PERDARAHAN

POST PARTUM

PELATIHAN OBSTETRI EMERGENSI DASAR (POED) KEPANITERAAN KLINIK

DISIPLIN ILMU OBGIN FK UMI / UNISMUH 2015
 Complication Hours Days
Haemorrhage
•Postpartum 2
•Antepartum 12
Ruptured uterus 1
Eclampsia 2
Obstructed labour 3
Infection 6
From Maine, D. Prevention of Maternal Deaths in Developing Countries: Program Options
and Practical Considerations, in International Safe Motherhood Conference. 1987.
npublished data: Nairobi
WHO, UNPF, UNICEF, Health MSoP. Monitoring emergency obstetric care: a handbook 2009
Perdarahan dalam kehamilan Trimester I
Abortus, Mola Hidatidosa, & KET

Perdarahan dalam kehamilan Trimester III

Plasenta previa, Solutio plasenta, & Vasa previa

Perdarahan intra partum

Ruptur uteri & Retensio plasenta

Perdarahan post partum

 Perdarahan > 500 mL

24 jam
pasca Turunnya
hematokrit > 10%.
persalinan
Dibutuhkannya
transfusi
Batasan operasional untuk periode
pasca persalinan adalah setelah bayi
lahir. Sedangkan tentang jumlah
perdarahan ( 500 ml ) disebutkan
bahwa sebagai perdarahan yang lebih
dari normal yang telah menyebabkan
perubahan tanda vital (ibu mengeluh
lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik <
90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)
 PPH on bed only 1000ml

40%
30%
20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
anaesthetist obstetrician gynae nurse midwife theatre nurse HCA
 PPH on bed and floor 2000ml
20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%
-60%
-70%
anaesthetist obstetrician gynae nurse midwife theatre nurse HCA
 BEBERAPA SAAT SSD ANAK LAHIR

UTERUS BERKONTRAKSI

PLASENTA TERLEPAS

PERDRHN DR “LUKA” BEKAS

INSERSI PLASENTA “ STOP” KRN

1. KONTRAKSI UT. PERDRH TERJEPIT

2. PEMBEKUAN DRH MENUTUP LUKA
BAGAIMANA PLASENTA LEPAS
DAN PERDARAHAN STOP ?
PASOKAN DARAH Arteri2 ini cukup besar
UTERUS : dalam keadaan hamil
memasok darah ke
a.uterina - a.iliaka uterus 500 - 800 ml /mnt
interna Jika uterus tidak kontraksi
a.uterina - a.ovarika - (atonia) stlh plac. lahir
aorta abdominalis 350 - 560 ml / menit
keluar , dalam 10 - 30 mnt
akan kehilangan
darah semua
a. uterina
Belum ada metode yang akurat
Meletakkan penampung darah di bawah
bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak
menjamin pengukuran yang tepat
Pengukuran dengan gelas ukur dapat
terganggu dengan tambahan cairan lain
atau jumlah yang hilang akibat material
penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)
Bila perdarahan menyebabkan terjadinya
perubahan tanda vital (hipotensi) maka
jumlah darah yang keluar telah mencapai
1000-1200 ml

Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah

perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SSD > 24 JAM SSD
BAYI LAHIR PERSALINAN
 SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

•ATONIA UTERI •SISA PLASENTA

•RETENSIO PLASENTA •ENDOMETRITIS
/ SISA PLASENTA
• ROBEKAN JLN LAHIR
•KEL. PEMBEKUAN DRH SUB INVOLUSIO
•INVERSIO UTERI
TONUS
TISSUE
TRAUMA
THROMBIN
 “Empat T” pengingat penyebab perdarahan
postpartum
Perkiraan
Empat T Kasus Kejadian
(%)
Tonus Atonia uterus 70
Laserasi, hematoma, inversio,
Trauma 20
ruptura
Retensio plasenta, Plasenta akreta –
Tissue 10
perkreta – inkreta, rest plasenta
Thrombin Koagulopati 1
 Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis
Kerja
Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat Laserasi Jalan
Kontraksi Uterus Baik Lemah Lahir
Plasenta Lengkap Menggigil

Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok Atonia

Perdarahan Segera Setelah Anak Bekuan Darah Di Serviks
Lahir
Plasenta Belum Lahir 30 Menit Tali Pusat Putus Ok Traksi Retensio dan
Perdarahan Segera >> Separasi Parsial
(Inversio Uteri)
Perdarahan Lanjut
 Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis
Kerja
Subinvolusi Uterus Anemia Metritis
Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Demam
Uterus
Perdarahan
Lokhia Mukopurulen Dan
Berbau
Uterus Tak Teraba Syok Neurogenik Inversio
Lumen Vagina Terisi Massa Pucat & Limbung
Tampak Tali Pusat
Plasenta / Sebagian Kulit Uterus Kontraksi Tinggi Sisa Plasenta
Ketuban Tidak Lengkap Fundus Tetap
Perdarahan Segera
Selalu siapkan Bila syok , lakukan
tindakan gawat segera penanganan
darurat Periksa kandung
Manajemen aktif kala kemih -> kosongkan
III Cari penyebab
Minta pertolongan perdarahan
pada petugas lain utk Sambil melakukan
membantu bila tindakan secara
dimungkinkan cepat
 BERTERIAK MINTA TOLONG - orang yg ada
disekitar kita dimintai bantuan
Mulailah resusitasi
Membuat akses intravena

25 Management of Shock
 AIRWAY

26 Management of Shock
 ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

27 Management of Shock
 Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
Penilaian status pembekuan darah dengan tes
pembekuan di tempat tidur.
Penatalaksanaan penyebab khusus
Pantau:
• Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15
menit
• Cairan yg masuk & urin yg keluar tiap jam

28 Management of Shock
 Mulailah infus intravena dengan menggunakan
dua jarum berlubang besar
• Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-
20 menit
• Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada
jam pertama
• Apabila syok disebabkan oleh perdarahan,
diperlukan tetesan infus yang lebih cepat
• Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan
infus, lakukan vena seksi

29 Management of Shock
 GANGGUAN PERFUSI PERIFER Raba telapak tangan
• Hangat, Kering, Merah : NORMAL
• Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
NADI MENINGKAT
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
TEKANAN DARAH MENURUN • Merah kembali < 2 detik : NORMAL /
> 2 detik : SHOCK
• Bandingkan dengan tangan
pemeriksa

Raba nadi radialis

• nadi < 100 : NORMAL / nadi > 100 :
SHOCK
Sistolik
> 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK

30 Management of Shock
Anti shock
Garments
Medical
Management:
Misoprostol
MENGENAL IBU DGN KONDISI BERISIKO
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA
PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP
BILA PERLU TRANFUSI DARAH
UJI PEMBEKUAN DARAH
Polihidramnion Persalinan dengan
Kehamilan kembar induksi
Makrosomia Infeksi intrapartum
Persalinan lama Paritas tinggi
Persalinan terlalu
cepat
LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
TAMPON KONDOM KATETER
Kondom : + 200-
300 ml
Foley kateter :
DI RUMAH SAKIT
COBA TAMPON KONDOM KATETER
LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA
- METODA B-LYNCH
- LIGASI A.HIPOGASTRIKA
HISTEREKTOMI
 Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? ya Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
tidak
Lakukan pengawasan kala IV
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi
 Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ? ya Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan
 Frekue Efek Kontra
Obat Dosis Rute Simpan
nsi samping Indikasi
Oxytocin •20-40 IV Infus Mual Muntah Hipersensiti Suhu kamar
10 units IM kontinyu Keracunan f thd obat
units/ml dlm 1 L s, 250 air
NaCl ml/jam
•10 IU IM

Methyler 0.2 mg IV Q 10 min Mual Muntah Hypertensi Kulkas

gonovine IM x2 Hypertensi, Preeclampsi Hindari UV
0.2 Q2–4 terutama pd a
mg/ml hrs PEE/Hyperte Hipersensiti
nsi f thd obat

Misoprost 600- PR Single Mual Hipersensiti Suhu kamar

ol 1200 dose Muntah f thd obat
100 and mcg Mengigil
200 mcg Demam
tabs Diarrhea
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV: 20 IU dalam 1 L IM atau IV (lambat): Oral 600mcg atau rektal
pemberian larutan garam fisiologis 0,2 mg 400 mcg
awal dengan tetesan cepat
IM: 10 IU

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM 400 mcg 2-4 jam setelah
larutan garam fisiologis setelah 15 menit, dosis awal
dengan 40 tetes/menit Bila masih
diperlukan, beri
IM/IV setiap 2-4
jam
Dosis maksimal per Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3
hari larutan dengan dosis
oksitosin
Kontraindikasi atau Tidak boleh memberi Preeklampsia, vitium Nyeri kontraksi
hati-hati IV secara cepat kordis, hipertensi Asma
atau bolus
 Menit

10 20 30 40 50 60
Robekan perineum Hematom Vulva
Robekan Vulva Robekan Perineum Tk
Robekan dinding I , II , III , IV
vagina
Robekan serviks
Ruptura Uteri
PASANG KATETER
PILIH BENANG JAHIT TERBAIK
RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA
JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI
ATASI PERDARAHAN
TIDAK ADA DEAD SPACE
LAPIS DEMI LAPIS
mucosal closure
running suture tied behind hymenal ring
closure of deep space
running suture
running
SUBCUTICULAR skin
closure
Predisposisi
Vaginitis kronis

Pencegahan:
• Hygiene vagina
• Keterampilan
• Episiotomi

Pada saat repair:

• Manajemen nyeri
• Pencahayaan
adekuat
• Rileks
 GEJALA SEPARASI / PLASENTA PLASENTA
AKRETA INKARSERATA AKRETA
PARSIAL

KONSISTENSI KENYAL KERAS CUKUP

UTERUS
TFU PUSAT 2 JARI < PUSAT PUSAT
BENTUK UTERUS DISKOID AGAK DISKOID
GLOBULER
PERDARAHAN SDG-BANYAK SEDANG SDKT-TDK ADA
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR
OSTIUM UTERI SBGTERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA
SEPARASI LEPAS SUDAH LEPAS MELEKAT
PLASENTA SEBAGIAN SELURUHNYA
SYOK SERING JARANG JARANG
PEREGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI
INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40
TETES/MEN
BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG
PLASENTA MANUAL
RESTORASI CAIRAN
TRANFUSI BILA PERLU
ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
SEGERA ATASI KOMPLIKASI
PERDARAHAN
INFEKSI
SYOK NEUROGENIK
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PERDARAHAN
SUBINVOLUSI UTERUS
ANTIBIOTIKA PROFILAKSI
EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN
DARAH / SISA JARINGAN
SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM
MANUAL
BILA PERLU TRANFUSI DARAH
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
STABILISASI PASIEN
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT
HISTEREKTOMI
 Tarikan kuat pd tali
pusat, tanpa perasat
Brand Andrew.
Reparasi segera.

Cervix
Fundus of uterus
Vagina
Proses persalinan Kala III bisa berjalan
sendiri / fisiologis
Mengingat Kematian Ibu Bersalin -
perdarahan Pasca Persalinan -- atonia uteri
- retentio placenta
Upaya terbaik - pencegahan -
PENATALAKSANAN AKTIF KALA III
Pemberian uterotonika sebelum plasenta
lahir
“early cord clamping”(klem tl pusat segera )
Peregangan Talipusat Terkendali
( Controlled Cord Traction )
Masase uterus setelah placenta lahir
Kala III lebih singkat
Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
Jumlah perdarahan lebih sedikit
Angka kejadian Retentio Plasenta menurun
 Oxytocin segera setelah bayi lahir
Tarikan tali pusat terkendali
Masase rahim pasca kelahiran plasenta

Risiko perdarahan
TD turun
Perdarahan > 500 ml
Nadi meningkat

Infus Bimanual kompresi Eksplorasi jalan Periksa plasenta Perhatikan bekuan

Tridex Oksitosin 20 IU per L NaCl lahir darah
atau 9% Pertimbangkan Siapkan transfusi dan
Infus 500 ml dlm 10 menit eksplorasi uterus periksa sistem
KaEnMg3
pembekuan

Resisutasi
Lajur IV besar Pengingat empat T
Berikan oksigen
Monitor TD, Nadi,
jumlah urin Uterus lembek Laserasi jalan lahir Plasenta belum Darah tidak
Team
TONUS Iversio uteri lahir beku
TRAUMA Tissue Thrombin

Oksitosin 20 IU Jahit Manual plasenta Ganti kekurangan faktor

Ergotamin 0.4 mg IV Hemostasis Kuret pembekuan
Misoprostol 1000 mcg rectal hematoma dan Methrotrexate FFP, TC dsb
pasang drain
Kembalikan uterus
jika inversi

Kehilangan darah > 1000 ml

Perdarahan masif

Resusitasi cairan, Transfusi,

siapkan operasi, pasang
tampon
 Mnemonic
H Help. Ask for Help
A Assess (vital sign, blood loss) and resucitate
Initial
Establish aetilogy, ensure aviabioity of blood, acbolic
E Management
(oxytocin, ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM)
M Massage uterus
Oxytocin infusion, ergometrine bolus IV/IM, Medical
O
prostaglandins per rectal Treatment
Shift to the theatre. Exclude retain products and
Conservative Non
S trauma, bimanual compression, abdominal aorta
Surgical
compression
Management
T Tamponade ballon and uterine packing
Apply compression uterus, B-Lynch technique or
A
modified,
Conservative
Systemic pelvic devascularization : Lasso-Budiman
S Surgical
technique, uterine, ovarian, quadriple, internal iliaca
Management
Interventional radiologist, if appropriate, uterine
I
artery embolization
Last Effort- Non -
M. Nurhadi Rahman*, Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*,Conservative
Budiman**, Iswan
S Subtotal/total hysterectomy
Surgical
Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-Iynch technique and Lasso Budiman technique to control post partum
hemorrhage due to uterine atony. PIT Management
 Mnemonic
H Meminta pertolongan.
Akses vena dengan kateter vena ukuran besar (18
A
G) & infus kristaloid (NaCl 0,9%/RL) serta transfusi. Langkah Awal
E Etiologi & preparat uterotonik
M Massage uterus. Pijat uterus.
O Preparat uterotonik & misoprostol Obat-obatan
Persiapan ke Kamar operasi, singkirkan faktor sisa
S plasenta, robekan jalan lahir, kompresi bimanual & Konservatif non
kompresi aorta abdominal. Bedah
T Tampon uterus vagina, kondom kateter.
A Kompresi uterus (Bedah) tehnik B-Lynch.
Devaskularisasi sistem pendarahan pelvis : Laso-
S
Budiman, a. Uterina, a. Ovarika, a. Hipogastrika. Konservatif Bedah

I Embolisasi a.Uterina dengan radiologi intervensi

Last Effort
S Rahman*,
M. Nurhadi Histerektomi Subtotal/total.
Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*, Budiman**, Iswan Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-
Iynch technique and Lasso Budiman technique to control post partum hemorrhage due to uterine atony. PIT (Langkah Akhir)
Call for assistance
Emergency bell activated
Airway Monitoring
Check airway Blood pressure
Heart rate
Circulation, tissue perfusion
Catheter and hourly urine
Consider CVP
Breathing Inspection
Check breathing Blood loss
Oxygen administered Uterine Tone
Placenta and membranes
Perineum
Circulation Treatment
Lie flat or head down IM Syntometrine
Insert two large gauge cannulae Syntocinon infusion
Take blood for FBC, Clotting, Cross match 6 Misoprostol PR
units Carboprost/Hemabate IM
Commence 2 litres crystalloid Uterine Massage
Consider O negative blood Bimanual compression
Decision for EUA

Documentation
Timings, drugs, persons present etc
A sk for help
A irway
B reathing
C irculation
D rug

TONUS
TISSUE
TRAUMA
THROMBIN
INVERSIO UTERI