MEKANISME KERJA

VENTILASI MEKANIK

Yohanes WH George,SpAn
 SEJARAH
Sebelum 1900: Penggunaaan respirator u/ tujuan penelitian.
1832 Dr. John Dalziel, Scotland
1847 Ignez von Hauke, Austria
~1900 CPAP ditemukan u/ operasi bedah thoraks untuk
mencegah pneumothorax
~1930 Poliomyelitis menyebabkan EMERSON mengembangkan
apa yg disebut paru-paru besi - “Iron Lung”
~1940 Penemuan Intermitten Positive Pressure Breath (IPPB)
untuk “lung inflation therapy” dan short term ventilation
~1950 Epidemi Polio di Denmark mencetuskan dimulainya
produksi lebih dari 20 ventilator oleh perusahaan u/
memenuhi kebutuhan pasar.
 SEJARAH

1960’
• HANYA MONITORING AIRWAY PRESSURE
• NAFAS MEKANIK BERDASARKAN UPAYA NAFAS
PASIEN
1970’
• INTERMITENT MANDATORY VENTILATION
• TIDAL VOLUME KONSISTEN
1980’
• MICROPROCESSOR, ALARM SISTIM + PRESSURE
LIMIT
 VENTILATOR

• DIRANCANG U/ MEMBANTU INSPIRASI DAN

EKSPIRASI PASIEN
• BISA SECARA ELEKTRIK ATAU PNEUMATIK
• HIGHLY RELIABLE, DURABLE AND PRECISE
• PERKEMBANGAN MICROPROCESSOR AND
ELECTRONIC CONTROL  MAKIN KOMPLEKS
• HARGA RATA-RATA $ 30.000 – 40.000
• SAAT INI TERSEDIA VENTILATOR KECIL DAN
MURAH UNTUK DIGUNAKAN DI RUMAH
(HOME VENTILATOR)
 KOMPONEN VENTILATOR

• SUMBER O2 DAN “AIR”

• PENGHANGAT DAN HUMIDIFIKASI GAS
INSPIRASI
• VALVES, SOLENOIDS DAN
PNEUMOTACHOGRAPHS  SHAPE, CONTROL
AND MONITOR ALIRAN GAS KE PASIEN
• METODE INTERFACE
• PASIEN MONITORING, SAFETY DAN SISTIM
ALARM
 KLASIFIKASI

• TIDAK ADA KLASIFIKASI YANG DAPAT

DITERIMA SECARA LUAS
• KEKACAUAN PENGGUNAAN KATA2 AJEKTIV
SEPERTI CYCLING, CONTROL AND MODE
 VENTILASI MEKANIK

NEGATIVE PRESSURE POSITIVE PRESSURE

VENTILATOR VENTILATOR
 NEGATIVE PRESSURE
VENTILATOR

1. MEMASUKKAN UDARA KE DALAM PARU DENGAN CARA

MEMBUAT TEKANAN SEKELILING DADA NEGATIF
2. DAHULU DIGUNAKAN PADA PASIEN2 POLIO, SAAT
INI DIGUNAKAN PADA PASIEN2 YG MENDERITA
PENYAKIT NEUROMUSKULAR DGN FUNGSI PARU
NORMAL
3. “IRON LUNG” MENARIK RONGGA TORAKS SEHINGGA
UDARA MASUK KE PARU.
4. AKSES KE PASIEN TERBATAS
5. HARUS CUKUP MENGATASI RESISTENSI DAN
COMPLIANCE PASIEN
EARLY VENTILATOR 1937
 POSITIVE PRESSURE VENTILATOR

1. MEMBERIKAN TEKANAN POSITIF KE DALAM PARU

PASIEN
2. BANYAK DIGUNAKAN SAAT INI
3. UDARA MENGALIR BERDASARKAN PERBEDAAN
TEKANAN DARI TEKANAN TINGGI KE TEKANAN
RENDAH
4. HARUS DAPAT MENGATASI RESISTENSI DAN
COMPLIANCE PARU DAN DINDING DADA
5. TEKANAN DALAM RONGGA TORAK POSITIF SAAT
INSPIRASI YG BERIMPLIKASI MENGGANGGU VENOUS
RETURN KE JANTUNG, MENINGKATKAN RESITENSI
PEMBULUH DARAH PARU, DAN MENURUNKAN CARDIAC
OUTPUT (HEART-LUNG INTERACTION)
6. SANGAT TIDAK FISIOLOGIS
LANGKAH PENTING

MEMAHAMI KURVA VENTILASI

MEKANIK

BAGAIMANA CARANYA
MEMAHAMI KURVA
VENTILASI?
REVIEW ANATOMI DAN FISIOLOGI
SISTIM RESPIRASI
 ANATOMI
PLEURA DAN PARU
PLEURA
PLEURA PARIETAL
VISERAL

PARU PARU

KAVITAS PLEURA
+ CAIRAN PLEURA DIAFRAGMA
 VENTILASI PARU
FISIOLOGI PROSES MEKANIK, KELUAR MASUKNYA
UDARA DARI LUAR KE DALAM PARU DAN
SEBALIKNYA  YAITU BERNAFAS

EKSTERNA
TERJADI ANTARA UDARA DALAM
ALVEOLUS DENGAN DARAH DALAM
KAPILER, PROSESNYA DISEBUT DIFUSI

PERTUKARAN GAS
PROSES RESPIRASI
PERTUKARAN GAS
PERTUKARAN GAS ANTARA DARAH
DENGAN SEL/ JARINGAN

INTERNA
PEMAKAIAN OKSIGEN DALAM SEL :
ADA REAKSI PELEPASAN ENERGI

UTILISASI O2
 VENTILASI PARU

DEFINISI
• Ventilasi: proses keluar masuknya udara (gas)
dari dan ke dalam paru.
• Tidal Volume (VT): jumlah gas ekspirasi per kali
nafas – biasanya 500 ml (5-10 ml/kgBB)
• Ventilasi merupakan fungsi dari volume
semenit (Minute Volume (VE).
Eliminasi CO2

RR X TIDAL VOLUME
INSPIRATORY/EXPIRATORY RATIO (I:E ratio)

• Pertama tentukan waktu Inspirasi (I time)

• Menentukan I:E rasio  FN dibagi 60.
• Hasilnya disebut waktu siklus respirasi (the
cycle time = T total). Ttotal – Ti = Te.
Sebagai contoh pasien anak, FR – 24
berarti 60/24 = 2.5 dtk.
• 2.5 – Ti (mis; 0.6) = 1.9 adalah Te
• Selanjutnya 1.9/0.6 = 3.2.  berarti I:E
rasio = 1:3.2
 VENTILASI PARU

PRESSURE DARI GAS BERBANDING

HUKUM BOYLE TERBALIK DGN VOL CONTAINER

TABRAKAN PARTIKEL2 GAS

KE DINDING KONTAINER
MENIMBULKAN PRESSURE

PERUBAHAN VOLUME
VOLUME VOLUME
MENYEBABKAN
PERUBAHAN PRESSURE PRESSURE PRESSURE
 MEKANISME BERNAFAS
INSPIRAsi EKSPIRASI

KONTRAKSI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA RELAKSASI OTOT INTERKOSTALIS

 IGA TERANGKAT EKSTERNA  IGA KE POSISI SEMULA

KONTRAKSI DIAFRAGMA DIAFRAGMA RELAKSASI DIAFRAGMA  DIAFRAGMA

BERGERAK INFERIOR BERGERAK KE POSISI SEMULA

INSERT

VOLUME VOLUME
INTRATORAK PRESSURE
PRESSURE
 VENTILASI PARU
INSPIRASI PERUBAHAN TEKANAN DALAM PLEURA
(INTRAPLEURAL PRESSURE) INTRAPULMONARY
PRESSURE 

VOLUME PARU INTRAPLEURAL

MENJADI LEBIH PRESSURE  762
BESAR
1 761

0 760
-1 759
-2 758
-3 757
-4 INSPIRASI 756
-5 755
Iga -6 754
terangkat
-7 753

PARU TIDAL
VOLUME
0.5
TEKANAN 0
KONTRAKSI INSPIRASI EKSPIRASI
PLEURA TURUN 
LEBIH NEGATIF DINDING
5 DETIK
DADA
 KURVA NAFAS SPONTAN DAN
VENTILASI MEKANIK
Peak pressure
PRESSURE

Plateau pressure
INSPIRASI EKSPIRASI

TIME
0
-2
Ekspirasi = Tekanan Positif

Inspirasi = Tekanan negatif

 2 KOMPONEN PENTING
VENTILASI PARU

AIRWAY RESISTANCE COMPLIANCE

(RAW) (COMPL)
AIRWAY RESISTANCE
(RAW)

ETT TERLALU KECIL

BRONKOSPASME TUMOR / SEKRET

PRESSURE
FLOW =
RESISTANCE
Asthma: Pathophysiology
 COMPLIANCE (COMPL)

BALON

Kaku Elastis

LOW
COMPLIANCE
Elastis

HIGH
COMPLIANCE Edema /elastisitas dinding alveoli 
 COMPLIANCE (COMPL)

Definisi,
Rasio perubahan volume akibat terjadinya perubahan
pressure  V/P
Terbagi 2;
• Compl paru (edema paru, fibrosis, surfactan <<)
• Compl dinding dada (obesitas, distensi abdomen)
– Low compliance V/P = <1
• Edema paru, pneumonia berat, ARDS, efusi pleura,
hematopneumotoraks, abdominal pressure >>:  u/
memasukkan volume yang diinginkan dibutuhkan
pressure yg lebih besar.
– High compliance V/P = > 1
• Muscle relaxant, COPD, open chest  dgn pressure yg
kecil dapat tidal volume yg masuk besar
 P-V LOOP
EKSPIRASI

Vol
LOW HIGH
NORMAL COMPLIANCE COMPLIANCE
500 500 500

250 250 250

0 15 30 15 30 15 30
PEEP 5
INSPIRASI

NAFAS
SPONTAN
 Peak
pressure

PRESSURE Paw PRESSURE Paw

Peak
P peak

Plateau
Plateau
pressure

0 0
TIME TIME

Perubahan resistensi Perubahan compliance

Peak pressure   resistensi : 
obstruksi
Peak pressure   resistensi : 
kebocoran sirkuit
Plateau dan peak pressure   compl : 
edema paru, tension
Plateau dan peak pressure   compl : 
PPOK
– SEWAKTU AKHIR EXPIRATORY, AIRWAY
PRESSURE TIDAK KEMBALI KETITIK NOL

– DIGUNAKAN BERSAMA DENGAN MODE

LAIN SEPERTI; SIMV, ACV ATAU PS

– DISEBUT CPAP JIKA DIGUNAKAN PADA

MODE NAFAS SPONTAN

PEEP
POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE
 Hubungan Ventilasi (V) dan Perfusi (Q)

ANATOMICAL
DEAD SPACE

PHYSIOLOGICAL
DEAD SPACE 
Occlusion  PaCO2
V/Q = 

Shock
KAPILER ALVEOLAR
PARU DEAD SPACE MECHANICAL
V/Q > 1 DEAD SPACE:
TUBE
NORMAL CONNECTOR
V/Q = 1
ET CO2
Pneumonia BREATHING
CIRCUIT
V/Q < 1

Atelectasis SHUNT   PaO2

V/Q = 0
FUNGSI PEEP

REDISTRIBUSI CAIRAN
EKSTRAVASKULAR PARU

MENINGKATKAN VOLUME MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG

ALVEOLUS KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)
 REDISTRIBUSI CAIRAN
EKSTRAVASKULAR PARU
MENINGKATKAN VOLUME
ALVEOLUS

Distending forces
Elastic forces
MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS
(ALVEOLI RECRUITMENT)

Elastic forces

Distending forces
 SHUNT %
2-3% 10%
500

400

PaO2 300
20%

200

30%
100
50%
0 21 40 60 80 100
FiO2
1. The Trigger: sinyal untuk membuka katup inspirasi,
sehingga udara dapat mengalir ke
PRINSIPparuKERJA pasien; VENTILASI
2. The Limit:
MEKANIK
faktor yang membatasi banyaknya
udara yang mengalir ke paru pasien;
Kapadia, [Postgrad Med J 1998 74 330-5].
3. The Cycling: sinyal untuk menghentikan
=Three basic term =
proses inspirasi bersamaan dengan
pembukaan katup ekspirasi.
 INITIATION/
START

CYCLING

TARGET/
LIMITATION
 KURVA NAFAS SPONTAN

PRESSURE

Ekspirasi = Tekanan Positif

INSPIRASI EKSPIRASI

TIME
0

Inspirasi = Tekanan negatif

 KURVA NAFAS VENTILASI MEKANIK;

INITIATION / TRIGER:
• Control (waktu)
• Assisted (trigger) TARGET / LIMITED:
• Volume
• Pressure
PRESSURE
CYCLED:
• Volume
• Time
• Flow

TIME
0

Inspirasi Ekspirasi
KURVA NAFAS SPONTAN
INITIATION = TRIGGER

• TIME TRIGGER
– Berdasarkan setting waktu atau sesuai setting RR
ventilator  (tidak ada tambahan nafas dari pasien)
 Control

• PATIENT TRIGGER
– Berdasarkan penurunan tekanan di jalan nafas (ada
upaya nafas pasien)  jumlah RR yang ada lebih
banyak dari jumlah setting)
 Assisted
TARGET = LIMITATION = ORIENTED

– VOLUME TARGET/ORIENTED/LIMITED
Berdasarkan setting tidal volume
sebelumnya

– PRESSURE TARGET/ORIENTED/LIMITED
Berdasarkan setting pressure sebelumnya
Volume target: Flow/volume Konstan

Pressure
 MONITORING
TUBE/SIRKUIT KINKING
Volume target MUKUS PLAK
RESISTENSI BRONKOSPASME

EDEMA PARU AKUT

PNEUMONIA LOBARIS
COMPLIANCE PNEUMOTORAKS
ARDS
 Airway Pressure FIGHTING VENT.

AFTER SUCTIONING
RESISTENSI BROKODILATASI
CUFF/SIRKUIT BOCOR

PENYEMBUHAN:
COMPLIANCE - EDEMA PARU
-PNEUMONIA
-ARDS
-AFTER WSD
Pressure target: Pressure
Konstan

Flow/volume
 MONITORING
TUBE/SIRKUIT KINKING
Pressure target
RESISTENSI MUKUS PLAK
BRONKOSPASME

EDEMA PARU AKUT

PNEUMONIA LOBARIS
COMPLIANCE PNEUMOTORAKS
ARDS
FIGHTING VENT.
 Tidal Volume
AFTER SUCTIONING
RESISTENSI BROKODILATASI
CUFF/SIRKUIT BOCOR

PENYEMBUHAN:
COMPLIANCE - EDEMA PARU
-PNEUMONIA
-ARDS
-AFTER WSD
CYCLED = END OF EXPIRATION

VOLUME CYCLED
Berdasarkan setting volume sebelumnya

TIME CYCLED
Berdasarkan setting waktu sebelumnya

FLOW CYCLED
Berdasarkan penurunan peak flow 25%
(manufactured)
POLA / MODE VENTILASI
 Control Volume Cycled
(VC,IPPV,CMV)
Control mode
Control Time Cycled
(PC,P-CMV)
P

T
0
6 DETIK 6 DETIK 6 DETIK

RR pasien sesuai dengan yg disetting

Setting trigger > -2 (sensitivity = tidak sensitif)
Setiap ada trigger tidak akan dibantu ventilator
Tidak nyaman u/ pasien sadar, harus sedasi atau relaksasi
Biasa digunakan untuk resusitasi otak, dimana nilai PCO2
sudah ditetapkan
 Assisted Volume Cycled

Assisted mode
Assisted Time Cycled

T
0
4 DETIK 3 DETIK 5 DETIK

1. RR pasien lebih dari setting

2. Trigger insp berdasar upaya nafas pasien (negative pressure)
3. Sensitivity dibuat < 0 (sensitif terhadap upaya nafas pasien)
4. Setiap trigger akan dibantu ventilator
5. Jika RR pasien lebih dari yg di setting disebut assisted mode, jika
sama dgn setting RR disebut control mode.
6. Komplikasi hiperventilasi (PCO2 <<)
 SIMV mode
P

T
0

Periode SIMV Periode spontan

Siklus SIMV
1. Contoh, Jika setting SIMV rate = 6. Berarti siklus SIMV = 60/6 =
10 detik
2. Jika RR pasien 20; maka periode SIMV dibuat sama dgn RR pasien
yaitu = 60/20 = 3 detik, bisa dengan menaikkan RR,flow rate antara
60-80 L/menit atau setting T inspirasi
3. Sisanya adalah periode spontan 10 – 3 = 7 detik untuk memberi
kesempatan pasien bernafas spontan tanpa dibantu.
4. Contoh, jika SIMV diberi PS 10 cmH2O, maka setiap nafas spontan
akan diberi support sebesar 10 cm H2O
 CPAP mode

5
PEEP 5
0

1. PEEP pada nafas spontan

2. Untuk proses weaning
3. Tidak mengganggu cardiac output, karena tekanan negatif
pada inspirasi
Flow Cycled mode = PS, ASB, Spont.
Paw 4 KOMPONEN
1.Trigger
2 4
2. Presurisasi
Pinsp
3. Akhir inspirasi
4. ekspirasi
PEEP
•Jika flow mencapai 25% dari peak flow  flow stop
•RR, peak flow dan tidal volume ditentukan oleh pasien
Peak
sendiri.
60 L/mnt
flow •Trigger berdasarkan usaha nafas pasien (neg pressure),
25% of peak
jika pasien tidak bernafas (apneu) maka
15 L/mnt flow ventilator juga tidak memberikan ventilasi
support
•Karena sangat tergantung trigger pasien, maka
biasanya di back dgn SIMV
•Jika Pressure > 20 = Pressure control
1 3 •Untuk mengurangi WOB akibat resistensi tubing dan
tube,  proses weaning
BiPAP mode Nafas spontan saat delivery
breath/inspirasi pressure atau saat ekspirasi

P high / P insp
25

5
PEEP 5
0

1. Jika tidak ada nafas spontan, BIPAP sama dengan mode pressure
control
2. Pasien dapat bernafas spontan saat inspirasi dan saat ekspirasi
(PEEP), sehingga kemungkinan fighting ventilator kecil.
3. Tidak mengganggu cardiac output, karena pressure dalan rongga
toraks negatif (nafas spontan)
NEW-APPROACHES OF
MECHANICAL VENTILATION
 Adaptive Support Ventilation

• Modus pada ventilator Hamilton

Galileo
• Not just a weaning method
• Pressure control dan pressure
support (spontan) diatur sendiri oleh
ventilator
 Adaptive Support Ventilation
• Dokter
memasukkan data • Algoritma ASV yang
– Berat badan pasien akan menentukan
sendiri tidal volume,
– Setting alarm “high
pressure” frekuensi nafas dan
flow buat pasien
– FiO2
untuk mendapatkan
– ETS (Expiratory
pola nafas yang
Trigger Sensitivity
 10-40%) optimal, berdasarkan
estimasi keadaan paru
– initial peak flow
Pramp pasien (compliance)
 5 test breath
– % minute volume
control (20-200%)
 Adaptive Support Ventilation
• Pada setting minute • Jika ada upaya nafas
volume 100% maka pasien, maka modus
ventilator akan akan berubah menjadi
memberikan volume pressure support
sebesar: dengan jaminan volume
– 100 ml/kg/min- adults yang sudah diset
– 200 ml/kg/min- (minute volume)
pediatrics
• Semakin banyak minute
• Jika tidak ada upaya volume dari pasien,
nafas pasien (trigger) maka support yang
maka modus akan diberikan oleh
otomatis menjadi ventilator akan
time-cycle/pressure berkurang
target dengan garansi
volume
Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)

• Sebenarnya bukan modus baru lagi-

pernah diteliti oleh Downes, thn 1987
• Suatu CPAP, tidak berdasarkan
trigger pasien, suatu time-cycled
(pressure target), ada pressure
release dan nafas spontan.
Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)
 Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)
• Keuntungan
– Peak dan Plateau
• Indikasi: ALI dgn pressure rendah
penurunan – Prinsip nafas
compliance spontan (SaO2 akan
> baik)
– Recruitment alveoli,
kemungkinan re-
kolaps kecil
– Memperbaiki V:Q
matching
– Efek sirkulasi kecil
Airway Pressure Release Ventilation
(APRV)

• Kerugian
– asynchrony dengan nafas spontan
– ventilator tidak transportable
– Beberapa dokter tidak familar
– Studi terbatas
 DUO-PAP, BIPAP
Pressure

Flow

Time
+ + + +
I E I E
Modus BIPAP pada pasien yg sudah mempunyai trigger: Pasien bebas
melakukan inspirasi maupun ekspirasi baik pada saat fase inspirasi
maupun ekspirasi dari ventilator
MONITORING VENTILASI MEKANIK
BERDASARKAN ANALISA GAS DARAH

OXYGENATION

I:E

VENTILATION

I:E
KILLING MACHINE or

KILLING DOKTER