SISTEM

DOKUMENTASI
PELAYANAN
• RAWAT JALAN

• RAWAT INAP

2
 RAWAT JALAN
Menurut Jenis Kedatangan:
> Pasien Baru
> Pasien Lama
> Pasien gawat darurat
3
Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien
dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan
data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama,
riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita,
riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik,
laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik
dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x

4
 Langsung
pulang

Setelah Diminta
Px dirawat pendapat datang
pelayanan kembali

Px dirujuk

5
Pasien lama
> Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan
atau tindakan ulang
> Atau pasien yang datang dengan masalah kesehatan
yang sama dengan sebelumnya
> Dibedakan menjadi:
- px datang perjanjian
- px datang tanpa perjanjian

6
Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat
penerimaan gawat darurat yang dibuka
selama 24 jam, dimana disini pasien
akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.
 Dirujuk
dan kirim
ke RS lain
Langsung Rawat
pulang inap

Kemungkinan
setelah
pendapat
pelayanan

8
 Tujuan Pencatatan:
> Untuk menciptakan komunikasi
yang efektif dan efisien pada
semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat
mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan
dalam pelayanan atau asuhan
kebidanan.

9
> Sebagai sumber
informasi bagi setiap
petugas kesehatan
yang terlibat dalam
pelayanan.
> Sebagai bahan bukti
untuk mutu pelayanan
dan sekaligus untuk
tangung jawab dan
tanggung gugat.

10
> Sebagai sumber data
untuk penelitian dan
pendidikan.
> Sebagai dokumentasi yang
sah untuk membuktikan
bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya
sudah diberikan sesuai
dengan rencana ketentuan
yang juga berhubungan
dengan penagihan
rekening pasien.
11
Rawat inap
Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada
rawat inap hampir sama dengan rawat jalan kecuali
beberapa seperti persetujuan
pengobatan/tindakan, catatan konnsultasi,
catatan perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan
observasi klinik, hasil pengobatan dan evaluasi
pengobatan

12
Pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap

 Mulai dengan nama px dan berikan latar belakang px

sebagai informasi dasar kemudian berikan gambaran
umum sesuai dengan data awal interprestasi bidan
 Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian
dan urutan kronolgis
 Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa,
misal ketuban yg sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun
pecah secara spontan dengan jam, jumlah, dan warna harus
didokumntasikan secara13 benar dan hati-hati.
Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah pelaopran, variasi laporan menurut
tingkat kebutuhan, misalnya:

 Laporan shift atau giliran jaga

Biasnya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian
shift jaga, terutama mengenai kondisi dan perkembangan
px. Selain itu aporan shift juga dapat berupa serah terima
obat-obatan terutana obat jenis narkotik yang dalam
pengawasan ketat, serta laporan mengenai perlatan yang
sudah dipakai atau dalam persedian

14
 Laporan Harian
Biasanya berupa jumlah pasien masuk, persalinan,
kebutuhan tenaga, dll
 Laporan Mingguan, Bulanan, Triwulan, atau Tahunan
tergantung kebutuhan,permintaan atau ketentuan dari
institusi pemerintah

15
Thanks!
Any questions?

16