MANAJEMEN NUTRISI PASIEN

SAKIT KRITIS
Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif
Kelompok Kerja HIPERCCI Jawa Tengah
 Konsep Dasar Terapi Nutrisi Pasien Kritis di ICU

POKOK Prinsip Pengelolaan Nutrisi Pasien Kritis ICU

BAHASAN

Tehnik Menghitung Kebutuhan Nutrisi Pasien Kritis di ICU

Pemantauan Pemenuhan Nutrisi Pasien Kritis di ICU

DASAR
TERAPI
NUTRISI
 SAKIT GANGGUAN
(SAKIT KRITIS) METABOLISME

MALNUTRISI
 Perubahan penggunaan
bahan nutrien

Trauma
Perubahan sintesa bahan
Perubahan nutrien
Pembedahan
Metabolisme
Hipermetabolisme
Infeksi
Katabolisme
Sakit kritis -- GIT disorders
Interkoneksi peredaran darah saluran cerna
 PRINSIP
PENGELOLAAN NUTRISI
PASIEN KRITIS
 Diagnosis Keperawatan Domain Nutrisi (NANDA 2015-2017)

Makan Gangguan Menelan

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
Pencernaan Belum tersedia
Absorpsi Belum tersedia
Metabolisme Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Hidrasi Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Kekurangan volume cairan
Risiko kekurangan volume cairan
Kelebihan volume cairan
Risiko ketidak seimbangan volume cairan
 PEMBERIAN NUTRISI MERUPAKAN BAGIAN DARI
PENGOBATAN DALAM RANGKA PENYEMBUHAN
PENYAKIT
▼
KEDUDUKANNYA SAMA DENGAN PEMBERIAN OBAT
DAN USAHA YANG LAIN ► bukan sekedar suplemen
 TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI

Mengurangi defisit energi Mencegah starvasi

Mengurangi defisit protein dan otot

Menjaga sistem jaringan tetap baik

(sistem imun, kerja otot pernafasan)

Modifikasi perjalanan penyakit

Fase penyembuhan berjalan baik
BANTUAN NUTRISI

1. SAAT PEMBERIAN

2. RUTE PEMBERIAN: NE, NP

3. KOMPOSISI

4. PEMANTAUAN
 SAAT PEMBERIAN
NE sedini mungkin pro Feeding the gut
 Indikasi NE

bila pemenuhan kebutuhan nutrisi secara oral tidak

tercukupi
 Tidak mau / tidak mungkin ma-mi
dalam jangka waktu lama ( > 5 hari)
 Gangguan kesadaran ( coma )
 Disfagia berat
 Terpasang pipa endotrakheal (ETT)
 Kelainan rongga oropharynx,
esophagus
 Kapan ?
24-48 jam pertama sejak
masuk di ICU, dapat mulai
diberikan secara tetesan

target nutrisi dapat dicapai

setelah 48-72 jam berikutnya
Bagaimana ?
NE dini mulai volume 10-50
ml/jam secara tetesan

Bila toleransi baik volume

dapat ditingkatkan secara
bertahap sampai kebutuhan
kalori terpenuhi.
 RUTE PEMBERIAN
Bila usus masih berfungsi  gunakan nutrisi enteral (NE)

PEG
NG (naso (percutaneus
gastric) entero
gastrostomy)
ND (naso
duodenal)
PEJ
NJ (naso (percutaneus
jejunal) entero
jejunostomy)
 Keuntungan NE
• Fisiologis
• Mempertahankan kerapatan antar
sel intraepithel.
• Merangsang aliran darah ke usus
• Mempertahankan integritas jonjot
usus, mencegah atrofi mukosa &
villi usus halus serta colon
• Mempertahankan / memperbaiki
gut immunity (Gut Associated
Lymphoid Tissue/GALT) yang
bertugas memproduksi,
menyimpan dan menyebarkan
sel-sel daya tahan tubuh
• Mempertahankan agar
pengeluaran IgA cukup.
• Lebih ekonomis dibanding TPN
(total nutrisi parenteral)
 Kerugian NE
• Membutuhkan waktu untuk mencapai sokongan
nutrisi yang utuh
• Tergantung fungsi saluran cerna
• Kontra indikasi pada obstruksi intestinal
Metode Pemberian

• Bolus
• Kontinyu
• Intermiten
 Bolus
 Tehnik pemberian paling banyak dikerjakan
 Alat yang dipakai semprit besar
 Volume pemberian 250-400 cc tiap
pemberian
 Frekuensi 4-6 kali per hari
 Perlu cek residu (< 50%)
 Sisa ini harus dimasukkan kembali untuk
mengurangi kemungkinan hilangnya
elektrolit dan getah lambung

Risiko Bolus: terjadi sindrom dumping yaitu rasa mual, diare, distensi,
kram perut, muntah dan aspirasi
Contoh
NE pasien 50 kg :1500 kcal/1500 cc
/24 jam secara bolus

setiap kali pemberian dimasukkan

250 cc formula cair dengan interval 4
jam (pemberian 6 kali/24jam)
 KONTINYU
 Formula diberikan secara kontinyu 8 –
24 jam untuk memaksimalkan
toleransi gastrointestinal dan absorpsi
nutrien.
 Pompa infus dapat digunakan untuk
memastikan kecepatan aliran yang
konsisten.
Pemberian nutrisi ini harus dihentikan 6 jam
sekali untuk memberikan kesempatan
membersihkan selang dengan air dan
memelihara hidrasi pasien
Sisa formula dalam lambung diukur tiap 4-6
jam sekali
Jika volume formula yang tersisa melebihi
volume cairan yang masuk 2 jam sebelumnya
kecepatan pemberian formula dikurangi
 Contoh
NE pasien 50 kg : 1500kcal/1500 cc
diberikan melalui tetesan kontinyu

selama 18 jam dialirkan makanan cair

dengan kecepatan 84 cc/jam kemudian 6
jam berikutnya selang dialiri air bersih
sehingga jumlah cairan yang masuk secara
total menjadi sekitar 1800-2000 cc
 INTERMITTEN
• Formula diberikan beberapa kali dengan porsi yang tidak
lebih dari 250 cc per kali pemberian
• Cara ini meniru pola makan orang sehat dan memungkinkan
pasien melakukan kegiatan atau mobilitas dalam masa
interval di antara jam makan
• Toleransi cara pemberian intermiten dapat dioptimalkan
dengan pemberian formula menggunakan metode infus
tetesan lambat selama 20-30 menit
• Cek residu (< 50%), masukkan kembali untuk mengurangi
kemungkinan hilangnya elektrolit dan getah lambung
• Contoh
NE pasien 50 kg 1500 kcal/1500 cc dalam 6 porsi melalui tetesan
berkala
Pemberian dilakukan menggunakan pompa infus atau diteteskan
secara cepat sampai masuk 250 cc dalam waktu 30 menit kemudian
selang dibilas, ditunggu 3.5 jam kemudian formula diberikan lagi
Nutrisi Parenteral
(NP)
• Nutrisi parenteral adalah pemberian substrat
nutrisi melalui intravena.
 Indikasi NP
Bila ada kontra indikasi NE atau NE tidak berhasil.

Ketidakmampuan untuk mencerna dan

menyerap makanan secara memadai; muntah
persisten, diare berat, sindroma malabsorpsi,
trauma perut, ileus lama, reseksi usus luas

Usus harus diistirahatkan: fistula enteral,

inflamasi usus yang akut dan tidak memberikan
respon terhadap terapi lainnya
 Keuntungan NP
• Dapat meningkatkan asupan bila rute enteral
tidak adekuat

• Dapat memberikan dukungan penuh dalam

waktu kurang dari 24jam
 Kerugian NP
• Atrofi jaringan limfoid sistem digestif

• Memberi dukungan tumbuhnya bakteri,

morbiditas septik meningkat
Jalur NP • Jalur vena sentral : bila diberikan NP
hiperosmoler (> 900 mOsmol/L).

• Jalur vena perifer dapat dipergunakan

bila NP  900 mOsmol / L.

Pada pemberian NP menggunakan

jalur vena perifer kateter intra vena
harus diganti setiap 48 – 72 jam
 Metode pemberian NP
• Parsial Nutrisi parenteral yaitu pemberian nutrisi
parenteral bersama dengan pemberian nutrisi
enteral

• Total Nutrisi Parenteral yaitu pemberian nutrisi

sepenuhnya menggunakan rute intravena
KOMPOSISI
NUTRISI
• Kalori : 25-35 kcal/kg/hari
• Sumber kalori:
• Glukose:  6 g/kg/hari
• Lemak : 0,5 – 2 g/kg/hari
• Protein : 1,5-2 g/kg/hari
• Vitamin:
• Vit K : 10 mg/hari
• Vit B1 dan B6 : 100 mg/hari
• Trace element :
• Zn : 15-20 mg/hari
• Se : 120 mg/hari
• Elektrolit:
• Na, K, Ca : tergantung konsentrasi
darah tiap harinya
• Posphat : > 16 mmol / hari
• Mg : > 200 mg / hari
 PEMANTAUAN
DUKUNGAN NUTRISI
• Terhadap hasil guna / respon (target)
Penurunan berat badan, ketebalan
kulit, lingkar lengan tengah
Hasil laboratorium: creatinine,
albumin
• Terhadap penyulit
Sehubungan dengan akses pipa : salah arah,
erosi, tertekuk
Sehubungan dengan toleransi saluran cerna :
kembung, diare, kram abdomen, obstipasi
Sehubungan dengan dampak metabolik : Gula
darah, ureum/creatinin, profil lemak, elektrolit
DOKUMENTASI
DUKUNGAN
NUTRISI
 Dokumentasi NE
• Jumlah retensi lambung (residu)
sebelum pemberian berikut
• Macam/formula NE
• Metode dan Kecepatan
pemberian
• Penyulit yang terjadi
Dokumentasi NP

• Macam/formula NP
• Jumlah pemberian
• Kecepatan pemberian
• Penyulit yang terjadi
PERHITUNGAN
KEBUTUHAN
ENERGI
 Dasar perhitungan

• Basal Energi Expenditur/BEE

(Harrison Benedict)
• Estimate Total Energy Expenditur/EEE
(Ireton Jones)
• Total Energy : BEE x FA
(faktor aktifitas) x FI (faktor injury)
Persamaan Harris-Benedict
untuk menghitung Basal Energy Expenditure/BEE

• Laki-laki : BEE (kcal/hari) = 66 + 13,7(BB kg) + 5(TB

cm) - 6,8(U thn)

• Perempuan: BEE (kcal/hari) = 66 + 9,6(BB kg) +

1,7(TB cm) – 4,7(U thn)
 Faktor aktifitas dan injury

Faktor 1.2 Tirah baring total

Aktifitas (FA) 1.3 Ambulasi
Faktor Injury 1.0-1.2 Non stress ventilator dependen
(FI) 1.1-1.2 Gagal jantung kongestif
1.1-1.2 Pembedahan ringan
1.13 Demam per1oC
1.15-1.35 Trauma skeletal
1.2-1.4 Infeksi ringan sampai sedang
1.3-1.5 Pembedahan abdomen/toraks
1.35-1.55 Trauma multipel
1.4 Cedera kepala tertutup
1.4-1.6 Stres ventilator dependen
1.5 Gagalhati,penyakit kanker
1.5-1.8 Sepsis
Contoh:

Hitung menggunakan rumus Harris-

Benedict BEE seorang wanita umur
26 tahun tirah baring total memiliki
BB 84kg dan TB 162.5 cm
• BEE = 66 + 9,6(84 kg) + 1,7(162,5 cm)
– 4,7(26 thn) =1615 kcal/hari

• Perkiraan pengeluaran total energi =

1615 kacl x 1.2 = 1938 kcal/hari
 Persamaan Ireton-Jones
untuk menghitung Estimate Total Energy Expenditure/ EEE

EEE v (menggunakan ventilator) =

1748 - 11(U thn) + 5(BB kg) + 244(S) + 239(T) + 804(B)

EEE s (nafas spontan/tanpaventilator) =

629 - 11(U thn) + 25(BB kg) - 609(O)

Catatan:
• S= sex/jenis kelamin →: laki-laki:1, perempuan:0
• T= trauma → jika terdapat : 1, jika tidak ada:0
• B= luka bakar → jika terdapat : 1, jika tidak ada:0
• O= obesitas → jika terdapat : 1, jika tidak ada:0
Contoh
Hitung menggunakan rumus Ireton-
Jones pengeluaran total energi seorang
wanita umur 26 tahun menggunakan
ventilator memiliki BB 84kg dan TB
162.5 cm
•EEE = 1748 - 11(26 thn) +
5(84 kg) + 244(0) + 239(0) +
804(0) = 1918kcal/hari
 Kebutuhan Energi menurut tingkat
aktifitas atau intensitas penyakit
Tujuan Rendah Sedang Tinggi
Menurunkan berat 15 kal/kg 20 kal/kg 25 kal/kg
badan
Mempertahankan 20 kal/kg 25 kal/kg 30 kal/kg
berat badan
Menambah berat 25 kal/kg 30 kal/kg 35 kal/kg
badan

Pada keadaan demam diperlukan penambahan 13 % dari total energi

per hari untuk setiap kenaikan suhu tubuh 1oCdi atas suhu normal 37 oC
 Kebutuhan energi tambahan waktu sakit

Beratnya Kebutuhan kalori tambahan

penyakit
Ringan +10 %
Sedang + 25 %
Berat + 50-100 %
Contoh

Hitung perkiraan kebutuhan total

kalori pasien sakit sedang dengan
berat badan 60kg
• Untuk mempertahankan BB diperlukan :
60 kgx 25 cal = 1500 kcal/hari

• Kebutuhan energi saat sakit sedang =

1500 + (25% x 1500) = 1500 + 375 =
1875kcal/hari
Kebutuhan Anak
Usia Kal/kgBB/hari
(tahun)
<1 80 - 95
1- 3 75 - 90
4-6 65 - 75
7 - 10 55 - 75
11 - 18 45 - 55
Kebutuhan tambahan saat sakit

Beratnya Kebutuhan kalori tambahan

penyakit
Ringan +10 %
Sedang + 25 %
Berat + 50-100 %
Contoh

Hitung kebutuhan anak usia 3 tahun

dengan BB 12kg dalam keadaan sakit
sedang
• Kebutuhan anak usia 3 tahun= 12 x 90kal =
1080kkal/hari

• Dalam keadaan sakit sedang kebutuhan

anak
=1080+ (25%x1080)
= 1080 + 270 = 1350kkal/hari
 Kebutuhan energi pada anak yang dirawat di
rumah sakit
Berat Badan (Kg) Kebutuhan kalori
0 - 10 100 kcal/kg
10 - 20 10 kg pertama : 100 kcal/kg
Selebihnya sampai 20kg : 50 kcal/kg
Lebih dari 20kg 10 kg pertama : 100 kcal/kg
10 kg kedua : 50 kcal/kg
Selebihnya 20 kcal/kg

Catatan:
konsumsi 100 kilo kalori akan memerlukan 100 cc cairan atau
dengan kata lain kebutuhan cairan bisa diperhitungkasn sama
dengan kebutuhan energi
Hitung kebutuhan energi per hari pada
seorang anak dengan berat 25 kg

a)Untuk 10 kg pertama: 10 x 100 = 1000 kcal/hari

b)Untuk 10kg kedua ; 10 x 50 = 500 kcal/hari
c)Untuk 5kg : 5 x 20 = 100 kcal/hari
• Total ............................................. 1600 kcal/hari