Perdarahan saluran

cerna bagian atas

Hirlan
SubBagian gastroenterohepatologi
Bagian Penyakit Dalam
RSUP Dr. Kariadi
Etiologi perdarahan SCBA
Ruptura varices esofagus
Gastropati hipertensi porta
Erosi mukosa gaster/duodenum
Tukak peptik
Sindroma Mallory Weiss
Esofagitis berat
Karsinoma gaster
Patogenesis

Patogenesis perdarahan SCBA :

- Hipertensi Porta
- Non hipertensi Porta
Hipertensi porta

Disebut hipertensi porta bila tekanan V porta > 10

mmHg dan menetap
Tekanan Porta dihitung dengan menghitung selisih
antara hepatic wedged pressure dan V cava inferior
Kausa terbanyak HP adalah cirrhosis hepatis
VE terbentuk bila :tekanan porta melewati 12 mmHg
- semakin tinggi tekanan porta semakin
tinggi pula resiko perdarahan
- perdarahan varices terjadi karena ruptur
akibat tekanan intra dan ekstra varices
yang besar. Teori erosi tampaknya sukar
diterima.
- Gastropati hipertensi porta adalah kerusak
an mukosa lambung akibat kongesti vasa
Klasifikasi hipertensi porta
Prehepatik : hambatan terdapat pada v porta se
belum memasuki hepar
misalnya akibat infeksi kronik
intra
abdominal
Hepatik : hambatan terjadi intrahati
misalnya pada sirosis hati
Posthepatik : Hambatan terjadi pada v Hepatika
misalnya Syndr Budd-chiari, CHF
Etiologi terutama adalah
sirosis hepatis
Gambaran klinik hipertensi porta :

Asites
venektasi dinding perut : menjauhi umbilikus
splenomegali
varices esofagus
hemorrhoid
Perdarahan SCBA non
hipertensi porta
A. Ulkus peptikum :

- perdarahan terjadi karena progresivitas ulkus

sehingga merusak vasa
- proses healing pada ulkus terganggu
- faktor asam lambung dan pepsin amat penting.
 B. Erosi mukosa gaster / duodenum

Penyebab erosi mukosa terutama :

- Obat-obatan misalnya : NSAID gastropathy

- physical stress yang berat
- sekitar 20% tidak dapat diketahui.

Setiap erosi tentu menyebabkan perdarahan,

tergantung luas/jumlah erosinya.
C. Sindroma Mallory Weis

muntah-muntah hebat
diikuti dengan hematemesis
sering tanpa melena

Pada pemeriksaan gastroskopi akan tampak

robekan dinding esofago-gastric junction
Longitudinal.
Gambaran klinik
Perdarahan SCBA dapat berbentuk :

Hematemesis
Melena
Hematokezia.
Hematemesis dan melena
Hematemesis dan hematokezia
Anemia defisiensi besi / Occult bleeding
 Perdarahan SCBA disertai :
Hematemesis dan
hematokezia
Perdarahan banyak dan cepat
Biasanya disertai gangguan hemodinamik
Sering terjadi pada :

- Ruptura varices esofagus

- Gastropati hipertensi porta
- Erosi yang luas di antrum dan duodenum
- Perdarahan ulkus yang mengenai arteri
Perdarahan SCBA dengan
hematokezia
Terjadi bila perdarahan berasal dari duodenum
dan berlangsung cepat dan banyak
misalnya pada :
.

Ulkus duodenum kena arteri

Erosi mukosa duodenum luas
ahan SCBA, yang KU anemia /occult blee

Perdarahan terjadi pelan-pelan, tetapi terus

menerus dan sudah berlangsung lama

Perdarahan pada Ca gaster

Perdarahan gastropati HP
Perdarahan ulkus (tidak kena arteri)
Perdarahan erosi kronik
Diagnosis (terhadap etiologi)
Gastroduodenoskopi
Foto upper GI series
Arteriografi mesenterika selektif/
Scanning radioisotop
Gastroduodenoskopi

Sangat akurat
Dapat dikerjakan walau masih berdarah
Dapat segera dilanjutkan dengan tindakan
terapetik.
relatif efek samping rendah.
Foto esofagus, lambung dan
duodenum kontras ganda
Hanya dapat dilakukan setelah perdarahan stop
Hanya kelainan yang relatif besar dapat dilihat
Tidak dapat secara langsung menghubungkan
sebab perdarahan dengan kelainan yang ditemukan
Di Indonesia fasilitas ini sudah terdapat di banyak
daerah, lebih banyak dari pada endoskopi.

Dilakukan hanya bila endoskopi

tidak ada
Arteriografi mesenterika
selektif /
Radioisotop scanning
Memerlukan peralatan yang mahal dan canggih
Sangat memerlukan ketrampilan
Sangat invasif
Dapat diinterpretasi bila perdarahan masih ber
langsung masif
Perdarahan yang sudah berhenti atau intermitten
sering memberi false negatif
Pengelolaan perdarahan
SCBA
Umum :
Resusitasi cairan : disesuaikan dengan
- status hemodinamik
- kausa perdarahan
( hati-hati pada perdarahan karena HP )

Ambil sampel darah untuk lab segera

Tahan makan dan minum selama masih berdarah
:
Pengelolaan : Umum (lanjutan)

Transfusi darah :

Gangguan hemodinamik :
hipotensi ortostatik
syok hipovolemik
Anemia dengan Hb awal < 10 mg%, Ht < 25%
Hati-hati pada SCBA karena HP, dapat
memacu timbulnya perdarahan ulang
Pengelolaan : Umum (lanjutan)

Bebaskan jalan nafas, bila perlu intubasi

Atasi gangguan koagulasi
Pertimbangkan antibiotika parenteral
NGT bukan merupakan prosedur rutin
 Pengelolaan khusus
A.SCBA ada hubungannya dengan HP

- Turunkan tekanan porta: obat vasoaktif

dan Obat anti-asam
keduanya diberikan secara parenteral
- Bila berhasil, segera diikuti dengan terapi
definitif : STE, Ligasi Varices
Operasi
- Terapi penahan
Menurunkan tekanan v Porta :

Vasopressin 0,4 / menit

Octreotide : awal 1 g bolus dilanjutkan 0,5 g/jam
dosis dapat dinaikkan 2 kali
Stomatostatin analog :
awal 250 g bolus disertai 250 g/jam
dosis dapat dinaikkan 2 kali
Terapi penahan untuk
menurunkan tekanan v Porta
Propanolol
Isosorbid mononitrat
Carvedilol
Clonidin
ARB
Prazocin
B. Perdarahan SCBA tidak diikuti
HP

Terapi medikal yang efektif belum ada

Identifikasi faktor pencetus dan eradikasi
merupakan terapi yang amat penting.
Obat anti asam yang amat poten dan terus
menerus sering masih berguna
Pertimbangkan tidakan operatif atau terapi
endoskopi terapi bila tindakan konventional
gagal.
C. Bila meragukan apakah
berhubungan dengan HP
Atau tidak.
Lakukan terapi seperti pada pasien yang berhub
dengan hipertensi porta yakni

- vasoaktif parenteral
- anti asam parenteral dosis tinggi.
Pengobatan anti-asam
Diberikan secara parenteral :

- Ranitidin dengan 300-400 mg /24 jam

- famotidin 80 mg / 24 jam
- Omeprazol 40 mg / 24 jam
- Pantoprazol 40 mg / 24 jam

Pemberian secara continues hasilnya lebih baik

 Menilai prognosis
ahan SCBA tidak berhubungan dengan H

Kriteria klinik:
Usia tua
Syok
Perdarahan masif sehingga sulit mengontrol hemo
dinamik walaupun sudah mendapat transfusi masif
dan terapi medik yang adequat
Perdarahan ulang dalam 24 jam walau tetap dalam
terapi penahan
Menilai prognosis perdarahan
SCBA tidak berhubungan dengan
HP

Kriteria endoskopi : Forest criteria

Ia : perdarahan spurting
Ib : perdarahan oozing
IIa : visible vessel
IIb : adherent blood clot/pigmented spot
III : clean (ulcer base)
Prognosis perdarahan SCBA
berhubungan dengan HP

Amat tergantung pada penyakit dasarnya

Child-Pugh A lebih baik dari pada Child-Pugh C
Semakin lama perdarahan tidak teratasi, semakin
buruk prognosisnya
Dengan regimen baru terdiri dari vasoaktif modern
untuk menurunkan tekanan v Porta, > 90% teratasi
Penyebab kematian utama adalah kom hepatikum.
Terima kasih