Anestesi untuk Pasien dengan Talasemia Beta Mayor

T Kallenbach
Departemen Anestesi, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburg, Afrika Selatan

Meskipun talasemia beta bukan kelainan umum dengan sekitar 100.000 orang
yang mengalami dampak yang berat di seluruh dunia, harapan hidup yang lebih baik
dan peningkatan migrasi global meningkatkan jumlah pasien dengan kondisi tersebut
untuk menjalani berbagai operasi. Aspek yang berbeda dari gangguan ini memiliki
implikasi luas untuk anestesi. Sehingga, untuk perawatan anestesi yang aman, seorang
ahli anestesi perlu memahami talasemia beta dengan baik. Laporan ini memuat kasus
seorang pria berusia 32 tahun dengan talasemia beta mayor yang menjalani
kolesistektomi dan splenektomi dengan laparoskopi elektif, dilanjutkan dengan diskusi
tentang literatur.
Kata kunci: anemia, anestesi, talasemia beta, kelebihan besi, kolesistektomi
laparoskopi, splenektomi
 Laporan kasus

Pada bulan Agustus 2014 Tuan C, diketahui memiliki talasemia beta mayor,
dan akan menjalani kolesistektomi dan splenektomi laparoskopi. Tuan C memiliki
riwayat gejala batu empedu selama delapan bulan yang berlanjut kepada dua serangan
kolesistitis, anemia dan ikterus yang memburuk.
Anamnesis lebih lanjut tentang riwayat keluarga mengungkapkan bahwa kedua
orang tuanya dan tiga dari empat saudara kandungnya menderita talasemia beta minor.
Tuan C diTuan Cgnosis menderita talasemia beta saat berusia sekitar empat bulan,
setelah diketahui dengan pucat oleh dokter keluarga. Tuan C membutuhkan transfusi
darah rutin seumur hidup, menerima empat kantung sel darah merah yang telah
dibersihkan setiap tiga minggu. Tuan C juga menjalani terapi khelasi darah,
desferrioxamine dan deferiprone. Tuan C tidak mengalami komplikasi jantung atau
pernafasan, dan tidak ada riwayat kelainan endokrin atau ginjal akibat kelebihan zat
besi. Sebelum Desember 2013, ia tidak memiliki gejala disfungsi hati. Sebuah MRI
yang dilakukan pada bulan Desember 2013 menunjukkan hati yang normal, namun
terdapat deposisi besi moderat di hati. Tuan C hanya pernah mengalami efek samping
terhadap transfusi darah sebanyak satu kali, dan tidak memiliki riwayat infeksi yang
ditularkan melalui darah dan tidak ada catatan lain mengenai kondisi medisnya.
Tuan C kurus dan bertubuh pendek (berat badan 49 kg dan tinggi 153 cm),
kemungkinan karena insufisiensi pertumbuhan dari kelainan itu sendiri. Tidak ada
kelainan skeletal lainnya yang tampak jelas. Pada pemeriksaan umum, Tuan C terlihat
pucat dan ikterik. Penilaian jantungnya mengungkapkan sirkulasi hiperdinamik dengan
frekuensi denyut jantung yang tinggi, namun tidak ada kelainan lainnya. Pemeriksaan
pernafasannya tidak dapat dinilai. Pemeriksaan abdomennya menunjukkan
hepatomegali dan splenomegali. Penilaian jalan napas menunjukkan tidak adanya
kelainan bentuk wajah, dengan Mallampati grade 2 dan rentang pergerakan normal
pada tulang belakang servikal dan sendi temporomandibular.
 Pemeriksaan darah sebelum operasi menunjukkan adanya anemia dengan
hemoglobin 10,1 g/dl, dan peningkatan AST dan ALT. Radiografi dada,
elektrokardiografi dan tes fungsi paru tidak memberikan informasi tambahan. Tuan C
sudah divaksinasi sebagai antisipasi untuk splenektomi.
Di kamar operasi, persetujuan diperiksa, monitor ASA standar ditempatkan,
dan kanula intravena 16-G dimasukkan. Induksi urutan elektif dilakukan dengan
fentanil, propofol dan rocuronium. Intubasi dengan mudah dilakukan. Anestesi
dipertahankan dengan campuran oksigen, udara dan isofluran yang seimbang. Untuk
persiapan kemungkinan perdarahan yang signifikan, jalur intravena 16-G kedua dan
jalur arteri dimasukkan. Teknik aseptik dilakukan, dan profilaksis antibiotik diberikan.
Titik-titik tekanan terlindungi, dan pemantauan dan pengelolaan suhu dilakukan.
Sampel darah arterial pertama sebelum operasi dimulai berada dalam batas normal,
kecuali hemoglobin yang rendah 7,6 g/dl. Darah dikirimkan ke kamar operasi; Namun,
hanya kantung PRC (Packed Red Cell) yang diterima. Dalam diskusi dengan bank
darah dan ahli hematologi pasien, diputuskan untuk menggunakan kantung ini. Stoking
kompresi berthap ditempatkan di kaki pasien, Tuan C dibersihkan dan dibungkus, dan
operasi dimulai. Ventilasi disesuaikan selama insuflasi peritoneal untuk menjaga
ETCO2 dalam batas normal, dan tekanan saluran napas dipantau. Tanda vital secara
konsisten stabil, dan pada sampel darah arterial serial hemoglobin tetap di atas 7,5 g/dl.
Karena risiko alloimunisasi, transfusi satu kantung darah dimulai hanya pada
akhir prosedur, dititrasi dengan kehilangan darah yang diamati. Analgesia yang
dilakukan pada saat operasi multimodal, termasuk opioid intravena dan blok lokal yang
dilakukan dengan penglihatan langsung oleh ahli bedah. Pada akhir prosedur dengan
durasi empat jam, blokade neuromuskular dikembalikan setelah memeriksa hitungan
train-of-four. Pasien berhasil diekstubasi, dan dipindahkan ke unit dengan
ketergantungan tinggi dengan kondisi terbangun dan bebas dari rasa sakit. Pasca
operasi, diberikan heparin profilaksis dengan berat molekul rendah dengan mobilisasi
dini. Tuan C menerima kantung sel darah merah standar yang dibersihkan dan
perawatan selanjutnya pasca operasi tidak rumit.

Diskusi
Patofisiologi
Hemoglobin mengandung dua rantai globin alfa, dan dua rantai globin non-alfa
yang melekat pada empat kompleks heme yang mengandung besi.1 Talasemia beta
adalah defek rantai beta globin dari molekul hemoglobin A. Presentasi klinis biasanya
bermanifestasi pada usia sekitar empat sampai enam bulan, karena selama periode ini
hemoglobin F turun secara signifikan untuk digantikan oleh hemoglobin A.2 Kelainan
genetik ini ditransmisikan oleh pewarisan autosom resesif.3 Defek pada satu alel globin
beta akan berakibat pada thalassemia beta minor. Kondisi ini disebut sebagai pembawa,
dan individu tersebut biasanya asimtomatik atau mengalami anemia. Cacat pada kedua
alel menghasilkan talasemia beta mayor, yang menghasilkan gambaran klinis berat
yang memerlukan transfusi darah seumur hidup. Fenotip yang lebih moderat disertai
dengan ketergantungan transfusi darah yang lebih rendah disebut talasemia beta
intermedia.1 Penyebab di balik keparahan penyakit yang berbeda dari genotipe yang
sama tidak diketahui. Namun, jenis mutasi dan interaksi gen dianggap memainkan
peran penting.

Epidemiologi
Menurut sebuah tinjauan WHO pada tahun 2008, kelainan ini paling umum
terjadi di wilayah Asia dan Mediteranian.5 Teori untuk menjelaskan jumlah yang lebih
tinggi di area ini mencakup perlindungan terhadap malaria dan pertalian darah.6 Karena
migrasi manusia secara global, talasemia beta terlihat lebih sering di negara-negara lain
di dunia.6 Sekitar 1,5% populasi dunia adalah pembawa talasemia beta, dengan sekitar
100.000 orang yang bergantung pada transfusi yang tinggal di seluruh dunia.5,6
 Presentasi dan manajemen
Karena kelainan genetik ini, kelebihan rantai alfa diproduksi di molekul
hemoglobin. Hal ini menciptakan profil yang tidak stabil, dengan pengendapan globin
alfa dan hemolisis resultan dari sel darah merah. Akibatnya, terjadi peningkatan
eritropoiesis namun tidak efektif.4 Hal ini menyebabkan beberapa manifestasi sistemik
sebagaimana diuraikan pada Tabel 1.

Tabel 1. Manifestasi sistemik dari gangguan talasemia beta 1,3,6,9,10,16

Sistem organ Defek Mekanisme patofisiologis
Jantung Kardiomegali, kardiomiopati dilatasi, Keadaan curah jantung tinggi karena
jantung kongestif anemia kronis, dan hiperfailure
Kelainan elektrofisiologi termasuk volemia dari ekspansi plasma akibat
repolarisasi melalui penyimpangan shunting darah
sumsum yang diperluas dengan
peningkatan risiko Torsade de
Pointes, dan takikardia ventrikel
Pernapasan Penyakit paru restriktif Kelainan toraks dan tulang belakang
Otot Berkurangnya perkembangan otot dan Kebutuhan metabolisme meningkat
penambahan berat badan Berkurangnya pasokan karena
menyebabkan keterlambatan anemia, infeksi kronis dan sering
pertumbuhan dan bertubuh kecil dirawat di rumah sakit
Kerangka Kelainan bentuk korfiofasial Perluasan jaringan erythroid
(pengarahan frontoparietal, tulang extramedullary yang tidak efektif
zygomatic menonjol, depresi
jembatan hidung, keunggulan
maksila, kelainan gigi)
Kompresi struktur saraf (sumsum
tulang belakang, saraf optik di kanal
optik)
Oklusi telinga tengah dengan
gangguan pendengaran konduktif
Osteopenia menyebabkan patah
tulang patologis
Hematologi Anemia mikrositik hipokromik parah Abnormal eritrosit membran yang
Koagulopati Hemodilusi menyebabkan hemolisis kronis dan
 Status hiperkoagulabel yang
menyebabkan peningkatan risiko
trombosis (trombosis arterial yang
menonjol dalam beta talasemia mayor
dan trombosis vena dalam
thalassemia beta intermedia)
Vaskular Vaskulopati vaskular termasuk
hipertensi pulmonal dan infark
serebral tiba-tiba
Imunologi Imunosupresi, peningkatan insidensi
infeksi oportunistik
Resiko penularan infeksi yang
ditularkan melalui darah
Hepatik Meningkatnya kejadian batu empedu
Neurologi Insiden yang lebih tinggi dari cacat
kognitif dan penurunan tes
neuropsikologis
Meningkatnya gejala depresi
penyerapan oleh splenomegali
memburuk
Transfusi darah dalam volume besar
Berkurangnya oksida nitrat karena
hemolisis meningkatkan jumlah
hemoglobin bebas dan arginin, yang
menyebabkan peningkatan
pengilangan nitrat oksida dan
penurunan bioavaibilitas masing-
masing.
Penyimpangan membran Eritrosit
Aktivasi Trombosit dan endotel
karena hemoglobin bebas
Tingkat antitrombin III, protein C dan
S rendah
Mengurangi gerbong oksida nitrat
Luka Iskemia-reperfusi
Aktivasi endotel
Anemia kronis
Kekurangan nutrisi
Sering transfusi darah
Besi berlebihan
Splenektomi
Hemolisis kronis
Penyakit Kronis dengan beban
emosional, psikososial dan keuangan
Keterbatasan kualitas hidup yang
bervariasi

Dasar pengobatannya adalah transfusi darah.7 Banyak pusat khusus memiliki

program transfusi 2-4 minggu. Darah yang digunakan adalah darah tanpa leukosit
dengan pengecekan yang diperluas terhadap antibodi yang dibersihkan untuk
mengurangi risiko alloimunisasi.2,8 Pasien yang tidak menerima transfusi darah atau
menerima dengan jumlah minimal dalam hidup mereka umumnya hanya bertahan pada
dekade pertama/ kedua kehidupan.6 Namun, bentuk pengobatan yang penting ini
datang dengan dampak merugikan, termasuk: memburuknya kelebihan zat besi;
potensi reaksi transfusi darah yang merugikan; potensi penularan infeksi yang
ditularkan melalui darah.2 Zat besi yang berlebihan adalah komplikasi yang signifikan,
dan tanpa pengobatan menghasilkan mortalitas pada dekade kedua / ketiga kehidupan.3
Kelebihan zat besi disebabkan oleh hemolisis kronis, kompensasi yang meningkatkan
penyerapan zat besi dari usus, dan seringnya transfusi darah.4 Efek samping terhadap
organ karena kelebihan zat besi dirangkum pada Tabel 2.

Tabel 2. Efek organ yang merugikan kelebihan berat badan4,7,9,18

Sistem organ Fitur klinis
Jantung Hipertrofi jantung, pembesaran bilik, kardiomiopati, endapan
subperikardial yang menyebabkan miokarditis dan perikarditis.
Kelenjar endokrin Endokrinopati (terutama diabetes melitus, hipogonadisme,
hipoparatiroidisme, hipotiroidisme) yang disebabkan oleh toksisitas
besi pada kelenjar hipofisis anterior, pankreas dan tiroid.
Hepatik Fibrosis menyebabkan sirosis, gagal hati, dan peningkatan risiko
karsinoma hepatoselular
Ginjal Nephrotoksisitas diperparah oleh anemia, koreksi cepat kelebihan
zat besi, dan zat pengeras besi nephrotoksik
Disfungsi tubular dengan hiperfiltrasi dan kemampuan
berkonsentrasi berkurang yang mengarah pada: proteinuria;
aminoaciduria; peningkatan ekskresi kalsium, magnesium, dan
fosfat
Disfungsi glomerulus dengan filtrasi glomerulus meningkat dan
pembersihan kreatin
Sistem kekebalan Imunosupresi
Peningkatan risiko infeksi bakteri terutama spesies Yersinia dan
Klebsiella
Pernapasan Fibrosis paru dengan atau tanpa edema interstisial yang
menyebabkan penyakit paru-paru yang membatasi (ditambah dengan
kelainan kerangka kandang toraks)
 Kelebihan zat besi diimbangi dengan terapi khelasi besi. Obat yang sering
digunakan adalah desferrioxamine, deferiprone dan deferisarox. Agen-agen ini
memiliki potensi memicu efek samping untuk pasien dengan talasemia beta seperti: tuli
sensorineural, gangguan penglihatan, displasia vertebral, retardasi pertumbuhan
(desferrioxamine); agranulositosis (deferiprone); Kemunduran sementara pada fungsi
ginjal, ruam kulit, dan gangguan pada gastrointestinal (desferasiroks).3 Splenektomi
terbukti efektif dalam mengurangi kebutuhan transfusi dan memperbaiki morbiditas.2,4
Namun, splenektomi memiliki sejumlah komplikasi, termasuk peningkatan risiko
infeksi pasca operasi dan kejadian trombosis.9 Modalitas penanganan yang lebih baru
meliputi: transplantasi sel punca; inducer hemoglobin janin; terapi gen.2

Anestesi
Sistem kardiovaskular harus dievaluasi secara hati-hati dengan perhatian
khusus pada riwayat toleransi latihan yang buruk dan dispnea.9 Evaluasi sebelum
operasi akan memandu penyelidikan seperti elektrokardiogram, ekokardiografi dan
kateterisasi jantung.2,10 Jika keterlibatan jantung dicurigai, kehati-hatian diperlukan
untuk agen penekan kerja jantung secara intraoperatif dan penggunaan teknik
neuroaksial untuk menghindari depresi pada keadaan curah jantung tinggi.11
Bergantung pada operasi, pemantauan hemodinamik ketat harus dipertimbangkan
dengan modalitas seperti jalur arteri, monitor output jantung minimal invasif, dan
ekokardiografi transesofagus.10
Pasien mungkin menderita penyakit paru restriktif tanpa gejala, walaupun
kadang-kadang gambar pernafasan obstruktif dapat terlihat.12 Tes fungsi paru berguna
untuk diagnosis kondisi ini, dan untuk kuantifikasi keparahan. Juga harus diingat
bahwa pasien ini dapat hadir dengan hipertensi pulmonal.13 Oleh karena itu, secara
hati-hati intraoperatif untuk menghindari kondisi yang akan memperburuk hipertensi
pulmonal seperti asidosis, hipoksia dan hiperkarbia. Strategi ventilasi perlu disesuaikan
dengan patologi pernafasan pasien.
 Cek darah lengkap harus dilakukan sebelum operasi. Tidak ada hemoglobin
standar untuk operasi, namun batas dasar 10 g/dl direkomendasikan. Pasien dengan
hemoglobin yang rendah sebaiknya diberikan transfusi sebelum operasi.11 Darah
dengan pengurangan leukosit umumnya digunakan untuk mengurangi risiko
alloimunisasi.8,11 Strategi konservasi darah harus dipertimbangkan dalam prosedur
berisiko tinggi, karena toleransi rendah terhadap perdarahan.14 Penyelamatan darah
kontroversial karena meningkatnya risiko hemolisis, namun telah digunakan dengan
aman menggunakan tekanan hisap rendah dan filter pengurangan leukosit.1,14 Tidak
ada pedoman anestesi standar untuk transfusi darah intraoperatif. Namun, dengan
mempertimbangkan batas awal yang direkomendasikan dari 10 g/dl, masuk akal untuk
melanjutkan rekomendasi ini secara intraoperatif. Karena meningkatnya kejadian
infeksi yang ditularkan melalui darah pada pasien ini, kehati-hatian harus dilakukan
oleh staf dalam paparan terhadap darah pasien.11
Terapi khelasi besi harus dioptimalkan dengan dokter yang merawat pasien.2
Baik komplikasi kelebihan besi dan efek samping terapi kelasi besi perlu diingat.3,7
Pengamatan kadar besi biasanya dipantau secara rutin pada pasien ini, walaupun studi
MRI cenderung berikan refleksi kerusakan organ target yang lebih akurat.7
Profil koagulasi perlu diperiksa karena keadaan hiperkoagulasi. Namun, hasil
normal tidak mengecualikan potensi terjadinya trombosis. Dengan demikian, tindakan-
tindakan masih perlu dilakukan secara perioperatif untuk mengurangi risiko ini,
misalnya: stoking kompresi; heparin molekul rendah; mobilisasi.13 Risiko
tromboemboli meningkat pada: beta thalassemia intermedia; post-splenektomi; usia
lanjut; kebebasan transfusi; riwayat kejadian tromboemboli pribadi atau keluarga.13
Karena kemungkinan kerusakan ginjal, elektrolit harus diperiksa sebelum
operasi dan dikoreksi sesuai kebutuhan, fungsi ginjal sebelum operasi dinilai, dan
tindakan perlindungan ginjal dilakukan sesuai kebutuhan.15 Tes fungsi hati juga harus
dinilai sebelum operasi.Untuk meminimalkan cedera lebih lanjut, obat hepatotoksik
harus dihindari.3 Kelainan endokrin harus dicari sebelum operasi dan dioptimalkan
sesuai dengan itu.3 Tes toleransi glukosa atau tes fungsi tiroid dapat dilakukan, dipandu
oleh penilaian klinis.2
Pasien dengan kondisi ini diberi imunosupresan, sehingga kewaspadaan aseptik
harus dijaga setiap saat. Sebelum splenektomi, direkomendasikan imunisasi
pneumokokus, meningokokus dan H influenza tipe B.16 Profilaksis antibiotik yang
tepat harus diberikan.6 Pada pasien ini, ada peningkatan risiko penyembuhan luka yang
buruk pascaoperasi.10
Baik anestesi umum maupun teknik neuroaksial telah dilaporkan aman
digunakan.9 Teknik yang digunakan harus disesuaikan sesuai dengan pasien dan
operasi yang terlibat. Osteopenia dan fraktur mikro memerlukan transfer dan penentuan
posisi yang hati-hati.9 Ulserasi pada kulit jika ditemukan harus diperhatikan, dan
persiapan yang hati-hati diperlukan.9 Faktor tambahan yang perlu diperhatikan adalah
akses intravena yang sulit dilakukan, pengawasan tambahan karena perawakannya
kecil, dan efek anemia berat pada pembacaan oksimetri nadi.17 Tidak ada agen anestesi
spesifik yang dianjurkan, namun pilihan agen yang digunakan akan diputuskan oleh
kondisi klinis pasien dan operasi yang direncanakan. Pasien-pasien ini beresiko tinggi
terhadap penanganan jalan napas yang sulit karena adanya kelainan bentuk wajah.1,11
Jika teknik neuroaksial dilakukan, kelainan bentuk kerangka, defisit neurologis yang
sudah ada sebelumnya dan profil hiperkoagulasi harus dimasukan dalam
pertimbangan.9