CANCER PAIN
Pendahuluan
Nyeri adalah salah satu gejala
yang paling umum dan
mengganggu pada pasien
dengan kanker
Nyeri pada kanker dapat
disebabkan oleh tumor itu
sendiri, atau akibat dari
prosedur diagnostik atau
terapeutik
Kurangnya kontrol nyeri yang
baik menyebabkan keluhan ini
memperburuk kualitas hidup
pasien
Dalam tinjauan sistematis,
prevalensi nyeri kanker berkisar
33% pada pasien post terapi
hingga 64% pada pasien dengan
penyakit stadium lanjut
 Definisi

Nyeri adalah perasaan sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan yang telah
atau akan terjadi. Nyeri bersifat
subyektif karena ambang nyeri setiap
individu berbeda-beda
 Secara global, antara 30% dan 50% dari sekitar 32
juta orang yang hidup dengan kanker mengalami
nyeri sedang hingga berat

Banyak pasien kanker (41,5%) melaporkan nyeri

Epidemiologi kronis dan menderita gejala psikologis seperti
depresi dan kualitas hidup (QoL) yang lebih rendah

Dalam sebuah studi (n=1.800), 25% melaporkan

sakit parah, 20% gejala parah lainnya, 45%
kecemasan keluarga, 66% perasaan tertekan, dan
19% masalah harga diri
Nyeri terkait kanker disubklasifikasikan dalam ICD-11
sebagai nyeri kanker kronis dan nyeri pengobatan
pasca kanker

Nyeri kanker kronis disebabkan oleh aktivitas dari

kanker primer atau kanker metastasis yang Etiologi
menginduksi mediator sensitisasi perifer

Nyeri terkait pengobatan dapat disebabkan oleh

pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi yang
menyebabkan plastisitas saraf patologis
Patofisiologi

• Patofisiologi nyeri menginformasikan etiologi nyeri kanker, penilaian,

dan pengobatan, menguraikan mekanisme dan pendekatan untuk
pencegahan dan pengurangan nyeri

• Patofisiologi nyeri kanker secara singkat merupakan hasil dari interaksi

antara sel kanker, sistem saraf perifer dan pusat, dan sistem kekebalan
tubuh
Patofisiologi
Nyeri Nosiseptif

• Nyeri nosiseptif dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik

(penurunan ambang iritabilitas pada struktur superfisial) atau nyeri
viseral (penurunan ambang iritabilitas pada organ dalam)

• Beberapa mekanisme menyebabkan nyeri kanker adalah induksi

pelepasan mediator nosiseptif oleh sel tumor, aktivitas proteolitik akibat
kerusakan jaringan, sehingga menghasilkan efek sensitisasi dan
hiperalgesia
Patofisiologi
Nyeri Nosiseptif

• Beberapa mekanisme nyeri viseral, seperti iskemia yang disebabkan oleh

invasi tumor atau kompresi suplai darah viseral, distensi dan kontraksi
dinding visceral berongga, peregangan kapsul organ viseral padat,
kompresi atau traksi ligamen, pembuluh darah, atau mesenterium,
pembentukan mediator inflamasi yang dilepaskan karena infiltrasi
tumor, kompresi struktur saraf yang mensuplai visera, dan peregangan
permukaan serosa atau mukosa
Patofisiologi
Nyeri Neuropati

• Nyeri neuropatik adalah jenis nyeri kronis yang dihasilkan

dari disfungsi sistem saraf somatosensori.

• Nyeri neuropatik dapat dikategorikan lebih lanjut menjadi

nyeri neuropatik perifer dan nyeri neuropatik sentral
Patofisiologi
Nyeri Neuropati

• Pada pasien dengan kanker, nyeri neuropatik terjadi akibat infiltrasi

ganas pada saraf atau kerusakan saraf selama intervensi bedah

• Penyebab paling umum dari nyeri neuropatik adalah invasi langsung

kanker dan kerusakan saraf yang diakibatkannya dan biasanya muncul
sebagai plexopathy pada brakialis, toraks, atau lumbosakral
Skema
patofisiologi
nyeri
 Asesmen
• Penilaian sangat penting dalam mengkarakterisasi rasa sakit dan
mengidentifikasi mekanisme dasar untuk pengambilan keputusan untuk
terapi.

• Riwayat nyeri yang komprehensif dan pemeriksaan klinis sangat

penting untuk penilaian nyeri

• Penggunaan mnemonik seperti SOCRATES berguna dalam pengaturan

klinis, memberikan pendekatan sistematis dalam menilai karakteristik
nyeri (Situs, Onset, Karakter, Radiasi, Faktor terkait, Waktu, Faktor
eksaserbasi/pereda, dan Keparahan)
 Asesmen
Intensitas Nyeri
• Intensitas adalah salah satu karakteristik nyeri yang paling relevan,
dianggap juga sebagai standar emas untuk penilaian nyeri. Metode yang
berbeda digunakan untuk mengukur intensitas, dengan Numerical
Rating Scales (NRS) menjadi salah satu yang paling sering.

• Salah satu klasifikasi yang digunakan untuk kedua tujuan ini

mengidentifikasi tiga kategori nyeri menurut tingkat nyeri: ringan (NRS
1-4), sedang (5-6), dan berat (7-10)
 Asesmen
Lokasi Nyeri
• Menurut lokasi anatominya, kanker dapat menyerang jaringan tubuh
mana pun, termasuk organ dalam, tulang, jaringan lunak, dan saraf.
Tidak jarang pasien onkologi, terutama bila nyeri terkait dengan kanker
metastatik, memiliki lebih dari satu tempat nyeri dan informasi penting
ini biasanya direkam menggunakan peta tubuh yang disertakan dalam
banyak alat penilaian
 Asesmen
Sindrom Nyeri
• Mempertimbangkan karakteristik klinis nyeri pada pasien kanker,
berdasarkan pengenalan kelompok tanda dan gejala yang berulang dan
hubungan nyeri dengan kanker, dimungkinkan untuk mendefinisikan
beberapa entitas klinis yang berkonsolidasi menjadi sindrom nyeri
tertentu

• Identifikasi sindrom dapat membantu mengidentifikasi etiologi,

prognosis, dan memandu intervensi terapeutik
 Tabel
klasifikasi
sindrom nyeri
akibat kanker
 Tabel
klasifikasi
sindrom nyeri
akibat kanker
 Tatalaksana
Nyeri ringan (WHO pain manegement step pertama)
• Non-opioid, seperti parasetamol dan NSAID, harus dipertimbangkan
untuk manajemen nyeri kanker dengan intensitas yang ringan (VAS
<3)

• Pada dosis terapeutik, semua NSAID menunjukkan efek anti-

inflamasi, analgesik, dan antipiretik pada tingkat yang lebih besar
atau lebih kecil

• Menggabungkan dua NSAID tidak dapat meningkatkan efek

analgesia dan bahkan dapat meningkatkan toksisitas
Tatalaksana
Nyeri sedang (WHO pain manegement step kedua, VAS 3-6)
• Opioid ringan adalah pengobatan pilihan pada nyeri intensitas
sedang (dalam kombinasi atau tidak dengan obat yang dijelaskan
pada langkah pertama)

• Obat pada langkah 2 meliputi: kodein, dihidrokodein, dan tramadol.

Semua senyawa ini tersedia dalam bentuk pelepasan terkontrol

• Opioid kuat dosis rendah bersama dengan obat non-opioid dapat

dipertimbangkan sebagai alternatif untuk opioid ringan
Tatalaksana
Nyeri berat (WHO pain manegement step ketiga, VAS 6-10)
• Opioid kuat adalah landasan analgesia dalam pengaturan ini. Morfin,
metadon, oksikodon, hidromorfon, fentanil, dan buprenorfin adalah
yang paling banyak digunakan di Eropa

• Pilihan harus mempertimbangkan efektivitas, keamanan, dan

fleksibilitas rute pemberian

• Usia, genetik, penyakit penyerta, fungsi ginjal atau hati, dan obat-
obatan yang menyertai dapat mempengaruhi metabolisme, sehingga
pemilihan obat harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut
 Skema
Manajemen
nyeri WHO
 Tatalaksana Penanganan efek samping

• Toksisitas utama yang terkait dengan opioid terdiri dari: GI (konstipasi,

mual, muntah), SSP (gangguan kognitif, hiperalgesia, allodynia, dan
mioklonia), depresi pernapasan, dan lain-lain (pruritus, mulut kering,
retensi urin, hipogonadisme, dan depresi imun)

AWESOME
• Penatalaksanaan meliputi: (1) informasi pasien dan tindakan profilaksis;
(2) pengurangan dosis opioid melalui penggunaan co-adjuvant dan/atau

SLIDE
obat langkah pertama; (3) strategi farmakologis, seperti antiemetik untuk
mual, pencahar untuk sembelit, obat penenang untuk kebingungan,
psikostimulan untuk kantuk, dan (4) beralih ke opioid atau rute lain.
 Tatalaksana Rotasi Opioid

• Pasien kanker yang mengalami nyeri seringkali memerlukan perubahan

terapi opioid selama perjalanan penyakit karena perkembangan penyakit,
karakteristik nyeri, dan penggunaan opioid yang berkepanjangan.

• Rotasi opioid didefinisikan sebagai substitusi opioid kuat yang

AWESOME
sebelumnya diresepkan untuk opioid alternatif yang kuat dengan tujuan
spesifik untuk mendapatkan analgesia yang lebih baik dan/atau
mengurangi toksisitas yang tidak dapat diterima
SLIDE
Skema rotasi
opioid
 Tatalaksana Terapi Adjuvan

• Terapi adjuvant terdiri dari obat-obatan yang terutama tidak digunakan

sebagai analgesik, tetapi memiliki sifat analgesik atau aditif untuk
analgesia opioid.

• Oleh karena itu, terapi ini dapat mengurangi dosis opiat, serta efek

AWESOME
sampingnya, dan dapat digunakan pada setiap tahap manajemen nyeri
WHO

SLIDE
Tabel daftar terapi adjuvan
Evaluasi dan Manajemen Nyeri Kanker Eksaserbasi
(BTCP)
• Nyeri kanker eksaserbasi adalah eksaserbasi nyeri sementara
yang terjadi baik secara spontan atau dalam kaitannya dengan
pemicu yang dapat diprediksi atau tidak dapat diprediksi,
meskipun latar belakang nyeri stabil dan terkontrol

• Secara umum, sebuah episode BTCP dicirikan oleh:

1. Lokasi : biasanya sama dengan nyeri awal
2. Keparahan : biasanya lebih parah daripada nyeri awal
3. Onset : keparahan maksimum dalam 3-5 menit
4. Durasi : 15–30 menit atau lebih pendek
5. Frekuensi : 3-4 per hari
Evaluasi dan Manajemen Nyeri Kanker Eksaserbasi
(BTCP)
Pendekatan interdisipliner harus dipertimbangkan untuk meningkatkan
perkembangan BTCP yang meliputi:
• Perubahan gaya hidup (kurangi aktivitas pemicu)
• Penatalaksanaan penyebab yang dapat dicegah (meminimalkan
mobilisasi dalam kasus metastasis tulang; antitusif jika batuk, atau
pencahar jika sembelit)
• Modifikasi proses penyakit (mengobati penyebab nyeri yang
mendasarinya; pilihan termasuk operasi, radioterapi, kemoterapi, terapi
hormon, dan imunoterapi)
• Penatalaksanaan farmakologis (opioid adalah obat pilihan untuk
BTCP)
Terapi intervensi
• Teknik intervensi memungkinkan untuk
mengontrol nyeri dan menurunkan dosis
analgesik sistemik.

• Terapi ini biasanya melibatkan modifikasi Tatalaksana

konduksi saraf dan mungkin non-destruktif
(agen reversibel dengan injeksi atau lain pada
penempatan kateter) atau destruktif (metode Nyeri
kimia atau fisik).
kanker
• Indikasi utama adalah kegagalan untuk
mencapai analgesia yang memadai atau
efek samping yang tidak dapat ditoleransi
Blok saraf perifer
• Blok saraf perifer dilakukan untuk denervasi
area tertentu dan dapat membantu untuk
nyeri kanker perioperatif atau akut Tatalaksana
 
Blok saraf otonom lain pada
• Dalam sistem saraf simpatik, serabut saraf Nyeri
aferen membawa nyeri dari visera, sehingga
memblokir serabut saraf ini dapat
kanker
mengurangi rasa sakit.
Infus neuroaksial
• Infus obat ke dalam ruang epidural/intratekal
menyebabkan penurunan konsumsi opioid
(sekitar 1% dosis oral opioid untuk infus
intratekal) dan harus dipertimbangkan untuk
pasien yang refrakter/tidak toleran terhadap Tatalaksana
pengobatan sistemik
 
lain pada
Vertebroplasti/Kifoplasti Nyeri
• Keterlibatan ostelitik tulang belakang dapat kanker
menyebabkan nyeri karena fraktur vertebra
patologis dan injeksi semen tulang perkutan
dapat menstabilkan vertebra yang retak dan
menghilangkan nyeri persisten atau refrakter
Radioterapi
• Semua pasien dengan metastasis tulang yang
menyakitkan harus dievaluasi untuk radioterapi
karena memberikan pereda nyeri yang sangat
baik dan seringkali cepat
Tatalaksana
  lain pada
Ablasi radiofrekuensi lesi tulang Nyeri
• Ablasi nonsurgical dari metastasis tulang yang
menyakitkan dimungkinkan ketika nyeri kanker
sedang/berat berlanjut setelah pemberian
radioterapi
Tanezumab
• Tanezumab adalah antibodi monoklonal yang
menghambat faktor pertumbuhan saraf
neurotropin dan telah terbukti dapat
mengurangi nyeri
Tatalaksana
lain pada
• Pada nyeri kanker, dua studi fase-2 telah Nyeri
menilai bahwa tanezumab efektif mengurangi
nyeri pada metastasis tulang yang menyakitkan kanker
 
Pendekatan Psikologis
• Aspek psikologis dapat mempengaruhi
persepsi nyeri dan menghambat kontrolnya.
Sebaliknya, rasa sakit dapat menyebabkan atau
memperburuk masalah psikologis, sehingga
Tatalaksana
dibutuhkan suatu pengobatan untuk lain pada
menghambat lingkaran setan tersebut. Nyeri
• Terapi kognitif-perilaku (relaksasi, citra, kanker
hipnosis, dan biofeedback) dapat sangat
berguna untuk pendekatan ini
Kesimpulan
• Penanganan nyeri kanker merupakan salah satu hal yang paling penting
terutama untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
• Secara patofisiologi nyeri kanker bisa berhubungan dengan nyeri
nosiseptik somatik dan viseral, serta nyeri neuropatik, namun seringkali
merupakan nyeri campuran.
• Prinsip penanganan nyeri analgesik WHO 3 Steps ladder dan
pendekatan non farmakologis banyak membantu terapi pasien dengan
nyeri kanker.
• Pendekatan terapi intervensi nyeri menjadi modalitas lebih lanjut dalam
penatalaksanaan pasien dengan nyeri kanker
Terima Kasih