MANAJEMEN SYOK PADA PASIEN DENGAN

ARDS

Disampaikan Pada: Webinar Keperawatan Nasional

22 Januari 2022
 Pendahuluan
§  Pengertian syok terdapat bermacam-macam
sesuai dengan konteks klinis dan tingkat
kedalaman analisisnya.
§  Secara patofisiologi à syok à gangguan
sirkulasi à tidak adekuatnya transport O2
ke jaringan à gangguan hemodinamik.
uyton A, Hall J. Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment (Chapter 24). Textbook of Medical Physiology. 12th ed.
Philadelphia, Pensylvania: Saunders; 2010. p. 273-84.
Pendahuluan…...Cont

Secara umum, syok dapat dikelompokkan dalam

empat komponen:
§  Penurunan volume plasma intravaskuler
§  Pompa jantung
§  Pembuluh darah (arteri, vena, arteriol, venule
atupun kapiler, serta sumbatan potensi aliran
baik pada jantung, sirkulasi pulmonal dan
sitemik)
uyton A, Hall J. Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment (Chapter 24). Textbook of Medical Physiology. 12th ed.
Philadelphia, Pensylvania: Saunders; 2010. p. 273-84.
Volume 4  
 DEFINISI  SYOK
Kegagalan sistem sirkulasi utk mempertahankan
perfusi yg adekuat ke organ-organ vital à
ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan O2
pd tingkat sel

Hipoksia seluler sampai dg kerusakan organ

George Y, Harijanto E, Wahyuprajitno B. Syok: Definisi, Klasifikasi dan Patofisiologi. In: Harijanto E, editor.
Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi Indonesia; 2009. p. 16-36.
 DEFINISI…  CONT

Ketidakseimbangan antara suplai O2 dg kebutuhan O2

à menyebabkan disfungsi organ

Gangguan
sistemik
Gangguan
seluler
Hipoksia
jaringan
Hipoperfusi
jaringan
Syok hipovolemia

Syok kardiogenik

Syok distributif

Syok obstruktif
Tipe Syok…….Cont

§  Kehilangan darah

Syok hipovolemia §  Kehilangan plasma
§  Kehilangan cairan ekstraseluler
§  Infark miokad
Syok kardiogenik
§  Aritmia jangka panjang
§  Syok neurogenik
Syok distributif §  Syok anafilaktik
§  Syok sepsis
§  Jantung tidak dapat terisi dengan baik
(tamponade)
Syok obstruktif
§  Ouflow obstruction : Emboli paru,
pneumothoraks
 ê Vol. intravaskuler

ê Curah jantung

Perembesan cairan ke Pelepasan

interstisial é Volume katekolamin

Aldosteron, ADH éCurah jantung é SVR

Kehilangan cairan ê Tek. Sistemik &

berlanjut pulmonal  

ê Curah jantung  

Kerusakan ê Perfusi Modifikasi dari : Sole, et al (2006)

TITIN  metabolisme
MULYATI   sel jaringan   Introduction to Critical Care Nursing.
4th Ed.St. Louis: Elsevier
 Patofisiologi Syok Distributif
Modifikasi dari : Sole, et al (2006) Introduction to Critical Care Nursing. 4th Ed.St. Louis: Elsevier

Infeksi masif Cedera spinal Reaksi alergi

Pelepasan Kehilangan tonus Pelepasan
endotoksin simpatis histamin

Dilatasi arteri /
venula

ê Venous return ê Tekanan darah

ê Stroke volume ê Curah jantung ê Suplai O2seluler

Kerusakan
metabolisme sel ê Perfusi jaringan
11  
 Patofisiologi Syok Obstruktif
Modifikasi dari : Sole, et al (2006) Introduction to Critical Care Nursing. 4th Ed.St. Louis: Elsevier

Kompresi struktural ê Out flow (aliran keluar)

ê Aliran balik vena

ê Stroke volume

ê Curah jantung ê Suplai O2 seluler

ê Perfusi jaringan

Kerusakan metabolisme sel 12  

 Tamponade Jantung

TITIN  MULYATI   13  
Tension Pneumothorax
 Patofisiologi Syok Distributif
Modifikasi dari : Sole, et al (2006) Introduction to Critical Care Nursing. 4th Ed.St. Louis: Elsevier

Infeksi masif Cedera spinal Reaksi alergi

Pelepasan Kehilangan tonus Pelepasan
endotoksin simpatis histamin

Dilatasi arteri /
venula

ê Venous return ê Tekanan darah

ê Stroke volume ê Curah jantung ê Suplai O2seluler

Kerusakan
metabolisme sel ê Perfusi jaringan
15  
Secara umum :
1.  Hipotensi
2.  Tekanan nadi menurun
3.  Takikardi
4.  Takipnea
5.  Penurunan kesadaran
6.  Akral dingin
7.  Oliguria
 1
Syok Distributif à
sepsis à septik
syok
 Definisi
Sepsis :
w  Disfungsi organ yg mengancam jiwa akibat
respon host yg tidak teratur terhadap infeksi

Syok septik :
w  Terjadinya dilatasi pembuluh darah arteri à
perfusi menurun

Disfungsi organ à diidentifikasi sebagai

perubahan akut dalam total SOFA skor ≥ 2 poin
akibat infeksi
 Singer,  Mervyn  et  al.  2016.The  Third  
InternaFonal  Consensus  DefiniFons-­‐  for  
Sepsis  and  SepFc  Shock  (Sepsis-­‐3).  J  Am  Med  
Assoc  315(8):801-­‐10.    

Kriteria qSOFA
§  Laju Pernapasan ≥ 22 kali/menit
§  Perubahan kesadaran (Skor Glasgow Coma
Scale ≤13) Adaptasi PERDICI; Singer, Mervyn et al.
2016.The Third International Consensus
§  Tekanan darah sistolik ≤100mmHg Definitions- for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). J Am Med Assoc 315(8):801-10.
 PRINSIP  PENANGANAN  
Penanganan awal (Initial)
•  Tujuan :
•  Optimalisasi perfusi & oksigenasi pd
organ-organ vital
•  Gunakan pedoman pemeriksaan &
penanganan A - B - C
1.  Mempertahankan patensi jalan napas
2.  Ventilasi dan oksigenasi yg cukup
§  Suplementasi O2 untuk mempertahankan
saturasi > 95% (O2 konvensional à
ventilator)
3. Hidrasi yang adekuat
4. Gunakan vasopresor jika pasien hipotensi
selama atau setelah resusitasi cairan untuk
mempertahankan MAP> 65 mmHg
Penatalaksanaan…..Cont

Dua hal penting yang ditekankan saat melakukan

resusitasi awal pada sepsis induced hypoperfusion :
§  Bagaimana tatalaksana resusitasi cairan yang
tepat untuk memperbaiki hipoperfusi
§  Bagaimana tatalaksana lanjutan untuk mencapai
target MAP 65 mmHg sesegera mungkin, setelah
pemberian cairan dianggap cukup adekuat
PERDICI 2017: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines,
Society of Critical Care Medicine and Wolter Kluwer Health. 2017; 2.
Penatalaksanaan……….Cont
§  Resusitasi cairan awal segera dilakukan saat diagnose hipo-
perfusi atau hipotensi à pemberian kristaloid 30 cc/kgBB IV
(dalam 3 jam pertama).
§  Pada kondisi tertentu, misalnya GGK yg perlu hemodialisis,
CHF, atau pada keadaan di mana pasien berpotensi
mengalami gagal napas à maka pemberian cairan harus
dilakukan lebih hati-hati.
§  Berikan oksigen
§  secara ketat dan penilaian responsivitas cairan (fluid
responsiveness)
PERDICI 2017: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines, Society of Critical
Care Medicine and Wolter Kluwer Health. 2017; 2.
Penatalaksanaan……….Cont
§  Pemberian cairan tambahan à didasarkan atas
penilaian status hemodinamik yg dilakukan
secara berkala.
§  Evaluasi status fungsional :
•  TD, CO, Sat.O2, HR, CRT, RR, Temperatur
•  Urine out put
•  Mottling score (lihat gambar)
PERDICI 2017: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines, Society of Critical
Care Medicine and Wolter Kluwer Health. 2017; 2.
Status Cairan Seimbang
Mo#ling  score 0 : Tidak ada mottling
1 : area mottlingberbentuk
koindi daeran lutut
2 : Mencapai bagian atas
dari tempurung lutut
(knee cap)
3 : Mottling sampai bagian
tengah paha
4 : Mottling sampai lipatan
paha
5 : Mottling berat meluas
sampai di atas lipatan
paha
PERDICI  2017  
Penatalaksanaan……….Cont

§  Penilaian hemodinamik lebih lanjut à

menggunakan metode yg lebih canggih
(ekokardiografi atau monitoring invasive)
§  Penilaian respons cairan (fluid responsiveness
test)menggunakan variabel dinamis àlebih
dianjurkan à untuk menilai apakah masih
membutuhkan tambahan cairan atau tidak.
PERDICI 2017: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines, Society of Critical
Care Medicine and Wolter Kluwer Health. 2017; 2.
Monitoring respon pasien
Respons segera Respons sementara Respons minimal
atau tidak ada
Hemodinamik Kembali normal Membaik secara transien, Tetap abnormal
TD kembali turun dan HR
kembali meningkat (apabila
kecepatan pemberian
cairan diturunkan)

Perkiraan Minimal (10%-20%) Sedang dan perdarahan Berat (>40%)

kehilangan darah aktif (20%-40%)
Kebutuhan darah Rendah Sedang - tinggi Segera
Kebutuhan cairan Rendah (pemberian Rendah - sedang Sedang, hingga
kristaloid cairan kembali ke transfusi dapat
tambahan rumatan) dilakukan

Butuh ahli bedah Ya Ya Ya

Penatalaksanaan……….Cont

Fluid responsiveness test

§  Passive leg raising test
§  Fluid challenge test

PERDICI 2017: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving sepsis guidelines, Society of Critical
Care Medicine and Wolter Kluwer Health. 2017; 2.
 Algoritma penilaian CVP

Bila nilai CVP

•  < 8 : Loading cairan 200 ml
•  8 - 15 : Loading cairan 100 ml
•  > 15 : Loading cairan 50 ml

Messina A, Longhini F, Coppo C, et al. Use of the Fluid Challenge in Critically Ill Adult Patients: A Systematic
30  
Review. Anesthesia and analgesia. 2017; 125(5):1532-1543
Lanjutan………..   Setelah 10 menit loading  

Ya   Apabila nilai CVP naik > 5   Tidak  

Hentikan pemberian cairan   Selesaikan pemberian cairan  

Tunggu 101   Volume loading   Tunggu 101  

CVP >5   CVP 2-5   CVP <2   CVP <2   CVP 2-5  

Nilai ulang klinis  

Messina A, Longhini F, Coppo C, et al. Use of the Fluid Challenge in Critically Ill Adult Patients: A Systematic
Review. Anesthesia and analgesia. 2017; 125(5):1532-1543
Hypovolemic Shock

ª  CO menurun
ª  CVP/RAP rendah??
ª  JVP kolaps
ª  TD rendah
ª  SVR meningkat
Penatalaksanaan……….Cont

§  Target MAP awal 65 mmHg

•  Norepinefrin direkomendasi sebagai
vasopresor lini pertama
•  Penambahan vasopressin (sampai 0,03 U/
menit) atau epinefrin untuk mencapai target
MAP dapat dilakukan

PERDICI  2017  ;  Rhodes  A,  Evans  L,  Alhazzani  W,  et  al.  Surviving  sepsis  campaign  :  Inter-­‐  naFonal  Guidelines  for  Management  for  
Sepsis  and  SepFc  Shock  :  2016.  Society  of  CriFcal  Care  Medicine  and  Wolters  Kluwer  Health.  2017;  45:  6-­‐8.  
HIPERCCI JABAR NOV 20
 Pemantauan Suplementasi O2
Pulse oximetry Interpretation Intervention
reading
95% - 100% Desired range O2 4 l/min – nasal
canule
90% - <95% Mild-moderate Face mask
hypoxia

Moderate-severe Face mask w/ O2

85% - <90% hypoxia reservoir à
assisted ventilation

<85% Severe to life-

threatening hypoxia Assisted ventilation
 Mencahical ventilation

Bag valve mask   Ventilator   Jackson rees  

 Pengawasan ventilasi
Subjektif Kenyamanan, toleransi terhadap seting
penderita ventilator

Pemeriksaan Frekuensi pernapasan, hemodinamik,

Fisik penggunaan otot bantu pernapasan

Kebocoran udara, bantuan tekanan yang

Ventilator adekuat, PEEP yang adekuat, volume tidal
(5-7ml/kg), sinkronisasi pasien-ventilator
Pertukaran Oksimetri, analisis gas darah awal dan 1-2 jam
gas berikutnya sesuai indikasi
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien-
pasien ARDS adalah:
§  Tanda vital dan saturasi oksigen
§  Kepala: dapat ditemukan napas cuping hidung
§  Leher: peningkatan JVP dapat menandakan kelainan
jantung
§  Toraks: retraksi, penggunaan otot bantu napas
§  Kardio: bila terdapat S3 atau S4 gallop dan murmur,
Ware L, Matthay M, Evans T. Acute Respiratory Distress Syndrome. BMJ Best Practice. 2018. Diakses dari:
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/374
 Pemeriksaan Fisik……Cont

§ Pulmonal: pada ARDS dapat ditemukan ronkhi

basah bilateral, penurunan taktil vokal fremitus,
dan penurunan suara napas
§ Abdomen: hepatomegali ditemukan bila terdapat
edema paru kardiogenik
§ Ekstremitas: akral dingin, sianosis, edema dapat
ditemukan pada kelainan jantung
Ware L, Matthay M, Evans T. Acute Respiratory Distress Syndrome. BMJ Best Practice. 2018. Diakses dari:
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/374
 Pemeriksaan Penunjang
§  Laboratorium :
•  AGD
•  Darah rutin
•  Fungsi ginjal
•  Fungsi hepar
•  Kultur darah
§  Radiologi à Foto toraks
§  Ekokardiografi
Ware L, Matthay M, Evans T. Acute Respiratory Distress Syndrome. BMJ Best Practice. 2018. Diakses dari:
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/374
 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin muncul

§  Gangguan oksigenasi perfusi

§  Gangguan oksigenasi difusi
§  Bersihan jalan nafas tidak efektif
§  Gangguan keseimangan cairan dan atau tanpa
elektrolit (Lebih / kurang)
§  Gangguan kontraktilitas jantung
§  Penurunan curah jantung
§  Ansietas
SDKI, 2016
 Intervensi Keperawatan

§  Monitor hemodinamik

§  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
§  Monitor kemampuan batuk efektif
§  Monitor adanya sumbatan jalan napas
§  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
§  Auskultasi bunyi napas
 Intervensi Keperawatan

§  Monitor saturasi oksigen

§  Pertahankan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
§  Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
§  Monitor nilai AGD
§  Monitor hasil x-ray toraks
§  Pantau ketat status cairan (intake output, urine)
Intervensi ……Cont

§  Monitor saturasi oksigen

§  Pertahankan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
§  Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
§  Monitor nilai AGD
§  Monitor hasil x-ray toraks
§  Pantau ketat status cairan (intake output, urine)
Intervensi ……Cont

§  Kontrol perdarahan (pada syok hipovolemik karena

perdarahan
§  Resusitasi cairan (syok hipovolemik)
§  Mulai antibiotik spektrum luas (syok septik)
§  Kultur darah, sputum (syok septik)
§  Pemberian antihistamine sesuai advis (syok
anafilaktik)
§  Atasi obstruksi à pericardiosentesis , CTT
§  Stabilisasi spinal (syok neurogenik)
 Goals and limits
Initiate TV ≤ 6 ml/kg PBW
volume/pressure-limited Plateau pressure ≤ 30 cmH2O
ventilation
RR ≤ 35 bpm
FiO2 ≤ 60%
Oxygenate PEEP ≤ 10 cmH2O
SpO2 88-95%

pH ≥ 7.30
Minimize acidosis RR ≤ 35 bpm

Diuresis MAP ≥ 65 mmHg

Avoid hypoperfusi
Algoritma Penegakan Diagnosa Keperawatan

Diadaptasi dari: M Adam (2021)PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
 Sepsis Bundle

w  Ukur kadar laktat à ulang dalam waktu 2 - 4 jam jika

laktat awal > 2 mmol/L
w  Periksa kultur darah sebelum pemberian antibiotik
w  Berikan antibiotik spektrum luas
w  Mulai pemberian kristaloid 30 ml / kgBB secara cepat
untuk hipotensi (laktat ≥ 4 mmol/L) à Selesai dalam
waktu 3 jam
w  Gunakan vasopresor jika pasien hipotensi selama atau
setelah resusitasi cairan untuk mempertahankan MAP> 65
mmHg