Anemia and Transfusion for the

critically ill

Eddy Rahardjo
Airlangga University - Faculty of Medicine
Surabaya
 Anemia, apa penyebabnya?
Produksi berkurang
Kehilangan (bertambah)
Perusakan (hemolysis) bertambah
 Anemia, apa penyebabnya?
Produksi berkurang
defisiensi Fe, protein, nutrisi
kerusakan sumsum tulang
aplasia, sepsis, radiasi, metastase Ca
Kehilangan (bertambah)
perdarahan
Perusakan (hemolysis) bertambah
auto-immune
transfusion reaction
thalassemia, sickle cell disease,Hb-opathies
 Anemia, pada critically ill,
apa penyebabnya?

Produksi berkurang
defisiensi nutrisi
kerusakan sumsum tulang
sepsis
Kehilangan (bertambah)
perdarahan
diambil sample lab berulang-ulang
Perusakan (hemolysis) bertambah
transfusion reaction
donor erythrocytes last shorter
 Anemia, pada critically ill,
apa terapinya?
Produksi berkurang Support nutrisi intensif lewat
defisiensi nutrisi enteral ataupun parenteral
kerusakan sumsum tulang Atasi sepsis dengan
sepsis aggressive source control dan
antibiotika yang benar
Kehilangan (bertambah) Cegah microbleeding di GI
perdarahan (omeprazole, ranitidine, sucralfat)
diambil sample lab
berulang-ulang Ambil micro-samples
Perusakan (hemolysis) Transfusi
bertambah darah segar/ simpanan < 1
eritrosit donor umurnya minggu
lebih pendek
reaksi transfusi crossmatch lebih teliti
 Terapi anemia
1. Terapi causal selalu perlu waktu lama, perkembangan
lambat dan tidak menunjang kesembuhan dengan
cepat
2. Terapi simptomatik dengan transfusi darah, lebih cepat
karena Hb langsung naik dan manfaat segera tercapai
paling tidak setelah 24 jam (unsur 2,3-DPG)
3. Dua dekade terakhir diketahui bahwa risiko transfusi
ternyata bisa lebih buruk daripada akibat anemia
HIV/AIDS, Hepatitis, Malaria, vCJE
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
TRIM (Transfusion Related Immuno-Modulation)
Hemolysis
1999
 838 pasien ICU dibag 2 grup yang ditransfusi :
Grup R bila Hb <1010-12 dan grup L bila Hb < 77-9

Restrictive (n=418) Liberal (n=420)

Daily Hb 8.5 0.7 10.7 0.7 p<0.01
Total transf 2.6 4.1 5.6 5.3 p<0.01
No transfusion 33% 0% (all pts transf)
54% reduction on
transfusion requirements

No significant difference on mortality

18.7% vs 23.3%
p = 0.11 (NS)
Hb 8.5 0.7
p=0.11
Hb 10.7 0.7
Is the truth from Canada, the whole truth
that is valid for the rest of the world?
2001
 Results
Restrictive (n=160) Liberal (n=197)
Start transf when < 7 Start transf when < 10
Kept between 7 - 9 10 - 12
Daily Hb 8.5 0.62 10.3 0.67 p<0.01
Total transf 2.4 4.1 5.2 5.0 p<0.01
Mortality 23% Mortality 23%

No significant difference on mortality

23% vs 23%
 Hb 10.3 0.67

Hb 8.5 0.62
 Mengapa tidak ada beda survival?

1. Available O2 = CO x Hb x SaO2 x 1.34 + f

2. Normal Av.O2 = 50 x 15 x 1 x 1.34 = 1000
3. Hb 10.3 Av.O2 = 50 x 10.3 x 1 x 1.34 = 690
4. Hb 8.5 Av.O2 = 50 x 8.5 x 1 x 1.34 = 569
5. #3 = 31% dari normal
6. #4 = 43% dari normal
7. Beda #3 dan #4 hanya17%
8. Pasien yang masih bisa berjalan sendiri,
myocardnya dapat menaikkan CO 50-100%
 Seorang laki 60 th dengan edema paru
(hypertensive heart failure)

BP 90/70, HR 130 irregular

EKG OMI anterior, AF
Cardiomegali, CTR 60%
Hb 8, CVP 20
pO2 70 dengan FiO2 60% non rebreathing mask
pH 7.25, pCO2 25, BE -12
EF 35%, hypokinetic all walls, abnormal
movement IVS
 Do you give transfusion ?

Hb 8 tidak cukup untuk Ambil alih beban O2 demand

memenuhi kebutuhan pernafasan / WOB (-15%)
tubuh tanpa jantung IPPV, PEEP, sedasi
menaikkan kerja Naikkan inotropi
Jantung dalam kondisi Jaga tekanan diastolik agar
tidak mampu lagi perfusi koroner tetap baik
menaikkan kerja Atur pre-load dan after-load;
titrasi untuk menentukan
posisi pada kurva Starling
Pertimbangkan transfusi sp
Hb 10 agar beban jantung
berkurang 15-20%
2001
Methods a retrospective study of data on 78,974 patients 65 years old or older
who were hospitalized with acute myocardial infarction.
Categorized to hematocrit on admission
5.0 to 24.0 %, 24.1 to 27.0 %, 27.1 to 30.0 %, 30.1 to 33.0 %,
33.1 to 36.0 %, 36.1 to 39.0 %, 39.1 to 48.0 %
Q: association between the use of transfusion and 30-day mortality

Results
1. Patients with lower hematocrit had higher 30-day mortality rates.
2. Blood transfusion was associated with a reduction in
30-day mortality among patients on hematocrit 5.0-24%
to 30.1 - 33%*
3. It was not associated with a reduction in mortality among the higher
hct values

*) adjusted OR 0.22; 95%CI 0.11-0.45 and aOR 0.69; 95%CI 0.53-0.89)

 Hct
39-48%
36-39%
33-36%

30-33%
27-30%
5-24%

transfusi memperbaiki survival

 Lalu, siapa yang di-ikuti ?

Bukan siapa-siapa dari dua peneliti tadi

Apa yang mereka katakan hanyalah
konfirmasi dari fisiologi dan patofisiologi
yang sudah diketahui sejak pertengahan
abad ke 20 yang lalu
1. Rumus Nunn-Freeman (ca 1960)
2. Curve Sunder Plasman (1968)
 Available Oxygen (Nunn-Freeman)

Av O2 = (CO x Hb x Sat O2 arterial x 1.34)+ (CO x pO2 x 0.003)

Jika semua variabel diisi :
50 x 15 x 100% x 1.34 = 1005 ml O2 per menit
Agar tetap tersedia > 1000 ml O2 :
Jika Hb 12 (Hct 36%): CO 63 (kerja jantung 25%)
Jika Hb 10 (Hct 30%): CO 75 (kerja jantung 50%)
Jika Hb 8 (Hct 24%): CO 100 (kerja jantung 100%)
Jika Hb 5 (Hct 15%): CO 150 (kerja jantung 200%)

survival menurun
Sunder Plasman 1968

Hb 7-15
 Take home message
Lihatlah pasiennya, jangan lihat guidelines saja
Beri transfusi jika kenaikan kebutuhan O2
tidak dapat dikendalikan
sepsis - antibiotika sesuai
demam berlanjut - antipiretika, active cooling
gelisah - continuous sedation
Hb<10
nyeri - analgesia, morfin
distress nafas - ventilator support
tachycardia - preload-afterload-inotropics
 Terima kasih
Wassalamualaikum