De-escalation

Therapy in Sepsis
KELOMPOK 2 PRA BEDAH DASAR
Introduction

 Sepsis has a high global mortality rate.

 For patients who have been diagnosed with sepsis and admitted to
the ICU, mortality rates can reach up to 60% in low-income
countries.
 Multi-drug resistant organisms have become more frequent while
the development of new antimicrobial agents has slowed.
Therefore, optimizing the use of antibiotics is key to stemming the
increasing rates of multi-drug-resistant infections.

Moraes RB, Guillen JAV, Zabaleta WJC, Borges FK. De-escalation, adequacy of antibiotic therapy and culture positivity in septic patient:
an observational study. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(3): 315-22.
Introduction (2)

 The selection of adequate antibiotics at the time of a sepsis

diagnosis must be based on the microbiological profile and local
antimicrobial susceptibility.
 Two important approaches for optimizing the treatment of septic
patients and decreasing costs are de-escalation and monitoring the
adequacy of antibiotic therapy.

Moraes RB, Guillen JAV, Zabaleta WJC, Borges FK. De-escalation, adequacy of antibiotic therapy and culture positivity in septic patient:
an observational study. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(3): 315-22.
Kasus
GASTROSCHISIS + HYPONATREMIA + SEPSIS NEONATORUM
By Ny Novita/P/7 Hari(13-06-19)/BB :1,9kg/IGD Anak
RM : 0001769937-19023314/MRS : 20-06-2019
DPJP : dr. Dikki D, SpBA (K)
Keluhan utama : Usus berada diluar perut

Bayi perempuan usia 7 hari datang dengan keluhan usus berada dil uar
dinding perut sejak lahir. Usus tidak dilapisi oleh selaput, dan berada
disebelah kanan tali pusat. Anus ada, pasien sudah BAB, warna hijau
dengan jumlah sedikit. Tidak ada keluhan muntah maupun demam. Tidak
ada riwayat kebiruan disekitar bibir saat pasien menangis. Keluhan disertai
dengan anak menangis lemah.
Pasien lahir dari ibu P1A0, hamil cukup bulan, lahir spontan di bidan.
Lahir langsung menangis, berat lahir 2,5 kg. Selama kehamilan ibu pasien
kontrol rutin ke bidan, tidak ada masalah selama kehamilan. Ibu pasien
pernah menjalani pemeriksaan USG selama kehamilan 1x dengan SpOG,
dikatakan tidak ada kelainan.
Karena keluhannya pasien dirujuk ke RSUD Sumedang dan dirawat
selama 5 hari. Pasien mendapatkan infus, dipuasakan, injeksi obat obat dan
penutupan usus yang keluar dengan menggunakan kantung stoma. Karena
tidak ada spesialis bedah anak pasien dirujuk ke RSHS untuk penanganan
selanjutnya.
 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : state 4
Frekuensi nadi : 144 x/mnt, frekuensi nafas : 30 x /mnt, suhu: 36,6°C SpO2 95-96%
dengan supplementasi O2 0.5 lpm nasal kanul
Kepala : Ubun-ubun besar datar, mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, mukosa mulut dan bibir kering
NGT : 5 cc hijau
Thorak : bentuk dan gerak simetris, tidak ada retraksi interkostal dan suprasternal
jantung : bunyi jantung regular, tidak ada murmur
paru : suara nafas vesikular kanan sama dengan kiri, tidak ada ronchi
Abdomen :
I : datar, terdapat defek pada dinding abdomen, diameter defek 3 cm. Tampak gaster,
usus halus, colon berada diluar rongga abdomen, tidak terdapat selaput, terdapat
peel, tampak edema, sebagian matted, tidak ada perforasi, umbilikus berada
disebelah kiri defek.
A : bising usus sulit dinilai
P : lembut
Anoperineal : anus ada, mekonium +
Ekstremitas : akral hangat, Capillary Refill Time < 2”
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
 Foto Thoraks
20-06-2019, RSHS
 Laboratorium
20-06-2019, RS Hasan Sadikin

 Ur : 56
 PT : 11,8  Na : 129
 INR : 0,89  K : 5,7
 aPTT : 31,80  CRP : 13,03
 Hb : 19,3  BT : 0,664
 Ht : 53,7  BD : 0,231
 L : 11.840  Albumin : 2,5
 Tr : 713.000
 SGOT : 26
 SGPT : 33
Diagnosis Kerja:
Gastroschisis + hyponatremia +hipoalbuminemia+ sepsis
neonatorum

Management :
 Termoregulasi  pasien diletakkan di infant warmer, dibungkus dengan plastik
 Oksigen nasal kanul 0,5 L/menit
 Puasa
 Dekompresi menggunakan OGT no 10 Fr
 IVFD RL 175 cc/kgBB  333 cc/24 jam
 Koreksi Natrium D : (135-129) x 0,6 x 1,9 = 6,84 mEq; M : 3 x 1,9 = 5,7 mEq; T :
12,54 mEq
 Cefotaxime 2 x 100 mg IV
 Metronidazole 3 x 15 mg IV
 Paracetamol 3 x 38 mg IV
 Rencana pemasangan modified SILO
Telah dilakukan Modified SILO pada tanggal 20-06-2019, operator :
dr. Patricia

Temuan intraoperatif :
 Ditemukan sebagian gaster, colon sigmoid dan ileum
 Ukuran defek diameter 3 cm
 Gaster dan colon sigmoid berhasil di reduksi
 Tidak ditemukan perforasi, atresia, dan impending perforasi
 Post pemasangan  tinggi SILO 9 cm
By Ny Novita/P/7 Hari(13-06-19)/BB :1,9kg/IGD
Modified SILO
20-06-19, operator : dr. Patricia
Diagnosis post operatif :
Gastroschisis yang telah dilakukan modified SILO + hiponatremia + sepsis
neonatorum
Follow Up Pasien
Tanggal Follow up Terapi Antibiotik
23/6/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Cefotaxim 2x100mg/iv (hari
Bayi tampak kurang aktif ke3)
O : Ku: state 5 , BB 1,8 kg - Metronidazole 3x15mg (hari
HR: 125 X/m , RR: 40x/m , suhu :37 c, Sp02 : 98%, 1 lpm ke3)
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A : Gatrochisis
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intravena hari ke 3
observasi TTV dan distress nafas

27/6/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Cefotaxim 2x100mg/iv (hari

Bayi tampak kurang aktif ke7)
Distress nafas tidak bertambah - Metronidazole 3x15mg (hari
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg ke7)
HR: 128 X/m , RR: 52x/m , suhu :37 c, Sp02 : 98%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A : Gatrochisis
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intravena hari ke 7
observasi TTV dan distress nafas
Tggal follow up Terapi Antibiotik
30/6/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Cefotaxim 2x100mg/iv (hari ke10)
Bayi tampak kurang aktif dan sesak - Metronidazole 3x15mg (hari ke10)
Distress nafas ada . - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke1)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 124 X/m , RR: 62x/m , suhu :37 c, Sp02 : 96%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A :sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 10
Antibiotik Iv ditambah Amikacin 1x40 mg/iv
observasi TTV dan distress nafas
3/07/3019 S: Usus terburai di luar perut. - Cefotaxim 2x100mg/iv (hari ke 13)
Bayi tampak kurang aktif - Metronidazole 3x15mg (hari ke13)
Distress nafas ada tidak bertambah - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke4)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 144 X/m , RR: 44x/m , suhu :36,7 c, Sp02 : 97%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 13
observasi TTV dan distress nafas

6/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Cefotaxim 2x100mg/iv (hari ke16)

Bayi tampak kurang aktif - Metronidazole 3x15mg (hari ke16)
Distress nafas ada tidak bertambah - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke7)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 144 X/m , RR: 44x/m , suhu :36,7 c, Sp02 : 97%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Tggal follow up Terapi Antibiotik
9/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Meropenem 3x75mg/iv (hari ke 1)
Bayi tampak kurang aktif - Metronidazole 3x15mg (hari ke 20)
Distress nafas ada tidak bertambah - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 10)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 146 X/m , RR: 45x/m , suhu :36.7 c, Sp02 : 96%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
Hasil culture : steril
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 20
Antibiotik cefotaxim di stop  meropenam
observasi TTV dan distress nafas
12/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Meropenem 3x75mg/iv (hari ke 4)
Bayi tampak kurang aktif - Metronidazole 3x15mg (hari ke 23)
Distress nafas ada tidak bertambah - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 13)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 142 X/m , RR: 48x/m , suhu :37 c, Sp02 : 95%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
Hasil culture : steril
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 23
Antibiotik cefotaxim di stop  meropenam
observasi TTV dan distress nafas
16/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. - Meropenem 3x75mg/iv (hari ke 7) stop
Bayi tampak kurang aktif - Metronidazole 3x15mg (hari ke 26)
Distress nafas ada tidak bertambah - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 16)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg
HR: 142 X/m , RR: 56x/m , suhu :36.7 c, Sp02 : 96%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
Hasil culture : steril
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 26
Antibiotik meropenam stop
observasi TTV dan distress nafas
Tggal follow up Terapi Antibiotik
17/6/2019 S: Usus terburai di luar perut. Bayi tampak kurang aktif - Fluconazole 1x15mg/iv (hari 1)
Bayi tampak sesak - Metronidazole 3x15mg (hari ke 27)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 17)
HR: 150 X/m , RR: 60x/m , suhu :37 c, Sp02 : 96%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
A : sepsis neonatorum + Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 27
Fluconazole
observasi TTV dan distress nafas
20/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. Bayi tampak kurang aktif, nafas sesak Distress - Fluconazole 1x15mg/iv (hari 4)
nafas bertambah - Metronidazole 3x15mg (hari ke 30)
O : Ku: state 4 , BB 1,8 kg - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 20)
HR: 146 X/m , RR: 45x/m , suhu :36.7 c, Sp02 : 96%, 1 lpm
Abdomen : usus terbungkus urin bag
Hasil culture : steril
A : sepsis neonatorum +Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 30, observasi TTV dan distress nafas
22/7/2019 S: Usus terburai di luar perut. Kejang, esak nafas - ETT
O : Ku: state 3 , BB 1,8 kg - Fluconazole 1x15mg/iv (hari 4)
HR: 146 X/m , RR: 45x/m , suhu :36.7 c, Sp02 : 96%, 1 lpm - Metronidazole 3x15mg (hari ke 30)
Abdomen : usus terbungkus urin bag - Amikacin 1x40 mg/iv (hari ke 20)
Hasil culture : steril - Meropenem 3x 80mg /iv
A : sepsis neonatorum +Gatrochisis + hipoalbuminemia + elektrolit - Keluarga DNR
imbalance
P : Infus cairan + TPN
Antibiotik intrvena hari ke 32, observasi TTV, iNTUBASI
24/7/2019 S :NAFAS SPONTAN -, terintubasi - Pasien dinyatakan meninggal
O:-
ISSUE

 Definisi de-escalation therapy?

 Mengapa harus de-escalation therapy?
 Kondisi apa yang memerlukan de-escalation therapy?
 Apa dampak de-escalation therapy bila tidak diberikan? (dari sudut
pandang pasien, manajemen RS, kuman, serta antibiotik)
 Bagaimana tahap tahap melakukan de-escalation therapy?
 What?a Apa definisi
De-escalation

(De- escalation Therapy) therapy?

Narrowing of the antimicrobial spectrum based on the susceptibility of pathogen or

reduce the type of antimicrobial drug, thereby decreasing the possibility of
bacterial resistance.

2 KEY FEATURES

• Intent to narrow the • Commitment to stop

spectrum of antimicrobial antimicrobial treatment if
coverage. no infection is established.
Imanishi M, Ishizawa K, Koyama T. Evaluation of the benefits of de-escalation for patients with sepsis in the emergency intensive care unit. J Pharm Pharm Sci. 2018; 21: 54-9.
Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
 De-escalation has been proposed by Kollef (2006) and consists of
the following:
 Beginning treatment with an empirical broad spectrum antimicrobial
therapy, aiming to cover the probable infectious agent (s).
 Changing the empirical and appropriate broad spectrum to a narrower
spectrum-antimicrobial therapy by one of two ways:
 Changing the antimicrobial agent
 Discontinuing an antimicrobial combination

Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs. de-escalation. Crit Care Med.
2006;34(3):903–5.
DE-ESCALATION THERAPY

Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
Why? Mengapa
perlu de-
escalation
therapy?

Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
Imanishi M, Ishizawa K, Koyama T. Evaluation of the benefit of de-escalation for patients with sepsis in the emergency care intensive
care unit. J Pharm Pharm Sci. 2018; 21: 54-9.
Guo Y, Gao W, Yang H, Ma C, Sui S. De-escalation of empiric antibiotics in patients with severe sepsis or septic shock: A meta-analysis.
Heart & Lung. 2016; xxx: 1-6.
When? Kondisi Apa
yang
memerlukan
de-escalation
therapy?

 Every patient with severe sepsis

 Every patient with antibiotic therapy (Non profilactic regiment)

Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
In an improving patient

Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
In a patient not improving on the
empiric antibiotic therapy

Masterton RG.
Antibiotic De-
Escalation. Crit Care
Clin. 2011; 27: 149-62.
What If? Apa dampak
bila de-
escalation
therapy tidak
dilakukan?

Pasien Manajemen PASIEN ANTIBIOTIK

RS

 Pengobat- • Meningkatkan • Meningkat- • Penggunaan

Length of Stay kan antibiotik
an tidak tidak tepat
tepat • Meningkatkan kemungkin- sasaran,
cost pada an resistensi
sasaran • Tidak sensitif
pengobatan kuman
terhadap
jenis bakteri.
HOW?
 Urutkan
bagaimana
tahap tahap
melakukan
konsep de-
escalation
therapy

De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-

escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-
escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-
hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-
hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-
hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-
hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-escalation_Appendix%20O.pdf. Cited on September 15th 2019, 06.03 PM.
What Should We DO?

 Pada contoh kasus diatas penerapan de-escalation terapi sudah

dilakukan.
 Pemberian antibiotik pada proses awal (profilaksis antibiotik) pasien
masuk sudah diberikan, yaitu pemberian profilaksis antibiotik
cefotaxim /iv dan metronidazole /iv sebelum pasen dilakukan
tindakan medis modified silo.
 Setelah tindakan pemasangan silo pasien di lakukan perawatan di
ruang bayi Di UGD dan antorium pasien diberikan terapi antibiotik
terapeutik secara empirik yaitu cefotaxim/iv dan metronidazole /iv.
 Pada terapi inisial, sudah diterapkan prinsip de-escalation, yaitu
dengan memberikan antibiotik spektrum luas (sesuai guideline).
Fuchs A, Bielicki J, Mathur S, Sharland M, Anker JNVD. Antibiotic use for sepsis in neonates and children: 2016 evidence update. WHO-Reviews. 2016.
 Pada 10 hari perawatan didapatkan kondisi pasien menurun
dimana pasien tampak sesak, lethargic, RR meningkat,
peningkatan lab leukositosis dan angka CRP meningkat. Yang
menandakan kondisi sepsis neonatorum.
 Pada hari ke 10 pasien diberikan tambahan terapi antibiotik
Amikacin 1x40mg/iv
 Pada hari perawatan ke 20 hasil kultur bakteri pada pasien
menunjukaan hasil : steril . Pemberian antibiotik pada pasien tetap
dilanjutkan dengan mengganti antibotik cefotaxim menjadi
meropenem. Meropenem 3x75mg/iv, metronidazole 3x15mg ,
amikacin 1x40 mg/iv. Pertimbangan pemberian antibiotik tetap
diberikan karena melihat kondisi klinis pasien yang belum
menunjukkan adanya perbaikan.
 Pada hari perawatan ke 26 pemberian antibiotik mulai dikurangi.
Dimana pemberian meropenam distop. (terapi de-escalation juga
diterapkan pada kondisi ini )
 Pada hari perawatan ke 30-32 kondisi pasien terjadi perburukan
dimana pasien mengalami distress pernafasan dan penurunan
tingkat kesadaran kondisi menandakan adanya kondisi syok sepsis
pada pasien. Pada kondisi ini pasien kemudian diberikan kembali
antibiotik meropenem 3x80 mg/iv sampai 2 hari berselang pasien
dinyatakan meninggal dunia.
Safety Issue
(precaution, contraindication, drug-
drug interaction)
Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed. 2019. New York: McGraw-Hill.
Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed. 2019. New York: McGraw-Hill.
Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed. 2019. New York: McGraw-Hill.
Conclusion

Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
References

 Moraes RB, Guillen JAV, Zabaleta WJC, Borges FK. De-escalation, adequacy of antibiotic therapy
and culture positivity in septic patient: an observational study. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(3):
315-22.
 Imanishi M, Ishizawa K, Koyama T. Evaluation of the benefits of de-escalation for patients with
sepsis in the emergency intensive care unit. J Pharm Pharm Sci. 2018; 21: 54-9.
 Masterton RG. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin. 2011; 27: 149-62.
 Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs.
de-escalation. Crit Care Med. 2006;34(3):903–5.
 Imanishi M, Ishizawa K, Koyama T. Evaluation of the benefit of de-escalation for patients with
sepsis in the emergency care intensive care unit. J Pharm Pharm Sci. 2018; 21: 54-9.
 Guo Y, Gao W, Yang H, Ma C, Sui S. De-escalation of empiric antibiotics in patients with severe
sepsis or septic shock: A meta-analysis. Heart & Lung. 2016; xxx: 1-6.
 De-escalation: quick reference guide for hospital pharmacists. Available in http://mi-
hms.org/sites/default/files/Intermountain%20Health%20De-escalation_Appendix%20O.pdf. Cited
on September 15th 2019, 06.03 PM.
 Fuchs A, Bielicki J, Mathur S, Sharland M, Anker JNVD. Antibiotic use for sepsis in neonates and
children: 2016 evidence update. WHO-Reviews. 2016.
 Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed. 2019. New York: McGraw-Hill.
Terimakasih