BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.B DENGAN KASUS POST OP

KISTA OVARIUM DIRUANG KEBIDANAN
RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANG

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN POST OP KISTA OVARIUM

I. IDENTITAS
Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 18-09-1954
Pendidikan : SD
Pekerjaan : MRT
Status Pernikahan : Janda
Alamat : Jl.Melangir RT 05/01 Bukit Merapi Pangkalpinang
Tanggal masuk : 10-12-2018
Tanggal Pengkajian : 11-12-2018
Dx Medik : Kista Ovarium

Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 39 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : MRT
Status Pernikahan : Menikah/Anak Kandung klien
Alamat : Jl.Melangir RT 05/01 Bukit Merapi Pangkalpinang

II. ALASAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT

Klien mengatakan datang ke Rumah Sakit dengan rencana operasi kista
ovarium. Klien mengatakan baru mengetahui penyakit kista ovarium nya 2
minggu yang lalu. Klien mengatakan selama ini tidak ada keluhan sama
sekali. Hanya saja beberapa waktu lalu klien merasa ada yang mengganjal di
bagian perutnya, perut seperti membesar dan kembung. Klien mengira masuk
angin, lalu minum tolak angin. Hanya saja jika di bawa tengkurap terasa ada
yang mengganjal dan keras di perutnya. Klien lalu berobat ke dokter T dan di

1
 rujuk ke dokter I lslu di rujuk lsgi ke dokter Y dan setelah dilakukan beberapa
pemeriksaan di anjurkan dokter Y untuk operasi segera.

III. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan “nyeri nyut-nyut di area luka operasi”

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative
Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 30 menit selesai operasi kista
B. Quality
Nyeri yang dirasakan seperti nyut-nyut, seperti di tusuk-tusuk dan klien
tampak meringis menahan nyeri nya.
C. Region
Klien mengatakan lokasi nyeri dirasakan di bagian perut bekas luka
operasi .
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala
nyeri 6 (sedang).
E. Time
Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus dan timbul saat
bergerak ringan

V. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Riwayat kesehatan keluarga :
Anak kandung ke 2 klien pernah mengalami sakit yang sama seperti dialami
klien (Kista Ovarium).

KISTA OVARIUM

Ket.

Laki-laki meninggal dunia

Perempuan meninggal dunia

2
 Laki-laki meninggal dunia

Pasien

Mengidap kista ovarium

Anak laki-laki pasien

Anak perempuan pasien

Riwayat pengobatan dan alergi : tidak ada riwayat alergi

VI. PENGKAJIAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Sakit/nyeri : skala nyeri 6
Status gizi : normal (BB ideal)
Sikap : menahan nyeri, meringis
Personal hygiene :
- Mandi : 2x/hari
- Kuku : bersih
- Rambut : bersih
- Kulit : bersih
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

B. Data Sistemik
1. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : normal, tidak ada gangguan pendengaran
Penglihatan : normal, tidak ada gangguan penglihatan
Penngecap : normal, tidak ada gangguan indra pengecap
Penghidu : normal, tidak ada gangguan indra penghidu
Peraba : normal, tidak ada gangguan indra peraba
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Penglihatan
Nyeri tekan : ada OD/OS
Kesimetrisan mata : simetris
Alis : pertumbuhan rambut sempurna
Kelopak mata : normal, tidak ada kelainan
Konjungtiva : normal, tidak anemis

3
 Palpebra : normal (merah muda dan mengkilat)
Sklera: warna : putih OD/OS
Kornea : normal, tidak ada kelainan
Pupil : isokor, tidak ada kelaianan
Respon cahaya : ada OD/OS
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 20 x/menit
Kualitas : teratur
Batuk : tidak,
Suara nafas : bersih
Bunyi nafas : vesikuler
Sumbatan jalan nafas : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Denyut nadi : 76 x/menit
Irama : teratur
Bunyi jantung : normal
Kekuatan : kuat
Akral : hangat
Pengisian kapiler : ≤ 3 detik
Edema : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : GCS: E : 4 M : 6 V: 5
Bicara : berbicara spontan
Kekuatan otot : derajat 4
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : normal
Diet : ML (Makanan Lunak)
Porsi makan : ½ porsi dihabiskan
Keluhan : tidak ada keluhan mual muntah
Bibir : normal, tidak kering dan pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan : normal, tidak ada lesi dan hematemesis

4
 Kemampuan mengunyah : normal, tidak kesulitan mengunyah
Kemampuan menelan : normal, tidak kesulitan menelan
Perut : normal, tidak ada kembung
Colon dan rectum : BAB 1-2 x/hari, tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : terbatas
Keseimbangan dan cara jalan : tidak ada keluhan
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : dibantu keluarga,
Genggaman tangan : sama kuat
Akral : hangat
Fraktur : tidak ada
Lain-lain : klien mengatakan “saya tidak
diperbolehkan mengangkat kepala
selama 24 jam”
Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

8. Sistem Integument
Warna kulit : sawo matang
Turgor : baik
Luka : luka Operasi horizontal +-20 cm
Memar : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Temperature : 36,3 C
Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi

9. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan sistem reproduksi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Sistem Perkemihan

Warna urin kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, terpasang
kateter
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Riwayat Ginekologi

a. Riwayat menstruasi
Menarche : umur 14 tahun
Lamanya haid : 6 hari

5
 Siklus : 1 bulan sekali
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
Sifat darah : merah kehitaman

b. Riwayat perkawinan
Usia perkawinan : 18 tahun
Lama perkawinan : 40 tahun
Pernikahan yang ke : 1

c. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik/1 bulan
Lama penggunaan :  10 tahun
Masalah dalam penggunaan cara tersebut : tidak ada

VII. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN

SPIRITUAL
A. PSIKOLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah muhasabah diri,
mengingat Allah. Cara klien mengatasi perasaan tersebut pasien
senantiasa menjaga kesehatan, menjalankan sholat 5 waktu, Rencana
klien setelah masalahnya terselesaikan pasien ingin membatasi
aktivitas agar sakit tak berulang, kontrol rutin dan Jika rencana ini
tidak dapat dilaksanakan pasien akan meminta bantuan keluarganya,
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada pasien kurang
tau akan penyakitnya dan mulai tau setelah diperiksa ke dokter, dan
pasien masih tetap ingin melakukan aktivitas seperti biasa.

B. SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah peran pasien
dimasyarakat cukup baik, bersosialisasi dan berinteraksi dengan
masyarakat. Semua kebiasaan lingkungan yaitu sangat positif, ada
kebiasaan gotong royong, pengajian mingguan dan nganggung.

6
 C. SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah sholat 5
waktu dan mengaji, Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan
adalah pengajian, Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan adalah pengajian dirumah rekan yang jauh, Perasaan
klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut pasien merasa
sedih, upaya klien mengatasi perasaan tersebut pasien masih bisa
mengikuti pengajian yang dekat dari rumahnya. keyakinan klien
tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
pasien meyakini ini adalah anugrah yang diberikan dari Allah, untuk
memperbesar kesabaran dan ketabahan pasien.

VIII. DataPenunjang
A. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium, tanggal pemeriksaan: 10-12-2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Jumlah leukosit 5,7 10*3/vl 4,6-10,0
Jumlah eritrosit 4,5 10*6/vl 4,2-5,4
Hemoglobin 13,3 g/dl 10-14
Hematokrit 38 - 37-47
MCV 84 Fl 80-90
MCH 28,5 Pg 26,0-34,0
MCHC 33,4 g/dl 32,0-36,0
Jumlah Trombosit 350 10*/m 150-450
RDW-SD 38 Fl 37-47
RDW-CV 13,5 - 11,5-14,5
PDW 11,2 Fl 9,0-13,0
MPV 10,1 Fl 1,2-11,1
P-LCR 23,5 H 15,0-25,0
Darah
Ureum Darah 76 mg/dl 17-43
Kreatinin darah 1,7 mg/dl 0,7-1,2
Golongan darah O
Masa pendarahan 2’00” Menit 1-6
Masa pembekuan 4’00” Menit 2-6
Serologi/Imunologi
HBSAg Negatif

7
IX. Terapi yang diberikan

Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Asering Cairan Dehidrasi, syok Jangan diberikan pada
Infus hipovolemik dan penderita gagal
asidosis. Cairan jantung
infus yang mampu kongestif,kerusakan
membantu ginjal, edema pulmori,
mencukupi gizi hiperproteinemia, g
dan nutrisi yang
diperlukan
penggunanya,
menyeimbangkan
jumlah elektrolit
dalam tubuh,
pengobatan
asidosis yang
dihubungkan
dengan dehidrasi
dan kehilangan ion
alkali dari tubuh
Amlodipin Calsium 1x10gr Obat untuk Alergi/hipersensitivitas
Channel- mengatasi tekanan terhadap amlodifin
Bloker darah tinggi dan
serangan angina
pectoris
Ketorolac Analgetik 1x1 Mengurangi Tidak boleh untuk
NSAID bengkak, nyeri, nyeri ringan
demam biasanya
digunakan setelah
atau sebelum
operasi
Tramadol Analgesik 1x1 Pereda rasa sakit Penderita gangguan
oprate yang hebat yang ginjal,hati, prostat,
digunakan untuk hipotensi dan tiroid
nyei sedang-berat
Ceftriaxone Antibiotik 1x1 Mengatasi Hipersensitivitas obat
setaloporin berbagai infeksi
bakteri