Kompetensi kualifikasi tambahan Fellowship yang telah dilaksanakan

selama 3 tahun terakhir (Bidang Pediatrik Oftalmologi)

Daftar Kompetensi Penyakit Pediatrik Oftalmologi

Pernyataan Disetujui
Pemohon oleh reviewer
*centang *diisi oleh peer
No Diagnosis kompetensi reviewer
yang telah
dikuasai
1 Delayed visual maturation dan cortical visual impairment
Kelainan palpebral
2 Kelainan palpebra kongenital
3 Infeksi dan inflamasi palpebra
4 Neoplasma dan non-infeksi
5 Kelainan palpebra didapat
Kelainan orbita
6 Malformasi kraniofasial
Infeksi dan inflamasi (selulitis preseptal, selulitis orbita dan inflamasi
orbita pada anak)
7 - Selulitis preseptal
8 - Selulitis orbita
9 - Inflamasi orbita pada anak
Neoplasma
10 Tumor jinak
11 Neoplasma malignant primer
12 Neoplasma malignant sekunder
Neoplasma yang berasal dari hematopoietik, limfoproliferatif, dan
13
histiositik
Abnormalitas sistem lakrimal
14 Anomali kongenital dan developmental
15 Obstruksi duktus nasolacrimal
Penyakit pada kornea, segmen anterior dan iris
16 Anomali kongenital dan developmental pada kornea
17 Anomali kongenital dan developmental pada bola mata
18 Anomali kongenital dan developmental pada iris dan pupil
19 Kelainan kornea dan iris yang berhubungan dengan kelainan sistemik
20 Tumor pada kornea, iris dan segmen anterior
External eye diseases of the eye
Kelainan konjungtiva lain
21 - Papilloma, kista epithelial konjungtiva, nevus konjungtiva
22 - Steven Johnson Syndrome

Paraf atasan : Paraf Pemohon :

 Glaukoma pediatrik
23 Glaukoma pediatrik primer
24 Glaukoma pediatrik sekunder
Katarak dan kelainan lensa lain pada anak
25 Katarak pediatrik
26 Abnormalitas lensa
27 Dislokasi lensa
Uveitis pediatrik
28 Uveitis intermediat
29 Uveitis posterior
30 Panuveitis
31 Masquerade syndrome
Kelainan retina dan vitreus
Abnormalitas kongenital dan developmental
32 - PFV (persistent fetal vasculature)
- ROP (retinaopathy of prematurity)
33 Tipe 1
34 Tipe 2
35 - Kelainan herediter retina
36 - Distrofi makula herediteri
Infeksi retina dan vitreus
- HIV (human immunodeficiency virus), HSV (herpes simplex
37
virus), dan CMV (cytomegalovirus)
38 Tumor
39 Retinoblastoma
Kelainan didapat
40 - Coats disease
Manifestasi retina yang berhubungan dengan kelainan sistemik
41
(albinisme,diabetes melitus)
Abnormalitas pada diskus optik
42 - Anomali developmental dan atrofi optik
43 - Neuritis optik
44 - Edema papil
Trauma okular pada anak
Trauma kecelakaan
45 - Orbital fracture dan traumatic optic neuropathy
Trauma non kecelakaan
46 - Abuse-related head/ocular trauma
Manifestasi okular pada kelainan sistemik
47 Kelainan genetik (kromosom)
48 Infeksi intrauterin/perinatal
49 Keganasan

Paraf atasan : Paraf Pemohon :

 Daftar Kompetensi Keterampilan Klinis Pediatrik Oftalmologi
Pernyataan Disetujui
Pemohon oleh reviewer
*centang *diisi oleh peer
No Ketrampilan Klinis kompetensi reviewer
yang telah
dikuasai
Keterampilan pemeriksaan
Pemeriksaan visus pada anak kasus sederhana & kooperatif
 Preverbal
1 - Infant dan toddler
2 - CSM
3 - Preferential looking test
 Verbal
4 - Matching card (LEA symbol, HOTV, dsb)
5 - Snellen chart, LogMar
6 Tes Bruckner
7 Streak retinoskopi
8 Uji lapang pandang (konfrontasi)
9 Pemeriksaan pupil
10 Pemerksaan segmen anterior (slitlamp, portable slitlamp, loupe)
11 Pemeriksaan tekanan bola mata (iCare, NCT, tonopen & Perkins)
Pemeriksaan refraksi sikloplegik (siklopentolat 1% dikombinasi
dengan epinefrin, atau homatropin dan skopolamid)
12 - Pada kasus sederhana
13 - Pada kasus dengan penyulit (ambliopia atau strabismus)
Pemeriksaan funduskopi (direk & indirek)
- Pemeriksaan funduskopi direk dan indirek pada bayi sehat dan
14
anak besar
- Pemeriksaan funduskopi indirek pada bayi prematur dan bayi
15
risiko tinggi
Pemeriksaan visus pada anak dengan kasus kompleks & tidak
16
kooperatif
17 Pemeriksaan komprehensif mata pada anak tidak kooperatif (EUA)
Keterampilan Operasi
Obstruksi ductus
18 Pijatan di area sakus lakrimalis
19 Probing dan syringing

Paraf atasan : Paraf Pemohon :

 Katarak pediatrik
Aspirasi lensa + PPC (primary posterior capsulotomy) + AV (anterior
20
vitrectomy)
21 Aspirasi lensa + implantasi IOL
22 Aspirasi lensa + PPC + AV + IOL
23 Bedah katarak dengan penyulit
24 Repair bedah katarak
Trauma
Identifikasi luka, irigasi, foreign body removal dan suturing pada
25
trauma kompleks
Retinopathy of Prematurity
26 Infeksi anti-VEGF
Retinoblastoma
27 Enukleasi atau extended enucleation
28 Krioterapi
29 Injeksi kemoterapi periorbita, intravitreal

Mengetahui, …….…………….….,…….…./…………/…….……..
Atasan langsung Pemohon,

Materai 6000

Nama : ……………………………………. ……………………………………..

Jabatan : ………………………………………