Gawat Darurat Maternal

Pendahuluan
 Definisi
• Definisi klasik
– Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
– Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar
(SC)
• Definisi Fungsional
– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
– 5% dari semua persalinan
 Etiologi
4T
• Tone - Atoni uterus
• Tissue - Sisa plasenta/bekuan
• Trauma - laserasi, ruptur,inversio
• Thrombin- koagulopati
Faktor Risiko
 Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Syok Atonia uteri

•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer atau)

•Perdarahan segera •Pucat Robekan jalan

•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Lemah lahir
•Uterus kontraksi baik •Menggigil
•Plasenta lengkap

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
•Perdarahan segera (P3) berlebihan
•Uterus kontraksi baik •Inversio uteri akibat tarikan
•Perdarahan lanjutan

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung •Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap fundus tidak berkurang sebagian plasenta
•Perdarahan segera (kontraksi hilang-timbul)
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak teraba •Syok neurogenik Inversio uteri

•Lumen vagina terisi massa •Pucat dan limbung (uterus yg terbalik)
•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
•Perdarahan segera
•Nyeri sedikit atau berat

•Sub-involusi uterus •Anemia Perdarahan

•Nyeri tekan perut bawah •Demam terlambat
•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan Endometritis atau
sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan sisa plasenta
atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan (terinfeksi atau
berbau (jika disertai infeksi) tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal •Syok Robekan dinding

dan / atau pervaginam •Nyeri tekan perut uterus (Ruptura
•Nyeri perut berat atau akut abdomen •Denyut nadi ibu cepat uteri
 Perdarahan pascapersalinan 
termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari
 perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis,
pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis,
penanganan, manfaat dan efek samping obat,
peralatan gawat darurat dan cara kerjanya
 Pencegahan
• Bersiap dan waspada
• Manajemen aktif kala 3
– Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau
setelah lahir bahu anterior
• 10 U IM or 5 U IV bolus
• 20 U/L N/S IV tetesan cepat
– Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara
cepat
– Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat
Brand-andrew
 Penatalaksanaan
Penanganan Umum
• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan
gawat darurat
• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,
termasuk tanda vital
• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan
tindakan penanganan syok.
 Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

 Syok Hemoragik
• Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke organ
yg tahan lama terhadap iskemi seperti kulit, pH arteri
normal
• Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg
tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis
metabolik
• Syok berat,penurunan perfusi ke organ vital,terjadi
asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorik
 Gejala klinik syok hemoragik
• Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi
sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit
dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit
berkurang.keluhan merasa dingin
• Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik
90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has
• Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60
mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran
menurun
Perdarahan post partum

• A = airway
• B = breathing
• C = circulation
 Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala :
• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,
gelisah, urin sedikit
• Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan
kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi
darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
• Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6
L/mnt
• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
sambil diambil contoh darah untuk cross darah
• Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg
keluar dgn tetesan cepat selama 20-30 menit
• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam
pertama.
• Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus
rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam
• Kateterisasi, ukur urin
• Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam
• Penanganan khusus :

• Identifikasi dan atasi penyebab syok

• Dalam obstetri  syok ec perdarahan
 Penatalaksanaan
Diagnosis – Apa penyebab?
• Nilai fundus
• Periksa saluran genitalia bawah
• Eksplorasi uterus
– Sisa plasenta
– Ruptur uterus
– Inversio uterus
• Nilai faktor perdarahan
 Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

– Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
– Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit
• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
• Periksa kelengkapan plasenta
• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :
– Hb < 9 g/dl atau Ht < 20%:
• Beri transfusi sampai dengan Hb > 9 g/dl
– Hb 7-11 g/dl :
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari
selama 6 bulan
 1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksi
Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I
Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis
perdarahan (+)
Tampon uterus
Rujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

 Postpartum Hemorrhage

• Management - Bimanual Massage

2. RETENSIO PLASENTA
• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir
• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi
 Plasenta manual
• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah
bayi lahir
• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan
(untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
• Masukkan tangan secara obstetrik dengan
menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara
tangan yang lain menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta
akreta
3. INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3
dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila
perlu laparotomi
• Replacement of Inverted Uterus
 4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN
• Perlukaan vulva
– Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
– Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans
dan diet rendah serat pada grade 3-4
• Perlukaan vagina
– Sering pada ekstraksi dengan forceps
– Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula
• Robekan serviks
– Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
– Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
– Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada
versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih
sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)
• Emboli air ketuban
– Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau
sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan
plasenta
– Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum
menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin
menimbulkan reaksi anafilaksis
• Hematoma obstetrik
– Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka
episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna
– Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
– Lakukan eksplorasi dan hemostasis
 Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :
• Kondisi pasien cukup stabil
• Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan
transfusi, obat
• Transportasi
• Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
• Ringkasan kasus
• Komunikasi dengan keluarga
Lampiran