KLINIK PRATAMA SALAMAH

Jl. Lapan Kalisari Rt. 013 Rw. 02 No.176 Kel. Kalisari

Kec. Pasar Rebo Jakarta-Timur
Telp/Fax. 021-22827539, 081212281482

SURAT PERNYATAAN
Nomor: B / 12 / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Dr. Elmizah

Jabatan : Pimpinan Klinik Pratama Salamah

Alamat Klinik : Jl. Lapan kalisari Rt 013 Rw 002 no.176 Kel. Kalisari Kec. Pasar Rebo
Jakarta Timur 13790

Dengan ini mengajukan pembayaran Klaim Tagihan Non Kapitasi BPJS Sebesar Rp. 400.000’-
(Empat Ratus Ribu Rupiah).

Berdasarkan berita acara ini hasil verifikasi Badan Penyelenggaraan Sosial, untuk pelayanan
tanggal 1- 31 Januari tahun 2019 sebagai berikut :

1. Jenis Layanan ANC : 8 kunjungan : Rp. 200.000

NO JENIS LAYANAN JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL BIAYA

KUNJUNGAN
1. RB. BD FAKHRIAH 8 50.000 400.000
JUMLAH 400.000
TERBILANG:
EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Total Seharusnya : Rp. 400.000,-

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat kami
Pertanggungjawabkan baik administrasi maupun hukum

Jakarta, 10 Februari 2019

Kepala Klinik Pratama Salamah

Dr.Elmizah
 KLINIK PRATAMA SALAMAH
Jl. Lapan Kalisari Rt. 013 Rw. 02 No.176 Kel. Kalisari
Kec. Pasar Rebo Jakarta-Timur
Telp/Fax. 021-22827539, 081212281482

KWITANSI
Nomor: B / 13 / II / 2019

Telah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cab Jakarta Timur

Banyaknya Uang : Empat Ratus Ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Non Kapitasi BPJS ANC Bidan Fakhriah
Bulan Januari 2019 Sebanyak 8 Kali Kunjungan
Sejumlah : Rp. 400.000

Jakarta, 10 Februari 2019

Kepala Klinik Pratama Salamah

Dr.Elmizah
 KLINIK PRATAMA SALAMAH
Jl. Lapan Kalisari Rt. 013 Rw. 02 No.176 Kel. Kalisari
Kec. Pasar Rebo Jakarta-Timur
Telp/Fax. 021-22827539, 081212281482

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN

KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: B / 14 / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Dr. Elmizah

NIP/NRP/Nomor Pegawai :

Jabatan : Pimpinan dan Dokter Pelaksana

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, 10 Februuari 2019

Yang Bertanda Tangan

Dr.Elmizah
 KLINIK PRATAMA SALAMAH
Jl. Lapan Kalisari Rt. 013 Rw. 02 No.176 Kel. Kalisari
Kec. Pasar Rebo Jakarta-Timur
Telp/Fax. 021-22827539, 081212281482

SURAT SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

Nomor: B / 15 / II / 2019
Yang bertanda tangan dibawah :

Nama FKTP : Klinik Pratama Salamah

Nama : Dr. Elmizah

Jabatan : Pimpinan dan Dokter Pelaksana

No. Telp : 021-22827539

Telah diserahkan berkas klaim sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH JUMLAH BIAYA KETERANGAN

KASUS
1. ANC 2 (dua) 400.000 Klaim ANC Januari 2019

Berkas Klaim tersebut untuk selanjutnya dilakukann pengecekan dan verifikasi, jika ada berkas
yang kurang maka FKTP akan melengkapinya dan hasil verifikasi terdapat pada umpan balik
verifikasi yang disahkan oleh FKTP.

Demikan disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 10 Februari 2019

Dr.Elmizah