RSUD Pidie Jaya

Team Medis Reaksi Cepat

Kegawatan Medik & Code Blue

Oleh : dr. Dede Subrata Sp.An

 Latar Belakang : Kegawatan Medis Dapat
Terjadi…
• Kapan saja,
dimana saja,
pada siapa saja
 KEGAWATAN DI RUANG PERAWATAN

• Bagaimana petugas
di ruangan
mengenali secara
dini kegawatan
medis
 BAGAIMANA RESUSITASI PASIEN KRITIS DI
RUANGAN

1. Kapan dan bagaimana cara

meminta bantuan
2. Siapa petugas yang menangani
3. Berapa lama response time
4. Bagaimana standar petugas
5. Adakah SPO pasien kritis
6. Bagaimanakah perawatan
pasca resusitasi?
 Apakah Rumah Sakit Kita Sudah Aman

• Untuk
– Pasien
– Pengunjung
– Seluruh
petugasnya?
 Sistem Code Blue

Code blue identik dengan henti jantung

 AHA 2015
• Originally  Cardiac Arrest team responded to a
“Code Blue” after someone recognized an active
cardiac arrest and sought help
• Many believed Cardiac Arrest Teams would improve
patient survival, but results were dissapointing.
Studies show that survival rates were the same in
hospitals with Cardiac Arrest Teams as in those
without a team
• As a result, hospitals are replacing Cardiac Arrest
Teams with Medical Emergency Teams
 AHA 2015 – Rantai Keselamatan

• Pengenalan secara dini penurunan kondisi

pasien dan pencegahan kejadian henti
jantung adalah komponen pertama dari
rantai keselamatan
 Apa itu EWS?
• Early Warning System  sebuah system penilaian /
skoring untuk menilai suatu perburukan penyakit pada
pasien. Hal ini tidak membutuhkan peralatan yang canggih
ataupun mahal dan dapat dengan mudah diterapkan
• EWS  seorang tenaga medis mampu membedakan
tingkat kesakitan seorang pasien, memilih pasien mana
yang memerlukan perawatan lebih lanjut / high
dependency
• EWS dapat digunakan untuk memonitor kondisi medis
pasien, keadaan sebelum dan sesudah operasi, dan
keadaan emergensi pasien
Mengapa EWS harus diterapkan?
• Suatu skor EWS dapat menilai pasien-pasien yang
dicurigai oleh staff medis mengalami penurunan KU
• EWS menunjukkan penilaian berkala mengenai
seberapa beresiko pasien ini jatuh pada kondisi kritis
• Penilaian berkala dan berulang dapat menilai secara
cepat adanya perbaikan fisiologis pasien  contoh
pada kasus terapi oksigen dan pemberian cairan
• Penilaian EWS serial / berkala mampu memberikan
penilaian yang lebih akurat dan informatif mengenai
keadaan pasien dibandingkan penilaian tunggal
Mengapa EWS harus diterapkan?
• Hasil penilaian dapat diaplikasikan untuk
pemberian respon / terapi dengan lebih cepat 
mencegah penurunan KU pasien lebih jauh lagi
• Apabila penurunan KU dapat dengan segera
dinilai, pemberian intervensi sederhana seperti
terapi oksigen, cairan, dsb dapat mencegah
perburukan
• Penggunaan EWS  penurunan angka mortalitas
dan morbiditas, serta menurunkan admisi pasien
ke ICU
 Kelemahan Resusitasi di rumah sakit

• Code Blue system terfokus pada kejadian henti

jantung saja
 SNARS 2017 PAP 3.1

• Staf mampu mengidentifikasi kejadian pasien memburuk

sedini dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang
kompeten

• Elemen penilaian:
1.Ada regulasi EWS
2.Ada bukti staf dilatih EWS
3.Ada bukti pelaksanaan EWS
4.Tersedia pencatatan EWS
 SNARS 2017 PAP 3.2
• Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di area rumah sakit

• Elemen penilaian
1. Ada regulasi (standar alat, obat dan staff
(termasuk pediatrik)
2. BHD segera dan Bantuan hidup lanjut < 5 menit
3. Pelatihan pelayanan resusitasi
 Desain baru EWS & Code Blue RSPJ

• Fokus utama pada pengenalan dini kegawatan, resusitasi awal yang optimal
(oleh petugas primer) dan aktivasi Team Medis Reaksi Cepat (TMRC) / Tim
medis Emergency (TME) pada kondisi yang mengancam jiwa
Goal: EWS dan Medical Emergency Team
(Meningkatkan kualitas deteksi dini dan resusitasi pasien kritis)

• Menurunkan 17-65% angka kejadian henti jantung di

rumah sakit setelah intervensi.
• Penurunan angka transfer emergency yang tidak
direncanakan ke ICU/intensif
• Penurunan total lama perawatan di rumah sakit
• Penurunan angka mortalitas dan morbiditas post
operatif di rumah sakit
• Meningkatkan angka harapan hidup paska henti jantung
di rumah sakit
Desain Rekam Medis EWS

Desain rekam medis EWS, memudahkan petugas dalam melakukan skor

EWS dan menilai respon yang harus dilakukan
Parameter
Skoring dan Intervensi
Skoring dan Intervensi
 Sistem Peringatan Dini
Early Warning System (EWS)
Aktivasi Code Blue RSUD Pidie Jaya
Aktivasi Code Blue RSUD Pidie Jaya
• Aktivasi kegawatan medis
Penurunan KU pasien  penilaian /skoring EWS > 7  hubungi call
centre code blue  team medis reaksi cepat (TMRC) / team medis
emergency (TME) menuju lokasi (respon time max 10 menit) 
resusitasi  transfer pasien
• Aktivasi code blue henti jantung
Henti nafas/henti jantung  BHD  hubungi call centre code blue
 TMRC dan Team henti jantung menuju lokasi (respon time max
5 menit)  resusitasi  transfer pasien

TMRC = 1 Dokter terlatih + 1 perawat terlatih + 1 penata anestesi

Team henti jantung = TMRC + Perawat terlatih BHD
Aktivasi Code Blue RSUD Pidie Jaya

TIM HENTI JANTUNG

IGD & RUANGAN

AHA 2015
 Departemen Anestesi dan Reanimasi Fak. Kedokteran Unair
RSU Dr. Soetomo

TECHNIQUES OF CLS
(Comprehensive Life Support)

Puger Rahardjo, dr. Sp.An - KAKV

Komponen Sistem Transportasi Oksigen
Respiratory System
 Respiratory Membrane

Pertukaran gas di alveoli

Perbedaan tekanan parsial gas di alveoli dan dalam pembuluh
darah mencipatakan adanya perbedaan tekanan parsial diantara
membran. Bila tekanan setara, tidak akan terjadi perpindahan.
 Difusi Paru-paru
 2 Fungsi / tujuan :
 Mengembalikan kadar O2 yang berkurang pada
tingkat jaringan.
 Eliminasi CO2 pada darah vena.
 2 Persyaratan agar tujuan tercapai :
 Udara membawa O2 dari luar ke dalam alveoli.
 Darah menerima O2 dan melepas CO2.
 Oxygen Delivery: DO2
• Jaringan yang paling terpengaruh terhadap
penurunan DO2?
– Cardiomyocytes
– Neurons
– Kidney & Liver (15-20 menit)
– Sedikit terpengaruh :
• Skeletal muscle (60-90 menit)
• Hair & Nails? (Leach & Treacher, 2002)

• “Optimizing DO2 EARLY = Better Outcomes”

 Oxygen Delivery:
Apa saja komponennya ?

Oxygen Delivery
DO2
Cardiac Output

CaO2

Heart Rate Stroke Volume

PaO2 SaO2 Hgb

Preload Afterload Contractility
Synchrony

PVR
CVP EF%
SVR
 Oxygen Delivery: DO2
• DO2 tergantung pada :
1. Kandungan oksigen/ oxygen content (faktor kualitas)
pada darah arteri (CaO2) &
2. Cardiac Output, (CO) (faktor kuantitas)
Departemen/ SMF Anestesiologi & Reanimasi
FK Unair – RSUD dr. Soetomo Surabaya
 Sinonim

• Basic Life Support = B L S

= jalan nafas + nafas buatan + pijat jantung (A-B-C) +
AED
• Advanced Life Support = A L S
= Drug (+fluid) + E K G + Defibrilasi

• Cardio Pulmonary Resuscitation = CPR

• Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation
= CPCR = CPR = RJPO
= BLS + ALS
Semua tindakan akut/ segera
untuk menghentikan proses
yang menuju kematian.
 KONSENSUS GUIDELINE CPR

Resuscitation Council of Southern

Africa (RCSA)

Inter American Heart Foundation Resuscitation Council of ASIA

(IAHF) (RCA) 37
 Korban tidak sadar
Call for help
amankan korban

A. bebaskan jalan nafas

Guideline 2010
head tilt- chin lift- jaw thrust

jalan nafas bebas

tidak bernafas

x
raba nadi carotis
2 x tiupan awal
B.
tidak teraba nadi

C. Beri pijatan jantung

Bila
Karotis
pijat = awam
dan nafas buatan jantung 2005 guideline
B. 30 pijat + 2 nafas (-) 30x
AHA 2015
Pijat jantung nafas buatan
Saat pijat jantung,
Hitung dengan suara keras
30 : 2
Satu,dua,tiga,empat, SATU
Satu,dua,tiga,empat, DUA,
Satu,dua,tiga,empat, TIGA
Satu,dua,tiga.empat, EMPAT
Satu,dua,tiga,empat, LIMA
Satu,dua,tiga,empat, ENAM

Total = 30 x pijatan,
disela dengan 2 x tiupan nafas

40
• Pijat jantung :
Langsung
letakkan tangan
pada setengah
bagian bawah sternum

Pijat jantung 30 x
disusul dg nafas 2 x

Dulu ada ini :

X X X
• Pijat jantung :
Posisi penolong
tegak lurus diatas dada pasien dengan siku lengan lurus menekan
setengah bagian bawah sternum.
Tekan sedalam 2 inchi.

100-120x per menit

5 cm

Pijat Jantung
Beri kesempatan Push Hard and Push Fast
dinding toraks untuk “re-coil”
 The hand position
For adults receiving chest compressions, it is reasonable for
rescuers to place their hands on the lower half of the
sternum.

It is reasonable to teach this location in a simplified way,

such as:
“Place the heel of your hand in the center of the chest
with the other hand on top.”

This instruction should be accompanied by a demonstration of

placing the hands on the lower half of the sternum.

Use of the inter-nipple line as a landmark for hand placement is not

reliable.
2010 ILCOR
• AIRWAY Membebaskan jalan nafas
( manual )

head tilt chin lift

Head-tilt, juga untuk pasien trauma

Chin lift, juga untuk pasien trauma
Neck lift, tidak boleh dilakukan

x
sama sekali.
neck lift
 JAW THRUST
cara ini sebagai pilihan
terakhir jika cara lain tidak
berhasil.
TEKNIK INI BUKAN UNTUK
AWAM
 Advanced Airway
Basic Airway
• BREATHING

– Tiap kali hembusan 1 detik, disusul dengan

hembusan ke-dua, setelah ekshalasi
- Bila sudah di-intubasi: nafas buatan 10 x/ menit
- Bila belum di –intubasi atau dipasang LMA,
maka setiap 30 pijatan jantung diselingi 2 kali
tiupan nafas ( ratio 30 : 2 )

- Usahakan dada terangkat.

- @ 500-600 ml atau Volume Tidal 6-8 cc/kgBB
- Beri oksigen 100% lebih dini
 Tehnik pemberian nafas buatan

mouth to mouth mouth to mask

Bag Valve Mask Jackson Rees

• CIRCULATION

– Pijat dulu baru tiup

– Pijat jantung yang pertama tanpa terlebih dahulu meraba karotis
– Titik tumpu pijat jantung pada setengah bagian bawah sternum.
– Bila belum di –intubasi atau dipasang LMA, maka setiap 30 pijatan
jantung diselingi 2 kali tiupan nafas ( ratio 30 : 2 )

– Bila sudah di-intubasi Pijat jantung 100-120x per menit, diprioritaskan

agar tidak ada sela. Push Hard, Push Fast
Pijat jantung 100-120x /men, nafas buatan 10x /men.
– Beri kesempatan dinding toraks untuk “re-coil” setelah pijatan

– Jika trachea sudah di-intubasi tak usah sinkronisasi antara pijat

dan nafas
– Dua atau satu penolong tidak dibedakan pada dewasa
 Kapan pijat jantung dilakukan ????

Treatment Recommendation

It is reasonable that lay rescuers and healthcare professionals

use the combination of unresponsiveness and absent or
abnormal breathing to identify cardiac arrest.

Palpation of the pulse as the sole indicator of the

presence or absence of cardiac arrest is unreliable.

Agonal gasps are common during cardiac arrest and should

not be considered normal breathing.
2010 ILCOR
• Pijat jantung : Push Hard and Push Fast
Posisi penolong
tegak lurus diatas dada pasien dengan
siku lengan lurus menekan setengah
bagian bawah sternum. Tekan sedalam
2 inchi.

100x per menit

5 cm • Pijat jantung 30 x disusul dg nafas 2 x

• Bila sudah di –intubasi atau

sudah dipasang LMA maka :
Pijat Jantung - Pijat jantung , kecepatan 100x/ menit
Beri kesempatan - Nafas buatan 8-10x/ menit dan antara
dinding toraks untuk “re-coil” pijat jantung dan nafas tidak usah sinkron
 Perabaan nadi carotis
dari tengah ke-lateral

KAPAN DILAKUKAN ?
Guideline 2015
Bersamaan dengan cek nafas

1-2-3-4-5
boleh diulang
1-2-3-4-5

Awam : tidak perlu

meraba carotis
 CPR
|
pijat jantung 100 x pm
nafas 10 x pm BLS
sinkronisasi 30:2
(satu atau dua penolong)
|
segera ECG
siap DC-shock
|
| |
VF Coarse/VT Asystole / PEA/ ALS
| VF Fine
|
DC shock
A SINGLE SHOCK CPR terus
2 menit
shockable un-shockable 53
Cardiac arrest = carotis (-)
check ECG !

• VF Coarse / VT pulseless = ada gelombang khas

– shockable rhythm, harus segera DC-shock

• Asystole = ECG flat, tak ada gelombang

– UN-shockable

• VF Fine
• UN-shockable

• PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal

– UN-shockable
UN-shockable
Asystole
EKC = Flat
Tidak ada gelombang

P-ulseless
ROSC < 10% E-lectrical
( Recovery of A-ctivity
Spontaneous Circulation )
E-lectro
M-echanical
D-issociation
SHOCKABLE RHYTHMS
1. Ventriculer Fibrilation - VF

Coarse Ventricular Fibrillation

Fine Ventricular Fibrillation

Hati2 : ini termasuk UNshockable
Fine VF : If there is a doubt about whether
the rhythm is asystole or fine-VF
do NOT attempt defibrilation,
continuous chest compression and
ventilation

Fine Ventriculer Fibrilation chest compression + adrenalin

NO DC
chest compression + adrenalin
Asystole
NO DC

Coarse Ventriculer Fibrilation DC

2. Ventriculer tachycardia ( VT –pulseless )
 VT / Ventricular Tachycardia
|
| |
carotis (+) carotis (-)

Amiodaron 300 mg a single shock

bolus 360 Joules
atau CPR 30:2 2 menit
Lidocain
Managemen VT/ VF
1 mg/kg iv cepat
 ASYSTOLE/ PEA/ EMD

Intubation Pijat 100x/menit

(LMA): as soon as possible, without stop compression Nafas 10x/menit

Cardiac
arrest evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi
ASYST

2 menit 2 menit 2 menit 2 menit

CPR -1 CPR-2 CPR-3 CPR-4 CPR-5 CPR-6
30 : 2 Adrenalin-1 Adrenalin-2 Adrenalin-3

CALL
FOR
HELP Adrenaline: 1 mg, iv,
repeated every 3-5 Evaluasi CPR : tiap 2 menit
PASANG
MONITOR
minutes
EKG
 VF/ VT-pulseless
Intubation/ Pijat 100x/menit
LMA : as soon as possible, without stop compression Nafas 10x/menit

Cardiac 3’ 3’
adrenalin adrenalin adrenalin
arrest VF / VT X 2010

2 menit 2 menit 2 menit 2 menit

a single shock-I a single shock-II a single shock-III - AMIODARON a single shock-V
CPR -1 - a single shock-IV
CPR-2 CPR-3 CPR-4 CPR-6
30 : 2 CPR-5

CALL Amiodaron is the first choice

FOR
300 mg, bolus. Repeated 150 mg
HELP Adrenaline: 1 mg, iv,
for reccurrent VT/VF. Followed by
repeated every 3-5
PASANG 900 mg infusion over 24 hours
minutes
MONITOR Or LIDOCAIN 1mg/kg. Can be
repeated. Do not exceed a total dose of
Evaluasi CPR : tiap 2 menit 3 mg/kg,during the first hour.
• CPR dilakukan sambil menunggu datangnya DC shock

De-FIBRILLATION / DC shock
– DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) 
survival 2x mjd 5x
– 360 Joules 1x (dulu 3x shock, repeated shock)
(Jika DC shock biphasic 150-200 Joules)

• Setelah a single shock, segera CPR lagi 2 menit tanpa check

ECG sudah ROSC atau belum
• Baru setelah 2 menit CPR, berhenti sebentar untuk check
ECG apakah sudah ROSC
62
Defibrilator Pengatur dosis Joules

Paddles
 DC shock

1. Oles dulu paddles

dengan jelly ECG
tipis rata, baru
kemudian :

2. Switch ON
Pasang paddles pada
posisi apex dan sternum

parasternal apex
(boleh terbalik)
3. Tempelkan di dada, baru :
Charge 360 Joules DC shock
(Non-synchronized)
Ucapkan dengan keras :
Awas semua lepas dari pasien!
– nafas buatan berhenti dulu
– bawah bebas,
samping bebas, sternum
atas bebas,
saya bebas! apex

4. Shock!! apex
(tekan dua tombol paddles bersama)
Lepas paddles dari dada, lanjutkan chest compression.

5. Segera pijat jantung lagi.

Setelah 2 menit baru raba lagi/ baca lagi ECG
 Bila berhasil ROSC
• Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan
( di Surabaya, protap : ventilator, evaluasi 24 jam )
• Hipotensi.
Diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif
(adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin)
• Tetap di infus untuk jalan obat cepat
• Terapi aritmia
• Koreksi elektrolit, cairan, gula darah dlsb
• Awasi di ICU
• awas: cardiac arrest sering terulang lagi
cardiac arrest membandel ???

Hipoksia
4H Hipovolemia
Hiperkalemia
Hipotermia
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
4T Thromboemboli paru
Toxic overdose
B-block, Ca-block
Digitalis, Tricyclic AD
MA Massive MI
Asidosis
Perubahan Guidelines 2000 menjadi Guidelines 2005
kemudian Oktober 2010 terbit Guidelines 2010
tampaknya menyulitkan kita, namun yang penting
dan perlu diingat bahwa :

1. Pijat dulu 30x. Push fast , Push hard

2. Beri kesempatan dada mengembang kembali (recoil)
3. Usahakan pijat jantung tanpa sela, paling tidak 100-120x/m
4. Tiap tiupan nafas cukup 1 detik asal dada naik
Ventilasi yang berlebihan adalah berbahaya bahkan
merugikan.
5. Ventilasi secukupnya tanpa harus menghirup udara
sekuat tenaga bagi penolong (unt mouth to mouth)
6. Selama pijat jantung dan nafas buatan, tetap
diupayakan jalan nafas tetap bebas
7. Sedini mungkin ikut sertakan DC shock
 CPR Skill -1
• Pijat jantung
– lokasi
– kedalaman pijatan
– lepas-tekanan pada “diastole”
– frekwensi 100 x per menit
– siku lurus, bahu pemijat diatas sternum

4c_CPR2005 REV June07 70

 CPR Skill - 2

• Pijat jantung + nafas buatan

– sinkronisasi 30 pijat : 2 nafas
– bila 1 penolong pindah-pindah lokasi
– dada terangkat, 2 x dengan sela ekshalasi

4c_CPR2005 REV June07 71

 CPR Skill - 3

• DC-shock
– pengenalan alat
• Prosedur
– paddles, oles jelly sebelum power on
– tombol ON, pasang paddle di dada, lokasi paddles
– lihat ECG di layar, shockable ?
– pilih energi / Joules
– “atas bebas …..dst”
– shock, baca layar lagi

4c_CPR2005 REV June07 72

 Terima Kasih

Barangsiapa yang meringankan kesulitan orang mukmin, maka Allaah akan

melapangkan kesulitannya di hari akhirat kelak. Barangsiapa yang memudahkan
orang lain, Allaah juga akan mempermudah urusannya di dunia dan akhirat