Manajemen nyeri kanker

Fariz Masyuri

Bagian Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala - RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh-2021
 Pendahuluan

• Manajemen nyeri kanker : Guideline  dilakukan oleh dokter anestesi (ahli dlm penanganan
nyeri)
• 50% nyeri kanker sebagai gejala pertama yang mendorong pasien menemui dokter (pada saat
mereka belum terdiagnosis kanker)
• 75% merasakan nyeri kanker pada stadium lanjut dari kanker apa pun
• 30% dari nyeri kanker adalah severe pain
• 10-15% nyeri kanker resisten terhadap terapi tradisional (WHO analgesic ladder)

 Nyeri Kanker:
• Manajemen nyeri kompleks dan membutuhkan pertimbangan penuh tentang faktor di
sekitarnya.
• Berdampak besar terhdp kualitas hidup dan merupakan gejala yang penting untuk dikurangi
•
 Prevalensi

• 1/3 dari mereka yang sedang dalam pengobatan kanker dan 80% yang meninggal
mengalami nyeri.
• Dunia: sekitar 28 juta orang hidup dengan kanker dan 5,5 orang tidak mendapatkan
penanganan nyeri yang efektif (WHO).

• Pendekatan pada manajemen nyeri kanker sangat sukses, namun ada hambatan yg
membuat pasien tidak mendapatkan terapi yang seharusnya:
• Ketersediaan opioid yang terbatas
• Opiofobia
• Ketakutan akan ketergantungan obat

Zech DFJ, Grond S, Lynch L, et al. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain
1995;63:65–76
 Karakteristik Nyeri Kanker

• Nyeri pada pasien kanker dapat dihasilkan dari:

• Kanker itu sendiri yang menekan atau menginvasi struktur sekitar (kompresi saraf, invasi
tulang dan visceral)
• Akibat intervensi atau tatalaksana pada pasien (neuropati perifer yang diiinduksi oleh
kemoterapi)
• Efek lain dari kanker (kelemahan, dekubitus) atau dapat tidak terkait langsung dengan
penyakit kankernya

• Kebanyakan pasien memiliki lebih dari satu nyeri

• Sindrom nyeri kanker akut biasanya ditemukan dlm proses diagnostik atau
terapi intervensi, nyeri yg kronik berhubungan langsung dgn kanker itu sendiri
atau terapi antineoplastik
 Sumber Lokasi Nyeri Kanker

• 70-80% pasien kanker mengalami nyeri

dari 2 tempat yang berbeda secara
anatomis

• 60% pasien mengeluh nyeri di 2-4 bagian

tubuh; 20% di > 5 sumber lokasi tubuh
 Pain Pathway
• Transduksi
Proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang
akan diterima ujung ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi
fisik kimia ataupun panas, dan dapat terjadi di seluruh rangsang nyeri.
• Transmisi
Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, di mana molekul-molekul di celah sinaptik
mentransmisi informasi dari suatu neuron ke neuron berikutnya
• Modulasi
Proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi di
sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri.
Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi
(penghambatan)
• Persepsi
Proses terakhir saat stimuli tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai
tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan
terhadap nyeri tsb.
 Nyeri Berdasarkan Mekanisme

1. Nyeri nosiseptif : Stimulasi langsung nosiseptor atau meningkatnya sensitivitas karena

proses inflamasi, didiskripsikan sebagai “ sakit “ atau “ berdenyut “.
• Nyeri somatik dari kulit, tulang, dan jaringan lunak
• Nyeri visceral dari organ dalam dari inervasi yg berbeda

2. Nyeri neuropatik, disebabkan oleh sebuah lesi atau penyakit dari sistem
somatosensoris, yang berasal dari:
• Sistem saraf perifer
• Sistem saraf pusat
• Nyeri kanker  gabungan nyeri nosiseptif dan neuropatik
• Contoh: metastasis pd tulang belakang  nyeri tulang nosiseptif terlokalisir, dan nyeri
radikular neuropati akibat kompresi akar saraf

• Nyeri neuropatik sering tidak terdiagnosis atau tidak disadari  strategi

penanganannya yang berbeda.

• Nyeri neuropatik (IASP)

• Distribusi nyeri tampak secara neuroanatomi
• Riwayat atau klinis yang menunjukkan lesi yang relevan
• Gejala negatif (numbness) atau positif (paresthesia, hyperalgesia, dan alodinia) pada
daerah nyeri
 Gejala Definisi
Allodinia Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang tidak menyebabkan
nyeri (misalnya sentuhan ringan atau temperatur)

Hiperalgesia Meningkatnya respon nyeri (intensitas dan durasi) terhadap

stimulus yang biasanya menyebabkan nyeri

Disestesia Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan dihasilkan dari

stimulus yang normal (seperti sentuhan)

Parestesia Sensasi abnormal yang dapat terjadi spontan atau ditimbulkan

(misalnya tingling, kesemutan, pin, dan jarum)

Nyeri yang diatur secara simpatis Nyeri karena disfungsi sistem saraf simpatis; sering disertai
pembengkakan, diskolorisasi, perubahan suhu, keringat pada
kulit dan rambut pada area yang nyeri.
 Penilaian Nyeri
• Penilaian nyeri kanker yang komprehensif adalah langkah pertama yang paling penting
dan harus mencakup seluruh aspek dari karakter nyeri yang dibahas di atas dengan tujuan
menentukan diagnosis nyeri
• Pedoman klinis dikembangkan oleh National Comprehensive Cancer Network, menyediakan
kerangka yang baik untuk penilaian.

1. Visual Analogue Scales (VAS)

2. Numerical Rating Scales (NRS)

3. Verbal rating scale

• Skor nyeri terberat yang dirasakan dan rata-rata nilai intensitas nyeri
bermanfaat untuk dinilai, serta penilaian dampak nyeri terhadap fungsi
tidur, menggunakan alat seperti Brief Pain Inventory (BPI)

• Pada pasien yang secara kognitif terganggu, penilaian nyeri

berdasarkan perilaku terkait misalnya merintih, mengerutkan dahi,
menangis dan agitasi atau riwayat nyeri dari yang merawat. Terdapat
alat spesifik yang tersedia (e.g., Abbey Pain Scale)
PENILAIAN NYERI KOMPREHENSIF
(Karakter Nyeri)
 Manajemen Nyeri Kanker

• Kemungkinan tidak mungkin untuk menghilangkan rasa sakit

sepenuhnya pada semua pasien
• Tujuan dari manajemen nyeri yang optimal adalah mengurangi
nyeri ke tingkat yang memungkinkan hingga mencapai kualitas
hidup yang dapat diterima

• Rescue analgesic untuk breakthrough (sesuai kebutuhan)

 Prinsip penanganan Nyeri kanker

• Metode World Health Organization untuk penanganan nyeri kanker.

• ‘by mouth’, ‘by the clock’, ‘by the ladder’, ‘for the individual’, ‘attention to detail’

• Via oral (by the mouth) lebih baik dari pemberian parenteral. Ini memungkinkan pasien dan
keluarga mampu menangani analgesia sendiri, sederhana dan dapat dilakukan di rumah
• Analgesia nyeri kanker harus diresepkan secara teratur, bukan ketika diperlukan, PRN (per
requested need). Tujuan: mencegah onset nyeri, dgn pemberian “on the clock”
• 3 langkah “pain ladder” (WHO), dengan langkah 1  analgesia non opioid utk nyeri kanker
ringan, langkah 2  opioid lemah utk nyeri moderat, dan langkah 3 opioid kuat utk nyeri berat.
• Dosis mungkin bervariasi luas antar individu dan secara keseluruhan didasarkan pada seberapa
banyak yang dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri, “for the individual”.
• Waktu yang cukup harus dilalui bersama pasien dan keluarga atau perawat untuk memastikan
pemahaman terhadap pengobatan, menyediakan informasi tertulis, memperhatikan gejala lain,
menjelaskan tentang efek samping dan bagaimana menanganinya (’attention to detail’).
WHO Analgesic Ladder
Manajemen Farmakologi pada Nyeri Kanker

• Nyeri kanker ringan (1-4 pada NRS)  analgesia non opioid (ex: paracetamol
/asetaminofen) dan atau NSAID.

o Agen ini utamanya bermanfaat untuk nyeri pada tulang atau jaringan lunak.
o Dosis parasetamol mungkin perlu dikurangi, atau dihindari, pada mereka dengan
disfungsi hepar yang signifikan karena metastasis atau kemoterapi, khususnya jika
terdapat riwayat penyalahgunaan alkohol.
o Toksisitas gaster karena NSAID dapat dikurangi dengan menggunakannya dalam waktu
singkat, atau lebih memilih selektif cyclooxygenase-2 (COX-2) atau disertai
dengan pemberian proton pump inhibitor.
o Ada bukti bahwa melanjutkan penggunaan NSAID tetap bermanfaat bahkan ketika
analgesik yang lebih kuat ditambahkan .
Penanganan Nyeri Kanker Moderat (langkah 2)

• Opioid lemah/ potensial rendah (misalnya kodein, dihidrokodein, dan dekstropropooxifen

atau obat yang dengan aksi campuran misalnya tramadol) disarankan jika nyeri tidak dapat
dikontrol dengan langkah 1.

• Tramadol adalah analgesik kerja sentral dengan kandungan opioid dan monoaminergik.
Tersedia luas di seluruh dunia dan memiliki beberapa efek spesifik, yang membuatnya
menjadi pilihan yang paling bermanfaat sebagai obat pilihan langkah 2

• Kodein juga digunakan tapi memiliki kekurangan, sehingga bukan merupakan pilihan. Kodein
bukan analgesik, tetapi hanya prodrug morfin, bergantung pada metabolisme oleh
sitokrom P450 2D6, yang bergantung pada polimorfisme genetik enzim ini, juga memiliki
bioavaibilitas oral yang bervariasi dan menyebabkan konstipasi yang signifikan.
 Penanganan Nyeri Kanker Berat (langkah 3)

• Opioid kuat (ex: morfin, oksikodon, hidromorfin, methadon, fentanil dan

buprenorfin).
• Pethidin (meperidin) tidak direkomendasikan untuk penggunaan yang lama
karena menyebabkan akumulasi metabolit toksik, yang menyebabkan gelisah,
tremor, mioklonus, dan kejang.
• Ada sejumlah ketakutan ttg opioid kuat (kekuatiran ketergantungan, sedasi
berlebihan, dan depresi pernapasan)
• Opioid kuat dapat dimulai kapan pun pada pasien kanker, dilanjutkan dengan
aman, dapat ditingkatkan jika dibutuhkan, dikurangi atau dihentikan jika nyeri
membaik.
• Morfin
 Opioid standar, pilihan pertama utk nyeri kanker sedang hingga berat.
 Tersedia dalam sejumlah formula oral (termasuk kerja cepat berbentuk cairan dan tablet, tablet lepas
lambat dan kapsul, dan suspensi lepas lambat) dan juga dapat diberikan secara parenteral dan
rektal.
 Tidak terdapat batas efek (ceiling effect) yang relevan dan dosis dapat bervariasi hingga 1000 kali lipat
untuk menghilangkan nyeri.

• Oksikodon
 opioid sintetis tersedia dalam sejumlah formula oral dan injeksi.
 Mungkin bermanfaat utamanya pada nyeri neuropatik dengan jumlah yang dibutuhkan untuk
mengobati (NNT) 2,5 yang sama dengan antidepresan trisiklik, dan pada nyeri viseral.
 Tidak terdapat metabolit yang signifikan sehingga bermanfaat pada disfungsi, kurang menyebabkan
halusinasi dan pruritus dibanding morfin.
• Hidromorfin
 opioid semi sintetis yang lebih poten 3-5 kali dari morfin, menjadikannya bermanfaat ketika
jumlah sedikit dibutuhkan untuk infus subkutan. Juga tersedia dalam formula oral dan injeksi.
 Potensial metabolit neurotoksik dapat terakumulasi dengan penggunaan yang lama dosis tinggi
pada disfungsi renal tapi metabolit ini dapat didialisis, untuk itu hidromorfin dapat digunakan
pada pasien yang menjalani hemodialisa.

• Fentanyl transdermal
 Alternatif yang efektif dibanding opioid oral lepas lambat.
 Level obat sistemik mungkin lebih rendah pada pasien dengan kaheksia sehingga mengurangi
efektivitasnya.
 Tidak direkomendasikan kecuali jika kebutuhan opioid relatif stabil.
 Memulai Opioid Kuat

• Titrasi dari dosis awal dibutuhkan untuk pasien yang baru menggunakan opioid kuat.
Metode paling sederhana adalah dengan memberikan dosis oral opioid kerja cepat (morfin
5 mg/oksikodon 5 mg/hidromorfin 1 mg) setiap 4 jam, dengan dosis yang sama untuk
breakthrough pain.

• Dosis ‘rescue’ dapat diberikan setiap jam ketika dibutuhkan, sehingga dosis total harian
yang diperlukan untuk mengontrol nyeri dapat dihitung. Jika kontrol nyeri tidak adekuat,
dosis setiap 4 jam harus ditingkatkan (misalnya hingga 50%).
• Ketika kebutuhan 24 jam sudah stabil, dosis obat dapat dikonversi ke formulasi oral lepas
lambat (diberikan setiap 12 sampai 24 jam tergantung formulasi) atau opioid patch kuat
yang ekuivalen.
 Efek Samping Opioid

• Mual dan muntah

Th/ antiemetik selama beberapa hari pertama pada awal terapi opioid
(metoklopramid atau haloperidol), tapi jika masalah ini tetap muncul, rotasi
opioid atau mengubah jalur pemberian harus dilakukan.

• Rasa kantuk yang ringan

biasa terjadi ketika opioid kuat dimulai atau dosisnya ditingkatkan, tapi biasanya
menghilang dalam beberapa hari.
 BREAKTHROUGH

• Munculnya rasa sakit yang tiba-tiba

yang "menembus" obat/terapi yang
anda gunakan untuk nyeri persisten
• Episode khas dapat mencapai
puncaknya hanya dalam 3 menit dan
30 menit terakhir
• Hingga 86% pasien dengan nyeri
persisten juga mengalami
breakthrough
• Breakthrough berbeda dari nyeri
persisten, dan membutuhkan
perawatan yang berbeda pula
• Obat yang digunakan untuk
breakthrough mungkin tidak
bekerja cukup cepat
• Pasien mungkin menderita
kesakitan hingga 30 menit
• Obat yang digunakan untuk
breakthrough dapat bekerja
terlalu lama sehingga kondisi
pengobatan yang berlebihan
mungkin terjadi selama beberapa
jam
Obat ideal untuk breakthrough:
• Onset sangat cepat
• Berlangsung selama episode
breakthrough
• Mudah digunakan
• Memiliki efek samping yang dapat
dikendalikan
 Manajemen Nyeri “breakthrough”

• Biasanya merupakan obat yang sama dengan preparat kerja lambat,

diberikan sebagai preparat kerja cepat dengan dosis sekitar
seperenam dari dosis harian.
• atau formulasi kerja singkat yang tersedia dalam patch. Preparat
fentanil transmukosa atau intranasal adalah opsi lain dalam
pengobatan ini, karena onset cepat dan durasi yang singkat, yang
paling tersedia adalah tablet fentanyl oral transmukosa.
 Rotasi Opioid

• Rotasi opioid adalah penggantian opioid yang satu ke

yang lainnya dengan dosis yang ekuivalen karena terapi
nyeri tidak adekuat dan atau toksisitas yang tidak dapat
diterima meskipun telah dititrasi dan telah mendapat
perhatian dalam mengontrol efek samping.
 Aspek Psikologis pada Manajemen Nyeri Kanker

rasa sakit adalah hasil dari keadaan biologis, psikologis, sosial, budaya dan spiritual seseorang
Oleh karena itu, sementara intervensi farmakologis adalah andalan manajemen nyeri kanker,
perawatan psikososial juga merupakan komponen penting dari rencana perawatan yang
komprehensif.

Temuan studi yang mempengaruhi nyeri kanker:

• Persepsi keluarga tentang nyeri
• Beban pengasuh yang terkait dengan rasa sakit
• Suasana hati pengasuh
• Perbedaan pengalaman pengasuh tentang rasa sakit

Memahami perspektif pengasuh keluarga dan peran mereka dalam manajemen nyeri dapat
membantu penyedia layanan kesehatan dalam manajemen nyeri pasien
 Jalur Ekspresi Nyeri

Beberapa modulator dapat

meningkatkan atau menurunkan
tingkat ekspresi nyeri, termasuk
depresi, kecemasan, tekanan
spiritual, dan gangguan kognitif

Ekspresi nyeri hanya dapat dinilai

dalam praktik klinis dengan
menggunakan hasil yang dilaporkan
pasien
PENILAIAN NYERI KOMPREHENSIF
(ASPEK PSIKOSOSIAL)
Terima kasih