SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

1
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
No:

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini:

Nama :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Spesialisasi :

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan pengurusan

STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter Spesialis Mata sesuai persyaratan dari Kolegium
Kedokteran Indonesia

Hasil pemeriksaan dokter tersebut diatas DAPAT MELAKUKAN PRAKTIK

KEDOKTERAN.

Jakarta, … /… /…….
Dokter yang memeriksa,

( . . .. . . . . . . . . . . . .. .. . .. )
NPA IDI :
SIP :

1 Sesuai Lampiran Perkonsil No. 9 Tahun 2012