr. Yoshi Riantyoko dr. Dewi Astri Purnaningtyas, Sp.OG

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. J
Umur : 51 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Jepara, 5 Juli 1966
No. CM : C680895
Alamat : Jln. Spadem 03/03 Kampung Kumaaf, Merauke, Jayapura
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Budha
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 22 Februari 2018
Ruang Rawat : Rajawali 4B

II. SUBJEKTIF
 Anamnesis (berdasarkan rekam medis)
Anamnesis pada pasien Ny. J (51 tahun) dilakukan pada tanggal 22 Februari 2018 di
RSUP dr. Kariadi Semarang.

 Keluhan Utama
Nyeri perut

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut terutama saat menstruasi sejak satu
tahun yang lalu. Periode menstruasi berlangsung 7-14 hari, mengganti pembalut
3-4 kali sehari dan pernah mendapat transfusi darah pada bulan November 2017
di RS Merauke. Penurunan nafsu makan, berat badan, mual muntah, pendarahan
di luar haid disangkal. BAB dan BAK normal.

3
  Riwayat Haid
Haid tidak teratur, HPHT lupa

 Riwayat Perkawinan
1x, selama 32 tahun

 Riwayat Obstetri
P2A0, anak terkecil 25 tahun

 Riwayat KB
Sterilisasi tuba (MOW)

 Riwayat Operasi
Operasi sterilisasi tuba (MOW)

 Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, hipertensi, DM, dan penyakit jantung disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dalam kondisi baik. Hubungan dengan anggota keluarga baik. Tidak ada
keinginan khusus pasien (misalnya: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan
perawat jenis kelamin sama, dll.). Tidak ada hambatan sosial, budaya, dan
ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya: larangan dari keyakinan yang
dianut mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang
terbatas, dll.).

III. OBJEKTIF
 Pemeriksaan Fisik (berdasarkan rekam medis)
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : RR : 20 x/menit

4
 HR : 84x/ menit
N : reguler, isi dan tegangan cukup.
TD : 140/80 mmHg
T : 37°C Aksiler
VAS: 3

 Status generalis:
o Mata : Konj. Palpebra anemis (-/-)
o Ekstremitas : Edema (-/-)
o Thorax :
 Pulmo : Pulmo SD vesiculer +/+, Wh -/-, RH -/- (A)
 Jantung : BJ I-II reguler, Murmur (-) gallop (-) (A)
o Abdomen : membuncit (I), pekak alih (-) (Pe)

 Pemeriksaan ginekologi
o VT : Fluksus (-), fluor (-)
o V/U/V : tak ada kelainan
o Portio : sebesar ibu jari tangan, licin
o CUT : sebesar telur ayam
o AP : sebesar tinju dewasa, mobilitas terbatas
o CP : tak ada kelainan

 Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,9 g/dL 12-16

Hematokrit 37,8 % 37-47
Eritrosit 5,10 106/ul 3.80-5.20
Leukosit 8,09 103/uL 4,8-10,8
Trombosit 334 103/uL 150-450
MCH 23,2 pg 27-32
MCV 74 fL 76-96

5
 MCHC 31,4 g/dL 29-36
RDW 18,2 % 11,6-14,80
MPV 10,1 fL 4,00—11,00

 Kimia Klinik
PEMERIKSAAN Hasil SATUAN NILAI NORMAL

GDS 106 Mg/dl 80-160

SGOT 27 u/l 15-34
SGPT 32 u/l 15-60
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 99 mmol/L 98-107
Ureum 28 Mg/dl 15-39
Kreatinin 0,94 Mg/dl 0,6-1,3
Ca125 118,20 u/ml 0-35

 Eksresi Sekresi (Urin Rutin)

PEMERIKSAAN Hasil SATUAN NILAI NORMAL

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

pH 6,5 4,8-7,4

Protein Neg Neg

Reduksi Neg Neg

Epitel 5-10 /LPK

Leukosit 1-3 /LPB

Eritrosit 10-12 /LPB

6
Ca oxalat +/Pos

Asam Urat Neg

Triple Fosfat Neg

Amorf Neg

Silinder Hialin Neg /LPK Neg

Silinder Granula Neg /LPK Neg

Kasar
Silinder Epitel Neg /LPK Neg

Silinder Granula Neg /LPK Neg

Halus
Silinder Eritrosit Neg /LPK Neg

Silinder Leukosit Neg /LPK Neg

Bakteri +/Pos Neg

Lain-lain Benang
mucus +/Pos

 Laboratorium Patologi Anatomi

 1 slide sediaan cervical smear thin prep, perempuan 51 tahun, mioma uteri
 Kualitas sediaan baik, selularitas kurang.
 Hapusan tersusun atas sebaran sel-sel parabasal dan endoserviks disertai
sebukan ringan sel radang leukosit PMN, limfosit, histiosit.
 Tak tampak jamur, trichomonas, sel displasia, maupun sel ganas viable
pada sediaan ini.
 Atropic smear
 Makroskopis:
Diterima 2 tempoat sediaan terdiri dari:
A. Potongan-potongan jaringan ukuran total diameter 1cm, putih abu-
abu, kecoklatan, padat lunak. Diproses seluruhnya 1 kaset.

7
 B. Potongan-potongan jaringan ukuran total 1,8x1,3x0,4 cm, putih abu-
abu, kecoklatan, padat lunak. Diproses seluruhnya 1 kaset.
 Mikroskopis: Seluruh potongan jaringan dari kedua tempat sediaan
menunjukan gambaran yang sama, yaitu menunjukkan pootngan jaringan,
stroma endometrium dengan kelenjar hiperplasi, tersusun back to back,
sebagian dilatasi dilapisi epitel kolumner pseudostratified. Tidak tampak
atypia. Tidak tampak tanda-tanda keganasan.
 Simpulan : Bahan kerokan : Simple Hiperplasia tanpa Atypia

 Pemeriksaan USG Abdomen

 Hepar : Ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenesitas parenkim
normal, tak tampak nodul, vena porta tak melebar, vena hepatica tak
melebar.
 Duktus biliaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar
 Vesika felea : Ukuran normal, dinding tak menebal, tampak multiple lesi
hyperechoic dengan acoustic shadow, bentuk relative oval (ukuran terbesar
= 0,89 cm), tak tampak sludge.
 Pankreas : Parenkim homogeny, tak tampak massa ataupun kalsifikasi
 Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak melebar, ureter
proksimal tak melebar
 Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak melebar, ureter
proksimal tak melebar.
 Lien : Tak membesar, tak tampak massa, vena lienalis melebar.
 Aorta : Tak tampak nodul paraaorta.
 Vesika urinaria : Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa.
 Uterus : Ukuran tak membesar, endometrial line tak menebal, tak tampak
massa.
 Pada region adneksa kulit tampak lesi isohiperechoic bentuk lobulated batas
sebagian tidak tegas lesi regular (ukuran  AP 7,48 x LL 8,78 x CC 8,18
cm).

8
  Tampak cairan bebas pada Momson’s pouch
 Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri
 Kesan : Massa padat inhomogen pada region adneksa kira (ukuran  AP
7,48 x LL 8,78 x CC 8,18 cm), cenderung berasal dari ovarium. Tak tampak
nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang mencurigakan
suatu metastasis. Ascites minimal. Multipel cholesistolithiasis (ukuran
terbesar  0,89 cm

 Ultrasonografi

9
10
 EKG

12
IV. RINGKASAN
Ny. J (51 th), P2A0, datang dengan nyeri perut. Tidak terdapat riwayat
penyakit dahulu dan penyakit keluarga. Pasien adalah pasien rujukan dari RS
Merauke.
Tanggal 22 Februari 2018, pasien mengeluh nyeri perut. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan hipertensi 140/80 mmHg, nyeri dengan VAS 3. Hasil pemeriksaan
penunjang didapatkan hemoglobin, MCH, MCV, RDW dibawah nilai rujukan. Ca125
sebesar 118,20 u/ml (rujukan: 0-35 u/ml), ditemukan bakteri pada pemeriksaan urin
rutin. Hasil laboratorium PA didapatkan simpulan simple hyperplasia tanpa atypia.
Hasil USG Abdomen didapatkan massa padat inhomogen pada region adneksa kira
(ukuran  AP 7,48 x LL 8,78 x CC 8,18 cm), cenderung berasal dari ovarium, ascites
minimal, dan multipel cholesistolithiasis (ukuran terbesar  0,89 cm).

V. DAFTAR MASALAH
1. Mioma Uteri
2. Nyeri abdomen kronik

VI. DIAGNOSIS KLINIK

 P2A0 51 tahun
 Myoma Uteri
 Perdarahan uterus abnormal

VII. INITIAL PLANS

1. Persiapan operasi Total Abdominal Histerektomi
2. Cek laboratorium lengkap
3. Diet biasa
4. Pengawasan KU, TV, PPV

VIII. PROSEDUR
 Total Abdominal Histerektomi

13