BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga

untuk rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan Akreditasi rumah
sakit.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates
kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no
ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit–menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesid an non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24
jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
KTD.
Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung
dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari
kebijakan, SPO dan panduan yang ada. Angka insiden di rumah sakit
tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut disalahkan
jika melapor sebab budaya patient safety yaitu No Blaming masih
belum tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan
tentang pelaporan IKP, malas melaporkan sebab komitmen kurang
dari pihak manajemen atau unit terkait, tidak ada reward dari RS jika
melaporkan dan kurangnya keaktifan dari KMKP Sub KP-RS. Perlu
menumbuhkan budaya patient safety secara merata di RS dengan
mengaktifkan kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen
yang tinggi dari pihak direksi dan manajemen dalam program
keselamatan pasien. Perlu monitoring dan evaluasi dari KMKP Sub

1
KP-RS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien
dan visitasi secara periodic ke unit dan instalasi di rumah sakit.

2
 BAB II
LAPORAN
KEGIATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
TAHUN 2016

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan menteri Kesehatan 1691 tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit wajib menerapkan
keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien laporan insiden
sangat dibutuhkan. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung
dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari
kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO melaporkan bahwa KTD
berkisar 10% dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit.

Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis

dan menentukan solusi factor penyebab tidak langsung (akar masalah)
sehingga kejadian yang sama tidak terulang diwaktu yang akan datang. IKP
sebenarnya tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut
disalahkan jika melapor sebab budaya  patient safety yaitu No Blaming masih
belum tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentang
pelaporan IKP, malas melaporkan sebab komitmen kurang dari pihak
manajemen atau unit terkait, tidak ada reward dari RS jika melaporkan dan
kurangnya keaktifan dari KMKP SubKP-RS. Perlu menumbuhkan
budaya patient safety secara merata di RS dengan mengaktifkan
kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari
pihak direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien.
Perlu monitoring dan evaluasi dari KMKP SubKP-RS tentang pelaporan IKP
dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara periodic ke unit
dan instalasi di rumah sakit.

Berikut ini laporan pelaksanaan program Sub Komite Keselamatan pasien

rumah sakit:

1) Terbentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien,yang terdiri dari
 Sub Komite Peningkatan Mutu,
 Sub KP-RS
3
  Sub Komite Manajemen Resiko
yang tercantum pada Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien No.445/2604.4/2016.
2) Terlaksananya Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,
KNC, Clinical Risk Managemen)
a) pelaporan insiden keselamatan pasien < 2x24 jam telah
terlaksana 100%
b) Analisis KTD dan KNC yang telah dilakukan 100%
c) Hasil analisa dari kejadian Sentinel telah dilakukan RCA
terlaksana 100%
3) Pelaporan Insiden Keselamatan pasien tiap 3 bulan sekali ke
Direktur
4) Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien kepada Pemilik (Dewas)
1tahun sekali
5) Tersusunnya Asesmen risiko secara proaktif
a) penyusunan Register Risk tahun 2017 terlaksana 100%
b) penyusunan Kerangka acuan FMEA terlaksana 100%
6) Pendidikan dan pelatihan peserta didik tentang Keselamatan
Pasien,K3 dan PPI
a) penilaian kepatuhan Hand Hygiene pada petugas Rumah
Sakit Oleh IPCN setiap hari senin dan Kamis Pukul 08.00-
10.00 terlaksana mulai bulai Januari 2017
b) pelatihan BTCLS pada perawat dan bidan pada 11-15
November 2017

Berikut ini laporan insiden dari seluruh unit di RS dari bulan Januari
sampai dengan Desember 2017

NO BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL JUMLAH

1 JANUARI 6 0 0 0 0 6
2 FEBRUARI 4 1 0 0 0 5
3 MARET 6 0 0 0 0 6
4 APRIL 3 0 1 0 0 4
5 MEI 7 0 1 0 0 8
6 JUNI 7 0 1 0 0 8
7 JULI 6 0 0 0 0 6
8 AGUSTUS 7 1 0 0 0 8
9 SEPTEMBER 7 1 0 0 0 8
4
 10 OKTOBER 8 0 0 2 0 10
11 NOPEMBER 7 1 0 0 0 8
12 DESEMBER 7 0 0 0 0 7
  JUMLAH 75 4 3 2 0 84

Berdasarkan data diatas menunjukkan laporan insiden dari bulan

Januari sampai dengan Desember 2017 bahwa jumlah keseluruhan insiden
adalah 84 insiden Keselamatan Pasien.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka RSUD Dr.R.Soetijono Blora harus meningkatkatkan laporan insiden
keselamatan agar rumah sakit dapat melakukan langkah-langkah agar
insiden-insiden yang ada tidak terjadi lagi.

Tabel 2: laporan IKP berdasarkan jenis insiden

Dari data diatas menunjukkan bahwa laporan insiden keselamatan

pasien yang terbanyak yaitu Kejadian Potensia Cedera (KPC) adalah
insiden dengan pelaporan tertinggi yaitu 32 Insiden dan pada bulan
Oktober ada 1 kejadian Sentinel. laporan tertinggi padda bulan
September dan Desember yaitu masing-masing 11 Insien keselamtan
Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
maka dari insiden yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh
kepala unit kemudian dilakukan grading. Dari hasil grading tersebut maka

5
 kepala unit/instalasi dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah
dilakukan Investigasi sederhana ataupun harus dilaporkan ke tim KPRS
untuk dilakukan Root cause analisis. Apabila dilakukan investigasi
sederhana maka kepala unit/instalasi hasil investigasi sederhana
diserahkan kepada TIM KPRS.
Berikut ini laporan IKP berdasarkan kasus yang terjadi

No KASUS JUMLAH
1 Kesalahan transfer pasien 1
2 Alkes rusak 8
3 Kurang tenaga 5
4 Oksigen sebagian ruangan belum sentral 4
5 Ruang pengawasan sempit 1
6 Alkes terbatas 10
7 Reaksi alergi obat analgetik 1
8 Incubator tidak ada pengunci 3
 9 Salah pencampuran obat 1
10. Infus habis tidak segera diganti cairan 1
Obat tidak sesuai dosis hampir diberikan
11 ke pasien 1
12 Alat medis rusak tidak segera diperbaiki 10
Kesalahan pemberian resep kepada ps
13 rawat jalan 1
14 Eritema berlebihan saat fisioterapy 1
15 Jarum suntik tidak dibuang di safety box 5
16. Terkena darah pasien B20 1
17 Tempat tidur tidak terpasang restrain 6
18 Lantai licin 15
19 Alat medis tanpa keterangan pemakaian 5
20 Incubator ada semutnya 3
21 Kesalahan transportasi pasien 1
JUMLAH 84

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden terbesar

berdasarkan kasus yang terjadi di RSUD Dr.R.Soetijono Blora adalah Sarana
yang tidak memadai sehingga dapat menyebakan resiko terjadinya kejadian
potensial cedera pada pasien .
Sarana yang tidak memadai dapat menyebabkan kejadian potensial
cedera seperti banyak lantai yang pecah,kabel yang tidak diikat dapat
menyebabkan kejaddian potensial cedera pada pasien ,dan juga perilaku
petugas yang tidak sesuai SPO pada saat melakukan tindkanaseptik
sehingga dapat menyebakan kejadian potensial cedera pada petugas dan
pasien yaitu resiko infeksi.

6
 untuk kejadian transfer pasien yang tidak sesuai dengan SPO pada
pasien ke Ruang perawatan Intenshif dari ruang perawatan biasa yang
lama,sehingga menyebabkan kejadian Sentinel yaitu kematian pasien karena
proses transfer yang lama dan pelaporan ke DPJP yang belum
disosialisasikan pada petugas.
Ada 2 Kejadian kesalahan penyerahan Transfusi darah,kurang dari
jumlah darah yang diminta.Dan Pemberian transfusi yang tidak sesuai jumlah
darah karena terjadi reaksi transfusi sehingga menyebabkan transfusi harus
dihentikan menyebabkan pasien lebih lama dirawat di RS karena keadaan
umumnya yang belum stabil.
Untuk kejadian pemberian obat yang tidak sesuai pemberian: ada 2
kejadian pemberian obat yang salah tidak jadi diberikan ,pada pasien karena
obat sama rupa .Obat tidak jadi diberikan karena nama pasien sama,sesudah
dilakukan double check tidak jadi diberikan.
Infus yang sudah habis cairan tidak segera diganti ,sehingga ada
kejadian darah naik ke selang infus ,namun pasien tidak keluhan akibat
kejadian ini.

Grafik 4: insiden keselamatan pasien berdasarkan warna grading

risiko

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading

dengan warna biru menunjukkan jumlah yang paling banyak yaitu sebesar 32
kasus.Insiden dengan hasil grading warna hijau sejumlah 5 kasus, grading

7
warna kuning sejumlah 1 kasus sedangkan insiden dengan grading warna
merah sebanyak satu kasus.
Data tersebut diatas menunjukkan bahwa hasil warna hasil grading
sesuai dengan jenis kejadian yang terjadi yang mana berdasarkan jenis
insiden yang terbanyak adalah kasus KNC dan KTC.Sedangkan insiden
dengan grading warna kuning dan merah juga sesuai dengan jenis insiden
yang mana jumlahnya memang lebih kecil

Plan Do Study Ation

Mengupayakan Kurangnya Pada insiden 1. Himbauan
agar angka kesadaran keselamatan oleh Ketua
insiden perawat, dalam dngan grading Sub KPRS
keselamtan melaporkan merah berjumlah untuk
pasien sesuai insiden 1 yaitu kejadia melakukan
target 0% keselamatan sentinel kematian sosialisasi
pasien segera pasien akibat pelaporan
2x24jam,dan transfer pasien keselamatan
segera dilakukan yang tertunda, 1 pasien
analisa grading kunin adalah 2. lakukan
pada tiap jenis KTD kejadian pelaporan IKP
insiden transfusi darah kepada
yng salah jumlah direktur setiap
karena pasien 3 bulan sekali.
sudah mengalami 3. lakuakan
reaksi alergi dan regrading
transfusi untuk KNC
dihentikan ataupun KTD
sehingga untuk
menyebabkan mengetahui
pasien menjadi perlu
lebih lama di dilakukan
rawat, 5 hijau RCA atau
adalah kejadian tidak
nyaris cereda 4. Lakukan RCA
salah pemberian pada kejadian

8
 obat ada sentinel
2,1salah jenis segera
obat dan1 salah dengan waktu
pasien karena penyusunan
nama pasien pelaporan 45
sama namun hari
tidak diberikan, 1 5. laporkanhasil
kejadian transfusi RCA dan
salah jumlah rekomendasi
kurang dari yang kepada
diminta karean direktur
keadaan pasien
sudah perbaikan.
biru 32 adalah
kejadian
potensial cedera
karena sarana yg
tidak memadai.

9
 PENUTUP

Dengan diterapkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan

insiden keselamatan pasien sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien
“no blaming reporting” penting untuk diterapkan agar laporan yang dibuat
bisa meningkat dan rumah sakit dapat melakukan tindakan untuk dapat
mencegah terjadinnya insiden yang dapat mengancam eksistensi rumah
sakit. Diperlukan peranbmanagemen rumahsakit, supervise dari KMKP sub
KP-RS dan kesadaran yang tinggi dari seluruh pegawai RSUD
Dr,R.Soetijono Blora serta motivasi yang tinggi agar program keselamatan
pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.

Mengetahui,
Dewan Pengawas, Direktur RSUD Dr.R.Soetijono Blora

KOMANG GEDE IRAWADI NUGROHO ADIWARSO

10