R E F E R AT

November 2005

SINGLE BREATH INDUCTION

DENGAN SEVOFLURANE

Oleh :
HANIFA AGUNG
Peserta MS-PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi
FK UGM/RS Dr. Sardjito
Yogyakarta

Pembimbing

Moderator

(Dr. H. Yusmein Uyun, SpAn)

(Dr. Bhirowo Yudho. SpAn)

Bagian Anesthesiologi dan Reanimasi

FK UGM/RS DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2005

ABSTRAK
VIMA, Volatile Induction and Maintenance of Anaesthesia, adalah teknik
anestesi dimana untuk induksi dan maintenance dipakai obat anestesi inhalasi.
Sevoflurane adalah suatu obat anestesi umum inhalasi derivat ether dengan
kelarutan dalam darah yang lebih rendah dari halothane, enflurane dan
isoflurane. Rendahnya kelarutan serta tidak adanya bau yang menyengat
menyehabkan induksi inhalasai herjalan dengan cepat dan mulus, juga kelarutan
dalam darah yang rendah menyebabkan pemulihan berjalan dengan cepat.
I. PENDAHULUAN
Istilah anestesia berasal dari bahasa Yunani yang berarti insentible
(tanpa merasa). Sedangkan analgesia berarti suatu keadaan tanpa nyeri atau
tidak merasa sakit. Mungkin yang patut dipertimbangkan adalah suatu kondisi
yang secara farmakologi mengakibatkan efek sebagai berikut: (Nunn, JF,
1989)
1. Hilangnya kesadaran
2. Tidak dapat mengingat kejadian tanpa sadar, walau mungkin juga kejadian
tersebut dapat tertahan pada tingkat bawah sadar sehingga mereka dapat
mengingat pada keadaan tertentu.
3. Hilangnya respon otot terhadap stimulus operasi.
4. Respon otonom yang minmal terhadap stimulus operasi.
5. Relaksasi otot, jika diperlukan.
6. Proses tersebut harus bersifat reversibel.
Beberapa macam teknik anestesi adalah sebagai berikut:
1. Anestesi umum
2. Anestesi regional
3. Balance anesthesia
Teknik anestesi umum seringkali digunakan dalam praktek pembedahan
baik minor ataupun mayor. Salah satu teknik yang saat ini sering digunakan
adalah dengan menggunakan zat anestesi inhalasi sebagai induksi dan atau

sebagai agen pemeliharaan anestesi. Sedikit mengenai, syarat ideal obat

anestesi adalah: (Seaton, 1995)
1. Struktur stabil; stabil terhadap cahaya, basa atau sodalime. Aman dipakai
pada sistem tertutup, tidak korosif, aman bila disimpan dalam waktu yang
lama, tidak memerlukan zat pengawet, tidak mudah terbakar atau meledak
dan tidak dimetabolisme di dalam tubuh.
2. Poten; dapat digunakan pada konsentrasi oksigen tinggi dan dapat
dipergunakan sebagai zat tunggal dalam tehnik anestesi.
3. Kelarutannya dalam darah yang rendah, konsentrasi alveolar yang tinggi
cepat dicapai, induksi dan masa pulihnya cepat, dapat dengan cepat
mencapai kedalaman anestesi yang diinginkan.
4. Tidak iritasi jalan nafas.
5. Mempunyai efek yang spesifik: analgesia. Amnesia, hipnosis, tidak
mcrangsang

sistem

saral

pusat,

tidak

berpengaruh

pada

sistem

kardiovaskuler ataupun respirasi, tidak menimbulkan efek samping akibat

interaksi obat, tidak bersifat toksik terhadap organ tubuh.
Referat ini akan membahas beberapa hal yang utama pada teknik anestesi
umum inhalasi, baik digunakan sebagai induksi dan atau sebagai pemeliharaan
anestesi.
II. FARMAKOLOGI ZAT ANESTESI INHALASI
Dalam mempertimbangkan zat anestesi inhalasi yang akan dipilih
dalam suatu tindakan anestesi, kita harus memahami karakteristik darim tiap
zat tersebut. Hal tersebut meliputi sifat fisiokimia, efeknya terhadap berbagai
sistem dalam tubuh, maupun efek samping yang aitimbulkan. Secara singkat
sifat fisiokimia zat dapat dilihat pada tabe1,1 (Seaton 1995; Collins 1996).

Tabel 1. Sifat-sifat fisiokimia berbagai zat anestesi inhalasi

Sifat fisik

Ether

Halotan

Enfluran

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ttk didih (C)

34,6

50,2

56,5

48,5

58,5

Berat molekul

74,12

197,39

184,5

200,5

MAC dalam 02

1,92

0,74

1,15

2,05

0,57

0,66

Flammable

MAC dalam

0,66

184
1,68
0,29

Isofluran Sevofluran

70% N20
Koefl Partisi
Darah : gas

12,1

2,3

1,8

1,4

0,69

Darah : otak

1,14
65

2,0
47,7

1,4
96,0

1,6
91,0

1,7
53

Minyak : gas

MAC (Minimal Alveolar Concentration) dari anestesi inhalasi

merupakan konsentrasi zat anestesi inhalasi pada tekanan I atmosfir yang
dapat menekan gerakan otot rangka sebagai respon terhadap stimulus nyeri
(insisi kulit pada pembedahan) pada 50% pasien (Stoelting, 1999; Miller &
Marshal, 1996; Merkel & Eger, 1963).
MAC dapat dipengaruhi oleh beberapa keadaan fisiologis dan juga oleh
beberapa obat (variabel farmakologis), yang dapat dilihat pada tabel 2. MAC
relatif tidak dipengaruhi oleh spesies, jenis kelamin atau durasi anestesia
(Morgan, 1996).

Kelarutan dari anestesi inhalasi di dalam darah dan jaringan ditunjukkan

oleh besarnya koefisien partisi. Koefisien partisi merupakan rasio distribusi yang
menjelaskan bagaimana zat anestesi inhalasi mendistribusikan dirinya diantara 2
fase pada keadaan seimbang (kedua fase berada pada keadaan tekanan parsial
yang seimbang). Misalnya, koefisien partisi darah: gas adalah 0,5 artinya bila

tekanan parsial pada kedua fase tersebut (gas dan darah) sama, konsentrasi dari zat
anestesi inhalasi di dalam darah adalah setengah dari yang ada di dalam alveolar
(gas) (Stoelting, 1999).
Koefisien partisi darah: gas menunjukkan kelarutan zat anestesi inhalasi di
dalam darah, yang mana akan dibedakan menjadi : zat yang larutlkelarutannya
dalam darah tinggi, zat yang kelarutannya moderat, dan zat yang kelarutannya
dalam darah kurang (Stoelting, 1999; Miller & Marshal, 1996; Eger, 1993; Yasuda
et al, 1989). Bila koefisien partisi darah: gas tinggi, menunjukkan kelarutan zat
anestesi inhalasi dalam darah adalah tinggi.
Koefisien partisi jaringan : darah menentukan ambilan zat anestesi inhalasi
ke jaringan dan juga menentukan waktu untuk menyeimbangkan jumlah zat di
jaringan dengan tekanan parsial arteria (Pa). Waktu untuk mcnyetarakan .jumlah
tersebut dapat dihitung dengan time constant (jumlah dari zat anestesi inhalasi
yang terlarut dalam darah dibagi dengan aliran darah dijaringan) untuk setiap
jaringan. Untuk agen volatil, keseimbangan antara Pa dan tekanan parsial otak
(Phr) tergantung dari kelarutannya dalam darah dan tnemerlukan waktu 5-15
mcnit (3 lime constant). Lemak memiliki kemampuan yang besar untuk menahan
anestesi, dimana sesuai dengan karakteristiknya yaitu memiliki aliran darah yang
rendah, akan memperpanjang waktu penyeimbangan zat anestesi inhalasi antara
darah dan lemak (Stoelting, 1999; Miller & Marshal, 1996).
Koefisien partisi minyak : gas menyatakan/sama dengan jumlah/kebutuhan
zat anestesi inhalasi. Perkiraan MAC dapat dihitung dengan cara 150 (konstanta)
dibagi dengan koefisien partisi minyak : gas suatu zat (Stoelting, 1999).
Bagaimana efek obat terhadap berbagai sistem dalam tubuh? Secara
ringkas ditampilkan dalam tabel 3.

III. VIMA
Pada pertengahan abad ke-7, Morton berhasil mendemonstrasikan
cara induksi inhalasi dengan menggunakan ether. Setelah dikenal kloroform,
induksi inhalasi makin disukai, olch karena kloroform memiliki sifat baunya
enak, menimbulkan sensasi yang menyenangkan, mulai kerja yang cepat.

Akan tetapi setelah diketahui adanya efek samping dari kloroform sepperti
timbulnya fibrilasi ventrikel pada beberapa kasus dan juga menyebabkan
nekrosis pada hepar, penggunaan kloroform sebagai zat anestesi inhalasi
dihentikan. Dengan ditemukannya halotan, yang memiliki onset relatif
cepat, baunya yang tidak mengiritasi (dibandingkan dengan ether), batuk,
hipersalivasi dan kejadian muntah selama induksi anestesi dapat dikurangi
(Goresky & Muir, 1996).
Isofluran, enfluran dan desfluran tidak begitu disukai sebagai induksi
anestesi, oleh karena dapat timbul komplikasi dan jalan nafas. Cregg dkk,
mendapatkan kerja batuk bahkan sampai laringospasme, yang sering terjadi
pada penggunaan dengan isofluran (Goresky & Muir, 1996).
Induksi inhalasi biasanya digunakan untuk mempertahankan vcntilasi
spontan (pada kcadaan compromise airway) dan pada penundaan
pemasangan kateter IV (pasien pediatrik) (Lennon P, 1993). Pada induksi
inhalasi ini stadium anestesi umum dapat terlihat jelas khususnya pada ether.
Zat anestesi inhalasi lain, yang saat ini sering digunakan sebagai agen
induksi adalah sevofluran. Berbeda dengan zat anestesi lain, dimana telah
diketahui bahwa sevofluran memiliki bau yang tidak menyengat, tidak
mengiritasi saluran nafas dan kelarutannya dalam darah rendah, ambilan dan
eliminasi cepat. Akan tetapi beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah :
harga yang mahal dan metabolit yang timbul (compound A), akibat
degradasi dengan sodalime, yang memiliki sifat nefrotoksik (Goresky &
Muir, 1996).
IV.

SEVOFLURANE
Dengan ditemukannya obat anestesi inhalasi yang baru yaitu
sevoflurane,

menyebabkan

anesthesiologist

memikirkan

lagi

untuk

memberikan anestesi dengan satu macam obat dari mulai induksi sampai
maintenance anestesi yang disebut sebagai VIMA (Volatile Induction and
Maintenance of Anesthesia). Konsep VIMA sangat berguna terutama pada
pediatrik atau dewasa yang tidak mau dipasang jalur vena. VIMA

memerlukan persyaratan obet anestesi inhalasi tertentu yaitu MAC rendah,

koefisien partisi (kelarutan) yang rendah serta tidak ada atau minimal iritasi
terhadap jalan nafas, sehingga untuk VIMA paling tepat digunakan
sevoflurane.
Sevoflurane dengan nama dagang sevorane adalah suatu obat anestesi
volatile yang non-flamable, non-explosive, derifat flourine dari isopropyl
ether.
Secara

kimia

sebagai

fluoro

methyl

2.2.2.

trifluoro

-1-

(trifluoromethyl) ethyl ether, dengan berat molekul 200,05 dan rumus

bangan sebagai berikut:

Sevoflurane adalah suatu cairan yang jernih, tidak berwama, tanpa

additive atau stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa
(tidal( perlu tempat gelap). Tidak terlihat adanya degradasi sevoflurane
dengan asam kuat dan panas. Hanya diketahui ada reaksi degradasi bila ada
kontak

langsung

dengan

CO2

absorben

(sodalime)

menimbulkan

terbentuknya penta fluoro isopropenyl fluoromethyl ether (PIFE, C4H2F60)

suatu derifat haloalkenc, yang disebut Compound A. jiga sejumlah penta
fluoromethoxyisopropyl fluoro-methyl ether (PMFE2 C5H6F60) yang
disebut Compound B.
Haloalkene ini bersifat nephrotoksik pada tikus, tetapi tidak ada bukti
bersifat nephrotoksik pada manusia. Kontras dengan obat anestesi inhalasi
lain yang di degradasi oleh soda lime menjadi carbon monokside,
sevoflurane sangat sedikit (sehingga bisa diabaikan) dalam pembentukan

carbon monokside. Sevoflurane tidak korosif terhadap stainless steel,

kuningan, maupun aluminium.
Sevoflurane telah dipasarkan di Jepang sejak tahun 1990 dan
diperkirakan telah dipakai pada lebih dari 2 juta pasien.
Pemilihan obat anestesi inhalasi tegantung pada :
Efek terhadap kardiopulmonal
Hasil degradasi dengan soda lime
Metabolit yang dihasilkan
Berapa banyak yang dimetabolisme
Jones RM (Br. J. Anaesth, 1990) mengatakan bahwa obat anestesi inhalasi
yang ideal adalah:
1) Baunya menyenangkan dan tidak iritasi
2) Kelarutan dalam darah yang rendah
3) Tidak toksik pada organ
4) Efek samping kardiovaskuler dan respirasi minimal
5) Efek pada SSP reversible tanpa aktivitas stimultan
6) Efektif bila digunakan dengan oksigcn konsentrasi tinggi
7) Tekanan uap dan titik didih yang mampu dialirkan oleh vaporizer
standar

V. FARMAKOLOGI SEVOFLURANE
Sevoflurane bekerja cepat, tidak iritasi, induksi lancar dan cepat serta
pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan.
Selama induksi ada sedikit excitement atau tanda-tanda iritasi saluran
nafas atas, tetapi tidak ada hipersekresi dari tracheobronkhial, serta tidak ada
stimulasi SSP.
Seperti halnya obat anestesi inhalasi yang lainnya, sevoflurane juga
mendepresi fungsi respirasi dan tekanan darah, yang proporsional dengan
dosisnya.
MAC sevoflurane terlihat pada tabel dibawah ini. Pada pasien dewasa
(40 tahun), MAC sevoflurane adalah 2,05 yang menurun dengan
bertambahnya umur, pemberian N20, opioid, barbiturat, benzodiazepin,
alkohol, temperatur, obat yang mempengaruhi konsentrasi catheholamine
sentral dan perifer (misalnya : reserpin, alpha methyl dopa).

Kelarutan sevoflurane yang rendah dalam darah menyebabkan

konsentrasi alveolar meningkat dengan cepat selama induksi dan cepat
menurun setelah pemberian sevoflurane dihentikan.
VI. INDIKASI
Sevoflurane digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi
(VIMA) pada dewasa dan pediatri, untuk pasien rawat dan One Day Surgery
(ODS).
Karena level anestesi bisa dirubah dengan nudah dan cepat, hanya
boleh dipakai dengan vaporizer khusus sevoflurane. Bila anestesi didalamkan
bisa terjadi hipotensi dan depresi nafas.
Selama pemeliharaan anestesi, peningkatan konsentrasi sevoflurane
bisa menyebabkan penurunan tekanan darah yang dapat diperbaiki dengan
menurunkan konsentrasi inspirasi sevoflurane. Walaupun pemulihan dari
kesadaran terjadi dalam beberapa menit, seperti halnya obat anestesi inhalasi
yang lain, ada pengaruh pada fungsi intelektual. Perubahan kecil pada mood
mungkin menetap untuk beberapa hari.
Interaksi obat:
Kompatibel dengan barbiturate
Benzodiazepin dan opiat menurunkan MAC sevoflurane seperti halnya
obat anestesi inhalasi yang lain
Dengan N20, MAC sevoflurane menurun, pada dewasa berkurang 50%
dan pada anak-anak berkurang 25%
Seperti halnya obat anestesi inhalasi yang lain, sevoflurane mempengaruhi
intensitas dan lama blokade neuromuskuler dengan pelemas otot nondepolarisasi. Efe terhadap succinyl choline tidak diteliti
Potensiasi ini terjadi beberapa menit setelah pemberian sevoflurane,
sehingga dosis intubasi tetap perlu seperti biasa, kalau dosis pelemas otot
diturunkan kita perlu waktu lebih lama untuk memperoleh kondisi intubasi
yang baik.

Telah dilakukan penelitian dengan vekuronium, pankuronium,

atrakurium, dengan kesimpulan :
1) Untuk intubasi, dosis pelemas otot tidak dikurangi
2) Untuk maintenance anestesi, dosis pelemas otot dapat dikurangi
(penelitian dibuktikan dengan membandingkan sevoflurane/N2O/O2
terhadap N2O/O2 + opiat anestesi)
Penambahan dosis pelemas otot berdasarkan tuntunan nerve stimulator.
Premedikasi:
Tidak ada obat premedikasi yang merupakan indikasi atau kontra
indikasi untuk anestesi dengan sevoflurane. Pernilihan premedikasi
tergantung dari kebutuhan pasien dan anesthesiologist. Karena stimulasi
hiperseksi

sangat

rendah,

tidak

perlu

premedikasi

dengan

obat

anticholinergik.
VII.THE ART OF MASK INDUCTION
Sebelum ditemukan sevoflurane, induksi anestesi dengan face mask
(mask induction) dihalangi oleh 2 keterhatasan, yaitu kebanyakan volatile
anestetik bersifat merangsang dan uptake yang relatif lambat. Induksi inhalasi
tidak menyenangkan untuk pasien dan anestesinya karena baunya yang
menyengat sering menyebabkan batuk, menahan nafas dan terjadi spasme
laring.
Dengan adanya sevoflurane, praktek mask induction dapat ditinjau
kembali. Sekarang banyak klinisi menemukan bahwa mask induction dengan
sevoflurane adalah ideal untuk beberapa keadaan, terutarna pada bedah rawat
jalan yang tidak memerlukan paralise dan ventilasi kendali.
Sevoflurane dengan baunya yang tidak menyengat, tidak mengiritasi
saluran nafas dan kelarutan dalam darah yang rendah memberikan
kesempatan untuk dikembangkannya metode induksi cepat dan lancar yaitu
single breath teknik. Teknik single breath memerlukan obat yang idela yaitu
baunya tidak menyengat, kelarutan rendah dan dapat digunakan dalam

konsentrasi tinggi. Sevoflurane memenuhi persyaratan ini sehingga

sevoflurane dapat digunakan untuk teknik induksi single braeth.
Sevoflurane mempunyai sifat : baunya tidak menyengat, iritasi jalan
nafas minimal, kelarutan dalam darah rendah, uptake dan eliminasi cepat,
induksi lancar dan cepat, cepat mengatur kedalaman auestesi, kardiovaskuler
stabil, pemulihan dapat dipastikan, ekselen tolerabiliti dan aman.
Mask induction dapat digunakan secara luas misalnya bila tidak dapat
dipasang jalur vena, bedah rawat jalan, operasi di perifer dimana tidak perlu
paralisis otot, operasi dimana refleks jalan nafas dan kesadaran ingin cepat
kembali misalnya operasi intrakranial atau jalan nafas.
Single-breath induction :
Teknik ini memungkinkan dilakukan dengan sevoflurane, karena
sevoflurane baunya tidak menyengat dan iritasi jalan nafas minimal.
Tekniknya adalah pasien dipreoksigenasi dengan O2 100% untuk beberapa
menit. Setelah priming sirkuit dengan sevoflurane 7,5-8% dalam N20/02
selama 30 detik, pasien diminta untuk ekspirasi sampai volume residu.
Kemudian face-mask ditempelkan dimuka pasien, dan pasien diminta untuk
nafas dalam (dengan vital capacity) dan menahannya selama mungkin,
umumnya 30-60 detik. Setelah itu diikuti dengan nafas tidak sampai
kesadaran menghilang. Bila reflek bulu mata negatif, sevoflurane diturunkan
menjadi 2%.
Triple breath (Multiple breath) induction :
Merupakan variasi dari single-breath. Pada teknik ini, setelah
dilakukan priming sirkuit selama 30 detik dengan N20/02 + sevoflurane,
pasien diminta nafas dalam 3 kali atau lebih, antara periode 30-40 detik.
Dosis individual dan berikan secara titrasi tergantung dan umur dan
keadaan pasien. Induksi bisa dengan barbiturat lalu dilanjutkan dengan
sevoflurane (induksi intravena, maintenance inhalasi) atau langsung dengan
O2/sevoflurane atau N2O/O2+sevoflurane (VIMA). Pada dewasa, konsentrasi
inspirasi sampai 5% menimbulkan surgical anestesia <2 menit.

Cara lnduksi:
1)

Langsung dengan sevoflurane > 5% + O2 100%. Flow O2 sesuai dengan

volume semenit pasien (10 cc x BB x frekuensi nafas)
Sumber : Guideline fOr Clinical Use, Abbott Laboratories, 1995

2) Dimulai dengan konsentrasi sevoflurane 0,5-1,5%, lalu naikkan 0,51,5%

setiap 2-3 kali nafas, sampai dililiat tanda anestesi adekuat (umumnya dicapai
dalam 60-90 detik dengan konsentrasi inspirasi maksimal 7%)
Sumber : Guideline for Clinical Use, Abbott Laboratories, 1995
3) Single-breath induction tchnique:
5% Sefovlurane dalam N20/02 1:1
Sumber : Sloan Mil, ConardPF, Karsunky PK, et al : Anesthesia Analgesia,
1996; 82: 528-32
Pasien melakukan ckspirasi maksimal, lalu saat akan mulai narik nafas
maksimal, beri Sefovlurane 8% dan 02 100%.
Sumber

8th

General

Scientific

Meeting,

Singapore

Society

of

Anaesthesiologist, April 1997

4) Pada dewasa, tanpa premedikasi:
Preoksigenasi dengan 02 100% 5 It/menit, kemudian N20/02 4/2. Mula-mula
Sevoflurane 8%, kemudian setelah reflek palpebra negatif, sevoflurane
diturunkan menjadi 2%.
Sumber : Smith 1, Thwaites A: Anaesthesiology vol 5 No. 3A, Sept, 1996
5) Oksigenasi 02 100% 2-3 menit. Fentanyl 2 ug/kg iv, lalu berikan Sevoflurane
sampai dengan 3,5% dengan N20/02 6:4, fresh gas flow 6 liter/menit, berikan
relaksan lali diintubasi. Maintenance anestesia dengan N20 1,5-2 It/menit,
Sevoflurane 0,3-1,8%.
Sumber : Lien CA, Hemming HC, Beltmont MR, et al : Jour of Clin Anaesth
8; 639-643, 1996

Maintenance (rumatan) :
Rumatan anestesi 0,5-3% Sevoflurane dengan N20/02 atau 1,5-3%
Sevoflurane tanpa N2O.
Pada geriatri : seperti halnya obat anestesi inhalasi yang lain, memerlukan
konsentrasi yang lebih rendah.
VIII. RINGKASAN
Teknik anestesi umum sering digunakan pada pembedahan minor atau
mayor. Salah satu teknik ini sering digunakan adalah dengan
menggunakan zat anestesi inhalasi sebagai induksi atau sebagai agen
pemeliharaan anestesi dan hahkan juga digunakan sekaligus sebagai
induksi dan pemel iharaan inestesi (VIMA).
Sevoflurane merupakan obat anestesi inhalasi yang paling cocok untuk
VIMA maupun teknik SINGLE-BREATH INDUCTION
IX.

DAFTAR PUSTAKA
Bisri HT : Konsep VIMA dengan Sevoflurane. Bagian / SMF Anestesiologi
dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran Unpad, RSUP dr. Hasan
Sadikin, Bandung, 1998
Collins VJ, Boswell MV : Halothane. In : Physiologic and Pharmachologic
Bases of Anaesthesia. Ed : Collins VJ. Williams & Wilkins, A
Waverly Company, Pennsylvania, 1996, pp : 663-685
Collins VJ, Boswell MV : Fluorinated Ether Anesthetics. In : Physiologic
and Pharmachologic Bases of Anaesthesia. Ed : Collins VJ. Williams
& Wilkins, A Waverly Company, Pennsylvania, 1996, pp : 687-707
Goresky, GV, Muir, J : Inhalational Induction of Anesthesia. Departments
of Anesthesia, Alberta Children's Hospital At The University Of
Calgary, and IWK-Grace Health Centre for Children, Women and
Families, Dalhousie University, Halifax. CAN J ANAESTH,
1996/43:11/pp:1085-9

Lennon P : Administration og General Anesthesia. In Clinical Abesthesia

Procedures of the Massachusets General Hospital 4th edition. Ed :
Davidson JK et al. Little Brown & Co, London, 1993, pp:180-196
Miller FL, Narshall BE:the Inhaled Anesthesia in Introduction to
Anesthesia 8th edition. Ed : Longnecker DE, Murphy FL. WB
Saunders Company, Philadelphia, 1996, pp : 67-90
Morgan GE, et al : Clinical Pharmacology; Inhalational Anesthetics. In :
Clinical Anesthesiogi 2nd edition. Appleton & Lange, Stamford, 1996,
pp : 109-127
Nunn JF et al : General Anesthesia Butterworth, London, 1989
Seaton H, Cousim M : Volatile Anesthetic Agents and Their Delivery
Systems. In a Practice of Anesthesia 6th Ed : Healy TE, Cohen PJ.
Little Brown & Co, London, 1995, pp : 104-125
Stoelting RK : Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Injected and
Inhaled Drugs. In : Pharmacology and Physiology in Anesthetic
Practice 3rd edition. Lippincolt-Raven Publisher. Philadelphia, 1999,
pp : 20-35