OBTURATOR JERK REFLEX PADA TURBT

1. Anatomi N. Obturatorius

Nervus Obturator adalah gabungan serat saraf, antara serat motorik dan saraf sensorik. Saraf ini
muncul dari ramus primer anterior L2, L3 dan L4 di pleksus lumbaris. N. Obturator termasuk
saraf besar, yang turun secara vertikal di dalam otot psoas mayor, sebelum muncul dari
perbatasan otot bagian dalam di abdomen. Kemudian saraf ini berjalan bersama trunkus
lumbosakralis, menyeberang ke panggul di tingkat sendi sacroiliaka (L5) di bawah arteri dan
vena iliaka komunis, untuk selanjutnya berjalan di arah anterior / lateral menuju ureter. Pada
tingkat ini, N. Obturator posisinya berdekatan dengan dinding kandung kemih pada bagian
inferior / lateral, dan kemudian berlokasi pada sisi anterior dari pembuluh obturator di dalam
bagian superior dari foramen obturator. Ia keluar dari panggul di bawah ramus pubis superior,
melewati kanal obturatorius sebelum memasuki daerah adduktor paha. Selama perjalanan ini,
N. Obturator terbagi menjadi 2 cabang, yaitu anterior dan posterior.

Dalam perjalanannya, Nervus ini dipisahkan dari N. Femoralis oleh otot iliopsoas dan fascia
iliaka. Saraf ini menginervasi peritoneum parietal pada dinding panggul lateral dan memberikan
kontribusi pada cabang-cabang kolateral untuk otot obturator eksterna dan juga sendi panggul.
Pada regio anterior, Nervus ini memasuki kompartemen medial paha dan terbagi menjadi
cabang-cabang yang menginervasi adductor brevis, adductor longus, dan adductor gracilis, serta
cabang-cabang yang memasok sensasi pada kulit di sepanjang bagian medial paha. Pada sisi
 posteriornya, perjalanan saraf ini menembus otot obturator externus. Cabang-cabang dari divisi
posterior menginervasi otot obturator eksterna dan adduktor magnus.

2. Patofisiologi terjadinya Obturator Jerk

Nervus Obturator berjalan melewati sisi proksimal ke arah dinding kandung kemih regio
inferolateral, leher kandung kemih, dan urethra pars prostatika. Oleh karena itu, TURBT yang
dikerjakan pada sisi lateral kandung kemih, di bawah pengaruh anestesi spinal, dapat
membangkitkan refleks obturator dan juga aktivasi otot adduktor. Tempat perforasi kandung
kemih yang paling umum adalah dinding lateral, stimulasi listrik dari saraf obturator terdekat
selama elektroreseksi dari tumor dinding lateral (TURBT) itu dapat mengakibatkan “kejang” atau
spasme pada adduktor kuat pada kaki yang dikenal sebagai Obturator Jerk. Adanya Obturator
Jerk selama TURBT sangat meningkatkan risiko perforasi terhadap kandung kemih.

3. Mencegah terjadinya Obturator Jerk

a. Dari Teknik Pembedahan

 Mengurangi arus Diathermi Monopolar yang digunakan saat melakukan reseksi,
dapat menurunkan angka kejadian Obturator Jerk Reflex secara signifikan.
Penggunaan Diathermi Bipolar sangat dianjurkan dan sudah diterima di kalangan
luas, meskipun masih ada beberapa penelitian yang tidak setuju terhadap metode
ini.
  Menghindari pengisian buli yang terlalu penuh. Volume buli yang terisi secara
berlebihan dapat menyebabkan kandung kemih menjadi hiperdistensi, yang dapat
menyebabkan dinding lateral buli bersinggungan dengan Nervus Obturator dan
menstimulasi munculnya Obturator Jerk Reflex.

b. Dari Teknik Anestesi

TURBT dapat dilakukan baik dalam Anestesi Umum, maupun Anestesi Regional (Blok
Neuraxial). Banyak yang beranggapan bahwa spinal anestesi (blok neuraxial) seringkali
merangsang munculnya Obturator Jerk Reflex. Ini adalah anggapan yang salah. Pada
kenyataannya, perubahan arus Diathermi-lah yang acapkali menyebabkan Obturator Jerk
Reflex muncul. Ada beberapa teknik yang dapat dipakai untuk mengurangi munculnya
kejadian Obturator Jerk Reflex, diantaranya :
 Neuromuscular Blockade
 Depolarizing Neuromuscular Blockade
Penggunaan Succinylcholine sesaat sebelum operasi dimulai, namun pasien
diwajibkan menggunakan Anestesi Umum dalam penerapan metode ini
 Non-Depolarizing Neuromuscular Blockade
Penggunaan Atracurium, Rocuronium, atau Vecuronium tercatat dapat
mengurangi angka kejadian Obturator Jerk Reflex, dengan menghambat
perlekatan Acetylcholine pada jembatan neuromuskular secara kompetitif
 Obturator Nerve Blockade
 Diperkenalkan oleh Labat pada tahun 1922, metode ini menggunakan efek
paresthesia pada saraf Obturator sebelum saraf tersebut dapat tereksitasi.
Pada teknik ONB, selama ini dikenal ada 2 metode yaitu teknik Klasik dan
Pendekatan inter-adduktor. Pada metode klasik :
 Pasien dibaringkan terlentang, dengan kaki sisi ipsilateral
diabduksi sebanyak 30 derajat.
 Jarum masuk secara tegak lurus pada titik 1,5 cm lateral dan 1,5
cm kaudal dari tuberkulum pubikum.
 Masukkan jarum hingga mencapai ujung dari Foramen
Obturatorium, dimana Nervus Obturator berjalan.
  Lakukan 3 gerakan secara beruntun, yaitu maju hingga
mencapai batas inferior dari cabang pubik superior, lalu tarik
mundur jarum sedikit dan diselipkan ke arah dinding anterior os
pubis, lalu mundur sekali lagi dan arahkan jarum ke arah
cephalad (atas) dan lateral (samping) hingga terbentuk sudut
sudut 45 derajat dan kontraksi otot adduktor paha pasien
tercapai.

Pada metode Pendekatan inter-adduktor :

 Dalam pendekatan ini, jarum dimasukkan di belakang ujung atas
otot adduktor longus
 Jarum diarahkan ke arah lateral, dengan sedikit kecenderungan
ke arah atas dan posterior, menuju kanal obturator
 Stimulasi saraf dilakukan untuk memungkinkan identifikasi
posisi Nervus Obturator.
Banyak penelitian sepakat bahwa ini adalah metode terbaik untuk
mengurangi secara signifikan munculnya Obturator Jerk Reflex saat operasi
dilakukan.

Namun, pada tahun 2010, Khorrami, et al mengemukakan metode baru

dengan menggunakan Pendekatan Transvesical.
 Menggunakan stimulator saraf untuk menemukan saraf
obturator, disuntikkan 10 ml lidokain 1% melalui kanal saluran
Sistoskopi
REFERENSI

1. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology 10 th edition. Elsevier.
2012.
2. Ozer K, Horsanali MO, Gorgel SN, Ozbek E. Bladder Injury Secondary to Obturator Reflex is More
Common with Plasmakinetic Transurethral Resection than Monopolar Transurethral Resection
of Bladder Cancer. Cent European J Urol vol 68: 284 – 288. 2015.
3. Panagoda PI, Vasdev N, Gowrie-Mohan S. Avoiding the Obturator Jerk During TURBT. Curr Urol
vol 12: 1 – 5, 2018.