PERDARAHAN

PASCAPERSALINAN

dr. Marzuqi Sayuti, SpOG (K)

STRUKTUR ANYAMAN OTOT &
PEMBULUH DARAH UTERUS
Aliran darah di
Uterus pada
berbagai
fase
Kehamilan
Hytten F, Chamberlain G:
Clinical Physiology in
Obstetrics. Boston,
Blackwell Scientific
Publications, 1980
 VASKULARISASI UTERUS
● PASOKAN DARAH UTERUS
● A.uterina - a.iliaka interna
● A.uterina - a.ovarika -
aorta abdominalis
● Semua arteri besar uterus
pada ibu hamil akan
memasok darah 500 - 800 ml
/menit
● Jika uterus tidak kontraksi
(atonia) pasca plasenta lahir
maka 350 - 560 ml darah /
menit akan keluar dan
dalam 10 - 30 menit, maka
pasien akan kehabisan
darah
Memperkirakan jumlah
perdarahan
● Belum ada metode yang akurat
● Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain
tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat
● Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan
tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat
material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)
 Estimasi Simtomatik
● Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan
tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar
telah mencapai 1000-1200 ml
● Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan
telah mencapai 2000-2500 ml
Blood volume loss Blood Symptoms & sign Degrees of shock
pressure
(systolic)

500-1000 ml (10- Palpitation,

Normal tachycardia Compensated
15%)
, dizziness

1000-1500 ml (15- Slight fall Weakness,

tachycardia Mild
25%) (80-100 mmHg)
, sweating

1500-2000 ml (25- Moderate fall (70- Restlessness, Moderate

35%) 80 mmHg) pallor, uliguria

2000-3000 ml (35- Marked fall Collapse, air Severe

50%) (50-70 mmHg) hunger,
anuria
American College of Obstetricians & Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. May 1997
The course of hypovolaemic shock
in absence of therapy
 Perdarahan Pasca Persalinan
Perdarahan ≥ 500 ml

Primer Sekunder

Perdarahan < 24 jam Perdarahan > 24 jam

sesudah bayi lahir setelah persalinan

 Atonia uteri  Sisa plasenta

 Retensio plasenta / sisa  Endometritis
plasenta
 Robekan jalan lahir
Subinvolusi uterus
 Kelainan pembekuan darah
 Inversio uteri
 Penilaian
K linik
Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat
Laserasi Jalan
Kontraksi Uterus Baik Lemah Lahir
Plasenta Lengkap Menggigil
Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok
Perdarahan Segera Setelah Bekuan Darah Di Atonia
Anak Lahir Serviks

Plasenta Belum Lahir  30 Menit Tali Pusat Putus Ok

Traksi >> Retensio dan
Perdarahan Segera
(Inversio Uteri) Separasi Parsial
Perdarahan Lanjut
 Diagnosis
Gejala & Tanda Penyulit
Kerja
Subinvolusi Uterus
Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Uterus
Anemia
Perdarahan Metritis
Lokhia Mukopurulen Dan Berbau
Demam

Uterus Tak Teraba

Syok Neurogenik
Lumen Vagina Terisi Massa Inversio uteri
Pucat & Limbung
Tampak Tali Pusat

Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Uterus Kontraksi

Tidak Lengkap Tinggi Fundus Tetap Sisa Plasenta
Perdarahan Segera
 ATONIA UTERI
kondisi yang berisiko
● Solusio plasenta ● Riwayat PPH
● Plasenta previa ● Etnic Asia
● PE/E ● Obesitas
● Polihidramnion ● Anemia
● Kehamilan kembar ● SC / bekas SC
● Makrosomia ● Persalinan dengan
● Persalinan lama induksi
● Persalinan terlalu ● Infeksi intrapartum
cepat ● Usia/Paritas tinggi
 PENYEBAB

● TONUS
● TISSUE
● TRAUMA
● THROMBIN
 Approximate
Four T’s Cases incidence(%)

Tone Atonic uterus 70

Lacerations,
Trauma hematomas, 20
inversion,
rupture

Retained tissue,
Tissue invasive 10
placenta

Thrombin Coagulopathies 1
 PENANGANAN UMUM
● Selalu siapkan tindakan ● Bila syok , lakukan
gawat darurat segera penanganan
● Manajemen Aktif Kala ● Periksa kandung kemih -
III >
● Minta pertolongan pada kosongkan
petugas lain utk ● Cari penyebab
membantu bila perdarahan
dimungkinkan ● Sambil melakukan
tindakan
secara cepat
 PENANGANAN UMUM
● Atasi syok
● Berikan Oksitosin 10 IU im dilanjutkan 20 IU / 1000
ml
RL/NaCl 0.9%
● Pastikan plasenta lahir lengkap, eksplorasi jalan lahir
● Perdarahan berlanjut, uji pembekuan darah
● Pantau keseimbangan cairan
● Sambil mencari penyebab perdarahan
 Management of Massive PPH
(ALSO)
HEAD ARMS
● Check airway ● Check pulse or BP
● Check breathing ● Establish large bore IV
● Administer oxygen ● Check blood counts, clotting &
● Lie flat crossmatch
● Note time of relevant ● Start fluid resuscitation if
events required with 2 liters
crystalloid
● Drugs
– Oxytocin
– Methylergometrine
– Prostaglandine F2 (consider
surgery if > 2 doses required)
Management of Massive PPH
(ALSO)
UTERUS
● STARTS HERE – CALL FOR HELP
● Massage uterus to stimulate contraction
● COORDINATE:
– Helper 1 at HEAD
– Helpers 2 & 3 at ARMS
● If bladder full or palpable  empty with catheter
● If atony persists apply bimanual compression
● Review other causes 4 T’s (Tone, Trauma, Tissue,
Thrombin)
● Move to surgery early if bleeding persists
 ATONIA UTERI
● Mengenal ibu dgn kondisi berisiko
● Tegakkan diagnosis kerja
● Pasang infus berikan uterotonika
● Pastikan plasenta lahir lengkap
● Bila perlu tranfusi darah
● Uji pembekuan darah
 ATONIA UTERI

● Lakukan tindakan spesifik

– Kompresi bimanual eksternal
– Kompresi bimanual internal
– Kompresi aorta abdominalis
– Tampon kondom kateter
K OMPRESI

BIMANUAL

INTERNAL
KOMPRESI
BIMANUAL
EKSTERNAL
 Obat uterotonik untuk
Obat PPH Rute Frekuensi Efek samping
Dosis Kontra Simpan
Indikas
i
• 20-40 units
Oxytocin dalam 1 L IV Infus Mual Muntah Hipersensitif Refrige-
10 IU/ml NaCl IM kontinyu, 250 Keracunan air thd obat rator
• 10 IU IM
ml/jam

Mual Muntah Hipertensi Kulkas

Methyl- Hipertensi, Preeklampsia Hindari
IV Q 10 min x 2
ergonovin 0.2 mg terutama pd UV
IM Q 2 – 4 hrs Hipersensitif
e PE/E/Hiper-
thd obat
0.2 mg/ml tensi

Mual Muntah
Misoprosto
l 100 and 600 -1000 PR Single dose Mengigil Hipersensitif Suhu
200 mcg tabs mcg Demam thd obat kamar
Diarrhea
 Stability of Oxytocics in Tropical
Climates: Results

Ergometrine/
Simulation condition Oxytocin
Methylergometrin
e

Refrigeration for 12 Lost 4-5 % active

No loss
months ingredient

30 oC, dark Lost 25 % Lost 14 %

Lost 21-27 % in one

21-25 oC, light month Lost 5 %
> 90 % in 12 months
WHO 19 9 3
40 C, dark
o Lost > 50 % L o s t 80 %
 INVERSIO UTERI
PRESDISPOSISI
● Meningkat pada Atonia uteri (saat tidak
kontraksi)
● Meningkat bila tekanan
intraabdominal atau Traksi Tali Pusat
 ATONIA UTERI
● Di rumah sakit
– Coba tampon kondom kateter
– Ligasi arteria uterina &
ovarika
– Metoda B-Lynch
– Ligasi a.Hipogastrika
– Histerektomi
 Masase fundus uteri BAGAN PENANGANAN
Segera ssdh plasenta lahir ATONIA UTERI
(maksimal 15 detik)
(MANDIRI)
y
Uterus kontraksi? a Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /
sel.ketuban KBI maksimal 5 menit

Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

Uterus y Keluarkan tangan secara
kontraksi?
tidak a hati2 Lakukan pengawasan
kala IV
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU Oksitosin, guyur
Lakukan KBI lagi
 BAGAN PENANGANAN
Ajarkan keluarga KBE ATONIA UTERI
Keluarkan tangan secara hati2 (MANDIRI)
Suntik Ergometrin 0.2 mg im
Pasang infus + 20 IU Oksitosin,
guyur Lakukan KBI lagi

ya
Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV

tidak Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rektal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc /
jam Sampai tempat rujukan
Kondom diikat dgn
kateter
Cek sudah tidak
bocor?
 The shock index
(SI)
● The shock index (SI) is a calculated variable of pulse
divided
by systolic blood pressure.
● As it combines both pulse and systolic blood pressure, the
shock index has been proposed as a better clinical indicator
of hypovolaemia than pulse or systolic blood pressure alone
(Birkhahn et al. 2003).
● A higher shock index indicates greater risk of severe
morbidity or mortality.
● The normal SI range for healthy euvolaemic patients
is between 0.5‐0.7 (Birkhahn et al. 2005).
● Due to physiological changes in pregnancy and the
higher blood plasma volume of pregnant women
(Brown and Crumbleholme 1993, Gordon 2002),
an SI value of ≤0.9 was used to indicate
recovery in this study.

Miller S. Use of the NASG to reduce blood loss and time to recovery from shock for
women with obstetric haemorrhage in Egypt. Glob Public Health. 2007;2(2)110‐24
Modified Early Warning Score (MEWS)
– Rule of 30
● 30% blood loss  moderate shock
● Pulse rate - increase > 30 bpm
● Respiratory rate  > 30/men
● Systolic BP - drop by 30 mmHg
● Urinary output < 30 ml/jam
● Hematocrit drop > 30% & to be kept at an absolute
value of >30
Modified Early Warning Score (MEWS) –
Rule of 30
● Shock Index = Pulse rate / Systolic BP change by
30%
● Normal = 0.5 to 0.7  In pregnancy 0.7 to 0.9
● > 0.9 indicates state of shock that needs
urgent resuscitation
 PERLUKAAN JALAN
●
LAHIR
Robekan perineum ● Robekan Perineum Tk I ,
● Robekan Vulva II , III , IV
● Robekan dinding
vagina
● Robekan serviks
● Ruptura Uteri
 PENANGANAN
ROBEKAN JALAN
● LAHIR
Pasang kateter
● Pilih benang jahit terbaik
● Rapatkan / rapikan ujung luka
● Jahitan tunggal jarak 1 cm dan
jelujur
– Aproksimasi
– Atasi perdarahan
– Tidak ada dead space
– Lapis demi lapis
 PERLUKAAN JALAN
LAHIR
● Hematoma Vulva
● Robekan dinding vagina
● Robekan serviks
 PENILAIAN KLINIK RETENSIO
PLASENTA
SEPARASI
PLASENTA PLASENTA
GEJALA / AKRETA
INKARSERAT AKRETA
PARSIAL
A
Konsistens
Kenyal Keras Cukup
i Uterus
TFU Pusat 2 jari < pusat Pusat
Bentuk Uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit-tdk ada
Tali Pusat Terjulur Terjulur # terjulur
Sebagian
Ostium Uteri Konstriksi Terbuka
terbuka
Melekat
Separasi Plasenta Lepas sebagian Sudah lepas
seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang
 RETENSIO PLASENTA
DENGAN SEPARASI
● PereganganPARSIAL
Tali pusat Terkendali
● Infus Oksitosin 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 tetes/men
● Bila perlu kombinasi Misoprostol 400 µg
● Plasenta manual
● Restorasi cairan
 RETENSIO PLASENTA
DENGAN SEPARASI
● Tranfusi bilaPARSIAL
perlu
● Antibiotika profilaksis
● Segera atasi komplikasi
– Perdarahan
– Infeksi
– Syok neurogenik
 SISA PLASENTA
● Tegakkan diagnosis kerja
– Perdarahan
– Subinvolusi
uterus
● Antibiotika profilaksi
● Eksplorasi digital
keluarkan
bekuan darah / sisa
jaringan
● Serviks tertutup 
aspirasi vakum
manual
● Bila perlu tranfusi
 PLASENTA AKRETA
● Tegakkan diagnosis
kerja
● Stabilisasi pasien
● Rujukan ke rumah sakit
● Di rumah sakit
– Histerektomi
 SISA PLASENTA
● Tegakkan diagnosis kerja
– Perdarahan
– Subinvolusi uterus
● Antibiotika profilaksi
● Eksplorasi digital keluarkan bekuan darah / sisa
jaringan
● Serviks tertutup  aspirasi vakum manual
● Bila perlu tranfusi darah
 MENGAPA PERLU MANAJEMEN
AK TIF KALA III ?
● Proses persalinan Kala III bisa berjalan sendiri / fisiologis
● Mengingat Kematian Ibu Bersalin - perdarahan Pasca
Persalinan -- atonia uteri - retentio placenta
● Upaya terbaik - pencegahan - PENATALAKSANAN AKTIF
KALA
III
PRINSIP MANAJEMEN AKTIF KALA
III
● Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir
● Peregangan Talipusat Terkendali (Controlled Cord
Traction)
● Masase uterus setelah plasenta lahir
MANFAAT MANAJEMEN AKTIF KALA
III
● Kala III lebih singkat
● Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
● Jumlah perdarahan lebih sedikit
● Angka kejadian Retentio Plasenta menurun
 RINGKASAN

● A sk for help
● A irway
● B reathing
● C irculation
● D rug
 RINGKASAN

● T onus
● T issue
● T rauma
● T hrombin
● I nversio uteri
TERIMA KASIH