PERDARAHAN PASKA

PERSALINAN

dr. Kartika Indah Adhita Wilda Cory SpOG

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Mayapada Hospital Jakarta Selatan
2022
 Pendahuluan

lPenyebab utama kematian pada ibu

lWHO : 100.000 kematian ibu pertahun di

Negara berkembang, 25 % adalah
perdarahan pasca salin (Abouzahr, 1998)
 Definisi
lPerdarahan > 500 ml setelah persalinan
pervaginam atau > 1000ml setelah
persalinan perabdominam (Baskett, 1999)
lPenilaian jumlah darah yang keluar bisa
sangat subjektif dan kurang akurat
là Batasan jumlah perdarahan yang
dipakai à menyebabkan gangguan
hemodinamik (nadi lemah, tensi rendah,dll)
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SSD > 24 JAM SSD
BAYI LAHIR PERSALINAN
 Etiologi
l 4T :
1.Tone à Atonia uteri
2.Trauma à Perlukaan jalan lahir
3.Tissue à Retensio plasenta/sisa plasenta
4.Thrombosis à Gangguan pembekuan
darah
 SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

•ATONIA UTERI •SISA PLASENTA

•RETENSIO PLASENTA •ENDOMETRITIS
/ SISA PLASENTA
• ROBEKAN JLN LAHIR
•KEL. PEMBEKUAN DRH SUB INVOLUSIO
•INVERSIO UTERI
 DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN
KERJA
§ Uterus tidak berkontraksi § Syok
dan lembek § Bekukan darah pada
§ Perdarahan segera sete- serviks / posisi terlen- Atonia uteri
lah anak lahir tang akan menghambat
aliran darah keluar
§ Darah segar yang meng- § Pucat
alir segera setelah bayi § Lemah
lahir § Menggigil Robekan
§ Uterus kontraksi dan jalan lahir
keras
§ Plasenta lengkap
§ Plasenta belum lahir § Tali pusat putus akibat
setelah 30 menit traksi berlebihan
Retensio
§ Perdarahan segera (P3) § Inversio uteri akibat
§ Uterus berkontraksi dan tarikan plasenta
keras § Perdarahan lanjutan
 TANDA & GEJALA
GEJALA & TANDA DIAGNOSIS KERJA
LAIN
§ Plasenta / sebagian § Uterus berkontraksi
selaput (mengan- tetapi tinggi fundus Tertinggalnya
dung pembuluh da- tidak berkurang
rah) tidak lengkap
sebagian plasenta
§ Perdarahan segera atau ketuban
(P3)
§ Uterus tidak teraba § Neurogenik syok
§ Lumen vagina terisi § Pucat dan limbung
masa
§ Tampak tali pusat
Inversio uteri
(bila plasenta belum
lahir)
§ Sub-involusi uterus § Anemia Endometritis atau sisa
§ Nyeri tekan perut § Demam fragmen plasenta
bawah dan uterus Late postpartum
§ Perdarahan hemorrhage
§ Lokhia mukopurulen Perdarahan
dan berbau postpartum sekunder
 FAKTOR RISIKO
Risk factor Odds ratio
Prolonged third stage of labor 7.6
Preeclampsia 5.0
Mediolateral episiotomy 4.7
Previous postpartum hemorrhage 3.5
Twin pregnancy 3.3
Arrest of descent 2.9
Soft-tissue lacerations 2.0
Asian ethnicity 1.7
Augmented labor 1.7
Forceps or vacuum delivery 1.7
Hispanic ethnicity 1.7
Midline episiotomy 1.6
Nulliparity 1.5
 Atonia Uteri
lFaktor risiko à overdistension dari uterus

lContoh : Kehamilan ganda, makrosomia,

polihidramnion, hidrosefalus

lBuruknya kontraksi miometrium à kelelahan

uterus à persalinan lama ataupun setelah
induksi persalinan
 Atonia Uteri (2)
lKriteria diagnosisnya adalah :
- Kontraksi rahim buruk
- Perdarahan banyak
- Tidak ada sisa plasenta maupun luka
jalan lahir
- Pada umumnya disertai tanda syok
hipovolemik
 MANAJEMEN AKTIF KALA III
Ø Suntikan Oksitosin 10 IU im
Ø Peregangan Tali Pusat Terkendali
Ø Masase Uterus
l Suntikan Oksitosin
¡ Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal.
¡ Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
l Peregangan Tali Pusat Terkendali
¡ Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat
¡ Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah
uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari
vulva
¡ Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah
dorso-kranial
l Mengeluarkan plasenta
¡ Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa
adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah
bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan
lahir.
¡ Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir,
dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.
¡ Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas
selama 15 menit
l Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.
l Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila
penuh
l Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan
plasenta manual
l Masase Uterus
¡ Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada
fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
¡ Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca
persalinan
l Kelengkapan plasenta dan ketuban
l Kontraksi uterus
l Perlukaan jalan lahir
 Masase fundus uteri
Segera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ? Ya Evaluasi rutin

Tidak

§ Evaluasi / bersihkan bekuan

darah / selaput ketuban
§ Kompresi Bimanual Interna
(KBI) maks. 5 menit
§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Uterus kontraksi ? Ya § Keluarkan tangan secara hati-hati
§ Lakukan pengawasan kala IV
Tidak

§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi

Bimanual Eksterna (KBE)
§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
§ Lakukan lagi KBI
 Uterus kontraksi ? Ya Pengawasan
kala IV
Tidak

§ Rujuk siapkan laparotomi

§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat
rujukan
§ Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi
Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual
Eksternal

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika Perdarahan Pertahankan

B-Lynch method berhenti uterus

Perdarahan
berlanjut

Histerektomi
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
Kompresi aorta abdominalis
Pemasangan tampon uterovaginal
 Perlukaan Jalan Lahir
lKriteria diagnosisnya adalah :
- Perdarahan banyak
- Umumnya kontraksi rahim baik, kecuali
pada robekan uterus
- Dengan pemeriksaan spekulum
didapatkan luka robek
Faktor predisposisi :
lMakrosomia
lMalpresentasi
lPartus presipitatus
lDistosia bahu
 Perlukaan Jalan Lahir (2)
l Klasifikasi :
- Perlukaan vagina
- Perlukaan perineum
à Ada 4 tingkat perlukaan
- Perlukaan Serviks
- Perlukaan Uterus à ruptur uteri
.
 KLASIFIKASI ROBEKAN PERINEUM
(SULTAN 1999-RCOG-WHO)

1. Derajat I : robekan mengenai epitel vagina dan kulit

perineum
2. Derajat II : otot perineum tetapi tidak mengenai sfingter
ani

3. Derajat III : robekan mengenai sfingter ani

1. 3a = robekan kurang dari 50% dari otot sfingter ani eksterna
2. 3b = lebih dari 50% dari otot external
3. 3c = otot sfingter ani eksterna juga otot sfingter ani interna

4. Derajat IV : robekan mengenai seluruh sfingter ani dan

mukosa rektum
METODE KONVENSIONAL
TEKNIK KONTINU
NON-LOCKING
JAHITAN END TO END

Gambar 12. End-to-end technique for

repairing external anal sphincter.
JAHITAN OVERLAPPING

Gambar 13. Overlapping technique for

repairing external anal sphincter.
Robekan serviks
 Retensio Plasenta
l à Belum lahirnya plasenta ½ -1 jam
setelah anak lahir
l Plasenta belum keluar, maka :
- Plasenta belum terlepas dari dinding
rahim
- Plasenta sudah terlepas dari dinding
rahim namun belum keluar
l Plasenta mungkin juga tidak keluar karena
kandung kemih atau rektum penuh.
 Retensio Plasenta (2)
l Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat
pada desidua endometrium lebih dalam
l Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh lebih
dalam dan menembus desidua endometrium
sampai ke batas atas miometrium
l Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh
menembus kedalam miometrium
l Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh
mencapai atau menembus serosa
 PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
SEPARASI / PLASENTA PLASENTA
GEJALA AKRETA INKARSERATA AKRETA
PARSIAL
KONSISTENSI
KENYAL KERAS CUKUP
UTERUS
TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT

BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID

SEDIKIT - TIDAK
PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG
ADA
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR

OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA

SEPARASI MELEKAT
LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS
PLASENTA SELURUHNYA
SYOK SERING JARANG JARANG
 Plasenta manual
l Dengan narkosis
l Pasang infus NaCl 0,9%
l Tangan kanan
dimasukkan secara
obstetrik kedalam
vagina.
l Tangan kiri menahan
fundus untuk mencegah
kolporeksis.
l Tangan kanan menuju ke
ostium uteri dan terus ke
lokasi plasenta.
l Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang
sudah lepas
l Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
Manual Plasenta
 SISA PLASENTA
Sisa plasenta dan ketuban yang masih
tertinggal dalam rongga rahim dapat
menimbulkan perdarahan postpartum
dini atau perdarahan pospartum
lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).
Pengeluaran sisa plasenta
l Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan
kuretase.
l Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual.
l Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
l Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan
pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau
per oral.
l Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.
INVERSIO UTERI
lInversio uteri diartikan sebagai keadaan
dimana uterus terbalik dengan fundus uteri
ke dalam cavum uteri dan dapat keluar
melalui kanalis servikalis sehingga
menonjol ke dalam vagina.
Klasifikasi inversio uteri

Berdasarkan waktu kejadian:

1. Inversio akut, terjadi segera setelah
persalinan.
2. Inversio subakut, terbentuknya cincin
kontriksi pada servik.
3. Inversio kronik, lebih dari 4 minggu
pasca persalinan.
l Berdasarkan derajat kelainan:
1. Derajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak
melewati kanalis servikalis.
2. Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar
melalui cincin servik tetapi tidak mencapai
introitus vagina.
3. Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai
atau keluar introitus vagina.
Etiologi
1. Spontan
Grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat
kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi
(mengejan dan batuk). Etiologi inversio uteri terbanyak
adalah kombinasi antara implantasi plasenta di fundus
yang abnormal dan atoni uterus.
2. Tindakan
l Cara Creede yang berlebihan, tarikan tali pusat,
manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan
plasenta pada dinding rahim.
lGejala dan tanda yang selalu ada:
a. Uterus tidak teraba
b. Lumen vagina terisi massa
c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum
lahir)
d. Perdarahan segera
e. Nyeri sedikit atau berat
Gangguan Pembekuan Darah
l Sudah ada sebelumnya à ITP
l Akibat kehamilan à HELLP syndrome,
solusio plasenta, DIC ataupun sepsis
l Kadar fibrinogen biasanya sangat
meningkat selama kehamilan, dan bila
pada ibu hamil kadar ini berada pada
kadar tidak hamil, maka keadaan ini
harus diantisipasi
Penatalaksanaan umum
Tiga pokok utama yang harus diperhatikan
1.Hentikan perdarahan
Dapat dengan mencari penyebabnya, melalui
pemeriksaan yang meliputi:
¡ Palpasi uterus →kontraksi dan tinggi fundus
¡ Periksa plasenta →jumlah kotiledon, plasenta
suksenturiata
l Eksplorasi kavum uteri→ Sisa plasenta, ruptur uteri
l Inspekulo→ luka vagina, luka servik dan varises pecah
l Laboratorik→ Hb, kelainan pembekuan darah.
2.Cegah / atasi syok
3.Ganti darah yang hilang
Penatalaksanaan Umum (4)
lEvaluasi terhadap respon terapi
- Monitor nadi, tekanan darah, gas darah
dan status asam basa
- Ukur output urin dengan kateter tetap
(indwelling catheter)
- Periksa laboratorium darah serial dan
tes koagulasi serial (jika perlu)
TERIMA KASIH