Analgesik Multimodal untuk Pengelolaan Nyeri

Pascaoperasi
Borja Mugabure Bujedo, Silvia Gonzlez Santos, Amaia Ura
Azpiazu, Anxo Rubn Noriega,David Garca Salazar and Manuel
Azkona Andueza

1. Pendahuluan
Kongres AS yang dinyatkan dalam periode 10-tahun antara 1 Januari 2001,
dan 31 Desember 2010, satu dekade untuk kontrol dan pengobatan nyeri, sedangkan
(tion International Association untuk Studi of Pain) IASP menyatakan periodenya
berakhir pada Oktober 2011, tahun yang didedikasikan untuk nyeri akut. Meskipun
dengan pengukuran ini, kita harus mengakui bahwa upaya ini telah cukup, dan rasa
sakit merupakan salah satu masalah kesehatan utama di abad [1] 21. Tidak ada
rejimen analgesik yang ideal, karena tidak ada karakteristik yang meliputi onset yang
cepat, profil efektivitas, biaya terjangkau, tidak adanya efek samping jangka pendek
dan panjang, interaksi nihil dengan obat lain dan / atau metabolit, dan kemudahan
administrasi, baik untuk pasien dan tenaga kesehatan. Selain itu, kekurangan teknis
dalam sistem pengiriman obat telah memberikan kontribusi terhadap memburuknya
situasi ini, itulah sebabnya, selama beberapa tahun terakhir, mekanisme baru dan lebih
tepat telah muncul untuk memungkinkan kita untuk meningkatkan kualitas
keseluruhan rejimen analgesik, "membuat obat lama jadi baru ", terutama dalam
keluarga opioid [2].
Meskipun kemajuan dalam pengetahuan tentang neurobiologi nosisepsi dan
fisiologi obat analgesik sistemik dan spinal, nyeri pasca operasi tetap tidak terobati.
Pasien pascaoperasi di rumah sakit harus memiliki akses terbaik untuk analgesia,
namun, lebih dari 1/3 dari pasien ini mengalami nyeri sedang sampai berat dalam 24
jam pertama setelah prosedur yang mereka jalani [2]. Selanjutnya, sekitar 60% dari
operasi saat ini bisa rawat jalan, namun pada kenyataannya, hampir 80% dari pasien
mengeluh tentang nyeri pasca operasi yang moderat. Pengobatan yang tidak memadai

menyebabkan perpanjangan waktu pemulihan, peningkatan lamanya rawat inap, biaya

perawatan kesehatan meningkat, dan ketidakpuasan pasien yang lebih besar [3].
Kesenjangan antara pengetahuan tentang mekanisme produksi rasa sakit dan
penerapan pengobatan yang efektif cukup besar, dan terus berkembang. Baik nyeri
akut, atau kronis biasanya menerima perawatan yang memadai karena beberapa
alasan yang berkaitan dengan budaya, sikap, pendidikan, politik dan logistik.
Pengobatan yang tepat dari nyeri dianggap sebagai hak dasar pasien; pada
kenyataannya, tuntutan hukum telah diluncurkan karena kurangnya perawatan nyeri,
serta indikator praktek klinis yang baik dan kualitas pelayanan [4]. Regimen analgesik
yang ideal harus menilai risiko dan manfaat serta mempertimbangkan preferensi
pasien, serta pengalaman klinisi sebelumnya, dan akan dibingkai dalam pendekatan
multimodal untuk memfasilitasi pemulihan pascaoperasi. Efektivitas

dalam

pengelolaan nyeri pasca operasi memerlukan pendekatan multimodal yang melibatkan

beberapa obat dengan mekanisme aksi yang berbeda agar mencapai efek sinergis
sehingga meminimalkan efek samping dari rute yang berbeda tiap administrasi [5].
Tujuan utama dari kajian ini adalah untuk menjelaskan pendekatan multimodal
untuk nyeri pasca operasi, mendefinisikan manfaat dan risiko dari kombinasi obat
analgesik yang umum digunakan dan teknik serta perbaikan terbaru dalam bidang ini
serta rekomendasi para ahli '. Untuk tujuan ini, sebuah ulasan mengenai Ovid-Medline
dilakukan hingga Desember 2012, dengan kata kunci: "nyeri pasca operasi",
"pemulihan pasca operasi", "analgesia multimodal", "obat non-steroid antiinflammatory", "analgesia regional" dan "opioid", berfokus pada tinjauan sistematis
dengan atau tanpa meta-analisis, Randomized Control Trial dan ahli artikel pendapat
tentang beberapa poin yang kontroversial.

2. Patofisiologi Nyeri Pasca Operasi

Studi tentang neurofisiologi sakit [6] telah menghasilkan kemajuan penting
dalam pengetahuan tentang mekanisme produksi stimulus yang menyakitkan pada
periode perioperatif, menjelaskan sistem yang dinamis di mana beberapa jalur aferen
nosiseptif, bersama-sama dengan mekanisme modulasi hilir lainnya, memiliki
relevansi. Sayatan bedah memicu respon alami inflamasi yang dalam dari sistem

simpatis, yang menentukan tahap pertama sensitisasi perifer yang, jika dipertahankan
dari waktu ke waktu, menguatkan transmisi stimulus sampai kondisi tahap kedua
sensitisasi sentral. Sebagai konsekuensi, itu mengarah ke peningkatan pelepasan
katekolamin dan peningkatan konsumsi oksigen, dengan aktivitas neuroendokrin
peningkatan, menerjemahkan ke dalam hiperaktif pada berbagai organ dan sistem. Hal
ini akan berpengaruhIni pada jantung, paru, endokrin-metabolik, gastrointestinal,
imunologi dan komplikasi psikologis.
Ada hubungan langsung antara proses dengan tingkat keparahan nyeri
pascaoperasi dan proporsi gambaran klinis nyeri kronis, seperti amputasi anggota
tubuh (30-83%), torakotomi (36-56%), kandung empedu atau operasi payudara ( 1157%), hernia inguinalis (37%) dan sternotomi (27%) atau histerektomi abdominal (325%) [7]. Nyeri kronis dapat menjadi parah di sekitar 2-10% dari pasien ini,
menunjukkan bahwa nyeri ini menjadi masalah klinisi mayor yang belum dipahami
dengan baik.. Nyeri neuropatik iatrogenik mungkin adalah penyebab paling penting
dari nyeri pascaoperasi jangka panjang dan konsekuensi teknik bedah dengan
menghindari kerusakan saraf harus diterapkan jika memungkinkan. Juga, terapi nyeri
awal dan agresif selama pengaturan pasca operasi harus diberikan sejak intensitas
nyeri akut berhubungan dengan risiko berkembangnya nyeri menjadi nyeri persisten.
Akhirnya, peran faktor genetik harus dipelajari, karena hanya sebagian tertentu dari
pasien dengan kerusakan saraf intraoperatif berkembang menjadi nyeri kronis [8].
Banyak uji klinis telah menunjukkan efektivitas gabapentin dan pregabalin yang
diadministrasikan pada periode perioperatif sebagai tambahan untuk mengurangi
nyeri akut pasca operasi. Namun, sangat sedikit uji klinis telah meneliti
penggunaannya dalam pencegahan nyeri pascaoperasi kronis (CPSP). Delapan studi
dimasukkan dalam meta-analisis baru-baru ini, enam dari uji coba gabapentin
menunjukkan penurunan sedang hingga berat dalam berkembangnya CPSP (odds
rasio yang dikumpulkan [OR] 0,52; 95% confidence interval [CI], 0,27 0,98; P =
0,04), dan dua percobaan pregabalin menunjukkan penurunan yang sangat besar
dalam berkembangnya CPSP (pooled OR 0,09; 95% CI, 0,02-0,79; P = 0,007). Ulasan
ini mendukung pandangan bahwa administrasi perioperatif dari gabapentin dan
pregabalin efektif dalam mengurangi kejadian CPSP tapi lebih baik dirancang uji
klinis diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan awal ini [9].

Kita harus melakukan perawatan menyeluruh terhadap nyeri pasca operasi

secara dinamis, karena tidak cukup hanya dengan mengobati nyeri pada saat pasien
istirahat, dan untuk menghindari faktor-faktor yang dapat diprediksi, seperti nyeri
lebih dari satu bulan sebelum dilakukan intervensi, operasi agresif atau berulang,
terkait cedera saraf atau faktor psikopatologis sebelumnya [10]. Selain itu, faktor
predisposisi pasien untuk nyeri pasca operasi yang lebih besar adalah usia muda dan
jenis operasi, seperti operasi ortopedi (karena keterlibatan periosteum, yang memiliki
sensitivitas nyeri ambang batas yang sangat rendah) dan operasi thoraco-abdominal
(karena besar keterlibatan fungsi organ yang sesuai) [10]. Konsep analgesia preemptive didasarkan pada administrasi, sebelum insisi bedah, dari analgesik untuk
mengurangi atau mencegah fenomena hipersensitivitas sentral, bertujuan untuk
mengurangi konsumsi analgesik pada periode pasca operasi dan nyeri kronis. Namun,
terdapat kontroversi besar mengenai kemanjurannya. Dalam meta-analisis [11], enam
puluh enam studi dengan data dari 3, 261 pasien yang dianalisis. Data kombinasi
dengan model efek tetap digunakan dan indeks ukuran efek digunakan sebagai
diferensial mean yang standar. Ketika data dari semua pengukuran tiga hasil
digabungkan, ES adalah yang paling digunakan untuk administrasi analgesik epidural
pre-emptive (ES, 0,38; 95% confidence interval [CI], 0,28-0,47), anestesi lokal
dengan infiltrasi luka ( ES, 0,29; 95% CI, 0,17-0,40), dan administrasi non steroid
anti-inflammatory-obat (NSAID)(ES, 0,39; 95% CI, 0,27-0,48). Sedangkan analgesia
epidural pre-emptive menghasilkan perbaikan yang konsisten di semua tiga variabel
hasil, pre-emptive anestesi local dengan infiltrasi luka dan administrasi NSAID
meningkatkan konsumsi analgesic dan waktu untuk pemberian analgesic pertama
tetapi tidak pada skor nyeri pasca operasi. Paling tidak, bukti efikasi ditemukan pada
NMDA antagonis sistemik (ES, 0,09;95% Cl, -0,03 sampai 0,22) dan pemberian
opioid (ES -10; 95% CL, -026 sampai 0,07), dan hasilnya tetap samar-samar.
Analgesic epidural mulai bekerja sebelum stimulus bedah diberikan dan bertahan
selama beberapa hari (2-4 hari) pada periode pasca operasi sebelumnya yang telah
terbukti efektif dalam pengaturan ini, baik itu untuk amputasi atau torakotomi dan
laparotomu, dengan focus pada pemberian analgesic perioperative [12].
Hiperalgesia dapat terjadi setelah operasi baik karena sensitisasi sismtem
sarava yang disebabkan oleh nosisepsi bedah (hiperalgesia yang diinduksi nosisepsi)
atau sebagai efek dari obat anestesi, terutama opioid (opioid-induced hiperalgesia 4

OIH). Keduanya memiliki potensi tidak diinginkan dan dapat memiliki mekanisme
yang sama-sama mendasarinya seperti keterlibatan asam amino melalui reseptor NMethyl-DAspartat (NMDA) [13]. Hiperalgesia ditandai dengan deviasi ke bawah dan
mengarah ke kiri pada kurva yang mengaitkan intensitas stimulus dengan tingkat
nyeri yang diamati, sehingga stimulus yang biasanya menyakikatkan dianggap
sebagai nyeri dengan intensitas lebih besar, juga stimulus lain yang dianggap tidak
menyakitkan diaggap sebagau stimulus menyakitkan (allodynia). Efek ini dapat
dilihat baik dalam sistem saraf perifer dan pusat. hyperalgesia primer adalah
konsekuensi dari kepekaan nosiseptor perifer selama fase inflamasi yang ditopang
oleh iskemia lokal dan asidosis yang disebabkan oleh rangsangan termal atau mekanis
di daerah dekat dengan sayatan bedah. Hiperalgesia sekunder, pada gilirannya, karena
sensitisasi sentral oleh stimulus aferen yang terus menerus bertambah dari waktu ke
waktu memicu peningkatan spontan aktivitas neuron pada dorsal horn medulla
spinalis. Hanya bermanifes ketika dihadapkan dengan rangsangan mekanik pada
jaringan yang jauh dari lesi [14].
Kepentingan

klinis

pemahaman

hiperalgesia

harus

ditekankan

pada

peningkatan intensitas nyeri, komsumsi analgesik, morbiditas, ketidaknyamanan pada

periode setelah operasi, timbulnya nyeri kronis yang lebih berat. dan kemungkinan
lebih

besar

terkena

sindrom

nyeri

regional

kompleks

[15].

Selain

itu,

ketidaknyamanan terbesar terletak pada bagaimana sulitnya untuk mengukur; ini

harus dilakukan terhadap rangsangan listrik pada daerah kulit, karena tidak biasanya
tercermin dalam skala tradisional penilaian nyeri subjektif (skala analogis visual atau
numerik), dan tes penilaian obyektif neuroplastisitas (Von Frey filamen) yang
memberikan informasi pelengkap untuk penyesuaian yang tepat dari pengobatan. Ini
harus didasarkan pada obat neuromodulator seperti gabapentinoids (gabapentin atau
pregabalin), ketamine, atau NSAID. Akhirnya, Blok perioperatif efektif terhadap
input nociceptive dari luka dengan analgesia regional serta penggunaan obat
antihyperalgesik dan analgesik dalam kombinasi multimodal, tampaknya menjadi cara
terbaik untuk mencegah sensitisasi sentral [14, 15].

3. Analgesia Sistemik
3.1. NSAID

Penerimaan konsep analgesia secara multimodal serta munculnya persiapan

parenteral telah meningkatkan popularitas NSAID dalam pengelolaan nyeri pasca
operasi [16]. Efek menguntungkan potensialnya dirangkum dalam Tabel I.
Mekanisme kerja melibatkan inhibisi sentral dan perifer pada cyclooxygenase
(COX) sehingga menurunkan produksi prostaglandin dari asam arakhidonat. Dua
isoenzim yang telah dijelaskan [17], COX-1 berisfat konstitutive, bertanggung jawab
untuk agregasu platelet, hemostasis dan perlindungan mukosa lambung, tetapi juga
meningkatkan 2-4 kali dalam proses inflamasi awal dan dalam cairan sinovial pada
proses kronis seperti rheumatoid arthritis dan COX-2: induced, menyebabkan rasa
sakit (meningkatkan jumlahnya 20-80 kali pada kondisi peradangan), demam dan
karsinogenesis (dengan memfasilitasi invasi tumor, angiogenesis dan metastasis).

Namun, kedua bentuk ini konstitutif terhadap ganglion dorsal root serta gray
matter medulla spinalis. Oleh karena itu, meskipun pemberian COX-1 inhibitor
melalui spinal belum terbukti efektif, COX-2 inhibitor (Coxib) memainkan peran
penting dalam sensitisasi sentral dan efek anti-hyperalgesic dengan menghalangi
bentuk konstitutif pada tingkat medula dan dengan mengurangi produksi
prostaglandin pusat E-2. Meskipun obat Coxib memiliki risiko perdarahan
gastrointestinal yang rendah dan tidak berefek pada fungsi trombosit, namun belum
terbukti mengurangi komplikasi ginjal (hipertensi, edema, nefrotoksisitas) dan efek
pada osteogenesis, dibandingkan dengan NSAID non-selektif [16, 17, 18]. Telah
disebutkan bahwa COX-2 adalah enzim kardioprotektif dan penghambatan risiko
kardiovaskular disebabkan oleh perubahan dalam keseimbangan antara prostasiklin I-

2 (endotel) dan tromboksan A-2 (trombosit) dalam mendukung yang nanti akan
menyebabkan agregasi platelet, vasokonstriksi pembuluh darah dan proliferasi. Coxib
menignkatkan efek samping dan mempertahankan kondisi obat analgesic sejenis.
Namun, durasi pengobatan dengan obat ini pada pasien yang berisiko, efek samping,
biaya/efektivitas dan kemanjuran coxib dibandingkan dengan NSAID konvensional
terkait dengan perlindungan terhadap lambung dan kehandalan mereka pada pasien
yang biasanya mengkonsumsi obat anti-agregat belum diketahui dengan baik [17, 18].
Berdasarkan banyak penelitian pada manusia, dapat disimpulkan bahwa pemberian
COX-2 Inhibitor pada perioperative , dalam dosis standar, dapat mengurangi
konsumsi opioid, tetapi belum jelas apakah mereka menurunkan efek samping yang
berhubungan dengan penggunaan opioid. Investigasi dimasa mendatang dengan
teknik multimodal yang berbeda dapat membantu menjelaskan dan membuktikan
manfaat sebenaranya dari pemberian COX-2 inhibitor untuk pengelolaan nyeri akut
[18].
Celecoxib adalah sulphonamide dengan volume distribusi yang besar (400
liter / 200 mg), penetrasi jaringan besar, degradasi melalui sitokrom P450 2C9 / 3A4
sistem, dan waktu paruh 11 jam, dengan metabolit tidak aktif. Rofecoxib adalah
sulphone dengan volume distribusi 86-liter / 25 mg, dimetabolisme dengan reduksi
sitosol, tanpa berinteraksi dengan sistem sitokrom, dan waktu paruhnya adalah 17
jam, dengan metabolit aktif. Dosis equipotent untuk pengobatan nyeri akut adalah 400
mg celecoxib / 50 mg rofecoxib. Ini akan menjelaskan perbedaan antara selektivitas
COX-2 / COX-1, dan perbedaan yang ditemukan pada insidensi efek samping
kardiovaskular, yang lebih besar pada rofecoxib [19, 20]. Keputusan untuk menarik
obat ini dari pasar AS pada bulan September 2004 didasarkan pada percobaan tiga
tahun terkontrol klinis pada pencegahan adenomatosa poliposis, di mana terjadi
peningkatan risiko relatif yang berefek pada kardiovaskular seperti iskemia atau
infark miokard yang ditemukan pada pasien dengan pengobatan selama lebih dari 18
bulan. Risiko infark miokard bervariasi dengan NSAID individu. Peningkatan risiko
diamati pada diklofenak dan rofecoxib, yang terakhir memiliki tren dosis-respons
yang jelas. Terdapat pemahaman bahwa risiko sedikit meningkat dengan ibuprofen.
Data yang menunjukkan risiko sedikit berkurang dengan naproxen pada pasien yang
tidak mengkonsumsi aspirin, utamanya pasien yang bebas dari penyakit vascular.

Etoricoxib adalah selektif siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor berlisensi

yang digunakan untuk menghilangkan nyeri kronis pada osteoarthritis dan rheumatoid
arthritis, dan nyeri akut dalam beberapa wilayah yurisdiksi. Golongan obat ini
diyakini memiliki efek samping yang lebih sedikit pada gastrointestinal dibandingkan
dengan NSAID konvensional. Dosis tunggal etoricoxib oral menghasilkan sifat pereda
nyeri dengan kualitas yang tinggi untuk nyeri setelah pembedahan dan insidensi efek
samping tidak berbeda dengan plasebonya. Dosis 120 mg seefektif, atau lebih baik
dari, analgesik lainnya yang umum digunakan [21].
Parecoxib adalah obat yang digunakan di Eropa untuk pemberian parenteral
dalam pengobatan nyeri pasca operasi sedang hingga berat. Administrasi IV dari 40
mg menghasilkan efek analgesia 14 menit. dan secara cepat dihidrolisis dalam hati
menjadi valdecoxib, tidak terdeteksi dalam urin. Kadar puncaknya terdeteksi setelah 2
jam dan durasi bervariasi dari antara 5-22 jam. Kegunaanya adalah mengurangi rasa
sakit pasca operasi pada gigi, ginekologi, abdomen, ortopedi, dan jantung telah
dibuktikan kemanjurannya dengan dosis 40 mg IV sama dengan ketorolak 30 mg IV.
Dosis harian maksimum yang disarankan adalah 80 mg [22]. Parecoxib kontraindikasi
pada pasien dengan penyakit jantung iskemik atau penyakit serebrovaskular, pasien
dengan gagal jantung kongestif (NYHA kelas II-IV), serta dalam pengobatan nyeri
pasca operasi bypass koroner.
Kemanjuran parasetamol atau acetaminophen [23] telah dibuktikan pada
penanganan nyeri post operative sedang dan banayk tipe nyeri akut lainnya. Bekerja
dengan memblok COX-3 yang terdeteksi di serebral kortek, yang kemudia akan
mengurangi nyeri dan demam. Isoenzim ketiga ini yang mirip dengan mRNA dari
COX1, memiliki intron-1 yang mempengaruhi ekspresi genetic pada manusia, hal ini
akan menimbulkan pertanyaan mengenai mekanisme aksi, dapat ditunjukkan dengan
lebih rendahnya endoperoxida pada sel saraf. Mekanisme analgesic utama yang
muncul karena modulasi dari system serotonergic, dan hal ini memungkinkan
peningkatan konsentrasi nor adrenalin di CNS dan Beta endorphins perifer, meskipun
mekanisme aksinya belum dipahami dengan baik, terdapat bukti paracetamol bekerja
pada CNS, dengan menghambat sintesis prostaglandin, dimana paracetamol juga
memiliki efek antiplatelet dan antiinflamasi yang lemah pada dosis terapetik tertentu
yang direkomendasikan. Paracetamol juga memiliki manifestasi dengan efek
8

potensiasi pada NSAID & opioid dan pada dosis terapetik tidak menimbulkan efek
samping yang relevan. Paracetamol memiliki rasio efikasi/ tolerabilitas yang sangat
baik, itulah mengapa paracetamol menjadi pilihan utama pada pengobatan pada
rejimen analgesia multimodal pasca operasi. Efek puncak pada CSF tercapau pada 1-2
jam dan konsentrasinya menetap pada kompartemen ini pada plasma setelah dosisnya
diulang. Telah dianjurkan analgesic yang lebih baik dapat diperoleh dengan 2g dosis
awal daripada dengan dosis rekomendasi sebanyak 1 gram. Dosis harian
maksimumnya adalah 4 gram, tetapi 3 g perhari tidak boleh diberikan secara
berlebihan pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol atau pasien dengan penyakit
coexisting yang menyebabkan deplesi glutathione. Skema administrasi yang biasa
dilakukan (1 g setiap 6 jam) memiliki efek yang kurang dari 10 mg pada konsumsi
morfin 24 jam dan akibatnya tidak secara signifikan mengurangi efek samping morfin
[24]. Dalam meta-analisis, tujuh perspektif Randomized Controlled Trial, yang
melibatkan 265 pasien dalam kelompok dengan PCA (patient-controlled analgesia-)
morfin ditambah acetaminophen dan 226 pasien dalam kelompok dengan PCA morfin
saja, dipilih. Administrasi asetaminofen tidak dikaitkan dengan penurunan kejadian
efek

samping-morfin

atau

peningkatan

kepuasan

pasien.

Menambahkan

acetaminophen untuk PCA dikaitkan dengan efek morfin 20% (rata-rata, -9 mg; CI
-15 ke -3 mg; P = 0,003) pada 24 jam pertama postoperative [24]. Dalam review
sistematis terbaru, telah diverifikasi bagaimana hubungan parasetamol dengan NSAID
lainnya (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, ketorolac, tenoxicam, rofecoxib dan
aspirin) meningkatkan efektivitas parasetamolnya sendiri (85% dari studi), seperti
pada anti-inflamasi (64% dari studi) [25]. Antinociception yg diinduksikan melalui
administrasi intraperitoneal dengan kombinasi parasetamol denga NSAID; diklofenak,
ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, metamizole, naproxen, nimesulide, parecoxib dan
piroksikam yang dipelajari dengan analisis isobolographic dalam uji asam asetat
konstriksi abdominal pada tikus (writhing test). Seperti yang ditunjukkan oleh analisis
isobolographic, semua kombinasi yang sinergis, g ED50s eksperimental yang secara
signifikan lebih kecil dari ED50s yang dihitung secara teoritis. Hasil penelitian ini
menunjukkan interaksi kuat antara parasetamol dan NSAID dan memvalidasi
penggunaan klinis kombinasi obat ini dalam pengobatan pada kondisi nyeri [26].
Metamizole atau dipyrone adalah analgesik lyang kuat juga merupakan agen
antipiretik, dengan kekuatan anti-inflamasi yang terbatas, yang secara luas digunakan
9

di Spanyol, Rusia, Amerika Selatan dan Afrika, tetapi yang tidak dipasarkan di
Amerika Serikat atau Inggris karena kemungkinan resiko agranulositosis dan anemia
aplastik. Ketidaknyamanan lain metamizole termasuk kemungkinan episode reaksi
alergi yang parah dan hipotensi setelah pemberian nya melalui IV [16]. Dapat
menyebabkan efek spasmolitik dan khasiat yang lebih tinggi dari salisilat, itulah
mengapa digunakan dalam nyeri sedang sampai parah pasca operasi dan kolik-jenis
nyeri. Dalam review sistematis [27], lebih dari 70% dari peserta mengalami
setidaknya 50% nyeri lebih dari 4 sampai 6 jam dengan 500 mg dipyrone oral
dibandingkan dengan 30% dengan plasebo dalam lima studi (288 peserta). Lebih
sedikit peserta membutuhkan pengobatan dengan dipyrone (7%) dibandingkan dengan
plasebo (34%, empat penelitian, 248 peserta). Tidak ada perbedaan pada peserta
mengalami setidaknya 50% nyeri dengan 2,5 g dipyrone intravena dan 100 tramadol
intravena mg (70% berbanding 65%, dua studi, 200 peserta). Tidak ada efek samping
serius yang dilaporkan.
Diklofenak adalah anti-inflamasi dengan kapasitas analgesik yang besar,
terutama setelah bedah ortopedi dan Traumatologi, karena penetrasi yang besar ke
dalam jaringan radang dan cairan sinovial. Hal ini juga digunakan dalam penderitaan
yang bersifat kolik, seperti sakit ginjal. Dosis harian maksimum 150 mg,
didistribusikan dalam 2 dosis, dan penting untuk diingat bahwa beberapa negara
hanya menyetujuinya untuk penggunaan intramuskular dalam [28]. Kontraindikasi
terbesar adalah gagal ginjal dan gangguan perdarahan gastrointestinal. Formulasi baru
dari non-selektif NSAID natrium diklofenak yang cocok untuk injeksi bolus intravena
telah dikembangkan menggunakan hidroksipropil siklodekstrin beta sebagai
penambah kelarutan (HPbetaCD diklofenak). HPbetaCD diklofenak intravena injeksi
bolus itu terbukti bioekuivalen dengan formulasi parenteral ada diklofenak yang
mengandung propilen glikol dan benzil alkohol sebagai bahan pelarut (PG-BA
diklofenak), yang relatif tidak larut dan membutuhkan infus intravena lambat selama
30 menit. Untuk pasien dengan nyeri sedang dan berat akut setelah operasi perut atau
panggul, diulang 18,75 mg dan 37,5 mg dosis HPCD diklofenak diberikan khasiat
analgesik yang signifikan, dibandingkan dengan plasebo. Efikasi analgesik yang
signifikan juga disediakan oleh seperti ketorolac. Keduanya HPCD diklofenak dan
ketorolak signifikan mengurangi kebutuhan opioid [29].

10

Dexketoprofen trometamol adalah salah satu yang paling poten sebagai

inhibitor "in vitro" sintesis prostaglandin; Dexketoprofen adalah garam larut dari (S) (+) enantiomer left-handed ketoprofen. Diberikan pada dosis 12,5-25 mg per oral,
dengan penyerapan cepat pada perut kosong, dan baru-baru ini telah diberikan pada
50 mg IV dengan dosis harian maksimum 150 mg hanya 48 jam, mengikat kuat
dengan albumin, dan metabolit tidak aktif akan di ekskresi ginjal setelah
glucuronidasi. Ketoprofen pada dosis 25 mg sampai 100 mg adalah analgesik efektif
sedang sampai nyeri pasca operasi akut dengan NNT untuk setidaknya 50% nyeri dari
3,3 dengan dosis 50 mg. Hal ini mirip dengan yang biasa digunakan NSAID seperti
ibuprofen (NNT 2,5 untuk dosis 400 mg) dan diklofenak (NNT 2,7 dengan dosis 50
mg). Durasi kerja sekitar lima jam. Dexketoprofen juga efektif dengan NNTs dari 3,23,6 dalam rentang dosis 10 mg sampai 25 mg. Kedua obat ditoleransi dengan baik
dalam dosis tunggal dan indikasi utamanya adalah nyeri pasca operasi akut dan kolik
nephritic [30].
Ketorolac adalah anti-inflamasi dengan kekuatan analgesik yang besar, adil dengan
yang meperidine dan bahkan morfin, tetapi dengan efek terapeutik atap. Hal ini
diserap secara oral, oleh IM, IV dan topikal melalui mata, seperti yang ditoleransi
dengan baik oleh semua jaringan manusia. Ia mengikat protein plasma ke tingkat
99%, dan dieliminasi di ginjal sebagai obat aktif dan metabolit. Hal ini sangat berguna
dalam nyeri pasca operasi, dari ginjal kolik dan kejang kandung kemih. Hal ini juga
telah digunakan pada anestesi regional IV bersama-sama dengan lidokain [31]. Dosis
yang direkomendasikan adalah 10 mg oral atau 30 mg secara parenteral, dengan
durasi maksimal lima dan dua hari berturut-turut. Efek utamanya yang merugikan
adalah dispepsia dan mual, meskipun harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan riwayat perdarahan gastrointestinal. Sebuah studi multisenter Eropa yang
dibandingkan dengan ketorolac ketoprofen dan naproxen digunakan pasca operasi (
5 hari) mengevaluasi risiko kematian (0,17%), bedah perdarahan (1,04%), perdarahan
gastrointestinal (0,04%), gagal ginjal akut (0,09%) dan reaksi alergi (0,12%) pada 11,
245 pasien, dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara mereka [32].
Ini adalah fakta membuktikan bahwa NSAID efektif dalam pengobatan pasca operasi
nyeri sedang sampai berat, tetapi belum diverifikasi apa tinjauan sistematis
menunjukkan: bahwa mereka bisa sama efektifnya dengan opioid [5, 16, 33]. (Lihat

11

Tabel II, Daftar Oxford tentang khasiat analgesik dosis tunggal berdasarkan
Systematic Reviews. Semakin rendah NNT, semakin besar potensi).

12

3.2. Opioid
Opioid adalah obat dengan khasiat analgesic terbaik yang dikenal. Hal ini
karena aksi kerjanya merupakan hasil dari interaksi gabungan pada empat jenis
reseptor yang dibagi menjadi beberapa subtype (1-3, 1-2, 1-3, ORL-1) yang
terletak di tingkat yang berbeda dari aksis saraf, dari korteks serebral ke sumsum
tulang belakang, dan di beberapa lokasi perifer, serta yang memengaruhi mekanisme
aferen dan eferen pada sensitivitas nosiseptif. Opioid juga merupakan bagian dari
system neuromodulator endogen nyeri, dan berkaitan dengan adrenergic, serotonergic
dan system GABAergic [16]

13

Opioid menghasilkan sifat analgesia tingkat tinggi, tetapi dibatasi oleh munculnya
efek samping seperti depresi pernafasan, mual dan gatal-gatal. Penggunaan parenteral
pada nyeri sedang sampai berat mencapai efek analgesik yang baik dalam waktu
singkat; rute intravena yang lebih dipilih dibandingkan rute intramuskular karena
bioavailabilitas mereka yang lebih besar. Rute oral dengan obat lepas lambat juga
menunjukkan kegunaannya dalam pengaturan ini [34, 35]. Jenis dari opioid parenteral
utama dirangkum dalam tabel III.

3.3. Opioid dengan karakteristik khusus

Tramadol [36] adalah opioid sintetik dengan afinitas yang lemah untuk
reseptor (6, 000 kali lebih rendah dari morfin) dan juga untuk reseptor dan ;
terdapat mekanisme non opioid sebagaimana ia menghambat reuptake sentral dari
serotonin & adrenalin, serta memiliki efek ringan sebagai anestesi perifer lokal.
Tramadol menghasilkan sedikit efek samping, seperti nausea, akibat dari potensi yang
lebih rendah

dari morfin

diadministrasikan)

dan

(1/5-1/10

tramadol

bergantung pada

memiliki

metabolit

darimana obat
aktif

itu

[M1(mono-o-

desmethyltramadol)] dengan afinitas yang lebih besar dibandingkan dengan molekul

aslinya terhadap reseptor opioid, itulah mengapa tramadol memiliki efek analgesic

14

yang menyeluruh. Tramadol menunjukkan kegunaannya dalam berbagai macam

proses dari nyeri sedang , dengan dosis 100 mg/8 jam IV direkomendasikan pada
periode pasca operasi. Khasiat tramadol untuk pengelolaan nyeri pascaoperasi sedang
sampai berat telah dibuktikan baik pada pasien rawat inap maupun pasien bedah
harian. Yang paling penting, tidak seperti opioid lainnya, tramadol tidak memiliki efek
klinis yang relevan pada parameter pernapasan dan kardiovaskular. Hal ini dapat
berguna terutama pada pasien dengan fungsi kardio pulmoner yang buruk, termasuk
orang tua, penderita obesitas, perokok, pasien dengan gangguan hati dan ginjal.
Tramadol parenteral ataupun oral telah terbukti menjadi agen analgesic yang efektif
dan toleransinya baik pada setting perioperative.
Oxycodone [37] adalah agonis murni semisintetik yang berasal dari opioid
alami alkaloid thehaine, yang banyak digunakan di Amerika Utara untuk tatalaksana
nyeri sedang hingga berat, sebagaimana farmakodinamiknya mirip dengan mofin,
karena strukturnya hanya bervariasi pada grup CH3 pada posisi 3 & oksigen pada
posisi 6, memiliki keuntungan farmakokinetik dibandingkan morfin. Selain sebagai
analgesic, oxycodone juga berefek anxiolysis, euphoria, sensasi relaksasi, &
menghambat batuk. Oxycodone tersedia dalam bentuk oral dalam bentuk kerja cepat
dan kerja lambat, melepaskan 38% molekulnya pada 2 jam pertama & sisanya pada
6-12 jam berikutnya, itulah mengapa oksi harus ditelan tanpa dikunyah, untuk
menghindari overdosis oxycodone. Berbeda dengan morfin, dengan bioavailibilitas
oral lebih baik (60-87% pada retarded form & hampir 100% pada bentuk kerja
cepat), waktu paru sedikit lebih baik yakni 3-5 hhan dan mengalami metabolism
dihati, yang terjadi melalui sitokrom P-450 (CPY2D6) bukan oleh glucuronidation,
sehingga dapat berinteraksi dengan sertraline dan fluoxetine, inhibitor poten enzim
tersebut. Mencapai kondisi menetap di plasma setelah 24-36 jam pengobatan.
Oxycodone dimetabolisme terutama ke dalam bentuk noroxycodone, yang memiliki
potensi analgesik relatif 0,6 dan pada tingkat lebih rendah, dan oxymorphone yang
memiliki daya analgesik yang tinggi, keduanya dieliminasi oleh ginjal. Plasma
clearance untuk orang dewasa adalah 0,8 L / menit, dan sekitar 40% berikatan dengan
protein. Administrasinya tidak boleh disesuaikan sehubungan dengan usia, meskipun
berkurang 20-50% pada pasien dengan gangguan hati atau gagal ginjal dan konsumsi
bersamaan dengan obat depresan SSP lainnya, seperti benzodiazepin. Sebuah rasio
risiko / manfaat yang lebih baik pada periode pasca operasi tampaknya terkait dengan
15

penggunaan ibuprofen atau parasetamol dan memiliki khasiat nyeri neuropatik karena
mekanisme aksi "-agonist". Sebagai panduan pengobatan, 10 mg oksikodon sama
dengan 20 mg morfin per oral. Oxycodone sangat efektif dan ditoleransikan dengan
baik pada berbagai jenis prosedur bedah dan kelompok pasien, dari preterm hingga
pasien berusia tua. Kedepannya, administrasi oxycodonenalokson trans mukosa dan
enteral akan cenderung meningkat, dan penggunaan bersamaan sesuai formulasi obat
enteral yang berbeda akan mengurangi kebutuhan untuk teknik administrasi yang
lebih rumit, seperti analgesik intravena dengan pasien terkontrol [38].
Tapentadol [39] adalah analgesic campuran yang baru dengan dua aksi
sentral, -opioid agonis dan noradrenalin reuptake inhibitor. Tapentadol 2-3 kali lebih
kuat dari morfin, dan dua kali lebih poten dibanding tramadol. Tapentadol disetujui
pada bulan November tahun 2008 oleh FDA untuk tatalksana nyeri sedang hingga
berat pada pasien dewasa. Tersedia dalam bentuk tablet 50,75,100,150 kerja cepat,
dengan waktu paruh 4-6jam dan dosis harian maksimum 600mg. obat kerja cepat 12
jam telah dipasarkan untuk tatalaksana nyeri kronis. Tapentadol memiliki profil
keamanan yang lebih baik untuk mual dan / atau muntah dan sembelit dibandingkan
dengan oxycodone IR dan juga memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari
penghentian

pengobatan.

Tapentadol

telah

berhasil

diuji

pada

operasi

otorhinolaryngological dan gigi, nyeri osteoarticular kronis. Dari pengamatan

mengenai khasiat terhadap berbagai jenis nyeri dan toleransi gastrointestinal yang
cukup baik, tapentadol dapat menjadi opsi pengobatan yang baik untuk penyembuhan
nyeri akut sedang hingga berat.
3.4. Coadjutants analgesik non-opioid
Kontrol nyeri yang baik setelah operasi sangat penting dalam mencegah
dampak negatif seperti takikardia, hipertensi, iskemia miokard, penurunan ventilasi
alveolar dan penyembuhan luka lambat. Eksaserbasi nyeri akut dapat menyebabkan
sensitisasi saraf dan pelepasan mediator baik perifer dan pusat. Keluhan terjadi
sebagai konsekuensi dari proses N-Metil-D aspartat (NMDA) aktivasi, sensitisasi
sentral, potensiasi jangka panjang rasa sakit. Kemajuan dalam pengetahuan
mekanisme molekuler telah menyebabkan perkembangan analgesia multimodal dan
produk farmasi baru untuk mengobati nyeri pasca operasi. Termasuk Sustainedrelease epidural morfin dan bahan pembantu analgesik seperti capsaicin, ketamine,
16

gabapentin, pregabalin, dexmedetomidine dan tapentadol. Pasien pasca operasi yang

dikendalikan analgesia yang lebih baru (PCA) dalam mode seperti intranasal,
regional, transdermal, dan paru menyajikan perkembangan baru yang menarik [41].
Obat antagonis N-Methyl D-Aspartate (NMDA) yang digunakan sebagai
modulator nyeri, hiperalgesia dan allodynia setelah trauma pembedahan. Ketamin
terlibat dalam sistem opioid, kolinergik dan monoaminergik; beraksi pada saluran
sodium, meskipun dosis optimal dan cara pemberian masih yang belum ditentukan.
Obat ini telah diuji sebagai obat potensiasi analgesik, dan dalam tinjauan secara
sistematis pada 2.240 pasien, telah diverifikasi bahwa dalam pengobatan nyeri pasca
operasi akut pada dosis subanestesi (0,1-0,25 mg/kg), baik secara IV, IM atau epidural
(0,5-1 mg/kg), efektif dalam mengurangi penggunaan morfin selama 24 jam pertama
pasca operasi, dan mengurangi mual dan muntah dengan rendahnya efek samping.
Ketamin intravena merupakan obat tambahan yang efektif untuk analgesia
pascaoperasi. Manfaat tertentu diamati pada beberapa nyeri, termasuk nyeri perut
bagian atas, dada dan operasi ortopedi besar. Efek analgesik ketamin bergantung
kepada jenis opioid intraoperatif yang diberikan, waktu pemberian ketamin, dan dosis
ketamin. Meskipun penggunaan opioid sedikit, 25 dari 32 kelompok perlakuan (78%)
kurang mengalami nyeri daripada kelompok plasebo pada beberapa kondisi
pascaoperasi saat ketamin mulai berkhasiat. Temuan ini menunjukkan peningkatan
kualitas pengendalian nyeri di samping mengurangi penggunaan opioid. Halusinasi
dan mimpi buruk lebih umum terjadi pada penggunaan ketamine, tetapi sedasi tidak.
Meskipun ketamine bermanfaat untuk nyeri, mual dan muntah pasca operasi lebih
sedikit pada kelompok ketamin. Dosis ketergantung analgesia ketamin tidak dapat
ditentukan. Dextromethorphan (40 mg 120 IM) dan amantadine (200 mg IV)
merupakan obat lain dari golongan ini yang telah digunakan dengan berbagai khasiat.
Agonis reseptor A2-adrenergik, seperti clonidine (2-8 g/kg IV) dan
dexmedetomidine (2,5 g/kg IM) meningkatkan efek analgesik dan sedative opioid
secara sentral, masing-masing pada tingkat locus coeruleus dan horn medula
posterior, namun efek samping seperti hipotensi dan bradikardi membatasi
penggunaan rutin baik secara intravena ataupun melalui medula. Suatu tinjauan
sistematis terbaru dan meta-analisis, berdasarkan 30 studi yang relevan (1.792 pasien,
933 mendapatkan klonidin atau dexmedetomidine). Ada bukti pengurangan morfin

17

pasca operasi pada 24 jam pertama; perbedaan rata-rata yaitu -4.1 mg (CI 95%, -6.0
hingga -2.2) dengan clonidine dan -14.5 mg (-2.1 hingga 6.8) dengan
dexmedetomidine. Ada juga bukti berkuranganya intensitas nyeri pada 24 jam;
perbedaan rata-rata yaitu -0,7 cm (-1.2 hingga -0,1) pada skala analogis visual 10 cm
yang

menggunakan

klonidine

dan

-0.6

cm

(-0,9

hingga

-0,2)

dengan

dexmedetomidine. Kejadian mual berkurangan dengan keduanya (jumlah yang

diperlukan untuk mengobati, sekitar sembilan). Klonidin meningkatkan risiko
intraoperatif (jumlah yang berbahaya, 9) dan hipotensi pasca operasi (jumlah yang
berbahaya, 20). Dexmedetomidine meningkatkan risiko bradikardia pascaoperasi
(jumlah yang berbahaya, 3). Waktu pemulihan tidak lama. Tidak ada percobaan yang
dilaporkan terhadap nyeri kronis atau hiperalgesia.
Gabapentin dan pregabalin, suatu analog struktural asam butirat amino
merupakan lini pertama untuk nyeri neuropatik, dan kegunaannya pada nyeri
pascaoperasi karena aksinya pada subunit 2-1 kanal kalsium bergantung tegangan
pada horn medula posterior. Pada pemberian oral dan efek samping sentral, seperti
pusing dan mengantuk yang membatasi penggunaannya. Itulah sebabnya dosis yang
efektif dan durasi pengobatan masih belum ditentukan. Manfaat besarnya terletak
pada kemampuannya untuk mengurangi penggunaan opioid pascaoperasi, serta untuk
mengurangi rasa nyeri saat bergerak dan meningkatkan kualitas tidur, dan alasan
tersebutlah yang membuat obat ini sering digunakan pada bedah ortopedi dan
meningkatkan rehabilitasi. Obat ini juga berguna pada pasien yang menggunakan
opioid melalui pengurangan penggunaannya pasca operasi. Obat ini baru saja
menunjukkan kegunaannya dalam mencegah nyeri kronis pascaoperasi. Dalam metaanalisis baru-baru ini, pemberian pregabalin mengurangi jumlah obat analgesik pasca
operasi (30,8% dari nilai yang tidak tumpang tindih rasio odds = 0,43). Tidak ada
efek pada pemberian 150 dan 300 atau 600 mg/hari memberikan hasil yang identik.
Pregabalin meningkatkan risiko pusing atau pusing ringan dan gangguan penglihatan,
dan penurunan terjadinya mual dan muntah pascaoperasi (PONV) pada pasien yang
tidak mendapatkan profilaksis anti PONV. Para penulis menyimpulkan bahwa
pemberian pregabalin selama periode perioperatif singkat memberikan tambahan
analgesia dalam jangka pendek, tapi ada biaya terhadap efek samping tambahan.
Dosis efektif terendah yaitu 225-300 mg/ hari.
Mual dan muntah pasca operasi adalah komplikasi yang paling umum setelah
anestesi dan operasi, dan keduanya baik jenis kelamin perempuan dan teknik
18

laparoskopi merupakan faktor risiko. Hal ini tentu menjadi suatu kejadian yang sangat
tinggi setelah operasi laparoskopi ginekologi, yang dilaporkan hampir 70% dalam 24
jam pertama pasca operasi. Kortikoids memiliki sifat analgesik dan anti-inflamasi
karena menghambat siklooksigenase dan lipoksigenase, dan telah menunjukkan
bahwa penggunaan deksametason preoperatif (4-8 mg IV) juga mencegah munculnya
muntah dan mual pasca operasi, terutama setelah laparoskopi. Dalam meta-analisis
baru-baru ini, pemberian deksametason profilaksis menurunkan insiden mual dan
muntah setelah operasi laparoskopi ginekologi di unit perawatan pasca anestesi dan
dalam 24 jam pertama pasca operasi. Pada review mengenai mekanisme mengurangi
rasa nyeri pasca operasi, mual dan muntah, anestesi epidural tidak mengurangi
lamanya untuk tinggal di rumah sakit atau kejadian PONV meskipun dapat
mengurangi intensitas nyeri dan ileus. NSAID lebih efektif daripada parasetamol
dalam mengurangi penggunaan opioid pascaoperasi dan PONV, sedangkan
deksametason dan antagonis 5-HT3, keduanya efektif dalam mengurangi PONV.
Dehydrobenzperidol juga digunakan sebagai agen lini pertama dalam mengatasi
muntah pasca operasi dan dalam tinjauan sistematis kuantitatif dari percobaan
terkontrol secara acak pada 2.957 pasien, dosis dibawah 1mg ditentukan sebagai dosis
IV optimal. Dua pasien yang mendapatkan 0,625 mg droperidol memiliki gejala
ekstrapiramidal. Data toksisitas jantung tidak dilaporkan. Para penulis menyimpulkan
bahwa karena reaksi obat yang merugikan cenderung bergantung terhadap dosis, ada
argumen untuk menghentikan penggunaan dosis lebih dari 1 mg.
Pada suatu meta-analisis dari 1.754 pasien, telah diverifikasi bahwa infus
lidokain perioperatif mengurangi intensitas rasa nyeri dan penggunaan opioid
pascaoperasi, kejadian ileus paralitik dan mual dan muntah, serta lamanya tinggal di
rumah sakit. Manfaat besar pada pasien yang menjalani operasi perut. Menimbang
bahwa dalam beberapa kasus, tingkat keracunan terdeteksi, dan efek samping tersebut
tidak dikumpulkan secara sistematis pada semua penelitian, kita harus menentukan
rentang yang aman sebelum merekomendasikan penggunaan obat tersebut. Pada
review sistematis terbaru terhadap 764 pasien, yang menjalani operasi perut terbuka
dan laparoskopi, serta pasien bedah rawat jalan, infus lidokain intravena perioperatif
mengakibatkan pengurangan yang signifikan terhadap intensitas nyeri pasca operasi
dan penggunaan opioid. Skor nyeri berkurang saat istirahat batuk atau adanya
pergerakan hingga 48 jam pasca operasi. Penggunaan opioid berkurang hingga 85%
pada pasien yang menggunakan lidokain bila dibandingkan dengan kontrol. Infus
19

lidokain juga mengakibatkan pengembalian fungsi usus sebelumnya, memungkinkan

untuk rehabilitasi lebih awal dan durasi tinggal di rumah sakit yang lebih singkat.
Flatus pertama terjadi hingga 23 jam lebih cepat, sementara buang air besar pertama
terjadi hingga 28 jam lebih cepat pada pasien yang diobati dengan lidokain. Lamanya
tinggal di rumah sakit berkurang rata-rata 1,1 hari pada pasien yang mendapatkan
lidokain. Pemberian infus lidokain intravena tidak menimbulkan keracunan atau efek
samping yang signifikan secara klinis. Lidokain tidak berdampak terhadap analgesia
pasca operasi pada pasien yang menjalani tonsilektomi, artroplasti pinggul total atau
operasi bypass arteri koroner. Lidokain sistemik juga meningkatkan kualitas
pemulihan pasca operasi pada pasien yang menjalani rawat jalan laparoskopi. Dalam
penelitian terbaru, pasien yang mendapatkan lidokain, akan mengurangi penggunaan
opioid, yang dapat diartikan sebagai kualitas pemulihan yang lebih baik. Para penulis
menyimpulkan bahwa lidokain merupakan strategi yang aman, murah dan efektif
untuk meningkatkan kualitas pemulihan setelah operasi rawat jalan.
Magnesium IV telah dilaporkan meningkatkan nyeri pasca operasi,
bagaimanapun, buktinya masih belum konsisten. Tujuan dari tinjauan sistematis
secara kuantitatif baru-baru ini

adalah untuk mengevaluasi apakah pemberian

magnesium IV perioperatif dapat mengurangi nyeri pasca operasi atau tidak. Dua
puluh lima uji coba yang membandingkan magnesium dengan placebo dilakukan.
Terlepas dari cara pemberian (bolus atau infus kontinu), magnesium perioperatif
mengurangi penggunaan morfin IV secara kumulatif yaitu 24,4% (rata-rata
perbedaan: 7,6 mg, 95% CI -9,5 hingga -5,8 mg; p<0,00001) pada 24 jam pasca
operasi. Skor numerik nyeri saat istirahat dan saat bergerak pada 24 jam pasca operasi
jelas membaik dan keduanya mengalami pengurangan masing-masing 4,2 (95% CI
-6,3 hingga -2,1; p<0,0001) dan 9,2 (95% CI -16,1 hingga -2,3; p = 0,009) dari 100.
Para penulis menyimpulkan bahwa magnesium IV perioperatif mengurangi
penggunaan opioid dan pada tingkat lebih rendah, skor nyeri, pada 24 jam pertama
pasca operasi, tanpa melaporkan efek samping yang serius.
Teknik non-farmakologis, seperti transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), yang bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid dan serat tebal A,
akupunktur aurikula, terapi musik atau psikoterapi, mungkin juga berguna pasca
operasi,

namun

penelitian

lebih

lanjut

diperlukan

untuk

memverifikasi

keberhasilannya sebagai coadjuvant terapi farmakologis.

20

4. Pasien analgesia terkontrol

4.1. IV-PCA
Mengurangi nyeri akut selama periode pasca operasi segera adalah tugas
penting bagi anestesi. Morfin banyak digunakan untuk mengontrol nyeri sedang
hingga berat pasca operasi dan penggunaan bolus IV kecil morfin di unit perawatan
pasca anestesi (PACU) memungkinkan untuk titrasi cepat dari dosis yang dibutuhkan
untuk menghilangkan rasa nyeri yang memadai. Prinsip penting dari rejimen titrasi
harus menyesuaikan dosis morfin terhadap tingkat nyeri. Meskipun morfin tidak akan
muncul menjadi pilihan yang paling tepat untuk mengurangi nyeri yang cepat, ini
adalah satu-satunya opioid yang dinilai dalam banyak penelitian tentang manajemen
nyeri pasca operasi yang menggunakan titrasi segera. Lebih dari 90% pasien yang
nyerinya teratasi, menggunakan protokol titrasi morfin (2-3 mg/5 menit) dan dosis
rerata yang diperlukan untuk mengatasi nyeri yaitu 12 mg, setelah rata-rata empat
bolus. Sedasi sering terjadi selama titrasi morfin IV dan harus dipertimbangkan efek
samping terkait morfin dan tidak ada bukti mengatasi nyeri. Insiden depresi
pernafasan sangat rendah apabila memenuhi kriteria pembatasan dosis morfin IV
dapat ditegakkan. Titrasi morfin dapat digunakan secara hati-hati pada pasien usia
lanjut, anak-anak, atau pada pasien obesitas. Dalam praktik nyata, titrasi morfin
memungkinkan dokter untuk memenuhi kebutuhan pasien secara individu dengan
cepat dan membatasi risiko overdosis yang membuat metode ini menjadi langkah
pertama dalam manajemen nyeri pasca operasi.
Pengenalan pasien analgesia terkontrol (PCA) telah memberikan kita aturan
yang sangat berguna dalam menyesuaikan dosis opioid terhadap berbagai kebutuhan
pasca operasi, pada saatnya meminimalkan efek samping. Pasien dapat memberikan
sendiri dosis penyelamatan, dengan atau tanpa latar belakang rejimen, dengan
demikian mempertahankan tingkat terapeutik plasma. Dasar dari pengobatan terdiri
dari periode penutupan setelah bolus diberikan di mana pemberian baru tidak
diperbolehkan, sehingga menghindari munculnya efek samping, seperti sedasi
berlebihan atau depresi pernapasan.
Dalam arti singkat, disarankan untuk mengelola 2-4 mg morfin IV setiap 5-10
menit. Pada unit pemulihan pasca anestesi sampai rasa sakit terkendali, dan kemudian
dimulai dengan 1 mg setiap 6-8 menit, tanpa infus awal. Jika pasien tidak mencapai
analgesia yang adekuat, dosis bolus akan ditingkatkan menjadi 1,5-2 mg dan sebagai
upaya terakhir, infus lanjutan dari 1-2 mg/jam akan diberikan, asalkan tidak melebihi
21

50% dari total dosis yang diberikan (lihat gambar 1). Dalam kasus pasien dengan
pengobatan opioid jangka panjang, infus opioid ini bisa sampai 80%. Total dosis yang
dijadwalkan dapat dihitung sesuai dengan aturan mg/hari/morfin = 100 - usia.
Tinjauan sistematis menunjukkan kualitas analgesik yang lebih baik, bersamaan
dengan morbiditas yang lebih rendah, dibandingkan dengan rejimen analgesik IV lain
tanpa PCA, tetapi tidak ada perbedaan dalam total penggunaan opioid, efek samping
atau lamanya menginap di rumah sakit. Insiden efek samping seperti depresi
pernafasan (<0,5%) tampaknya tidak berbeda dari cara pemberian lain opioid, seperti
parenteral atau neuraksial, dan lebih rendah dalam bentuk murni IV PCA.

Gambar 1. Titrasi morfin IV dalam bolus atau PCA dalam PACU

4.2. Transdermal PCA
Iontophoresis transdermal merupakan sistem pengiriman obat dimana molekul
dengan muatan listrik menembus melalui kulit dengan adanya medan listrik. Ada
kebutuhan untuk sistem infus aktif, baik lokal maupun sistemik, yang memberikan
obat lipofilik, terdiri dari paritkel kecil bermuatan positif. Telah diuji dengan fentanyl
transdermal pada sistem yang mirip dengan kartu kredit, dengan baterai otonom, dan
tombol untuk memasukan bolus, ditempatkan di lengan atau di dada. Dosis yang
diberikan dimulai dengan 40 g, dengan jarak 10 menit, dan dengan batasan 80 dosis
sehari dan atau 24 jam pengobatan, mana yang lebih dahulu. Dosis permintaan dan
farmakokinetik sistem ini membedakannya dari formulasi fentanil transdermal pasif
yang dibuat untuk manajemen nyeri kronis. Hasilnya tampak sebanding dengan
22

morfin dalam PCA IV pada pengobatan nyeri pasca operasi akut, dengan tingkat
kepuasan secara keseluruhan sangat baik dari 74-80%, dan dengan kejadian efek
samping serupa, mual yang paling sering terjadi hampir 40% dari pasien. Penggunaan
sistem ini dapat berfungsi sebagai modalitas alternatif untuk pengelolaan nyeri akut
tanpa meningkatkan efek samping seperti perdarahan, infiltrasi kateter intravena, atau
kerusakan pompa manual.
4.3. PCA Intranasal
Ada juga kemungkinan merawat pasien yyang dikontrol dengan analgesia
intranasal (PCINA) dengan opioid penyerapan cepat. Pemberian obat intranasal
mudah, ditoleransi dengan baik, dengan cara trans mukosa non invasif yang
menghindari metabolisme tahap awal di hati. Mukosa hidung menyediakan
permukaan yang tinggi vaskularisasi yang luas pada epitel bersilia semiberlapis. Ini
mengeluarkan mucus yang mengalami gerakan mukosiliar yang dapat mempengaruhi
durasi kontak antara obat dan permukaan. Penyerapan dipengaruhi oleh faktor-faktor
anatomi dan fisiologi maupun oleh sifat-sifat obat dan cara pemberian. Obat yang
paling sering digunakan adalah fentanil pada dosis yang sama secara intravena, tetapi
opioid lainnya telah digunakan untuk mengobati nyeri akut seperti meperidine,
diamorfin dan butorphanol. Efek sistemik yang merugikan sama dengan yang
dijelaskan untuk pemberian intravena, yang paling umum adalah rasa kantuk, mual
dan muntah. Efek lokal yang dilaporkan yaitu sensasi terbakar dengan meperidin dan
rasa tidak enak.
4.4. Pasien yang dikontrol analgesia regional
Pasien yang dikontrol dengan analgesia regional (PCRA) meliputi berbagai
teknik yang menyediakan penghilang rasa nyeri pasca operasi yang efektif tanpa
paparan sistemik opioid. Penggunaan PCRA, pasien mengontrol penggunaan dosis
pre-program anestesi lokal, paling sering ropivacaine atau bupivakain (kadang-kadang
dikombinasikan dengan opioid), melalui kateter, yang dapat ditempatkan di berbagai
daerah tubuh tergantung pada jenis operasi. Infus dikendalikan baik oleh pompa
elektronik yang diprogram oleh tenaga ahli (mirip dengan yang digunakan untuk PCA
IV) atau pompa elastomer sekali pakai. Pompa elastomer adalah perangkat yang
memiliki bola yang dapat berdistensi di dalam bola pelindung yang telah dibuat
sedemikian rupa, terdapat tabung pengirim dan penyaring bakteri. Analgesia dapat
23

disampaikan langsung pada sayatan operasi (insisi PCRA), intraartikular (IA),

jaringan (IA PCRA), atau daerah perineural (perineural PCRA).
Dalam beberapa tahun terakhir, blokade saraf perifer terus menerus telah
mendapatkan peningkatan dan diterima sebagai teknik yang aman dan efektif,
memberikan analgesia yang lebih baik daripada opioid. Suatu meta-analisis yang
membandingkan opioid sistemik dengan teknik daerah perifer menegaskan analgesia
unggul pada yang terakhir; terlepas dari apakah mereka digunakan dalam bentuk
bolus tunggal atau infus secara kontinu. Dalam ulasan ini, analgesia perineural
menyediakan efek analgesia pasca operasi yang lebih baik dibandingkan dengan
opioid (P <0,001). Efek ini terlihat pada semua periode waktu yang diukur untuk skala
analogis visual yang berarti pada keduanya (VAS) dan VAS maksimal pada 24 jam (P
<0,001), 48 jam (P <0,001), dan 72 jam (rerata VAS saja) (P <0,001) pasca operasi.
Kateter perineural memberikan analgesia unggul terhadap opioid untuk semua lokasi
kateter dan periode waktu (P <0,05). Mual muntah, sedasi dan pruritus semua lebih
sering terjadi pada penggunaan analgesia opioid (P<0,001). Penurunan pada
penggunaan opioid tercatat dengan analgesia perineural (P<0,001). Meskipun
demikian, manfaat keseluruhan dan prognosis pasien pasca operasi belum terbukti
secara statistik.
4.5. Pasien yang dikontrol dengan analgesia epidural
Pasien yang dikontrol dengan analgesia epidural (PCEA) memungkinkan
untuk rejimen pascaoperasi individual yang mengurangi persyaratan farmakologi,
meningkatkan tingkat kepuasan dan memberikan kualitas analgesik yang lebih tinggi.
Dalam serial yang lebih dari 1.000 pasien, 90% puas, dengan skor VAS 1 saat istirahat
sampai 4 saat bergerak. Adanya efek samping yang sama dengan teknik epidural
secara terus-menerus, didapatkan: gatal (16,7%), mual (14,8%), sedasi (13,2%),
hipotensi (6,8%), blok motorik (2%) dan depresi pernafasan ( 0,3%). Daerah tertentu
dari aksi LA terletak pada tingkat selubung akar saraf spinal, ganglion akar dorsal dan
melalui meninges di sumsum tulang belakang itu sendiri. LA yang paling banyak
digunakan adalah bupivakain (0,125%), ropivacaine (0,20%), dan levobupivacaine
(0,125%), bersamaan dengan fentanil (2-5 g/mL) atau sufentanil (0,5-1 g/mL)
yang meningkatkan aksi analgesik dan memungkinkan untuk mengurangi total dosis
mereka. Cara pemberian ini telah terbukti unggul daripada formula PCA IV dengan
opioid. Teknik epidural terus-menerus termasuk manfaat dari pengiriman lokal
24

metameric obat analgesik dengan perpanjangan dengan infus dan kemampuan untuk
menyesuaikan kedalaman dan tingkat kualitas optimal pada setiap pasien,
menghasilkan blok pasca operasi yang sensitif, dengan bahaya minimal saat adanya
pergerakan. Penggunaan gabungan dari anestesi umum regional meningkatkan
pemulihan segera pasca operasi, dan memungkinkan untuk kontrol analgesik dengan
kualitas yang lebih tinggi daripada opioid sistemik. Harus adanya lokasi kateter
epidural, bila secara teknis memungkinkan, metameric ke zona pembedahan, seperti
yang telah ditunjukkan bahwa kateter toraks untuk operasi thoracoabdominal
mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiorespirasi, meningkatkan kualitas
analgesik dan mengurangi kejadian efek samping seperti retensi urin dan blok
motorik.
Suatu data meta-analisis luas dari 141 percobaan terkontrol acak, yang
mempelajari total 9.559 pasien, menunjukkan bahwa penggunaan anestesi epidural
atau spinal dikaitkan dengan penurunan 30% angka kematian dalam 30 hari, selain
efek menguntungkan lainnya seperti penurunan 55% dalam kejadian emboli paru,
penurunan 39% pada pneumonia, penurunan 50% dalam kebutuhan transfusi, dan
penurunan 44% pada trombosis vena dalam. Ada juga bukti manfaat lebih lanjut
seperti penurunan risiko depresi pernafasan, infark miokard dan gagal ginjal. Namun,
data dari studi yang lebih baru pada pasien yang menjalani operasi besar gagal
menunjukkan penurunan angka kematian dengan perioperatif analgesia epidural bila
dibandingkan dengan kombinasi anestesi umum dan penggunaan opioid sistemik.
Selanjutnya, sebuah penelitian di multisenter Australia (Master Trial), pada anestesi
epidural dalam operasi abdomen pasien yang berisiko tinggi, pada 888 kasus yang
dikumpulkan

selama

enam

tahun

(1995-2001)

tidak

menunjukkan

efek

menguntungkan seperti itu. Tidak ada pengurangan morbiditas pada kelompok yang
menerima pemberian epidural dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan opioid
dan pemberian parenteral, dan kematian di 30 hari adalah serupa (4,3% pada kontrol
dibandingkan 5,1% pada kelompok dengan pemberian epidural). Hanya kegagalan
pernafasan akut (ARF), kurang sering terjadi pada kelompok epidural (23% epidural
dibandingkan 30% pada kontrol, p = 0,02). Sebuah NNT dari 15 pasien dihitung
untuk mencapai pencegahan episode ARF. Skor nyeri lebih rendah dan signifikan
secara statistik pada kelompok epidural, meskipun VAS hanya berkurang 1 cm dalam
skala 0-10 cm.

25

Untuk pemasangan kateter, hilangnya resistensi yang menggunakan garam

fisiologis telah menjadi metode yang paling banyak digunakan. Posisi pasien,
penggunaan garis tengah atau pendekatan paramedian, dan metode yang digunakan
untuk fiksasi kateter semuanya dapat mempengaruhi tingkat keberhasilan. Bila
menggunakan dosis ekuipoten, perbedaan efek klinis antara bupivacaine dan isoform
baru-levobupivacaine dan ropivacaine muncul, tetapi minimal. Dengan infus terusmenerus, dosis adalah penentu utama kualitas anestesi epidural, dengan volume dan
konsentrasi memainkan peran yang lebih kecil

Penambahan

adjuvant,

khususnya opioid dan epinefrin, secara substansial dapat meningkatkan keberhasilan

analgesia epidural. Penggunaan pasien yang dikontrol dengan analgesia epidural
(PCEA) dengan latar belakang infus tampaknya menjadi metode terbaik untuk
analgesia pascaoperasi.
Terlepas dari apa yang ditunjukkan di atas, epidural thoraks dengan anestesi
lokal dan opioid adalah teknik pilihan untuk mengurangi penggunaan opioid IV pasca
operasi untuk pasien yang berisiko tinggi, pasien yang menjalani operasi pembuluh
darah terbuka dan thoracoabdominal yang besar, tetapi beberapa penulis
mempertanyakan penggunaan rutin mode analgesia ini pada pasca operasi untuk
pasien yang menjalani operasi perut atau operasi toraks dengan blokade paravertebral
(PVB). Ada juga beberapa bukti bahwa penggunaan analgesia epidural dapat
menurunkan risiko kekambuhan kanker dan infeksi luka operasi, meskipun data yang
diterbitkan mendukung efek ini belum meyakinkan. Studi lebih terkontrol diperlukan
untuk mengkonfirmasi temuan ini berpotensi menarik.
5. Blokade paravertebral (PVB)
Blokade paravertabral (PVB) telah digunakan untuk mencapai analgesia unilateral
untuk proses pembedahan dan trauma di dada dan perut. Kapasitas analgesik
dibandingkan dengan standar emas untuk pengaturan ini, yang menggunakan
analgesia epidural toraks, selalu dengan mengorbankan pemberian lebih banyak
volume dan konsentrasi lebih besar dari LA meskipun efek samping seperti hipotensi,
retensi urin dan muntah jauh lebih sedikit. Ketidaknyamanan terbesar adalah
distribusi variabel LA setelah teknik injeksi tunggal, dengan ukuran empat tingkat
pemblokiran yang sensitif setelah dosis awal yang dianjurkan 0,2-0,3 mL/kg 0,5%
bupivacaine dengan adrenalin, serta waktu untuk terjadinya puncak aksi, selama 40
menit dan karena itu tidak dapat digunakan sebagai analgesia pencegahan. Tingkat
26

kegagalan untuk teknik ini lebih rendah dibandingkan dengan epidural pada dada dan
diperkirakan berkisar 6-10%, meskipun penggunaan stimulator yang dapat membantu
meningkatkan tingkat keberhasilan. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis
terhadap 520 pasien di mana kedua teknik dibandingkan dan mencerminkan kualitas
anestesi yang sama dengan profil yang lebih baik dari efek samping dan komplikasi
paru yang mendukung blok paravertebral. Selain itu, hal ini menguntungkan pada
pasien yang menerima anti agregasi dan berada di bawah pengaruh anestesi umum.
Ini lebih menguntungkan jika digunakan dengan video thoracoscopy yang belum
menunjukkan dengan baik, tetapi mereka telah ditunjukkan pada operasi payudara.
Pada tinjuan Scarci dkk., PVB ditemukan memiliki manfaat yang sama dengan
anestesi epidural pada pasien yang menjalani operasi torakotomi, namun dengan
profil efek samping yang menguntungkan, dan tingkat komplikasi yang lebih rendah.
Pengurangan komplikasi yang paling ditandai dengan komplikasi paru dan
didampingi oleh kembalinya lebih cepat ke fungsi paru yang normal. Blok epidural
dikaitkan dengan efek samping yang sering [retensi urin (42%), mual (22%), gatalgatal (22%) dan hipotensi (3%) dan, jarang, depresi pernafasan (0,07%)]. Selain itu,
lamanya waktu operasi dikaitkan dengan kegagalan teknis atau perpindahan (8%).
Epidural juga berrkaitan dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi (atelektasis
pneumonia) dibandingkan dengan PVB tersebut.
6. Coadjutants Epidural
6.1. Opioid
Pemberian obat opioid secara spinal tidak menjamin adanya aksi selektif dan
analgesia segmental di spinal. Bukti dari penelitian eksperimental pada hewan
menunjukkan bahwa bioavailabilitas dalam biofase sumsum tulang belakang
berkorelasi negatif dengan solubilitas lemak, dan lebih tinggi pada opioid yang
hidrofilik, seperti morfin, dibandingkan opioid lipofilik, seperti fentanil, sufentanil
dan alfentanil. Semua opioid yang diberikan menghasilkan bagian dari efek
analgesiknuya melalui selektivitas spinal, meskipun opioid lipofilik juga cepat
mencapai pusat yang lebih tinggi dari otak akibat penyerapan pembuluh darah yang
baik dan redistribusi. Uji klinis telah menunjukkan bahwa pemberian opioid lipofilik
dengan infus epidural terus-menerus tidak menghasilkan analgesia karena mekanisme
tulang belakang, namun, diperkuat dengan anestesi lokal memungkinkan jumlah
dosis total dikurangi. Hal ini bertentangan dengan injeksi fentanyl epidural tunggal
27

yang dengan jumlah yang cukup tinggi dari obat dapat menjangkau daerah-daerah
tertentu di tingkat spinal.
Morfin merupakan opioid yang mungkin dengan aksi selektif medula terbesar
setelah epidural (3-5 mg/hari) atau pemberian intradural. Morfin adalah opioid
epidural yang paling sering digunakan, dan itu bisa dianggap sebagai standar emas
obat spinal (yang tidak mengartikan bawah itu adalah salah satu yang ideal), karena
sifatnya yang selektif terhadap medula, dosis epidural yang digunakan jauh lebih
rendah dari dosis parenteral (1/5-1/10), dengan dosis maksimum harian yang
direkomendasikan 10 mg. Hal ini dapat diberikan baik dalam bentuk bolus (30-100
g/kg) dan di infus secara kontinu (0,2-0,4 mg/jam), sebagai yang terakhir muncul
untuk menginduksi kualitas analgesik yang lebih besar, dan sebagai obat tunggal atau
yang digunakan bersamaan dengan LA, karena kedua obat ini mempotensiasi efek
analgesik global dengan cara aksi yang sinergis, sehingga menghasilkan analgesia
pascaoperasi dengan kualitas dan durasi yang hebat, tetapi dengan insiden lebih besar
terjadinya efek samping. Meskipun morfin epidural yang dianggap sebagai obat yang
efektif melalui cara pemberian yang sama efektifnya, ini digunakan sebagai dosis
tunggal yang dibatasi oleh waktu paruh efektif kurang dari 24 jam, durasi pendek
dibandingkan dengan nyeri pasca operasi. Liposom adalah partikel berbentuk bola
yang dibentuk oleh lapisan fosfolipid dibagian terluar dan ruang berair di dalam di
mana obat berada. Inilah sebabnya mengapa pada tahun 2004, FDA menyetujui
liposom morfin epidural yang pelepasannya diperpanjang (EREM) hanya untuk
penggunaan epidural lumbal, dengan waktu paruh 48 jam setelah injeksi tunggal,
yang menunda konsentrasi puncak di CSF hingga 3 jam, tanpa adanya masalah yang
berhubungan dengan kateter dan dengan ekspektasi meningkatkan tingkat kegagalan
global yang hampir 30% dari teknik epidural terus-menerus. Poin dasar untuk
penggunaannya termasuk pemberiannya sebelum operasi atau setelah penjepitan tali
pusat selama operasi caesar dan setidaknya 15 menit. Setelah uji dosis epidural dari
LA dan tidak ada lagi obat epidural yang diberikan selama 48 jam, karena infus LA
kontinu dapat meningkatkan pelepasan morfin. Formulasi tidak boleh disuntikkan
melalui filter sebagai partikel yang terganggu. Sama seperti semua opioid, bahaya
utamanya adalah depresi pernafasan terutama pada pasien lanjut usia dan lemah dan
pada mereka dengan fungsi pernapasan yang tidak baik. Dalam meta-analisis terhadap
risiko depresi pernapasan dibandingkan dengan morfin intravena pada pasien

28

dikontrol analgesia (PCA), rasio odds (OR) 5.80 (95% CI 1,05-31,93; p = 0,04)
diperkirakan untuk penggunaan EREM.
fentanil dan sufentanil yang diberikan secara epidurl, terus-menerus
menawarkan sangat sedikit keuntungan dibandingkan dengan pemberian intravena,
yang mengapa digunakan dengan LA untuk mengurangi konsentrasi analgesik efektif
minimumnya yang meningkatkan kepuasan pasien secara keseluruhan. Opioid
lipofilik seperti fentanil dan sufentanil menghasilkan efek analgesik terutama melalui
reuptake sistemik dan pemberiannya sebagai obat tunggal tidak menawarkan
keunggulan dibandingkan dengan parenteral. Namun, penggunaannya dengan LA
meningkatkan efek analgesik, mengurangi dosis total dari masing-masing obat, serta
efek sampingnya, seperti hipotensi dan blok motorik. Fentanil dan sufentanil yang
diberikan secara epidural atau intradural merupakan obat pilihan dalam rawat jalan
kebidanan dan bedah, dan merupakan coadjutants yang paling sering digunakan
bersama-sama secara spinal dengan anestesi lokal pada periode perioperatif,
meningkatkan analgesia tanpa memperpanjang blok motorik. Pemberian alfentanil
melalui spinal menghasilkan analgesia melalui reuptake sistemik dan redistribusi pada
reseptor opioid otak, karena memiliki volume terbesar dari distribusi. Hanya fentanyl
dalam bolus yang muncul untuk memberikan aksi medula tertentu dalam kelompok
opioid lipofilik secara epidural pada konsentrasi >10 g/ml. Pada akhirnya, metadon
epidural dan hydromorphone alternatif yang cocok untuk analgesia pada periode
pasca operasi, mengingat bahwa mereka memiliki karakteristik farmakokinetik
menengah sehubungan dengan dua kelompok opioid tersebut.
6.2. Coadjutants lainnya
Komponen solusio epidural yang ideal untuk mengontrol nyeri pasca operasi
masih belum ditentukan, karena belum mencapai penghilang total rasa nyeri saat
istirahat dan nyeri saat adanya gerakan, tanpa efek samping seperti hipotensi, blok
motorik, mual, gatal atau sedasi. Namun, dari penelitian yang diterbitkan sampai saat
ini (klinis, acak, terkontrol), kita dapat menarik kesimpulan berikut dengan bukti
klinis tingkat tinggi yang terkait dengan penggunaan adrenalin secara epidural:

Kombinasi adrenalin dengan campuran dosis rendah bupivakain (0,1%) dan

fentanil (2 g/ml) telah terbukti sangat efektif pada infus kontinu setelah operasi
thoracoabdominal besar, mengurangi penggunaan dua obat epidural lainnya, serta

29

mengurangi penyerapan pembuluh darah dari ruang epidural dan meningkatkan

kualitas analgesik, efikasi dan keamanan secara keseluruhan.

Konsentrasi analgesik minimum adrenalin telah diperkirakan yaitu 1,5 g/ml.
Ropivacaine telah terbukti equipoten terhadap bupivakain pada campuran epidural

yang sama.
Lokasi kateter epidural harus metameric setingkat dada, karena tidak ada bukti
ilmiah yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan infus adrenalin kontinu
pada tingkat lumbal.
Clonidine (5-20 g/jam) meningkatkan efek analgesik dari campuran epidural,

tetapi munculnya efek samping seperti hipotensi, bradikardia atau sedasi membatasi
penggunaannya

secara

rutin.

Neostigmin,

penghambat

cholinesterase,

telah

digambarkan sebagai analgesik coadjutant kuat ketika menggunakan cara pemberian

ini, pada dosis 1-10 g/kg setelah operasi ortopedi untuk lutut, operasi perut dan
ginekologi, meskipun dibatasi oleh efek samping seperti sedasi dan mual .
Tujuan dari tinjauan sistematis kuantitatif baru-baru ini adalah untuk menilai
baik efikasi analgesik dan keamanan magnesium neuraksial. Delapan belas percobaan
yang diterbitkan, membandingkan magnesium dengan plasebo, telah meneliti
penggunaan magnesium neuraksial dalam penggunaannya sebagai analgesik ajuvan
perioperatif sejak tahun 2002, dengan hasil yang memuaskan. Namun, penelitian pada
hewan secara bersamaan telah melaporkan bukti klinis dan histologis komplikasi
neurologis dengan dosis yang disesuaikan dengan berat badan. Waktu permintaan
analgesik pertama meningkat 11,1% setelah pemberian magnesium intratekal (ratarata perbedaan: 39,6 menit; 95% CI 16,3-63,0 menit; p = 0,0009), dan oleh 72,2%
setelah pemberian epidural (rata-rata perbedaan: 109,5 menit; 95% CI 19,6 199,3
menit; p = 0,02) dengan dosis antara 50-100 mg. Empat uji coba yang diawasi
terhadap terjadinya komplikasi neurologis: melibatkan 140 pasien, hanya tercatat
yaitu sakit kepala terus-menerus 4 hari. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun
efek analgesik perioperatif menjanjikan, risiko komplikasi neurologis yang dihasilkan
dari magnesium neuraksial belum ditetapkan secara memadai.
7. Analgesia opioid intradural
Pemberian opioid intratekal dapat menjadi metode yang sangat baik untuk
mengontrol nyeri pasca operasi akut dan merupakan teknik analgesik yang menarik
karena obat yang disuntikkan secara langsung ke dalam CSF, dekat dengan struktur
sistem saraf pusat di mana opioid beraksi. Prosedur ini sederhana, cepat dan memiliki
30

risiko yang relatif rendah terhadap komplikasi teknis atau kegagalan. Hal ini semakin
sering mengasosiasikan karakteristik opioid yang berbeda secara intradural, opioid
lipofilik, seperti fentanil (20-40 g), dan atau opioid hidrofilik seperti morfin (100300 g), dalam bentuk bolus untuk operasi, bersama-sama dengan LA, untuk
menjamin cakupan baik selama pertengahan (2-4 jam) dan keterlambatan (12-24 h)
pasca operasi. Dengan demikian, opioid lipofilik yang berhubungan dengan
bupivacaine atau lidokain menyebabkan pemendekan timbulnya blok dan peningkatan
analgesia intraoperatif serta selama jam pertama pasca operasi tanpa memperpanjang
blok motorik atau memperpanjang waktu untuk melepaskan membuat ini menjadi
pilihan yang baik untuk bedah rawat jalan.
Dalam tinjauan yang bagus oleh Rathmell JP dkk. pada penggunaan obat
intratekal dalam mengobati nyeri akut, dosis efektif maksimum morfin disarankan,
efek negatif yang tampaknya melampaui efek menguntungkannya; setelah dosis >300
g, mual dan gatal-gatal biasanya muncul, serta retensi urin parah, dan dalam suatu
penelitian terhadap sukarelawan yang sehat, semuanya muncul dengan depresi
pernafasan ketika dosis melebihi 600 g.
Pada meta-analisis 27 penelitian (15 tentang kardiotoraks, 9 abdomen, dan 3 operasi
spinal) pada total 645 pasien yang menerima dosis antara 100 dan 4000 mg, ini
menunjukkan bahwa di antaranya yang diberikan morfin intratekal VAS saat istirahat,
di skala 10cm, adalah 2cm lebih rendah pada 4 jam dan 1 cm lebih rendah pada 12
dan 24 jam, dan efek ini lebih jelas saat adanya gerakan, peningkatan relatif menjadi
lebih dari 2 cm selama observasi. Ini skor VAS yang lebih rendah secara signifikan
yang lebih baik daripada hasil dengan teknik analgesik lainnya seperti pemberian
ketamin IV pada dosis rendah (skor turun 0.4cm), rejimen NSAID pasca operasi (skor
turun 1cm), dan bahkan teknik infus epidural terus menerus (skor turun 1cm),
sebagaimana dinilai oleh penulis yang sama sebelumnya. Dosis opioid yang
dibutuhkan intra dan pasca operasi hingga 48 jam lebih rendah di antara mereka yang
diberikan morfin intratekal dan penggunaan morfin hingga 24 jam secara signifikan
lebih rendah pada kelompok pembedahan abdomen (-24.2mg, CI: -29,5 hingga -19)
dari kelompok operasi kardiotoraks (-9.7mg, CI: -17,6 sampai -1,80).
Manfaat yang lebih marjinal pada kelompok kedua membuat penggunaan morfin
intratekal pada operasi toraks dipertanyakan, sebagai pengurangan serupa dalam
jumlah morfin yang dibutuhkan secara intravena dapat dicapai dengan strategi lain,
31

seperti penggunaan ketamine intraoperatif (-16 mg/24 jam) atau NSAID pascaoperasi
(-10 hingga 20 mg/24 jam) dan bahkan 4 mg parasetamol IV mungkin dapat
menghindari penggunaan hingga 8 mg morfin pada hari pertama setelah operasi. Efek
samping memang lebih sering terjadi pada kelompok yang diberi morfin intratekal
dengan odds ratio 7,8, 3,8, dan 2,3 untuk depresi pernapasan, pruritus dan retensi
urin, uniknya tidak ada satu pun yang lebih tinggi dari mual atau muntah. Selanjutnya,
meta-analisis baru-baru ini telah menunjukkan bahwa penambahan clonidine pada
morfin intratekal memperpanjang waktu sebagai analgesia pertama pada pascaoperasi
selama lebih dari 75 menit dibandingkan dengan morfin saja dan juga mengurangi
jumlah morfin pascaoperasi dengan rata-rata 4,45mg (95% CI: 1,40-7,49). Namun,
dengan efek yang kecil, dan hasilnya sangat dipengaruhi oleh sebuah studi di mana
fentanil intratekal juga diberikan, penulis menyimpulkan bahwa hal ini diimbangi
dengan peningkatan frekuensi hipotensi [89].
Upaya telah dilakukan untuk menentukan dosis optimal dan obat-obatan untuk
serangkaian prosedur bedah dengan rekomendasi sebagai berikut [84-86]:

Sufentanil 5-12,5 mg, atau fentanil 10-25 mg untuk ortopedi, bedah rawat jalan dan
operasi caesar, dan fentanil 5 mg dan sufentanil 2,5-5 mg untuk nyeri pada
persalinan, sebagaimana dosis sufentanil >7,5 mg berkaitan dengan bradikardia

janin.
Morfin: 5-500 g (Diringkas dalam gambar no. 2)

Morfin intratekal dosis rendah berkaitan dengan anestesi lokal dan anestesi regional
-TURP surgery: 50 g
-Caesarean section: 100 g
-Hip replacement: 100 g
-Knee replacement: 200 g
Morfin intratekal dosis menengah berkaitan dengan anestesi umum
-Abdominal Hysterectomy (plus LA): 200 g
-Abdominal Open Colon and mayor gynaecological surgery: 300 g
-Spinal surgery: 400 g
Morfin intratekal dosis tinggi berkaitan dengan anestesi umum
-Thoracotomy surgery: 500 g
-Abdominal Aortic surgery and cardiac surgery: 7-10 g/kg

32

Gambar 2. Rekomendasi dosis morfin intratekal untuk berbagai prosedur operasi pada
dewasa [84-86]
Poin-poin penting dalam memilih dosis opioid intradural yang tepat [84-89]:

Seleksi pasien yang benar dan dosis efektif minimum untuk setiap prosedur bedah.
Jangan menggunakan morfin untuk pasien rawat jalan. Opioid liofilik seperti

fentanil dan sufentanil adalah pilihan yang lebih baik.

Morfin dengan dosis 300 g meningkatkan risiko depresi pernafasan dalam 6-

12 jam
Morfin dengan dosis < 300 g memiliki risiko yang mirip dengan penggunaan

opioid parenteral
Pemantauan surveillance sangat disarankan pada saat di ruang pemulihan atau
dengan pemantauan minimum pada laju pernafasan, level oksigen (pulse oximetry,
jika dibutuhkan) dan di atas semuanya, pemantauan tingkat kesadaran selama 1224 jam setelah pemberian morfin intradural dan 4-6 jam setelah pemberian fentanil
atau sufentanil.

8. Analgesik Peri-insisional
Analgesia peri-insisional mengalami peningkatan yang besar karena kemudahan
penempatan oleh dokter bedah dan tingkat komplikasi rendah di bangsal rawat inap
(angka infeksi <0,7%, tanpa risiko toksisitas sistemik LA). Hal ini dilakukan dengan
menggunakan kateter multi-perforasi panjang yang mirip dengan luka bedah, dengan
infus LA aksi panjang tanpa vasokonstriktor, di berbagai lokasi dalam literatur, tetapi
terutama di lokasi subkutan atau subfascial. Hal ini memiliki keuntungan dalam
berbagai macam proses dengan sayatan yang panjangnya dari 7 sampai 15 cm, dengan
skor VAS rendah, baik saat istirahat dan bergerak, serta konsumsi opioid yang rendah
dan kepuasan yang lebih besar untuk pasien, tanpa mempengaruhi lama rawat inap di
rumah sakit [16]. Sebuah tinjauan sistematis, termasuk 16 RCT pasien yang menjalani
bedah ortopedi dan 15 RCT menjalani operasi kardiotoraks, menunjukkan bahwa
manajemen nyeri pasca operasi dengan kateter infus pada luka berkaitan dengan
penurunan skor nyeri saat istirahat dan aktivitas, pengurangan dosis opioid, kejadian
PONV dan peningkatan kelegaan pada nyeri [90]. Namun, meta-analisis yang lebih
baru-baru ini jauh lebih positif [91]. Sebanyak 753 studi yang sesuai dengan kriteria
pencarian dan 163 kemudian diekstraksi. Dari jumlah tersebut, 32 studi dimasukkan
dalam meta-analisis. Kateter luka tidak memberikan analgesia yang signifikan pada

33

saat istirahat atau selama aktivitas, kecuali pada pasien yang menjalani operasi
ginekologi dan obstetri pada 48 h (P = 0,03). Konsumsi morfin keseluruhan lebih
rendah (13 mg) selama 0-24 jam (P <0,001) pada pasien ini. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam efek samping yang ditemukan, kecuali untuk risiko kerusakan
luka yang lebih rendah (P = 0,048) dan lama rawat inap di rumah sakit (P = 0,04) pada
pasien yang menerima LA. Beberapa penulis tidak setuju dengan hasil ini dan
menyatakan bahwa kesimpulan ini adalah karena mengesampingkan pasien ortopedi
dan pasien yang kateternya tidak benar-benar ditempatkan pada luka bedah [92].
Sebuah studi baru-baru ini telah mengevaluasi efektivitas infus kontinyu luka
preperitoneal (CWI) dari ropivacaine untuk analgesia pascaoperasi setelah operasi
kolorektal terbuka di multisenter yang dipilih secara acak terkontrol. Selama periode
72 jam setelah akhir operasi, CWI analgesia tidak kalah dengan analgesia epidural
yang kontinyu (CEA). Perbedaan rata-rata skor VAS pasien antara CEI dan CWI
adalah 1,89 (97,5% confidence interval = -0,42, 4,19) saat istirahat dan 2,76 (97,5%
confidence interval = -2,28, 7.80) setelah batuk. Titik akhir sekunder, konsumsi
morfin dan penyelamatan analgesia, tidak berbeda antara kelompok. Waktu untuk
flatus pertama adalah 3,06 0,77 hari pada kelompok CWI dan 3,61 1,41 hari pada
kelompok CEI (P = 0,002). Waktu untuk pengeluaran tinja pertama lebih pendek di
CWI daripada kelompok CEI (4,49 0,99 vs 5,29 1,62 hari; P = 0,001). Waktu ratarata untuk pulang dari rumah sakit lebih pendek pada kelompok CWI dibandingkan
kelompok CEI (7,4 0,41 dan 8,0 0,38 hari, masing-masing). Lebih banyak pasien
pada kelompok CWI melaporkan kualitas yang sangat baik dari kontrol nyeri pasca
operasi (45,3% vs 7,6%). Kualitas tidur malam lebih baik dengan analgesia CWI,
terutama pada evaluasi 72 jam pasca operasi (P = 0,009). Mual dan muntah pasca
operasi secara signifikan lebih sering dengan analgesia CWI pada 24 jam (P = 0,02),
48 jam (P = 0,01), dan 72 jam s(P = 0,007) setelah operasi [93].
Posisi kateter yang tepat sangat penting, karena tampaknya penempatan pada
preperitoneal berkaitan dengan analgesia yang lebih baik pada pasien yang menjalani
bedah kolorektal terbuka, sementara penempatan subfascial memberikan analgesia
yang baik setelah operasi caesar. Rekomendasi PROSPECT berbasis bukti termasuk
luka infiltrasi untuk herniotomi inguinal, kolesistektomi laparoskopi, histerektomi,
operasi

usus

terbuka

(infus

preperitoneal),

jumlah

arthoplasty

lutut

dan
34

haemorrhoidectomy [94]. Teknik ini juga direkomendasikan oleh pedoman praktek

ASA (American Society of Anestesiologi) sebagai bagian dari strategi analgesia
multimodal untuk manajemen nyeri pasca operasi [95].
9. Rekomendasi Klinis Berbasis Bukti
Karena variabilitas intervensi bedah yang besar dan banyaknya faktor yang terlibat
dalam nyeri pasca operasi, dua inisiatif telah diajukan untuk menyusun pedoman
praktis berdasarkan bukti klinis, khusus untuk setiap proses, dan keduanya tersedia di
internet. Salah satunya berasal dari Veterans Helath Administration US bekerja sama
dengan

Departemen

Pertahanan

dan

Universitas

Iowa

(www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm), dan lainnya dari kelompok kerja anestesi dan

ahli bedah Eropa, Prospect Working Group (www.postoppain.org). Pada yang
terakhir, tingkat rekomendasi untuk masing-masing obat atau tindakan medis untuk
semua periode perioperatif didefinisikan, dan saat ini berisi 10 prosedur bedah [94].
Prospect Grup membantu dokter memilih obat yang paling memadai dan kombinasi
teknik berdasarkan bukti medis yang diterbitkan dan mereka mengkhususkan diri
dalam memberikan rekomendasi berbasis bukti dan prosedur spesifik dan mendukung
keputusan klinis untuk pengelolaan nyeri pasca operasi. Berikut ini adalah beberapa
contoh untuk manajemen nyeri pasca operasi:
Berikut ini adalah modus operandi Prospect Group:
1. Rekomendasi prosedur spesifik mempertimbangkan perbedaan karakter, lokasi
dan keparahan rasa sakit yang terkait dengan prosedur bedah yang berbeda.
2. Bukti dari tinjauan sistematis ini dilengkapi dengan bukti dipindahtangankan dan
pengetahuan ahli dari Kelompok Kerja ahli bedah dan anestesi.
3. Rekomendasi konsensus dirumuskan oleh Prospect Working

Group,

menggunakan metode yang ditetapkan untuk pengambilan keputusan kelompok

(metode Delphi, Proses Kelompok Nominal).
4. Rekomendasi dinilai untuk menunjukkan kekuatan rekomendasi (A-D).
5. Rekomendasi diberikan penjelasan tentang bukti gunakan, termasuk tingkat (LOE
1-4) dan sumber bukti (prosedur khusus atau dipindahtangankan).
6. Semua bukti berasal dari tinjauan sistematis, serta bukti dipindahtangankan,
diringkas dan disediakan abstrak dari semua referensi.
7. Studi termasuk ulasan dinilai dan diberi tingkatan buktinya: desain penelitian,
kualitas, konsistensi dan kelangsungannya dipertimbangkan.

35

8. Prosedur spesifik, bukti dipindahtangankan dan informasi praktek klinis

(pendapat ahli) dipisahkan dengan jelas.
9. Manfaat dan bahaya dari intervensi yang berbeda ditandai dengan sistem centang
dan silang, dan keseimbangan manfaat dan bahaya dipertimbangkan dalam
perumusan rekomendasi.
10. Bukti dan rekomendasi yang dapat diakses secara bebas di Internet di
www.postoppain.org (Konsultasikan website asli untuk klarifikasi setiap tingkat
rekomendasi).
Rekomendasi untuk operasi kolon:
o Anestesi epidural thoraks berkelanjutan dan analgesia pada tingkat yang sesuai
dengan lokasi insisi direkomendasikan untuk penggunaan rutin, berdasarkan
analgesik superior pasca operasi dan keamanan dibandingkan dengan teknik
sistemik, jika tidak ada kontraindikasi untuk pemberian epidural. (Kelas A)
o Saat teknik epidural digunakan, dianjurkan pengunaan kombinasi opioid kuat
dan LA karena khasiat analgesik meningkat dibandingkan dengan opioid kuat
saja dan untuk mengurangi dosis opioid dan efek samping yang terkait. (Kelas
A)
o Administrasi pra operasi dari analgesia epidural tunggal-shot menghasilkan
khasiat analgesik pasca operasi mirip dengan administrasi pasca operasi
o Anestesi epidural berkelanjutan dan analgesia pascaoperasi yang
direkomendasikan untuk penggunaan rutin dalam reseksi kolon (Kelas A),
berdasarkan manfaatnya untuk mengurangi nyeri pascaoperasi, penggunaan
opioid sistemik dan meningkatkan waktu pemulihan usus [(Tingkat bukti 1
(LoE 1)]
o Kombinasi anestesi lokal epidural (LA) dan opioid kuat dianjurkan untuk
analgesia epidural (Kelas A), berdasarkan bukti-prosedur khusus efikasi
gabungan tersebut, dalam mengurangi nyeri pasca operasi dan penggunaan
opioid sistemik, dibandingkan dengan LA saja (LoE 1). Namun, penambahan
opioid epidural untuk LA menyebabkan peningkatan waktu untuk buang air
besar pertama. (LoE 1)
o Saat teknik epidural digunakan, dianjurkan untuk memasukkan kateter
epiidural sebelum operasi karena ini adalah waktu yang paling praktis untuk
penyisipan. (Kelas D, LoE 4)
o COX-2-inhibitor (Kelas B) (hanya untuk pasien yang tidak menerima
analgesia epidural)

36

o Administrasi berkelanjutan pra/intraoperatif IV lidocaine jika terus selama

periode pasca operasi segera (Kelas B), ketika analgesia epidural tidak layak
atau kontraindikasi.
o Analgesia spinal tidak dianjurkan untuk dikombinasikan dengan anestesi
epidural (Kelas B), berdasarkan kurangnya manfaat dalam mengurangi rasa
sakit pasca operasi reseksi kolon (LoE 2). Selain itu, juga akan meningkatkan
kompleksit. (LoE 4)
o Keputusan mengenai jenis teknik operasi atau insisi yang digunakan untuk
reseksi kolon terutama harus didasarkan pada faktor-faktor lain daripada
manajemen nyeri pasca operasi, misalnya, faktor risiko operasi pasien
keganasan dibandingkan penyakit jinak, risiko infeksi luka, dan ketersediaan
ahli bedah (Kelas D)
o Reseksi kolon laparoskopi dianjurkan selama operasi usus terbuka untuk
mengurangi rasa sakit pasca operasi, jika kondisi yang disebutkan di atas
memungkinkan (Kelas A)
o Insisi mendatar/melengkung (melintang) dianjurkan daripada insisi vertikal
untuk analgesik dan manfaat lain jika kondisi operasi memungkinkan (Kelas
B). Selain itu, insisi mendatar/melengkung lebih disukai untuk manfaat
kosmetik (Kelas D)
o Diathermi dianjurkan di sepanjang pisau bedah (kelas C)
o Pemeliharaan normothermia direkomendasikan untuk hasil klinis yang lebih
baik, tetapi tidak membantu untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi (Kelas
A)
o Rekomendasi Analgesia Sistemik Pascaoperasi:
o Inhibitor COX-2-selektif (Kelas B) (hanya untuk pasien yang tidak menerima
analgesia epidural atau atas penghentian analgesia epidural)
o NSAID konvensional (Kelas A) (hanya untuk pasien yang tidak menerima
analgesia epidural atau atas penghentian analgesia epidural)
o Lidocaine IV (Kelas B) (bila epidural tidak layak atau kontra-indikasi)
o Opioid kuat (Kelas B) (untuk nyeri intensitas tinggi)
o Opioid lemah (Kelas B) berkaitan dengan analgesik non-opioid lainnya (untuk
nyeri menengah atau intensitas rendah), atau jika non-opioid analgesia tidak
mencukupi atau kontra-indikasi
o Parasetamol (Kelas B) untuk nyeri intensitas menengah atau rendah (hanya
untuk pasien yang tidak menerima analgesia epidural, atau setelah penghentian
analgesia epidural)
Rekomendasi untuk nyeri pasca-torakotomi:
37

o Pra dan intraoperatif epidural thoraks atau blokade paravertebral (PVB)

direkomendasikan berdasarkan pengurangan nyeri dibandingkan dengan
pemberian pasca operasi saja. (Kelas A)
o PVB LA atau epidural thoraks LA ditambah opioid kuat dianjurkan sebagai
bolus pra operasi diikuti dengan infus berlanjut selama 2-3 hari pasca operasi,
didasarkan pada pengurangan rasa sakit dibandingkan dengan analgesia
sistemik. (Kelas A)
o Tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan satu kombinasi spesifik
LA di atas yang lain, atau konsentrasi atau volume tertentu.
o Tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan opioid lipofilik
dibandingkan opioid hidrofilik atau sebaliknya, dalam kombinasi dengan LA.
o Thoracic epidural LA ditambah opioid dianjurkan dibandingkan spinal opioid
kuat berdasarkan bukti bahwa efek analgesik dari analgesia epidural toraks
memiliki durasi lebih dari 24 jam. (Kelas A)
o Sebuah bolus tunggal pra operasi dari spinal opioid direkomendasikan sebagai
bagian dari rejimen multianalgesic (Kelas A), ketika analgesia epidural atau
blok paravertebral tidak memungkinkan (kelas D). Dosis ulangan perioperatif
melalui rute spinal tidak dianjurkan karena dianggap tidak aman atau praktis.
(Kelas D)
o Opioid Spinal dianjurkan dibandingkan opioid PCA intravena, berdasarkan
penurunan rasa sakit yang lebih besar hingga 24 jam, dengan tidak ada
perbedaan dalam fungsi pernafasan. (Kelas A)
o Lumbar epidural opioid kuat tidak dianjurkan sebagai pilihan pertama
berdasarkan bukti bahwa rute epidural thoraks lebih efektif untuk
menghilangkan rasa sakit (Kelas A). Namun, ada bukti prosedur tertentu yang
menunjukkan bahwa lumbar opioid kuat hidrofilik mengurangi rasa sakit
dibandingkan dengan analgesia sistemik.
o Epinefrin epidural dianjurkan jika menggunakan epidural LA dan/atau opioid
dosis rendah (kelas B).
o Blok saraf interkostal dengan LA (bolus pada akhir operasi, diikuti dengan
infus kontinu), jika analgesia epidural toraks dan blok paravertebral tidak
o
o
o
o

memungkinkan (Kelas D)
Rekomendasi Analgesia Sistemik Pascaoperasi:
NSAID konvensional, jika anestesi regional tidak memadai ( Kelas A)
Inhibitor COX -2-selektif, jika anestesi regional tidak memadai (kelas B)
PCA opioid kuat intravena, jika teknik analgesik regional gagal atau tidak
memungkinkan (Kelas D)

38

o Opioid lemah untuk nyeri intensitas menengah (VAS> 30 < 50 mm) atau
rendah (VAS <30 mm) pada periode akhir pasca operasi, hanya jika NSAID
konvensional / inhibitor COX-2-selektif ditambah parasetamol tidak
mencukupi atau kontra-indikasi (Kelas D)
o Parasetamol, jika analgesia regional tidak memadai, sebagai bagian dari
rejimen multianalgesic (Kelas D)
Rekomendasi untuk Histerektomi Abdominal:
o Anestesi umum, atau anestesi spinal dosis tunggal dengan atau tanpa anestesi
umum ringan pada pasien berisiko rendah (kelas D)
o Anestesi epidural dikombinasikan dengan anestesi umum ringan atau
kombinasi anestesia spinal-epidural, pada pasien berisiko tinggi (kelas A)
o Opioid kuat diberikan pada waktunya untuk mengamankan analgesia ketika
pasien bangun (Kelas A)
o Infiltrasi Luka sebelum penutupan (Kelas A)
o LAVH atau VH daripada histerektomi abdominal, hanya jika diizinkan oleh
persyaratan bedah (berdasarkan teknis kelayakan, indikasi pasien untuk
histerektomi dan faktor risiko) (Kelas A)
o Insisi Pfannenstiel, hanya jika diizinkan oleh persyaratan bedah (berdasarkan
kelayakan teknis, indikasi pasien untuk histerektomi dan faktor risiko) (kelas
o
o
o
o
o

B)
Insisi Diathermy (kelas B)
Pemanasan pasien secara aktif pada pasien berisiko tinggi (Kelas A)
Musik intraoperatif (Kelas A)
Rekomendasi Sistemik Analgesia Pascaoperasi:
COX-2 inhibitor selektif atau NSAID konvensional, dalam kombinasi dengan
opioid kuat untuk nyeri intensitas tinggi (VAS> 50mm ) atau dengan opioid
lemah untuk nyeri intensitas menengah (VAS <50> 30) atau nyeri intensitas

rendah (VAS <30 mm) (Kelas A)

o Opioid kuat melalui PCA IV atau melalui fixed dosis IV dititrasi dengan
intensitas nyeri (Kelas A)
o Parasetamol untuk nyeri intensitas menengah (VAS> 30 <50) atau intensitas
rendah (VAS <30 mm), dalam kombinasi dengan COX-2 inhibitor atau
NSAID konvensional (Kelas A)
Rekomendasi untuk artroplasti pinggul total:
o COX-2-selektif inhibitor atau NSAID konvensional (Kelas A) dikombinasi
dengan parasetamol dan/atau opioid yang kuat untuk nyeri intensitas tinggi
39

(Kelas A) atau dengan parasetamol dan/atau opioid lemah untuk nyeri

intensitas menengah atau rendah (kelas D)
o Opioid kuat di kombinasi dengan analgesia non-opioid untuk mengatasi rasa
sakit intensitas tinggi (Kelas A), dalam waktu untuk memberikan analgesia
pada periode awal pemulihan pasca operasi, dikelola oleh IV pasien yang
dikendalikan analgesia (Kelas A) atau IV dititrasi untuk intensitas nyeri (kelas
D)
o Opioid lemah untuk nyeri intensitas menengah atau rendah jika NSAID
konvensional atau inhibitor selektif COX-2 tidak mencukupi atau kontraindikasi (kelas D)
o Parasetamol (Kelas A) dikombinasi dengan NSAID konvensional atau
inhibitor selektif COX-2, dengan atau tanpa opioid penyelamatan (kelas B)
o Epidural infus dengan anestesi lokal ditambah opioid untuk pasien berisiko
cardiopulmonary (kelas B), dalam waktu untuk memberikan analgesia dalam
masa pemulihan pasca operasi awal (kelas D)
o Blok pleksus lumbar posterior (blok selubung psoas) (Kelas A) atau blok saraf
femoralis (kelas B) atau single-bolus morfin spinal sebagai bagian dari
anestesi spinal (kelas B), tergantung pada keseimbangan efikasi dan risiko
untuk masing-masing pasien
o intraoperatif, volume tinggi, rendah konsentrasi luka (LIA) (kelas A)
Rekomendasi untuk artroplasti lutut total:
o Blok saraf femoralis pra atau pasca operasi dianjurkan (Kelas A) berdasarkan
bukti pengurangan skor nyeri dan analgesia tambahan (bukti prosedur khusus,
Loe 1)
o Tidak ada rekomendasi dapat dibuat tentang teknik infus kontinyu femoralis
dibandingkan bolus tunggal karena heterogenitas dalam desain penelitian dan
inkonsistensi data prosedur khusus (LOE 4).
o Spinal LA + opioid dianjurkan (Kelas A, Loe 1), tetapi tidak sebagai pilihan
pertama untuk teknik analgesik karena potensi yang lebih besar untuk efek
samping dibandingkan dengan blok saraf femoral (bukti dipindahtangankan,
Loe 3)
o Morfin direkomendasikan sebagai opioid spinal LA + opioid kombinasi (Kelas
A) berdasarkan bukti untuk durasi efek analgesik yang lebih lama
dibandingkan opioid lain (bukti prosedur khusus, Loe 1)

40

o Analgesia epidural preoperative (LA dan/atau opioid) tidak dianjurkan sebagai

pilihan pertama tetapi dapat digunakan jika blokade femoralis tidak
memungkinkan (Kelas B).
Ada juga bukti ilmiah secara keseluruhan diterbitkan pada pengobatan APP, yang
diringkas dalam gambar n3 [97]. Dalam kasus bedah rawat jalan, [98] rejimen
multimodal atau analgesia seimbang berdasarkan obat non-opioid telah diberlakukan
untuk mengurangi efek samping seperti mual dan/atau muntah. Selain itu, analgesia
preventif telah dipromosikan yang bertujuan untuk mencapai kontrol yang lebih baik
dari nyeri pasca operasi, karena merupakan salah satu faktor yang paling penting
untuk diterima kembali. Telah terbukti bahwa rejimen gabungan deksametason dosis
tunggal pra operasi, insisi LA (di awal atau di akhir operasi) dan rejimen NSAID 3-5
hari pascaoperasi (COXIB atau non-selektif NSAID) mencapai hasil terbaik dalam
mengontrol rasa sakit dan dalam mempercepat waktu pemulihan. Kombinasi
parasetamol, gabapentinoids dan infus kontinu peri-insisional LA dalam rawat jalan
juga telah mencapai efek yang menguntungkan pada pasien. Dalam kasus kontrol
nyeri yang buruk, obat penyelamatan opioid, seperti tramadol atau oxycodone oral
sangat dibutuhkan.
(Ia) meta-analisis, termasuk setidaknya satu studi terkontrol dan acak dengan jumlah
kasus yang besar, (Ib) yang sama, tetapi dengan lebih sedikit kasus, (II) kohort yang
dirancang dengan baik atau studi case control, (III) deskriptif, penelitian noneksperimental (IV) studi berdasarkan pendapat ahli atau komite, (V) bukti yang cukup
untuk mencapai pendapat.
10. Kombinasi Obat dan Program Rehabilitasi pada Pasien Bedah
Pada praktik sehari-hari, kombinasi analgesik untuk meningkatkan kualitas dan
kepuasan pasien adalah normal, akan tetapi ini tidak berarti bahwa tujuan selalu
tercapai. Berdasarkan studi yang termasuk uji klinis terkontrol atau tinjauan
sistematis, yang membandingkan satu obat dengan kombinasi obat yang sama dengan
satu atau lebih obat melalui rute yang sama, Curatolo M et al memperoleh kesimpulan
yang diringkas dalam tabel IV [96].
Data yang tersedia saat ini menunjukkan bahwa program multimodal terapi fisik
pasca operasi dan rehabilitasi [99] dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit,
41

meningkatkan kontrol terhadap nyeri dinamis dan mengurangi morbiditas dan

mortalitas yang terkait dengan prosedur pembedahan. Kita harus mulai dengan
perawatan pascaoperasi yang mencakup nyeri sebagai tanda penting kelima,
penggunaan analgesia regional untuk mengurangi konsumsi opioid, terapi cairan yang
bertanggung jawab, menjaga suhu tubuh normal, mobilisasi dini,

mempercepat

asupan oral, menghindari faktor motionrestriction seperti saluran air, serta

meningkatkan tidur pasca operasi dan stres, karena mereka memainkan peran kunci
dalam mengurangi pemulihan. Hal ini telah menyebabkan penciptaan unit bedah
rawat jalan yang membutuhkan koordinasi antara semua spesialis kesehatan yang
terlibat. Unit nyeri pascaoperasi akut adalah kunci awal untuk menetapkan programprogram tersebut menjadi gerak.
Di antara berbagai prosedur bedah, program pemulihan untuk operasi kolorektal
adalah salah satu yang paling dipelajari dan dievaluasi dalam satu dekade terakhir.
Sebuah meta-analisis baru-baru ini menyimpulkan bahwa pelaksanaan empat atau
lebih elemen Meningkatkan Pemulihan Setelah Operasi (ERAS) menyebabkan
pengurangan lama perawatan di rumah sakit lebih dari dua hari dan pengurangan
hampir 50% di tingkat komplikasi pada pasien bedah kolon/bedah kolorektal [100].
Namun, di sisi lain, tinjauan Cochrane tentang operasi cepat dibandingkan strategi
pemulihan konvensional untuk operasi kolorektal disimpulkan bahwa kualitas
percobaan dan kurangnya parameter lain menyebabkan operasi cepat tidak menjadi
standar perawatan [101].
11. Pembahasan
Pada tahun 2007, sebuah tinjauan tentang bukti klinis efek analgesia pasca operasi
pada komplikasi utama pasca operasi diterbitkan dengan kesimpulan berikut [102]:
efek positif dari analgesia epidural pada kejadian kardiovaskular atau pada fungsi
paru-paru terbatas pada pasien berisiko tinggi atau bedah vaskuler, yang dalam
beberapa kasus, tidak relevan bila menggunakan teknik endovascular, dan hal tersebut
yang bermanfaat dengan adanya ileus paralitik dapat diminimalkan dengan teknik
laparoskopi dan program jalur cepat. Selain itu, mereka tidak menemukan bukti
bahwa perineural atau administrasi peri-insisional dari LA, administrasi opioid oleh
PCA, atau program-program analgesia multimodal pasca operasi memiliki efek positif

42

pada komplikasi pasca operasi, meskipun dapat meningkatkan kepuasan pasien secara
keseluruhan.
Memang, banyak penulis telah mempertanyakan penggunaan analgesia epidural
sebagai teknik yang menjadi pilihan pertama dalam protokol pemulihan setelah
operasi mayor. Rawal N. [103] menyebutkan bahwa analgesia epidural adalah teknik
mapan yang dianggap sebagai standar emas dalam manajemen nyeri pasca operasi.
Namun, yang lebih baru, berbasis bukti data yang menunjukkan bahwa manfaat dari
analgesia epidural tidak signifikan seperti yang diyakini sebelumnya, dan ada
beberapa manfaat dengan menurunkan kejadian komplikasi kardiovaskular dan paru,
tetapi manfaat ini mungkin terbatas pada pasien berisiko tinggi yang menjalani bedah
mayor abdomen atau bedah toraks yang menerima analgesia epidural thoraks dengan
obat anestesi lokal saja. Dalam tinjauan tersebut ditunjukkan bahwa ada peningkatan
kejadian teknik analgesik regional yang sedikit invasif sama efektifnya dengan
analgesia epidural. Hal ini meliputi blok paravertebral pada torakotomi, blok
femoralis pada total hip dan artroplasti lutut, wound chateter infusion pada persalinan
caesar dan bedah kolon, dan teknik analgesia infiltrasi lokal pada artroplasti
ekstremitas bawah. Teknik wound infiltration dan modifikasinya relatif sederhana dan
aman untuk berbagai prosedur bedah lainnya. Penulis juga berpendapat bahwa
meskipun penghilangan nyeri yang terkait dengan analgesia epidural bisa menjadi luar
biasa, harapan klinisi dari teknik invasif ini, biaya tinggi, teknik yang membutuhkan
tenaga terlatih serta jumlah indikasi untuk penggunaan analgesia epidural tampaknya
menurun untuk berbagai alasan. Kesimpulan utama adalah keputusan tentang apakah
akan terus menggunakan teknik epidural dengan dipandu oleh lembaga audit reguler
dan penilaian manfaat-risiko kehati-hatian dibandingkan dengan tradisi.
Akhirnya, pedoman praktek untuk manajemen nyeri akut pasca operasi telah
diterbitkan. Para ahli merekomendasikan kepada anestesi yang mengelola nyeri
perioperatif untuk menggunakan pilihan terapi seperti epidural atau opioid intratekal,
opioid sistemik PCA, dan teknik regional setelah serius mempertimbangkan risiko
dan manfaat bagi masing-masing pasien. Modalitas ini harus digunakan dalam
preferensi untuk opioid IM "sesuai kebutuhan". Konsultan dan anggota ASA juga
sangat setuju bahwa terapi yang dipilih harus mencerminkan keahlian ahli anestesi
secara individu serta kapasitas untuk aplikasi modaliitas dalam tiap praktik. Perhatian
43

khusus harus diambil ketika modalitas infus kontinu digunakan, karena akumulasi
obat dapat menyebabkan efek samping. [95]
12. Kesimpulan
Walaupun pekerjaan besar mengenai rasa nyeri pasca bedah sedang dilakukan, tetapi
masih banyak hal yang harus dicapai. Hal ini perlu untuk menerapkan pendekatan
multimodal dalam mengatasi rasa sakit yang mencakup penggunaan rutin teknik
regional, kombinasi analgesik seperti paracetamol, non-spesifik atau COX-2 OAINS
dan opioid dengan rute yang berbeda, membuat pilihan yang bertanggung jawab
untuk jenis pasien, manajemen operasi dan perkiraan efek samping. Peran dari obat
coadjutant dan terapi non farmakologi memang belum terlihat, dan di masa depan,
hal ini akan menjadi sangat penting untuk memiliki panduan praktis klinis
berdasarkan bukti klinis dalam setiap proses, yang mencakup rehabilitasi pascabedah.
Kita harus mendalami patofisiologi rasa sakit, hal ini secara langsung berguna dalam
penemuan obat baru dan cara kerjanya sehingga bisa mengurangi komplikasi pasca
bedah, serta pemulihan pasien yang lebih baik secara keseluruhan. Petugas kesehatan
profesional harus terlatih dalam bidang nyeri dan pekerjaan mereka harus
dikoordinasikan dalam sebuah unit nyeri akut pasca bedah, struktur yang harus stabil
dan multidisiplin, sehingga untuk sampai pada rejimen analgesik setuju dengan
departemen bedah dan perawat. Di masa mendatang, tujuannya harus juga meliputi
periode akhir pasca bedah dengan membuat unit nyeri akut dan kronik pasca bedah.

44