PELAYANAN OBSTETRI DAN

NEONATAL EMERGENSI DASAR

PERDARAHAN PASCA
PERSALINAN
Definisi: Perdarahan post partum
adalah perdarahan melebihi 500 ml
yang terjadi setelah bayi lahir.
Perdarahan yang lebih dari normal yang
telah menyebabkan perubahan tanda
vital (ibu mengeluh lemah, limbung,
berkeringat dingin, menggigil,
hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg,
nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)
TUJUAN UMUM
 Setelah menyelesaikan bab ini, peserta
akan mampu mengidentifikasi dan
menatalaksana perdarahan post partum.
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan
memiliki kemampuan untuk:
 Mengidentifikasi tanda dan gejala serta
mendiagnosis perdarahan post partum
 Menatalaksana perdarahan post partum sesuai
prosedur baku
 Melakukan kompresi bimanual uterus
 Melakukan kompresi aorta abdominal
 Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/
robekan serviks
 Melakukan penjahitan robekan serviks
 Melakukan pelepasan plasenta secara manual
MASALAH
 Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan
setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan
dan perdarahan post partum lanjut yaitu
perdarahan setelah 24 jam persalinan.
 Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh
atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta,
sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah.
PENGELOLAAN UMUM
 PENGELOLAAN SYOK
 Selalu siapkan tindakan gawat darurat
 Tata laksana persalinan kala III secara aktif
 Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila
dimungkinkan
 Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi
kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu
 Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
 Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
 Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk
menentukan penyebab perdarahan
 DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN
KERJA
 Uterus tidak berkontraksi  Syok
dan lembek  Bekuan darah pada
 Perdarahan segera setelah serviks / posisi terlentang
anak lahir akan menghambat aliran Atonia uteri
darah keluar

 Darah segar yang mengalir  Pucat

segera setelah bayi lahir  Lemah
 Uterus kontraksi dan keras  Menggigil Robekan jalan
 Plasenta lengkap lahir

 Plasenta belum lahir setelah  Tali pusat putus akibat

30 menit traksi berlebihan
 Perdarahan segera (P3)  Inversio uteri akibat tarikan Retensio
 Uterus berkontraksi dan  Perdarahan lanjutan plasenta
keras
 TANDA & GEJALA
GEJALA & TANDA DIAGNOSIS KERJA
LAIN
 Plasenta tidak lengkap/  Uterus berkontraksi
robekan pembuluh tetapi tinggi fundus
darah besar pada tidak berkurang Tertinggalnya
selaput ketuban sebagian plasenta
 Perdarahan segera (P3)
atau ketuban

 Uterus tidak teraba  Neurogenik syok

 Lumen vagina terisi  Pucat dan limbung
masa
 Tampak tali pusat (bila Inversio uteri
plasenta belum lahir)

 Sub-involusi uterus  Anemia Endometritis atau sisa

 Nyeri tekan perut  Demam fragmen plasenta
bawah dan uterus Late postpartum
 Perdarahan hemorrhage
ATONIA UTERI
 Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi
 Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada
daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar
 Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3
dari semua perdarahan postpartum disebabkan
oleh atonia uteri)
Fisiologi Kala III
 Tempat implantasi plasenta mengalami
pengerutan akibat pengosongan kavum
uteri dan kontraksi lanjutan sehingga
plasenta dilepaskan dari perlekatannya
dan pengumpulan darah pada ruang
utero-plasenter akan mendorong
plasenta ke luar
Perdarahan pada Atonia Uteri
 Ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan
terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskan
 Sekitar 350-500 ml darah per menit akan keluar
melalui ujung pembuluh darah tersebut
 Penghentian perdarahan dari bekas tempat
implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika
anyaman miometrium menjepit pembuluh darah
yang berjalan diantara anyaman tsb
 Atonia atau hipotonia membuat mekanisme
penjepitan tersebut gagal berfungsi
STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN
PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah diantara miometrium Pembuluh darah diantara miometrium

dalam ukuran normal saat uterus tidak
berkontraksi akan terjepit saat uterus berkontraksi
Atonia Uteri berkaitan dengan:
 Kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal
(polihidramnion, hamil kembar, makrosomia)
 Kala I atau II yang memanjang
 Partus presipitatus
 Induksi atau akselerasi persalinan
 Infeksi intrapartum
 Grande multipara
 Penggunaan tokolitik (mis. MgSO4) atau
narkose (mis. Ether)
Memperkirakan jumlah
perdarahan
 Belum ada metode yang akurat
 Meletakkan penampung darah di bawah
bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak
menjamin pengukuran yang tepat
 Pengukuran dengan gelas ukur dapat
terganggu dengan tambahan cairan lain atau
jumlah yang hilang akibat material penyerap
(kain, kasa, pakaian, dsb)
Estimasi Simtomatik
 Bila perdarahan menyebabkan terjadinya
perubahan tanda vital (hipotensi) maka
jumlah darah yang keluar telah mencapai
1,000 - 1,200 ml
 Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah
perdarahan telah mencapai 2,000 – 2,500 ml
 hipotensi

Syok

Gagal Jantung
MANAJEMEN AKTIF KALA III

 Suntikan Oksitosin 10 IU im
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
 Masase Uterus
 Suntikan Oksitosin
– Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal.
– Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
– Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali
pusat
– Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah
uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm
dari vulva
– Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah
dorso-kranial
 Mengeluarkan plasenta
– Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya
pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara
tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke
atas sesuai dengan kurve jalan lahir.
– Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir,
dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.
– Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15
menit
• Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.
• Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila
penuh
• Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan
plasenta manual
 Masase Uterus
– Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus
uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
– Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca
persalinan
• Kelengkapan plasenta dan ketuban
• Kontraksi uterus
• Perlukaan jalan lahir
Masase fundus uteri
Segera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ? Ya Evaluasi rutin

Tidak

 Evaluasi / bersihkan bekuan

darah / selaput ketuban
 Kompresi Bimanual Interna
(KBI)  maks. 5 menit
 Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Uterus kontraksi ? Ya  Keluarkan tangan secara hati-hati
 Lakukan pengawasan kala IV
Tidak

 Ajarkan keluarga melakukan Kompresi

Bimanual Eksterna (KBE)
 Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
 Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
 Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
 Lakukan lagi KBI
 Uterus kontraksi ? Ya Pengawasan
kala IV
Tidak

 Rujuk siapkan laparotomi

 Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat
rujukan
 Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi
Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual
Eksternal

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika Perdarahan Pertahankan

B-Lynch method berhenti uterus

Perdarahan
berlanjut

Histerektomi
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
PERLUKAAN JALAN LAHIR
 Robekan Perineum
 HematomaVulva
 Robekan dinding vagina
 Robekan serviks
 Ruptura uteri
Robekan perineum
 Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir
vagina dengan atau tanpa mengenai kulit
perineum
 Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir
vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak
mengenai sfingter ani
 Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum
dan otot sfingter ani
 Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum
 Robekan perineum tingkat I
– dengan catgut secara jelujur atau jahitan angka delapan
(figure of eight).
 Robekan perineum tingkat II
– Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau
bergerigi, harus diratakan lebih dahulu.
– Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan
klem, kemudian digunting.
– Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan
catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan
mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, sampai
kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara
jelujur.
 Robekan perineum tingkat III
– Dinding depan rektum yang robek dijahit
– kemudian fasia perirektal dan fasial septum
rektovaginal dijahit dengan catgut kromik
– Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat
robekan dijepit dengan klem, kemudian dijahit dengan
2 – 3 jahitan catgut kromik
– Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti
menjahit robekan perineum tingkat II.
 Robekan perineum tingkat IV
– Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan
rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah
sakit kabupaten/kota.
Hematoma vulva
 Bergantung pada lokasi dan besar hematoma.
 Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.
 Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang
bagian hematoma yang paling terenggang.
 Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong
hematoma kosong.
 Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan
dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan
tersebut.
 Luka sayatan kemudian dijahit.
 Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.
Robekan dinding vagina
 Robekan dinding vagina harus dijahit.
 Kasus kolporeksis dan fistula
visikovaginal harus dirujuk ke rumah
sakit.
Robekan serviks
RETENSIO PLASENTA

 Plasenta adhesiva
 Plasenta akreta
 Plasenta inkarserata
 PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
SEPARASI / PLASENTA PLASENTA
GEJALA AKRETA INKARSERATA AKRETA
PARSIAL
KONSISTENSI
UTERUS KENYAL KERAS CUKUP

TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT

BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID

SEDIKIT - TIDAK
PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG ADA
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR

OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA

SEPARASI MELEKAT
PLASENTA LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS SELURUHNYA
SYOK SERING JARANG JARANG
 Plasenta manual
 Dengan narkosis
 Pasang infus NaCl 0,9%
 Tangan kanan
dimasukkan secara
obstetrik kedalam
vagina.
 Tangan kiri menahan
fundus untuk mencegah
kolporeksis.
 Tangan kanan menuju ke
ostium uteri dan terus ke
lokasi plasenta.
 Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah
lepas
 Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
SISA PLASENTA

Sisa plasenta dan ketuban yang masih

tertinggal dalam rongga rahim dapat
menimbulkan perdarahan postpartum dini
atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10
hari pasca persalinan).
Pengeluaran sisa plasenta
 Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan
kuretase.
 Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual.
 Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
 Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan
pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau
per oral.
 Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.
TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA

JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK

KESEHATAN REPRODUKSI