Sepsis-Induced Acute Kidney Injury (AKI)

dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn-KIC

SMF / Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif
ICU Rumah Sakit Sanglah / FK Universitas Udayana Denpasar
 Sepsis-Induced Acute Kidney Injury (AKI)
Pendahuluan

Sepsis dan AKI adalah dua kasus dari kasus-kasus terbanyak yang ditemukan
di ICU, dan dijadikan major concern dalam perawatan pasien-pasien kritis.

Severe sepsis dan septic shock sering menyebabkan komplikasi AKI.

Insiden Septic AKI (SAKI) pada hampir semua ICU mencapai 15% - 20% dari
semua pasien yang dirawat di ICU.

Mortality mencapai 52% (sebuah Indian study), 50% mortality pada 90 hari
perawatan SAKI dengan skore SOFA kardiovaskuler 3–4 yang dilakukan
CRRT (IVOIRE study).
Patofisiologi SAKI
Beberapa kondisi yang berhubungan dengan AKI yaitu antara lain : sepsis,
pembedahan mayor, gagal jantung, dan hipovolumia (sebagai pencetus akibat
perubahan hemodinamik).
Faktor lain selain hipoperfusi adalah inflamasi renal dan respon tubulerakibat
mediator-mediator sepsis.
Pada sebagian kasus, SAKI muncul tanpa ada tanda ataupun bisa muncul
meskipun dalam keadaan peningkatan aliran darah renal atau dalam keadaan
normal.
Patofisiologi SAKI tidak semata berparadigma akibat iskemia renal /
reperfusi, tetapi saat ini diyakini akibat inflamasi, disfungsi mikrosirkulasi,
deficit perfusi, reaksi bio-energik, adaptasi cel tubular terhadap injuri.
Pencegahan SAKI
Managemen cairan: liberal atau restriksi? Kristaloid atau koloid?
balanced crystalloids atau isotonic salt solutions ?

Albumin : menurunkan mortality dan tidak memperburuk kondisi

ginjal pada pasien sepsis dibandingkan cairan resusitasi lainnya
(SAFE study). Kebutuhan akan vasopresin berkurang dan 90 hari
mortality lebih rendah pada kelompok Albumin (ALBIOS trial).

CRRT : Terapi dengan CRRT untuk mengontrol cairan bagus,

namun tidak umum dilakukan.
Monitoring dan Deteksi Dini
Tujuan mendeteksi secara dini terjadinya AKI. Sehingga secara dini bisa
dilakukan RRT (Renal Replacement Therapy).

Telah dikembangkan Real-Time Electronic Reporting System (Penelitian di

UK publised 2014); Hasilnya peningkatan deteksi dan managemen AKI.
Kriteria yang telah dipakai untuk memantau terjadinya AKI adalah kriteria
RIFLE (Risk Injury Failure Loss End-stage renal disease) atau AKIN (Acute
Kidney Injury Network).

Renal Doppler

ScvO2 dan Lactat clearance rate

CVP dan Kidney afterload

Urine biochemistry

Oligouria lebih sensitif (namun spesifity yang rendah) sebagai

deteksi awal SAKI dibandingkan Creatinine. (Macedo et al.)

Biomarkers

neutrophil gelatinase-associated lipocalin, urine insulin-like growth

factor-binding protein 7, dan tissue inhibitor of metallo-proteinases.

Dalam penelitian prospektif (Bagshaw et al), ditemukan bahwa

Sodium urine, FE Na , dan FE Urea, tidak realible sebagai biomarker
Na

prediktor perburukan ginjal menjadi AKI, kebutuhan akan RRT

ataupun mortaliti.
Aturan transfusi produk darah

Hematokrit berhubungan dengan kejadian AKI namun tidak

didukung oleh data. HCT dibawah 24% pada pasien SIRS post
operatif Kardiak, angka kejadian post operatif AKI tinggi.

Suatu study restrospektif menunjukkan bahwa transfusi RBC pada

pasien kritis yang anemia sedang dan tanpa syok, berhubungan
dengan meningkatnya angka infeksi nosokomial, kejadian AKI dan
mortality.

TRAKI (Transfusion Related Acute Kidney Injury), sering terjadi AKI

akibat transfusi, berhubungan dengan glycocalix suatu inner layer
dari endotel kapiler yang rusak selama sepsis
Pengaruh Vasopressor dan Inotropik

Penurunan renal blood flow dan Oxygen supply bukan hal yang utama berperan dalam
terjadinya SAKI.

Giantomasso et al : Vasopressor Nor-Adrenalin signifikan meningkatkan aliran darah

medulla dan ginjal secara global, serta tonus vaskuler ginjal membaik.

Pemberian infus Angiotensin II akan menurunkan aliran darah ginjal dan secara nyata
meningkatkan diuresis dan normalisasi Kreatinin.

Vasopresin low dose tidak menurunkan mortality dibandingkan dengan NE pada pasien
dengan syok septik. Vasopresin pada SAKI bisa mengurangi kerusakan ginjal pada
tahap I, tapi tidak pada tahap yang lanjut
Intra Abdominal Hypertension (IAH)

Peningkatan Intra Abdominal Pressure akan berimbas keberbagai

organ penting. Apalagi pada level Intra Abdominal Compartement
Syndrome, termasuk perfusi ke renal akan terganggu yang berimbas
ke terjadinya AKI.

Penanganan sangat complex menyangkut penanganan yang

komprehensif dan memerlukan tindakan supportif dari berbagai
sistem organ yang lain.
Intra Abdominal
Hypertension
 Penanganan Sepsis- Induced AKI

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)

Kecepatan volume hemofiltrasi pada kasus sepsis adalah kisaran 20 -

25 ml/kgbb/jam (KDIGO guidelines).

Timming memulai CRRT: Sebaiknya dimulai ketika toleransi terhadap

overload cairan berkurang atau tidak berespon dengan diuretika. Pada
kriteria RIFLE, dimulainya CRRT pada pasien SAKI di level “Injury”
dikatakan mortality 90 hari sangat rendah (IVOIRE study)
Penggunaan Diuretika

Indikasi diuretika adalah pada kasus overload cairan atau pada

balance positif pemberian cairan!

Pemberian diuretika dengan tujuan meningkatkan produksi urine

pada kasus tidak overload cairan, berhubungan dengan
meningkatnya mortality.

Furosemide stress test untuk penilaian awal fungsi tubulus renalis

sangat beralasan terutama untuk mengetahui resiko atau progresifitas
AKI, namun untuk kasus SAKI perlu pembuktian lebih lanjut.
Dosis Antibiotika pada tindakan CRRT

Dosis Antimikroba pada CRRT sangat tergantung dengan PK/PD masing-

masing Antimikroba.

Beresiko underdosing sehingga memicu resistensi dan kegagalan mengatasi

infeksi.

Khusus penggunaan Colistin di atas 4,5 juta iu, potensi toksisitas tinggi karena
filter CRRT bertindak sebagai barier Colistin sehingga terakumulasi dalam
sirkulasi. Penggunaan antikoagulant citrat dipertimbangkan untuk
meningkatkan eliminasi Colistin lewat filter CRRT.
Modalitas lain untuk purifikasi darah :

Apheresis atau selective plasma exchange dan polymyxin B

hemoperfusion, berkonsep pada host inflammatory response
modulation (namun belum sukses)

Hyperadsorptive membranes (acrylonitrile 69 surface-treated atau

polymethylmethacrylate filters) sangat efektif menyerap inflammatory
mediators.
Terapi secara Medikal :

Alkali Fosfatase Rekombinan (RAP)

Uji klinis fase I : menunjukkan adjuvan ini bisa mencegah SAKI.

Uji klinis fase II : mekanisme yang tepat dan timing pemberian

belum jelas, mungkin memerangi peradangan ginjal melalui
defosforilasi lipopolisakarida dan ATP.
 Kesimpulan
• Pencegahan SAKI dimulai dengan resusitasi cairan awal yang memadai. Kristaloid lebih disukai dari
koloid sintetik (berat molekul yang kecil). Tidak ada data mendukung penggunaan albumin pada
pasien dengan SAKI.
• Mengenai pencegahan SAKI, pemantauan ScvO2 lebih baik dari pada tingkat clearance laktat atau
Doppler ginjal untuk pemantauan perfusi ginjal. Namun, tingkat clearance laktat berkorelasi dengan
tingkat kematian pada SAKI
• High filling pressures harus dihindari karena efek merugikan akibat tekanan “Afterload" ginjal
meningkat.
• Noradrenalin (vasopressor) efektif untuk mencegah SAKI, sedangkan Vasopresin perlu penelitian lebih
lanjut.
• IAH berpotensi menyebabkan SAKI, namun sering terabaikan.
• Inisiasi dini RRT diindikasikan. Terutama ketika kelebihan cairan atau refrakter terhadap diuretik.
CRRT semakin dianggap sebagai pilihan pertama pada SAKI yang hemodinamiknya tidak stabil.
Penggunaannya untuk pasien SAKI yang stabil menarik tetapi tidak didukung oleh literatur yang kuat
saat ini
• kecuali untuk life-threatening dan kondisi hypervolemia, diuretik tidak ada tempat sebagai pengobatan
pencegahan terjadinya SAKI.
• Hampir semua antimicroba (Antibiotik) memerlukan penyesuaian dosis selama CRRT.