PENGKAJIAN KLINIS PADA

PASIEN KRITIS
PELATIHAN ICU
2022 HIPERCCI Ade Rahmah Yulia, S.Kep., Ners
JATENG
APA YANG KAMU LAKUKAN??
 PROSES
KEPERAWATAN
 DIAGNOSA

1. DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

EVALUASI PENGKAJIAN INTERVENSI

2. PROSES BERKELANJUTAN

IMPLEMENTASI
 PROSES PENGKAJIAN

PRE
HOSPITAL

HOSPITAL-
IGD

RAWAT INAP:
ICU
PENGKAJIAN KLINIS
PASIEN KRITIS:

PENGKAJIAN AWAL
ABCDE

MANAJEMEN CEPAT

MONITORING

ANALISIS SEGERA
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 OBSERVASI KLINIS
Tampilan Status Neuro Status Status
Pernafasan Kardiovaskuler
TIDAK Normal Kooperatif Normal a. HR 60-100 x/mnt
KRITIS RR > 8, < 20x/mnt b. TDS > 90 mmHg
c. Urin output > 0,5
ml/kgBB/jm
Berkeringat a. Konfusi RR <30x/mnt HR > 120x/mnt
POTENSIAL
KRITIS b. Penggunaan otot
aksesoris
Kulit Keabuan, a. Tidak responsive a. Tidak ada a. HR < 50x/mnt
Kebiruan, berbintik- b. Buka mata hanya pergerakan b. HR > 150x/mnt
bintik pada nyeri dinding dada c. TDS <60 mmHg
KRITIS b. Pernafasan agonal
c. RR < 8 ,> 30x/mnt

DEATH
 METODE EWS-
PENDEKATAN ABCDE
PENGKAJIAN AWALPRIMER:
 Snoring, stridor,
Kaji patensi airway- ronkhi, gurgling,
AA Perkenalan
look listen feel wheezing, tak ada
nafas

Identifikasi ada Kaji RR,

penggunaan otot
B
B tidaknya nafas
pasien, aksesori, sianosis,
Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
keadekuatan I:E SpO2

Kaji HR pulsasi,
Monitor EKG, Identifikasi
irama,TD, status/
CC balance cairan,
CRT, JVP, CVP
FUNGSI jantung-
paru
kebutuhan cairan-
support medikasi

Kaji tingkat
D kesadaran, reflek
pupil
Metode AVPU, GCS
Perhatikan kelainan
neurologis

Kaji adanya trauma,

E perdarahan, reaksi
kulit
Kaji suhu Seluruh faktor
terkait
 A
AIRWAYS

Snoring = obstruksi jalan nafas atas oleh

jaringan lunak-lidah OPA/ NPA

Gurgling = obstruksi cairan di jalan nafas SUCTIONING

atas

HILANGKAN BENDA ASING-

Stridor= obstruksi oleh benda asing –
INTUBASI-TRAKEOSTOMI
stenosis jalan nafas atas

Wheezing = spasme jalan nafas kecil BRONKODILATOR

INTUBASI
SILENT = TOTAL OBSTRUKSI
 B
BREATHING
I:E TIDAK ADEKUAT
Depresi SSP, abnormalitas dinding dada, kelemahan otot-saraf

DISTRES PERNAFASAN:
1. Sesak nafas
2. Nafas cuping hidung
KETIDAKADEKUATAN
3. Abdominal/ paradoxycal
OKSIGENASI:
breathing
4. diaforesis
1. Gelisah
5. Tak mampu bicara
2. Delirium
6. Kelelahan
3. Ekstrimitas dingin
7. Tampak tak bernafas
4. Sianosis
8. takipnea
5. Takikardia
9. Nafas dengan membuka
6. Disritmia
mulut
7. Hipotensi
10. Penggunaan otot aksesoris
pernafasan
 WARNING!!
GAGAL NAFAS

INADEQUATE OXYGENATION

CARDIO-RESPIRATORY ARREST
 C
CIRCULATION fungsi jantung, efek obat-obatan, hipoksia, gangguan
elektrolit, sepsis

KONFUSI/
AGITASI

Ekstrimitas
dingin

TAKIKARDIA-
DISRITMIA

COP = SV X HR CRT > 2 detik

URIN OUTPUT

Preload Afterload Contractility

 D
DISABILITY

GLUKOSA
TINGKAT KESADARAN: GCS
DARAH

TANDA KELAINAN
NEUROLOGIS: LATERALISASI
 D
DISABILITY

REFLEK PUPIL
 E
EXPOSURE

INJURY TRAUMA

START PEMERIKSAAN PENUNJANG

SELURUH FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
LENGKAP TERKAIT
 LANGKAH 2: MANAJEMEN CEPAT

Keterangan Pengkajian Tindakan

A-Airways a. Vokalisasi a. Head tilt-chin lift-jaw thrust
b. Siara nafas b. Oksigenasi
c. Suction
B-Breathing a. RR a. Posisikan nyaman
b. Pergerakan dinding dada b. Resusitasi pernafasan
c. Perkusi dada c. Medikasi inhalasi
d. Auskultasi Paru d. Bantu ventilasi dengan BVM
e. SpO2 e. Decompresi tension pneumothorax
f. Kolaborasi antibiotik bila perlu (ex: sepsis)
C-Circulation a. Warna kulit a. Hentikan Perdarahan
b. Keringat b. Elevasi kaki
c. CRT (<2 dtk) c. Pasang akses intavena
d. Nadi 60-100x/mnt d. Resusitasi cairan
e. Monitor TDS (100-140 mmHg) e. Kolaborasi antibiotik bila perlu (ex: sepsis)
f. Monitoring EKG
D-Disability a. Tingkat Kesadaran –AVPU a. Atasi masalah Airway, breathing, circulation
b. Pergerakan anggota gerak b. Berikan posisi recovery
c. Reflek cahaya pupil c. Berikan glukosa untuk hipoglikemia
d. Glukosa darah
E-Exposure a. Kaji kulit Atasi penyebab
b. Suhu
 MONITORING:

AIRWAYS CLEAR
AIRWAYS

OKSIGENASI ADEKUAT:
RR 12-24x/ mnt; Sp02 >95%
BREATHING VTE 6-8 cc/kgBB; WOB baik
Tdk diaforesis; BGA dbn

Fungsi Jantung optimal – penggunaan

support medikasi
CIRCULATION COP cukup
HR 60- 100bpm, MAP > 60 – 65,
u.o 0,5-1 ml/kgBB/jm, laktat normal

DISABILITY ↑ tingkat kesadaran, fungsi neurologis,

cegah komplikasi PTIK

Hasil pemeriksaan penunjang: darah,

EXPOSURE elektrolit, BGA, EKG, ECHO, ANGIOGRAPHY,
CT Scan, kultur, marker biokimia tubuh
 DATA PASIEN

NAMA Ny. W

USIA 54 th

BB/ TB 65 kg/ 156 cm

JENIS perempuan
KELAMIN
RIWAYAT Pasien perawatan ICU hari ke-3 dengan post op craniotomi trans-sphenoid e.c adenoma pituitary.
PENYAKIT
SEKARANG

INFROMASI Riwayat craniotomi tahun 2019 dg dx adenoma pituitary. Tidak ada riwayat dm, jantung.
PASIEN
DATA KU:sakit berat. Kesadaran soporocoma, GCS E1M2Vett, pupil 1/3 no respon, Hemodinamik TD 75/50
mmHg, MAP 43, HR 118x/mnt,, SpO2 90% dengan support VM mode CPAP dengan FIO2 45%, Psup 3,
PEEP 5, respon RR 30-43x, respon VTE 260-350, Ppeak <35 akral dingin, CRT > 2dtk, suhu 36,2C.
Terpasang IVL dengan NaCl 0.9% 1000ml/24jm dan D10% 1000ml/24jm. Ronkhi kasar pada lapang paru
kanan/kiri. Wheezing. Terpasang tampon hidung rembes.
DC (+) dg urin output 3000 ml dalam 7jam. NGT (+) tampak output mengalir kehitaman sekitar 300ml...
Hb 9.8. cek GDS ‘high’..GDS ulang 567 mg/dl.
Terapi saat ini ranitidin 1A/8jm, ceftriaxone 1gr/12jm, sucralfat syrup CII/ 8jam
 Data lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BGA: pH 7,16; pO2 65; pCO2 59; HC03 7,8; BE -10; A-aDO2 158;
Laktat 3
2. Ro.Thorax: infiltrat paru meningkat
3. Na 157; Cl 99; K 2, Ur 168, Cr 1,2
 DATA PASIEN

NAMA Tn. Y
USIA 67 th

BB/ TB 80 kg/ 173 cm

JENIS KELAMIN Laki-Laki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tn.Y mengeluh sesak nafas seminggu SMRS, bila tiduran sesak tambah parah. Batuk (+). Makan-
minum berkurang 3 hari SMRS. Hari ini pasien tampak lemas dan nafas terengah-engah, dan
mengeluhkan nyeri dada kiri hingga punggung tidak kunjung hilang setelah 2 jam, lalu dibawa ke RS.
Pasien dari IGD dipindah ke ICU

INFROMASI PASIEN Riwayat Asthma, DM II, HT , Riwayat masuk RS ± 6x dalam 1 tahun terakhir dengan Dx Gagal jantung .
Pasien makan minum tidak ada batasan
Konsumsi obat harian: simarc, amlodipine, candesartan, aspilet, cpg, bisoprolol, isdn…2 bulan
terakhir pasien tidak kontrol ke dokter.

DATA KU:lemah, gelisah. Kesadaran somnolent, GCS E2M4V3, Hemodinamik TD 189/101 mmHg, MAP 127,
HR 124x/mnt, RR 33x/mnt, pardoxyal breathing, SpO2 89% dengan NRM 12lpm, akral dingin, CRT >
2dtk, diaforesis, suhu 36,9 C. Terpasang IVL dengan RL 10tpm. Ronkhi kasar pada lapang paru
kanan/kiri. Terdengar wheezing +/+. DC (+).NGT (-). Urin output 100cc/3jm
GDS 579 mg/dl. Hb 7,4. EKG: ST elevasi pada II, III, T inverted VI-V4
 Data lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BGA: pH 7,29; pO2 75; pCO2 60; HC03 16; BE -8; A-aDO2 360; Laktat
2,5
2. Ro.Thorax: kardiomegali, edem pulmo, efusi pleura dextra minimal
3. Na 129; Cl 99; K 3,7
SOLVE:
PENGKAJIAN AWAL ABCDE

MANAJEMEN CEPAT
?
MONITORING
?
PERIKSA-ANALISIS HASIL PENUNJANG TERKAIT
?
TERIMA KASIH
SUKSES SELALU