LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN KELUHAN BAB HITAM SEJAK 1 MINGGU SMRS
Oleh: Robin Iskandar (04114708004)

Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, SpPD, K-EMD

LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal Pemeriksaan No. RM : Tn. J : 54 tahun : Laki-laki : OKI : Islam : Menikah : SMA : Petani : 02 Januari 2013 : 05 Januari 2013 : 689844

Anamnesis (AUTOANAMNESIS): 5 Januari

2013

Keluhan Utama
BAB hitam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 minggu SMRS, os mengeluh BAB hitam (+), seperti kopi (+), frekuensi 1x / 2 hari (+), banyaknya @-1 gelas air mineral. Os juga mengeluh nyeri ulu hati (+), seperti ditusuktusuk (+), tidak menjalar, nyeri pada sendi kaki (+), mual (-), muntah (-), demam (-), sering berkeringat malam hari (-), BAK kuning (-), BAK seperti teh tua (-), BAB seperti dempul (-). Os kemudian berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat, namun os lupa nama obatnya. Os tidak membaik.

 Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh BAB hitam (+), seperti kopi (+), frekuensi 1x / hari, banyaknya @-1 gelas air mineral. Os juga mengeluh nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk (+), tidak menjalar, nyeri pada sendi kaki(+), mual (+), muntah (-), demam (-), sering berkeringat malam hari (-), BAK kuning (-), BAK seperti teh tua (-), BAB seperti dempul (-). Os kemudian berobat ke RSMH Palembang dan dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+), Maret 2011 Riwayat minum obat hijau besar, hijau kecil, dan sirup seperti putih susu (+) sejak 1 bulan yang lalu Riwayat minum jamu gendong (+) sejak 1 bulan yang lalu, frekuensi 3x seminggu Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi terhadap obat-obatan atau makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik (5 Januari 2013) Keadaan umum Keadaan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/80 mmHg Frekuensi nadi : 86 x/m Frekuensi nafas : 22 x/m Suhu tubuh : 36,7 oC Berat badan : 68 kg Tinggi badan : 160 cm

Keadaan Spesifik Kepala : normocephali, rambut lurus, hitam beruban, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), exophtalmus (-/-), endophtalmus (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-) Telinga : Tophi (-/-), nyeri tekan processus mastoideus (-/-), pendengaran baik.

 Mulut : Mukosa bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), perdarahan gusi (-), pembesaran tonsil (-). Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

 Thoraks

Pulmo I : Statis dan dinamis simetris kanan dengan kiri, sela iga tidak melebar. P : Stem fremitus paru kanan = kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-) P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI A: Vesikuler (+) normal, ronchi (-), wheezing (-)

Cor I : ictus cordis tidak terlihat. P : ictus cordis tidak teraba. P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis ICS V, batas jantung kiri linea mid klavikula sinistra ICS VI. A : HR = 86 x/menit, bunyi jantung I-II regular (+), murmur (-), gallop (-).

 Abdomen: I : datar, venektasi (-) P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium P : Timpani, shifting dullnes (-) A : bising usus (+) normal Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas: Akral dingin (-), akral pucat (+), akral sianosis (-), palmar eritem (-), edema pretibial (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 02 Januari 2013 Darah rutin Hematologi Hemoglobin : 5,1 g/dl (14-18 g/dl) Eritrosit : 1,98 juta/mm3 (4,5-5,5 juta/mm3) Hematokrit : 17 vol% (40-48 vol%) MCH : 26 picogram (27-31 picogram) MCV : 85 microgram (82-92 microgram) MCHC : 30 % (32-36 %) LED : 33 mm/jam (<10 mm/jam) Leukosit : 9400/mm3 (5000-10.000/ mm3) Retikulosit : 3,5 % (0,5-1,5 %)

 Trombosit
Hitung jenis

: 303.000/mm3 (200.000-500.000 /mm3)

: 0/2/2/60/26/10

Gambaran darah tepi E: Normositik, normokromik L: Jumlah dan bentuk normal T: Jumlah dan bentuk normal K: Gambaran anemia normositik normokromik

Kimia klinik
BSS: 103 mg/dl uric acid 3,8 mg/dl ureum 28 mg/dl creatinin 0,9 mg/dl protein total: 5,9 gr/dl albumin 3,6 gr/dl globulin 2,3 gr/dl SGOT: 79 U/I SGPT 22 U/I

( 6,0 7,8 gr/dl )

( <40 U/l )

Natrium 146 mmol/l Kalium 5,2 mmol/l Calsium 7,8 mmol/l TIBC: 408 ug/dl Fe: 21 ug/dl

(8,6-10,0 mmol/l) (274-385 ug/dl) (59-158 ug/dl)

Pemeriksaan Urinalisa
Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder + 1-2 0-1 -

Kristal
protein glukosa Keton Darah Bilirubin Urobilinogen Nitrit

Diagnosis Banding
Melena ec gastritis erosif ec NSAID Melena ec sirosis hepatis Melena ec keganasan Anemia perdarahan: dd/ Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronis

Resume
Seorang laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan utama BAB hitam sejak 1 minggu SMRS, seperti kopi (+), frekuensi 1x / 2 hari (+), banyaknya @-1 gelas air mineral. Os juga mengeluh nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk (+), tidak menjalar, nyeri pada sendi kaki (+). Os kemudian berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat, namun os lupa nama obatnya. Os tidak membaik. Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh BAB hitam (+), seperti kopi (+), frekuensi 1x / hari, banyaknya @-1 gelas air mineral. Os juga mengeluh nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk (+), tidak menjalar, nyeri pada sendi kaki(+), mual (+). Os kemudian berobat ke RSMH Palembang dan dirawat.

 Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan, riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+), Maret 2011. Riwayat minum obat hijau besar, hijau kecil, dan sirup seperti putih susu (+) sejak 1 bulan yang lalu, riwayat minum jamu gendong (+) sejak 1 bulan yang lalu, frekuensi 3 kali seminggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 86x/m, pernapasan 22x/m, suhu 36,7C. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva palpebra anemis (+). Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan (+) regio epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan akral pucat (+).

 Pada pemeriksaan laboratorium (02 Januari 2013) didapatkan Hb: 5,1 g/dl, Eritrosit: 1.98 juta/mm3, Ht:17 vol%, MCH: 26 pico gram, MCHC: 30%, LED: 33 mm/jam, Retikulosit: 3,5%, Protein total: 5,9 gr/dl , SGOT: 79 U/I, Calsium 7,8 , TIBC: 408 ug/dl, Fe: 21 ug/dl.

Diagnosa sementara
Melena ec gastritis erosif ec NSAID + Anemia perdarahan

Rencana Pemeriksaan
Cross match pro transfusi Darah rutin post transfusi Feses rutin Benzidin test Endoskopi

Penatalaksanaan
Istirahat O2 3 L/menit Diet lambung III IVFD NaCL 0,9% gtt xx/m Omeprazole 1x20 mg Sucralfat syrp 4x2C As. Folat 1x1 mg Transfusi PRC 300 ml/ hari sampai Hb diatas 10 g/dl

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia : dubia ad bonam

TERIMA KASIH

 Ratih: mengapa peningkatan TIBC fe menurun? Anemia defisiensi besi Mengapa SGOT meningkat? Pengaruh obatobatan. Vita: riw pnyakit dahulu minum jamu gendong? Jamu mengandung NSAID. Melena e.c gastritis erosif ec susp.NSAID Rencana benzidin test, msh perlu? Tidak perlu, kecuali perdarahan samar. Widya: riw penyakit dahulu bgmn? Bgmn tatalaksana menghentikan pendarahan? Puasa, NGT, bilas lambung, sukralfat, ppi, cek Hb serial, vit. K, asam traneksamat

 Maya: riw sakit sendi kaki. Tatalaksana khusus utk nyeri sendi? Aisyah: anamnesis: BAB seperti dempul atau bab hitam? Mengapa keringat malam hari?