PERDARAHAN PASCA

PERSALINAN

Made Bagus Dwi Aryana

Divisi Obstetri Ginekologi Sosial
Bagian Obstetri Ginekologi FK.UNUD/
RSUP Sanglah Denpasar
 LATAR BELAKANG
• Angka kematian ibu di Indonesia → tertinggi
diantara negara-negara ASEAN → 359/100.000
kelahiran hidup
• Angka kematian ibu di Provinsi Bali
– tahun 2015 → 83,51/100.000 kelahiran hidup
– tahun → 78,72/100.000 kelahiran hidup.
2016
• Dari 50 kasus kematian ibu di Bali selama
Tahun 2016 → 13 kasus kematian ibu →
Perdarahan (26,00%).
 DEFINISI
• Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam
atau > 1.000 mL setelah persalinan abdominal (sectio
cesaria).
• Batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai
“perdarahan yang lebih dari normal”, dimana telah
menyebabkan perubahan tanda vital :
– pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil,
– sesak nafas
– tekanan darah sistolik < 90 mmHg,
– denyut nadi > 100 x/menit,
 KLASIFIKASI
PERDARAHAN POST
PARTUM

Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Perdarahan Post Partum

Post Partum Primer (early postpartum Sekunder/Perdarahan pada Masa Nifas
hemorrhage (late postpartum
) hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi pada masa nifas

Perdarahan yang terjadi 24 jam pertama (puerpurium), tidak termasuk 24 jam
setelah kala pertama setelah kala
III III
 FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI
– Multiparitas
– Anemia
– Overdistensi uterus (gemeli,
hidramnion)
– Preeklampsia/eklampsia
– Persalinan yang lama
– Persalinan yang dengan
obat-obatan
– Persalinan pada bekas
seksio sesaria
– Persalinan yang
traumatik
– Keadaan-keadaan yang
menimbulkan dampak
pada gangguan koagulasi
seperti : solusio
plasenta, KJDR.
ETIOLOGI
 DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN
KERJA
 Uterus tidak berkontraksi dan  Syok
lembek  Bekukan darah pada serviks
 Perdarahan segera sete-lah / posisi terlen-tang akan
Atonia uteri
anak lahir menghambat aliran darah
keluar

 Uterus kontraksi dan keras  Pucat

 Plasenta lengkap  Lemah
 Darah segar yang meng-alir  Menggigil
segera setelah bayi lahir
Robekan jalan
lahir

 Plasenta belum lahir setelah  Tali pusat putus akibat traksi

30 menit berlebihan
 Perdarahan segera (P3)  Inversio uteri akibat tarikan Retensio
 Uterus berkontraksi dan  Perdarahan lanjutan plasenta
 GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA

 Plasenta / sebagian selaput  Uterus berkontraksi

(mengandung pembuluh tetapi tinggi fundus tidak
darah) tidak lengkap berkurang Tertinggalnya sebagian
 Perdarahan segera (P3) plasenta atau ketuban

 Uterus tidak teraba  Neurogenik syok

 Lumen vagina terisi masa  Pucat dan limbung
 Tampak tali pusat (bila Inversio uteri
plasenta belum lahir)

 Sub-involusi uterus  Anemia

 Nyeri tekan perut bawah dan  Demam
uterus Endometritis atau sisa
 Perdarahan fragmen plasenta
 Lokhia mukopurulen dan Late postpartum hemorrhag
berbau Perdarahan postpartum
sekunder
 ATONIA UTERI
• Perdarahan segera setelah bayi lahir.
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek.

• PENANGANAN
– Teruskan pemijatan uterus, lakukan
langkah penanganan atonia uteri
langkah-
– Berikan
uterotonika
Jenis & cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis & cara IV : Infus 20 IU dlm IM atau IV secara Rectal 800mcg
pemberian awal 500cc ringer lactat perlahan 0,2 mg
40 tetes/menit
IM: 10 IU

• Jika perdarahan terus berlangsung :

- Pastikan plasenta lahir

- Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta,
lengkap.
sisa plasenta
keluarkan
- Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
tersebut.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7
menit atau adanya bekuan lunak yang mudah
→ koagulopati
pecah
• Jika perdarahan terus berlangsung :
– Kompresi bimanual
– interna.
Kompresi bimanual
eksterna

13
 KBI KBE

ROBEKAN JALAN LAHIR

• Penyebab kedua tersering dari perdarahan
pasca persalinan.
• Robekan dapat terjadi bersamaan dengan
atonia uteri.
• Perdarahan pasca persalinan dengan uterus
berkontraksi baik biasanya → oleh robekan
jalan lahir.
• Tanda-tandanya adalah :
• Perdarahan segera setelah bayi lahir.
• Darah segar.
• Uterus kontraksi baik.
• Plasenta lengkap.
• Penanganan
– Periksa dengan seksama, → perbaiki robekan
serviks atau vagina dan perineum.
pada
– Prinsip-prinsip penjahitan robekan jalan lahir:
buat simpul 1cm di atas ujung luka,
(hanya mendekatkan jaringan yang robek), lapis
aproksimasi
demi lapis dan tidak ada ruang kosong atau
rugi.
ruang
 RETENSIO PLASENTA
• Tertahannya atau belum lahirnya plasenta
hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi
lahir. Hampir sebagian besar gangguan
pelepasan plasenta → oleh gangguan
kontraksi uterus
Plasenta belum lepas dari dinding
uterus karena :
– Kontraksi uterus kurang kuat untuk
plasenta.
melepaskan
– Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh
karena villi korialis menembus desidua
akreta),
(plasentamenembus desidua sampai
(plasenta inkreta), atau villi korialis menembus
miometrium
miometrium sampai perimetrium/serosa
perkreta).
(plasenta
 PENATALAKSANAAN
• Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit
pemberian oksitosin dan uterus terasa
berkontraksi, → penegangan tali pusat terkendali.
• Hindari penarikan tali pusat dan penekanan
fundus uteri yang terlalu kuat → inversio uteri.
• Jika penegangan tali pusat terkendali belum
berhasil, → melakukan pengeluaran plasenta
secara manual.
• Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat
kuat → perdarahan hebat atau perforasi uterus, →
tindakan histerektomi.
RETENSIO PLASENTA
 SISA PLASENTA
• Sewaktu suatu bagian dari plasenta, satu atau lebih lobus
tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif.
Mungkin saja tidak terjadi perdarahan dengan adanya sisa
plasenta.

• Tanda-tanda
– Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap.
– Perdarahan segera.
– Uterus berkontraksi tetapi tinggi uterus tidak berkurang.
 Penanganan
• Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik
yang serupa dengan teknik yang digunakan
untuk plasenta manual, kecuali porsio telah
menutup, dilakukan eksplorasi secara digital.
• Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa
plasenta.
• Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam
ovum, atau kuret besar.
 INVERSIO UTERI
• Pada inversio uteri, bagian atas uterus memasuki kavum
uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol
kedalam kavum uteri.
• Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar.
• Inversio uteri dapat dibagi :
- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum
keluar dari ruang tersebut.
- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian
besar terletak diluar vagina.
• Menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian
tinggi ( 15 – 70 % ).
• Diagnosis:
– Syok karena kesakitan
– Perdarahan banyak bergumpal
– Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa
plasenta yg masih melekat
– Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak
diatas servix uteri atau dalam vagina

• Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang

terbaik untuk keselamatan penderita.
 Penanganan
• Reposisi segera
• Jika ibu sangat kesakitan → analgetik petidin 1 mg/kgBB IM
atau IV secara perlahan, atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB
atau dengan anestesi umum.
• Tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina → jari-jari
tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks .
• Telapak tangan menekan korpus → terus menerus ke arah atas
agak ke depan (kranioanterior) sampai korpus uteri melewati
serviks uteri dan inversio ditiadakan.
• → S untikan 0,2 mg ergometrin IV → dengan oksitosin drip.
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal.
INVERSIO UTERI
 RUPTURA UTERI
PADA PARUT
SPONTAN TRAUMATIK
UTERUS
• Persalinan tidak • Karena jatuh, • Paling sering
maju karena ada kecelakaan pada parut
hambatan, seperti bekas seksio
panggul sempit tabrakan, dan sesaria
(CPD), sebagainya
hidrosefalus, • jarang terjadi
janin dalam karena otot
letak lintang uterus cukup
tahan terhadap
trauma dari luar
 Gejala dan tanda
• Gelisah.
• Pernafasan dan nadi cepat.
• Nyeri dirasakan terus-menerus diperut bawah.
• Segmen bawah uterus tegang, nyeri pada perabaan
• Lingkaran retraksi (bandl) tinggi sampai mendekati
pusat.
• Ligamentum rotundum tegang.
 Pencegahan
• Pimpinan persalinan → dengan standar dan
kompetensi, khususnya pada persalinan
dengan kemungkinan distosia, dan pada
persalinan wanita yang pernah mengalami
seksio sesaria atau pembedahan lain pada
uterus.
• Pada persalinan dengan kemungkinan distosia
perlu diamati → regangan segmen bawah
uterus
 Penanganan
• Laparotomi.
• Janin dikeluarkan dahulu, dengan atau tanpa
pembukaan uterus.
• Jika ujung ruptura uterus tidak nekrosis, dan
uterus dapat diperbaiki, → histerorafi.
• Jika uterus tidak dapat diperbaiki →
histerektomi supravaginal atau histerektomi
total jika didapatkan robekan sampai serviks
atau vagina.
 KOAGULOPATI
• Dapat dipicu oleh solusio plasenta, kematian janin
dalam rahim (KJDR), preeklampsia/eklampsia, dan
emboli air ketuban.
• Gambaran klinisnya bervariasi → perdarahan hebat,
dengan atau tanpa komplikasi trombosis → keadaan
klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes
laboratorium.
• Pada kasus kehilangan darah yang akut,
perkembangan menuju koagulopati dapat dicegah
jika volume darah dipulihkan → cairan infus (ringer
laktat atau NaCl).
 PENATALAKSANAAN
• Tangani kemungkinan penyebab kegagalan
pembekuan ini : solusio plasenta, KJDR,
eklampsia.
• Gunakan produk darah untuk mengontrol
perdarahan.
– Berikan darah lengkap segar, → menggantikan faktor
pembekuan dan sel darah merah.
– Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu
di bawah ini berdasarkan ketersediaannya :
• Plasma beku → menggantikan faktor
• Sel darah merah packed
segar (yang tersedimentasi) →
pembekuan.
penggantian sel darah
• Kriopresipitat
merah. → penggantian fibrinogen.
• Konsentrasi
MATUR SUKSMA
 PANITIA PELAKSANA

•
SEMINAR KEGAWATDARURATANMEDIS DAN WORKSHOP
TiM BANTUAN MEDIS JANAR DOTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PIAGAM PENGHARGAAN
No.
No.
02.1210/FK
" UNUD/KI/2017
10/XII/2017/SKP/IOI-BALI

DIBERlKAN KEPADA
<X)

dr. Made 8agus Aryana,

Dwi Sp.OG (K) .:...:<
o.
-0...
o...
ATAS PARTISIPASINYASEBAGAI ~(f)
(f)

PEMBICARA
OALAM KEGIATAN SEMINAR KEGAWATDARURATANMEDIS DAN WORKSHOP TIM BANTUAN MEDIS JANAR OUTA
DENGAN TEMA "UPDATE ON PREGNANCY EMERGENCY: RAISE THE AWARENESS OF MATERNAL HEALTH"
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA, 13 JANUARI 2018

WAKIL OEKAN BIDANG . KETUABEM KETUA TBM JANAR DUTA KETUA PANITIA
KEMAHASISWAAN & INF FKU FK UNUD

-
FKUNU