Alur Kerangka ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Salah Pemberian Obat

Tim RCA:
Ketua : dr. Ika Riski
Anggota 1. Tim 1

Diskripsi singkat kejadian: Petugas obat memanggil pasien dengan nama

berbeda, umur dan diagnosa yang berbeda

Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Petugas obat tidak menanyakan

identitas pasien dengan lengkap

Kronologi kejadian: Petugas memanggil pasien dengan nama yang berbeda, dan
pasien tersebut langsung pulang

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Petugas obat (petugas loket)
Pasien
Dokter
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap, sehingga terjadi
kesalahan pengambilan obat

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Dokter memberi resep ke pasien,
Pasien menyerahkan resep ke apotek
Petugas obat mengambil resep
Petugas obat mempersiapkan obat
Petugas obat memberikan obat tanpa menanyakan identitas pasien dengan
lengkap

Rencana solusi:
Petugas obat langsung mencari dan menanyakan alamat pasien ke petugas loket,
dan langsung ke alamat yang sudah diberikan oleh petugas loket, dan obat sudah
diminum oleh pasien tersebut, dan tidak ada keluhan, tapi dari pihak puskesmas
sudah memberitahukan bahwa obat yang sudah diminum salah
Implementasi dan Tindak lanjut:
Pasien langsung dibawa ke puskesmas dan di observasi, setelah ada keluhan
lemas baru dilakukan tindakan infus

Pelaporan:
Pasien pulang dalam keadaan sehat
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan