Kamus Profil Bidang Pelayanan

KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. IGD
Unit Kerja IGD

Indikator Angka Kematian di gawat darurat
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Untuk mengevaluasi penyebab masalah tingginya angka
kematian pada pasien gawat darurat.
Untuk mengetahui efektivitas kinerja dari tenaga medis
dalam memberikan pelayanan emergency di IGD.
Dasar Pemikiran /Literatur / Keberhasilan penanganan kegawatan pasien emergency
Evidence Base sangat diperngaruhi oleh kualitas pelayanan di IGD
Definisi operasional Angka kematian di gawat darurat merupakan Persentase dari
perbandingan antara jumlah kematian pasien yang telah
dilayani di IGD dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani
di IGD
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah kematian pasien yang telah mendapatkan
pelayanan di IGD
Denominator Jumlah pasien di IGD
Cara pengukuran/ Formula Numerator / Denominator x 100%
Target Pengukuran indikator AKG ≤ 2,5 %
Sumber data : IGD
Penanggung Jawab; Validator IGD/Kepala Ruang IGD;
Pengumpul data PIC IGD
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan di Unit
Periode analisa data dan waktu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PIC
pelaporan IGD sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Ruang
IGD/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Rencana analisa PDSA
Penyebarluasan data kepada a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan
staff sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
b. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit
2. IGD
Unit Kerja IGD

Indikator Emergency Respone Time 1 (ERT 1)
Tujuan Untuk mengetahui efektivitas kinerja dari tenaga medis
dalam memberikan pelayanan emergency di IGD.
Evidence Base sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan di IGD
Definisi operasional Penanganan terhadap pasien gawat darurat dari awal pasien
dilayani sampai dengan pasien bisa ditangani (ABC
treatment, dari awal resusitasi sampai dengan stabilisasi).
Rata-rata waktu tunggu sampai mendapatkan pelayanan
(dalam menit) di IGD.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah waktu tunggu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan pelayanan di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Cara pengukuran / Formula Numerator / Denominator
Target Pengukuran indikator ERT ≤ 8 menit
Sumber data : IGD
3. IGD
Unit Kerja IGD

Indikator Emergency Respone Time 2 (ERT 2)
Tujuan Untuk mengetahui efektivitas kinerja dari tenaga medis
dalam memberikan pelayanan pada pasien dengan tindakan
operasi cito.
Evidence Base sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan di IGD
Definisi operasional Emergency Respone Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan operasi cito
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi cito
Target Pengukuran indikator ERT 2 ≤ 120 menit
Sumber data : IGD
4. IGD
Unit Kerja IGD

Indikator Kemampuan menangani Life Saving pasien anak dan dewasa
Tujuan Untuk memberikan pertolongan pertama bagi pasien yang
datang dan menghindari berbagai resiko, seperti kematian;
Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita gawat
darurat;
Menerima rujukan pasien atau mengirim pasien;
Melakukan penanggulangan korban musibah missal dan
bencana yang terjadi di dalam maupun di luar rumah sakit;
Suatu layanan IGD harus mampu memberikan pelayanan
dengan kualitas prima pada masyarakat dengan problem
medis akut.
Dasar Pemikiran /Literatur / Keberhasilan penanganan life saving pada anak dan
Evidence Base dewasa sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan di IGD
Definisi operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
dengan urutan Airway, Breath, Circulation.
Numerator Jumlah kumulatif pasien yg mendapat pertolongan life
saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yg datang ke Gawat Darurat yg
membutuhkan pelayanan life saving
Cara pengukuran / Formula Numerator / Denominator x 100%
Target Pengukuran indikator 100 %
Sumber data : IGD
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. RAWAT JALAN
Unit Kerja RAWAT JALAN

Indikator Pertumbuhan kunjungan rawat jalan
Tujuan Untuk menganalisis trend peningkatan jumlah kunjungan
selain itu sebagai bahan evaluasi dalam penyusunan
rekomendasi pada manajemen dalam upaya meningkatkan
kunjungan rawat jalan.
Dasar Pemikiran / Literatur / Pertumbuhan kunjungan rawat jalan adalah sebuah
Evidence Base gambaran pelaksanaan rekapitulasi kunjungan pasien rawat
jalan guna menunjang mutu pelayanan RS Putra Waspada.
Definisi operasional Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari dihitung
berdasarkan jumlah kunjungan pasien rawat jalan selama
satu tahun dibagi dengan jumlah hari kerja sesuai dengan
hari kerja di masing-masing rumah sakit dengan formula:
Jumlah kunjungan rawat jalan pada satu tahun
Jumlah hari kerja dalam satu tahun
Tipe Indikator Outcome
Numerator Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari pada tahun
berjalan
Denominator Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari tahun lalu
Target Pengukuran indikator RJ ≥ 1,1
Sumber data : Rekam Medis dan Kunjungan Rawat Jalan
Penanggung Jawab; Validator Rawat Jalan/Kepala Unit Rawat Jalan;
Pengumpul data PIC Rawat Jalan
Frekuensi pengumpulan data Setahun sekali
pelaporan Rajal sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Rajal/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. RAWAT JALAN
Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Tujuan Untuk mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien di rawat
jalan serta efektivitas kinerja petugas dalam melayani dan
menanggapi pasien
Dasar Pemikiran / Literatur / Lamanya waktu tunggu pasien merupakan salah satu hal
Evidence Base penting dalam menentukan kualitas pelayanan kesehatan.
Definisi operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu
yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar
tiba di poliklinik sampai dilayani dokter
Numerator Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
Target Pengukuran indikator ≤ 60 menit
Sumber data : Kunjungan Rawat Jalan
3. RAWAT JALAN
Indikator Kepatuhan pengisian screening pasien jatuh di rawat jalan
Tujuan Untuk mengantisipasi kejadian pasien jatuh di rawat jalan
serta mengidentifikasi mobilitas pasien
Dasar Pemikiran / Literatur / Pasien jatuh diartikan sebagai insiden di rumah sakit yang
Evidence Base rentan terjadi yang dapat mengakibatkan cedera serius
bahkan kematian. Pencegahan resiko jatuh merupakan
sasaran keselamatan pasien ke-6 dan penting untuk
dilakukan karena pasien jatuh menjadi suati insiden yang
sangat mengkhawatirkan pada seluruh pasien dan menjadi
adverse event kedua terbanyak dalam perawatan kesehatan
setelah kesalahan pengobatan.
Definisi operasional Kepatuhan pengisian screening pasien jatuh adalah suatu
serangkaian proses asesmen resiko jatuh yang berlangsung
saat pasien datang hingga mendapatkan pemeriksaan serta
pelayanan sampai pasien dipastikan pulang
Numerator Jumlah lembar screening pasien jatuh di rawat jalan yang
diisi
Sumber data : Kunjungan Rawat Jalan
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. KAMAR BERSALIN/VK
Unit Kerja KAMAR BERSALIN/VK

Indikator Angka kematian ibu di rumah sakit
Tujuan Untuk mengetahui mutu pelayanan obstetri emergency
komprehensif di kamar bersalin/VK
Dasar Pemikiran / Literatur / Angka Kematian Ibu (AKI) secara nasional masih tinggi
Evidence Base yaitu 228 per 100.000 kelahiran hidup.
Berdasarkan SDKI (Survei Demografi dan Kesehatan
Indonesia) 2007 dan 2012 penyebab tingginya AKI karena
terlalu banyak melahirkan 37 %, terlalu tua punya anak
13,9 %, terlalu rapat jarak persalinan 9,4 % dan terlalu
muda punya anak 0,3 %. Didapatkan juga bahwa proporsi
kematian ibu karena perdarahan > 1 % paling banyak
berada di rumah sakit kelas D (39,3 %).
Definisi operasional Angka kematian ibu di rumah sakit adalah jumlah
kematian ibu terkait proses kehamilan, persalinan dan nifas
yang dilayani di rumah sakit selama periode satu tahun,
dibandingkan dengan jumlah ibu yang dilayani dalam
proses kehamilan, persalinan dan nifas dalam periode
tahun yang sama.
Numerator Jumlah ibu meninggal dalam proses kehamilan, persalinan
dan nifas
Denominator Jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan,
persalinan dan nifas
Target Pengukuran indikator ≤1%
Sumber data : Kamar Bersalin/VK
pelaporan VK sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
VK/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. KAMAR BERSALIN/VK
Unit Kerja KAMAR BERSALIN/VK
Indikator Pertolongan persalinan melalui seksio sesarea
Tujuan Untuk mengetahui angka seksio sesarea di RS Putra
Waspada, mengetahui karakteristik pasien seksio sesarea
berdasarkan usia, paritas, frekuensi ANC dan status rujukan,
mengetahu indikasi seksio sesarea dan luaran persalinan
berdasarkan lama perawatan, komplikasi dan nilai Apgar
bayi.
Dasar Pemikiran / Literatur / Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih jauh dari
Evidence Base target program Millenium Development Goals. Persalinan
seksio sesarea berperan dalam menurunkan AKI.
Persalinan seksio sesarea tidak terlepas dari resiko
terjadinya berbagai komplikasi.
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Target Pengukuran indikator ≤ 20 %
Sumber data : Kamar Bersalin/VK
Penanggung Jawab; Validator Kaber/Kepala Unit Kaber;
Pengumpul data PIC Kaber
pelaporan VK sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
VK/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. LABORATORIUM
Unit Kerja UNIT LABORATORIUM

Indikator Angka Pengulangan pengambilan sampel darah
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( IAK.7 )
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan laboratorium
Tujuan Memberikan kepuasan kepada pelanggan melalui
pelayanan yang cepat dan tepat
Dasar Pemikiran /Literatur / Pengambilan darah merupakan tindakan invasif yang
Evidence Base mengakibatkan pasien terasa sakit. Apabila dilakukan
pengulangan pengambilan sampel akibatnya:
1. Pasien tidak nyaman 2. Pemborosan
Survey awal diketahui sebanyak 4 % angka pengulangan
pengambilan sampel darah oleh petugas laboratorium
Definisi Indikator Pengulangan pengambilan sampel darah apabila pada
tusukan pertama, petugas tidak berhasil memperoleh darah
dan harus diulang kembali dengan mengganti peralatan
yang dipakai sebeluimnya
Kriteria
 Inklusi - Petugas terampil
- Bahan pembantu kualitas baik
 Ekslusi - Pasien tidak kooperatif (misal: takut, bergerak)
- Pasien terlalu gemuk sehingga vena/arteri tidak teraba
- Kondisi vena halus dan rapuh
- Posisi vena sulit (pasien diinfus)
- Vena keras dan mobile (pada orangtua)
Tipe Indikator Rate Based
Jenis Indikator Prosentase
Numerator Jumlah angka pengulangan pengambilan sampel darah
dalam kurun waktu 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
bulan
Cara pengukuran / formula Numerator / Denominator x 100%
Standard 2%
Target dan ukuran sample, dan Semua hasil pemeriksaan laboratorium di RS. Putra
tempat pengambilan data Waspada
Metodologi pengumpulan data
Pengumpulan data Nama pengumpul data ( PIC ) di unit laboratorium sesuai
SK Direktur
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode waktu pelaporan Setiap Bulan
Rencana analisa PDCA
Penyebar luasan hasil analisa a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3
data kepada staff bulan sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
2. LABORATORIUM
Unit Kerja LABORATORIUM
Indikator Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium (APL)
Tujuan Memberikan kepuasan kepada pelanggan melalui
pelayanan yang cepat dan tepat
Dasar Pemikiran / Literatur / Pemeriksaan laboratorium bisa digunakan sebagai
Evidence Base diagnosis penyakit, petunjuk pengobatan, penatalaksanaan
dan monitoring pengobatan serta bisa untuk mengetahui
prognosa suatu penyakit.
Definisi operasional Angka pemeriksaan ulang di laboratorium (kegagalan hasil
laboratorium) dihitung berdasarkan persentase dari jumlah
pemeriksaan ulang di laboratorium patologi klinik selama
satu tahun dibandingkan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium pada tahun yang sama.
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang di laboratorium patologi klinik
selama satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada tahun yang
sama
Sumber data : Laboratorium
Penanggung Jawab; Validator Laboratorium/Kepala Unit laboratorium;
Pengumpul data PIC laboratorium
pelaporan laboratorium sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Ruang laboratorium /Validator, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu
3. LABORATORIUM
Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Tujuan Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu
diwaspadai/alert values interpretasi laboratorium; mencegah
keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis;
hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan
diinformasikan pada pasien sesuai waktu.
Dasar Pemikiran / Literatur / Peningkatan pelaporan nilai kritis harus tetap
Evidence Base dipertahankan, karena hal ini sangat berperan dalam
peningkatan keselamatan pasien dan mutu Rumah Sakit
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
yang dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam

kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yg dilaporkan < 30
menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Sumber data : Laboratorium
Penanggung Jawab; Validator Laboratorium/Kepala Unit laboratorium;
Pengumpul data PIC laboratorium
pelaporan laboratorium sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Ruang laboratorium /Validator, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu
4. LABORATORIUM
Indikator Pertumbuhan pemeriksaan Laboratorium
mutu pemeriksaan laboratorium.
Dasar Pemikiran / Literatur / Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium adalah sebuah
Evidence Base gambaran pelaksanaan rekapitulasi jumlah pemeriksaan
laboratorium guna menunjang mutu pelayanan RS Putra
Waspada.
Definisi operasional Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari dihitung
berdasarkan jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu
tahun dibagi dengan jumlah hari kerja di unit layanan
laboratorium dengan formula:
Jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan laboratorium dalam tahun yang sama
Tipe Indikator outcome
Numerator Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari pada tahun
berjalan
Denominator Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari tahun lalu
Target Pengukuran indikator RJ ≥ 1,1
Sumber data : Rekam Medis dan Kunjungan Laboratorium
Penanggung Jawab; Validator Lab/Kepala Unit lab;
Pengumpul data PIC lab
pelaporan Lab sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Lab/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
5. LABORATORIUM
Indikator TAT (Turn Around Time) pemeriksaan laboratorium
emergency (cito) Darah lengkap (Tanpa LED)
Tujuan Untuk mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien
dengan pemeriksaan laboratorium emergency (cito) Darah
Lengkap (tanpa LED).
Dasar Pemikiran / Literatur / Hasil pemeriksaan laboratorium yang cepat dan akurat
Evidence Base penting bagi klinisi untuk menegakkan diagnosa medis.
Penundaan dalam menyampaikan hasil pemeriksaan
laboratorium mengacaukan rencana kerja yang sudah
dibuat klinisi serta meningkatkan risiko pada pasien akibat
tertundanya pemberian/pelaksanaan terapi.
Definisi operasional TAT adalah waktu yang dibutuhkan dari sampel check in
sampai hasil di setujui oleh dokter yang bertugas.
Turn Around Time pemeriksaan emergency (cito) kurang dari 2
jam dan pemeriksaan rutin non-emergency sesuai jadwal.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium cito DL tanpa LED dengan
TAT < 2 jam
Denominator Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan lab cito
Sumber data : Kunjungan Laboratorium
Penanggung Jawab; Validator Lab/Kepala Unit lab;
Pengumpul data PIC lab
pelaporan Lab sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Lab/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. REKAM MEDIS
Unit Kerja REKAM MEDIS

Indikator Pengembalian berkas rekam medis Lengkap dalam 1 x 24
jam (PRM)
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dan dokter dalam
kelengkapan rekam medis dan kepatuhan pengembalian
berkas rekam medis
Dasar Pemikiran / Literatur / Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya
Evidence Base pelayanan di Rumah Sakit
Survey awal didapatkan sebanyak 14,41 % berkas rekam
medis yang terlambat pengembaliannya di unit Rekam
Medis
Definisi operasional Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun

2008 tentang rekam medis
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yg diisi lengkap & dikembalikan
dlm waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh pasien pulang
Target Pengukuran indikator >80 %
Sumber data : Berkas Rekam Medis
Penanggung Jawab; Validator RM/Kepala Unit RM;
Pengumpul data PIC RM
pelaporan RM sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
RM/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. REKAM MEDIS
Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Tujuan Untuk mengidentifikasi standar prosedur operasional informed
consent, Mengidentifikasi pelaksanaan informed consent pada
tindakan medis yang dikaitkan dengan aspek hukum rekam
medis, Mengidentifikasi hambatan dalam pelaksanaan informed
consent pada tindakan medis, Mengidentifikasi upaya yang
telah dilakukan pihak rumah sakit untuk mengurangi
ketidaklengkapan informed consent pada tindakan medis.
Dasar Pemikiran / Literatur / Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya
Evidence Base pelayanan di Rumah Sakit selain itu dalam pengisian
informed consent haruslah diperhatikan kelengkapannya,
karena merupakan suatu bukti tertulis yang sangat penting
dalam mendukung aspek hukum rekam medis.
Definisi operasional Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam satu bulan
3. REKAM MEDIS
Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
jalan
Dasar Pemikiran / Literatur / Pelayanan yang cepat dan tepat merupakan keinginan
Evidence Base semua konsumen baik pemberi pelayanan maupun
penerima pelayanan. Kecepatan penyediaan berkas rekam
medis ke klinik juga dapat menjadi salah satu indikator
dalam mengukur kepuasan. Semakin cepat rekam medis
sampai ke klinik maka semakin cepat pelayanan yang
dapat diberikan kepada pasien.
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
4. REKAM MEDIS
Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
inap
Dasar Pemikiran / Literatur / Pelayanan yang cepat dan tepat merupakan keinginan
Evidence Base semua konsumen baik pemberi pelayanan maupun
penerima pelayanan. Kecepatan penyediaan berkas rekam
medis rawat inap juga dapat menjadi salah satu indikator
dalam mengukur kepuasan. Semakin cepat rekam medis
sampai maka semakin cepat pelayanan yang dapat
diberikan kepada pasien.
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal
pasien.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
5. REKAM MEDIS
Unit Kerja UNIT REKAM MEDIS
Indikator BOR (Bed Occupancy rate), LOS (Length of stay), TOI
(Turn over interval), BTO (Bed Turn Over)
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( IAM.3)
Dimensi Mutu Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang – undangan
Tujuan Mengetahui tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur
Dasar Pemikiran /Literatur / Merupakan indikator untuk mengembangkan efisiensi
Evidence Base penggunaan tempat tidur di rumah sakit
Definisi Indikator BOR = presentase penggunaan tempat tidur rawat inap
LOS = jumlah hari kalender dimana pasien mendapatkan
perawatan rawat inap di rumah sakit dari admission hingga
keluar (sembuh/meninggal)
TOI = rata – rata jumlah hari sebuah TT tidak ditempati
untuk perawatan pasien
BTO = rata – rata jumlah pasien yang menggunakan setiap
TT dalam periode tertentu
Kriteria
 Inklusi  TT yang seluruh rawat pasien rawat inap
 Eklusi  TT bayi rawat gabung
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Presentase
Numerator 1. BOR = Jumlah seluruh pasien yang dirawatdiruang
rawat inap.
2. LOS = Jumlah hari rawat seluruh pasienmendapatkan
perawatan
3. TOI = Jumlah TT yang disediakandiruang rawat inap
dalam periode tertentu.
Denominator 1. Jumlah seluruh tempat tidur yang disediakan dirawat
inap.
2. Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam periode
tertentu
3. Jumlah seluruh TT yang ditempati pasien dalam
periode tertentu.
Standard BOR = 75% - 85%
LOS = 3 – 12 hari
TOI = 1 – 3 hari
BTO = minimal 30 kali dalam periode 1 tahun
Target dan ukuran sample, dan Seluruh tempat tidur pasien dirawat inap yang digunakan.
tempat pengambilan data Atau di Rekam Medis.
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Pengumpulan data Nama pengumpul data ( PIC ) dari bagian rekam medis
sesuai SK Direktur
Periode waktu pelaporan Bulanan
Penyebar luasan hasil analisa a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap setiap 3
data kepada staff bulan sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
b. Mengadakan pertemuan rutin dengan unit
6. REKAM MEDIS
Indikator Laporan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tujuan Diketahuinya jumlah penyakit yang banyak diderita oleh
pasien rawat jalan dan rawat inap di RS Putra Waspada
Dasar Pemikiran / Literatur / 10 besar penyakit di masing-masing unit menunjukan potensi
Evidence Base penyakit pada suatu wilayah, yang akan diketahui struktur
cara penanggulangannya yang lebih baik di masa – masa
mendatang.
Definisi operasional Laporan mengenai sepuluh penyakit yang terkumpul baik
rawat jalan / rawat inap yang terbanyak ditemukan di
rumah sakit.
Numerator -
Denominator -
Cara pengukuran / Formula -
Target Pengukuran indikator -
Frekuensi pengumpulan data Setiap 6 bulan di Unit
7. REKAM MEDIS
Indikator Pelayanan terhadap pasien JKN yang datang ke RS pada setiap
unit pelayanan
Tujuan Untuk mengetahui kesenjangan harapan dan pelayanan
yang diterima oleh pasien JKN terhadap kualitas pelayanan
rawat inap RS Putra Waspada
Dasar Pemikiran / Literatur / Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 Pasal 1ayat 2
Evidence Base mengatakan bahwa, SJSN/Sistem jaminan Sosial Nasional
adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial
oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. SJSN
bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan
dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan atau anggota
keluarganya. Sebagai penyempurnaan Undang-Undang SJSN
ditetapkan pada Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) yang
mulai resmi beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014.
Definisi operasional Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah pasien
pemegang kartu Askeskin
Numerator Jumlah pasien JKN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien JKN yang datang ke rumah sakit dalam
satu bulan
Sumber data : Rekam Medis
1. SANITASI
Unit Kerja SANITASI
Indikator Persentase parameter limbah cair sesuai dengan Baku Mutu
Tujuan Mengetahui kepedulian rumah sakit terhadap pengelolaan
limbah cair rumah sakit
Dasar Pemikiran / Literatur / Pengelolaan limbah cair rumah sakit yang baik akan
Evidence Base melindungi masyarakat di dalam dan di luar rumah sakit
terhadap pencemaran limbah rumah sakit.
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolelir dan diukur dengan indikator:
 BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
 COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
 TSS (Total Oxygen Demand) : 30 mg/liter
 PH : 6-9
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data : Sanitasi
Penanggung Jawab; Validator Sanitasi;
Pengumpul data PIC Sanitasi
Frekuensi pengumpulan data Setiap 3 bulan di Unit
pelaporan Sanitasi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Sanitasi/Validator, kemudian setiap 3 bulan data akan
2. SANITASI
Unit Kerja SANITASI
Indikator Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Tujuan Mengetahui kepedulian rumah sakit terhadap pengelolaan
limbah padat infeksius rumah sakit
Dasar Pemikiran / Literatur / Pengelolaan limbah padat infeksius rumah sakit yang baik
Evidence Base akan melindungi masyarakat di dalam dan di luar rumah
sakit terhadap pencemaran limbah rumah sakit.
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lan:
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data : Sanitasi
Penanggung Jawab; Validator Sanitasi;
Pengumpul data PIC Sanitasi
Frekuensi pengumpulan data
pelaporan Sanitasi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Sanitasi/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. INSTALASI FARMASI
Unit Kerja INSTALASI FARMASI

Indikator Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Tujuan Untuk mengevaluasi kepatuhan tenaga medis di dalam
penggunaan obat secara rasional sesuai standar, sehingga
pelayanan kesehatan lebih bermutu dengan belanja obat
yang terkendali (cost effective).
Dasar Pemikiran / Literatur / Pada 1 Januari 2014 Indonesia menyelenggarakan Jaminan
Evidence Base Kesehatan Nasional/JKN yang dilaksanakan secara
bertahap dan ditargetkan tahun 2019 tercapainya UHC di
Indonesia. Pelayanan era JKN menggunakan formularium
nasional yang harus dipatuhi oleh penulis resep di fasilitas
kesehatan, dan pasien tidak diperkenankan cost sharing.
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN

Numerator Jumlah resep yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total resep
Target Pengukuran indikator ≥ 80 %
Sumber data : IFRS
Penanggung Jawab; Validator IFRS/Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data PIC IF
pelaporan IFRS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
IFRS/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication
Error)
Tujuan Sebagai upaya menurunkan kesalahan pengobatan dari
dokter penulis resep obat pada pasien sehingga program
keselamatan pasien bagi apoteker di rumah sakit dapat
terwujud.
Dasar Pemikiran / Literatur / Berdasarkan Laporan dari IOM (Institute of Medicine)
Evidence Base tentang adverse event yang dialami pasien, disebutkan
bahwa insiden berhubungan dengan pengobatan
menempati urutan utama. Sebagian besar memang tidak
menimbulkan cedera, namun tetap menimbulkan
konsekuensi biaya.
Definisi operasional Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan

yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi,
meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar
waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Target Pengukuran indikator 0%
Sumber data : IFRS
Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tujuan Untuk mengevaluasi efektivitas pelayanan farmasi dengan
kategori lama waktu tunggu pelayanan obat racikan.
Dasar Pemikiran / Literatur / Waktu tunggu yang lama merupakan salah satu komponen
Evidence Base yang potensial menyebabkan ketidakpuasan pasien
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut= 50)
Sumber data : IFRS
Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
Tujuan Untuk mengevaluasi efektivitas pelayanan farmasi dengan
kategori lama waktu tunggu pelayanan obat jadi.
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien menyerahkan
resep di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
menyerahkan resep obat jadi
Sumber data : IFRS
Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Tujuan Mengetahui kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Dasar Pemikiran / Literatur / Hakekat dan dasar dari suatu pemberian obat adalah bila
Evidence Base diberikan sesuai dengan pasiennya, dosis dan cara pemberian
obat yang tepat serta sesuai dengan aturan pakainya, maka
efek obat akan bagus untuk menyembuhkan Akan tetapi bila
terjadi kesalahan pemberian obat dapat memiliki efek
bencana yang tinggi bagi pasien, dapat mengakibatkan obat
tidak bekerja atau dapat berpotensi berbahaya, yang
mengakibatkan peningkatan efek samping, keracunan, dan
bahkan bisa menimbulkan kematian pada seseorang.
Survey awal diketahui hampir semua ruangan memberikan
Obat injeksi dengan waktu disamakan pagi (08.00) sore
(16.00) malam (20.00)
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey
Sumber data : IFRS
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan setiap kali ada kejadian di Unit
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap bulan yang
Indikator Penulisan resep sesuai formularium/standardisasi obat
Tujuan Untuk mengevaluasi kepatuhan tenaga medis di dalam
penggunaan obat secara rasional sesuai standar, sehingga
pelayanan kesehatan lebih bermutu dengan belanja obat
yang terkendali (cost effective).
Dasar Pemikiran / Literatur / Adanya ketidakpatuhan dokter dalam penulisan resep
Evidence Base sesuai formularium akan berpengaruh terhadap adanya
obat-obat yang macet (dead stock).
Definisi operasional Penulisan resep sesuai formularium adalah persentase jenis
obat yang diresepkan sesuai dengan formularium
dibandingkan dengan seluruh resep di rumah sakit selama
satu tahun.
Numerator Jumlah resep sesuai formularium
Denominator Jumlah semua resep di rumah sakit
Sumber data : IFRS
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan setiap kali ada kejadian di Unit
Nama Indikator Ketidakpatuhan petugas dalam pemberian label pada obat yang perlu
diwaspadai (High Alert)
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (SKP 3)
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal meningkatkan
kewaspadaan keamanan obat (High Alert)
Dasar pemikiran literatur Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam
keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar
tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori;
atau akibat situasi lain. Untuk mengurangi kesalahan, petugas harus
melakukan pengecekan : 1. Tepat pasien, 2. Tepat obat, 3. Tepat waktu
pemberian, 4.Tepat dosis pemberian obat, 5. Tepat rute, 6. Tepat
pendokumentasian.
Definisi Obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/ membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval,
dan pemilihannya)
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah obat High Alert yang tidak diberi label yang baru diterima dari
apotek
Denominator Jumlah seluruh obat High Alert yang baru diterima dari apotek
Carapengukuran/ Formula Numerator / Denominator x 100 %
Sumber data : IFRS
Area pengumpulan data Rawat Inap, HCU, IGD, OK, VK
Metodologi pengumpulandata Concurrent
Pengumpul data PIC Rawat Inap
Frekwensi pengumpulandata Harian
Periode waktu pelaporan Bulanan (setiap tanggal 5 di bulan berikutnya)
Periode analisa data dan waktu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PIC IFRS
pelaporan dengan mengumpulkan lembar sensus harian dari Ranap, HCU, IGD,
OK dan VK sebagai informasi awal untuk unit masing-masing.
Kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Ruang
IFRS/Validator, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu.
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan kepada
staff direktur, dan pemilik Rumah Sakit.
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan membuat bulletin
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. RAWAT INAP
Unit Kerja RAWAT INAP

Indikator Ketepatan visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan, Memantau kemajuan
perkembangan kondisi pasien yang dirawat
dengan baik, Memberikan rasa aman dan rasa
diperhatikan bagi pasien yang dikunjungi, Melaksanakan
pelayanan pasien dengan baik.
Dasar Pemikiran / Literatur / Memberikan layanan prima terhadap pelanggan
Evidence Base merupakan suatu hal yang harus dilakukan oleh setiap
fasilitas pelayanan kesehatan untuk mempertahankan
loyalitas pelanggan. Salah satu aspek yang yang diyakini
untuk mendapatkan pelanggan yang loyal adalah ketepatan
visite dokter spesialis
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan sebelum jam
19.00
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
Denominator Jumlah kumulatif pelaksanaan visite oleh dokter spesialis
Sumber data : Rawat Inap
Penanggung Jawab; Validator Ranap/Kepala Ruang Ranap
Pengumpul data PIC Ranap
pelaporan Ranap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Ranap/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. RAWAT INAP

Indikator Pelaksanaan TBaK ditandatangani oleh pemberi instruksi
via telepon
Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien untuk
menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan
pasien
Dasar Pemikiran / Literatur / Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah
Evidence Base problem komunikasi. Komunikasi yang paling rentan
mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. Karena
itu perlu dilakukan standarisasi teknik berkomunikasi saat
instruksi verbal/ telepon diberikan.
Referensi: Peraturan Meteri Kesehatan RI Nomor 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Definisi operasional Komunikasi verbal atau per telepon yang efektif adalah
proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak
meragukan dan dimengerti oleh penerima pesan secara
lisan atau melalui telepon. TBAK adalah proses
komunikasi dengan menuliskan informasi yang diterima
secara verbal / lisan atau per telepon kemudian
membacakan kembali informasi yang diterima dan
dilakukan konfirmasi kepada pemberi instruksi.
TBaK dilakukan pada saat dokter/perawat/professional
pemberi asuhan lainnya menerima perintah lisan oleh
dokter via telepon dengan cara menulis dan mengulang
kembali terapi medikasi yang disampaikan oleh dokter.
Numerator Jumlah pelaksanaan TBaK ditanda tangani oleh pemberi
instruksi via telepon dalam waktu 1 x 24 jam dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pelaksanaan TBaK dalam bulan tersebut
Penanggung Jawab; Validator Ranap/Kepala Ruang Ranap
Pengumpul data PIC Ranap
Ranap/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
3. RAWAT INAP

Indikator Pertumbuhan hari perawatan rawat inap
kunjungan rawat jalan.
Dasar Pemikiran / Literatur / Hari Perawatan menunjukkan banyaknya beban merawat pasien
Evidence Base dalam suatu periode. Dalam kata lain merupakan jumlah pasien
yang dirawat pada suatu periode. Hari perawatan menggunakan
satuan hari pasien.
Hari perawatan dihitung dengan cara mengambil data dalam
Formulir Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). Sensus harian
rawat inap adalah kegiatan pencacahan atau penghitungan
pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang
rawat inap. Sensus harian berisi tentang mutasi keluar masuk
pasien selama 24 jam mulai dari pukul 00.00 s/d 24.00.
Tujuannya adalah untuk mengetahui memperoleh informasi
semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama 24 jam
(Depkes RI, 1994)
Definisi operasional Hari perawatan dihitung berdasarkan jumlah pasien dalam
perawatan di ruangan selama satu tahun (24 jam) dalam
satu tahun dibagi dengan jumlah hari dalam tahun yang
sama, dengan formula:
Jumlah pasien dalam perawatan di ruangan selama satu hari/
(24 jam) dalam satu tahun
Jumlah hari kerja dalam satu tahun
Numerator Jumlah hari perawatan rawat inap tahun berjalan
Denominator Jumlah hari perawatan rawat inap tahun lalu
Target Pengukuran indikator ≥ 1,1
Sumber data : Rekam Medis dan Hari Perawatan rawat inap
Penanggung Jawab; Validator Rawat Inap/Kepala Unit Rawat Inap;
Pengumpul data PIC Rawat Inap
Ranap/Validator, kemudian data akan dilaporkan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh
Komite Peningkatan Mutu
Penyebarluasan data kepada a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap setahun
4. RAWAT INAP

Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Medis kurang dari 1 x 24 jam
Tujuan Untuk mengetahui kepatuhan dokter melakukan asesmen awal
perawat pada semua pasien baru dirawat inap.
Dasar Pemikiran /Literatur / Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap,
Evidence Base sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
 Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
 Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
 Menetapkan diagnosis awal
 Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Definisi terminologi yang Asesmen Medis adalah tata cara dalam melakukan asesmen
digunakan dan standar awal dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan dirawat inap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi
pasien.
Pengisian lengkap berarti bahwa seluruh kolom/kotak diisi
secara lengkap. Jikalau tidak dilakukan pemeriksaan (tidak
dibutuhkan pemeriksaannya), kotak atau kolom tersedia tetap
diisi dengan cara dicoret
Terhitung 24 jam di rawat inap , sejak tanggal / jam
pasien diserah terimakan IGD atau Poli klinik ke rawat
inap
Pasien baru di ruang Rawat Inap adalah pasien yang baru
datang dari IGD atau Poliklinik, yang telah dinyatakan MRS
oleh dokter
a.Kriteria Inklusi a. Pasien baru MRS dirawat inap dinyatakan dengan surat
keterangan dirawat inap oleh perawat ( PPJP )
b. Setelah diserah terimakan dari IGD / poliklinik ke ruangan.
c. Asesmen lengkap dan benar
b.Kriteria Eklusi a. Asesmen terisi lebih 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS
b. Pasien baru pindahan dari ruangan lain
Numerator Jumlah asesmen Awal medis pada pasien baru yang dilengkapi <
1 x 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang MRS di rawat inap
Cara pengukuran/ Formula Numerator / Denominator X 100 %
Target dan ukuran sample (n) Semua pasien baru dari semua Instalasi rawat inap
Tempat pengambilan data
Pengumpul data Nama pengumpul data (PIC) di ruang Rawat Inap sesuai SK
Direktur.
Frekwensi pengumpulan data Harian
Periode waktu pelaporan Bulanan(setiap tanggal 5 di bulan berikutnya)
Rencana analisa Menganalisa data dengan Barchart untuk melihat besarnya
penyimpangan yang terjadi dan juga melihat perubahan setiap
bulannya
Penyebarluasan data kepada staff 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan kepada
direktur, dan pemilik Rumah Sakit
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan membuat buletin
5. RAWAT INAP

Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Perawat kurang dari 1 x 24 jam
Tujuan Untuk mengetahui kepatuhan perawat melakukan asesmen
awal perawat pada semua pasien baru dirawat inap.
Dasar Pemikiran /Literatur / Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap,
Evidence Base sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
 Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
 Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
 Menetapkan diagnosis awal
 Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Definisi terminologi yang Asesmen awal Perawat adalah pemeriksaan awal oleh Perawat
digunakan dan standar Penanggung Jawab Pasien (PPJP), mencakup evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayatnya, lengkap dan benar sesuai dengan ketetapan Rumah
Sakit.
Pengisian lengkap berarti bahwa seluruh kolom/kotak diisi secara
lengkap. Jikalau tidak dilakukan pemeriksaan (tidak dibutuhkan
pemeriksaannya), kotak atau kolom tersedia tetap diisi dengan
cara dicoret
Terhitung 24 jam di rawat inap , sejak tanggal / jam pasien
diserah terimakan IGD atau Poli klinik ke rawat inap
Pasien baru di ruang Rawat Inap adalah pasien yang baru
datang dari IGD atau Poliklinik, yang telah dinyatakan MRS oleh
dokter
a.Kriteria Inklusi a. Pasien baru MRS dirawat inap dinyatakan dengan
surat keterangan dirawat inap oleh perawat ( PPJP )
b. Setelah diserah terimakan dari IGD / poliklinik ke
ruangan.
c. Asesmen lengkap dan benar
b.Kriteria Eklusi a. Asesmen terisi lebih 24 jam sejak pasien dinyatakan
MRS
b. Pasien baru pindahan dari ruangan lain
Numerator Jumlah asesmen Awal perawat pada pasien baru yang dilengkapi
< 1 x 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang MRS di rawat inap
Sumber data : Instalasi Rawat Inap
Direktur.
penyimpangan yang terjadi dan juga melihat perubahan
setiap bulannya
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan
staff kepada direktur, dan pemilik Rumah Sakit
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan membuat
bulletin
6. RAWAT INAP

Indikator Pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan pasien
Tujuan Menghindari terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
Dasar Pemikiran /Literatur / Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
Evidence Base terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
identifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
Definisi terminologi yang Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
digunakan dan standar identitas pasien rawat inap tercantum nama, tanggal lahir dan
nomor rekam medis. Warna gelang identifikasi diberikan
kepada pasien berdasarkan jenis kelamin (warna merah muda
untuk perempuan dan warna biru untuk laki-laki)
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang
identitas selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap dalam bulan tersebut
Direktur.
penyimpangan yang terjadi dan juga melihat perubahan
setiap bulannya
staff kepada direktur, dan pemilik Rumah Sakit
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan membuat
bulletin
7. RAWAT INAP
UNIT KERJA RAWAT INAP

Nama Indikator Persentase Kejadian Pasien Jatuh
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (SKP 6) dan International
Measure Library
Dimensi Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui besarnya Nilai Insiden Jatuh di RS Putra Waspada
Dasar pemikiran literatur Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab
cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat
yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah
sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Definisi Adalah suatu kejadian jatuh pasien dari tempat tidur selama
perawatan
a.Kriteria Inklusi 1. Pasien jatuh dari tempat tidur
2. Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
3. Ada pencegahan dan intervensi resiko jatuh
4. Semua pasien dengan resiko jatuh
b.Kriteria Eklusi -
Numerator Jumlah pasien jatuh selama perawatan
Denominator Jumlah pasien beresiko jatuh
Cara pengukuran/ Formula Numerator / Denominator x 100 %
Sumber data : Laporan Insiden Keselamatan Pasien/IKP
Target dan ukuran sample (n) Target 0 %
Tempat pengambilan data RAWAT INAP
Metodologi pengumpulan data Concurrent
Pengumpul data PIC RAWAT INAP
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Rencana analisa 1. PDCA untuk analisa indikator mutu dan keselamatan pasien
2. RCA untuk insiden jatuh dengan grade kuning atau merah
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa datasetiap 3 bulan kepada
staff direktur dan pemilik Rumah Sakit.
8. RAWAT INAP

Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada Pelayanan Produk
darah
Dasar Pemikiran /Literatur / Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang tidak
Evidence Base menguntungkan penderita, yang timbul selama atau setelah
transfusi, dan memang berhubungan dengan transfuse
tersebut. Reaksi sedang-berat biasanya disebabkan oleh
hipersensitivitas sedang berat, demam akibat reaksi transfusi
non hemolitik (antibodi terhadap leukosit, protein,
trombosit), kontaminasi pirogen dan/atau bakteri.
Definisi terminologi yang Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
digunakan dan standar yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah. Standar ≤ 0,01 %
a.Kriteria Inklusi Reaksi terjadi setelah pemberian tranfusi darah
b.Kriteria Eklusi -
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Sumber data : Rekam Medis, Ranap
Target dan ukuran sample (n) Target yang harus di capai sesuai standar adalah ≤ 0,01 %
Tempat pengambilan data Pengambilan data di ruang rawat inap Rumah Sakit Putra
Waspada
Pengumpul data Petugas pengumpul data (PIC) dari Ranap sesuai SK
Direktur
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap
staff 3 bulan kepada direktur, dan pemilik Rumah Sakit.
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan
membuat bulletin
9. RAWAT INAP
Unit Kerja UNIT RAWAT INAP

Indikator Angka kejadian Dekubitus pada pasien Non-Ambulatory
Dimensi Mutu Efektifitas Asuhan Keperawatan
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit
Dasar Pemikiran /Literatur / Terjadinya dekubitus menunjukkan asuhan keperawatan
Evidence Base yang tidak baik.
Survey awal didapatkan sebanyak 5,26 % angka kejadian
dekubitus di Unit Rawat Inap
Definisi Indikator Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya (kulit)
mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang
terus-menerus pada pasien non ambulatory yang tidak
dilakukan alih posisi.
Kriteria 1. Luka dekubitus terjadi pada pasien yang tirah baring
 Inklusi lebih 2x24 jam perawatan
2. Luka dekubitus bukan karena instruksi pengobatan
3. Pasien di semua Rawat Inap
 Eklusi 1. Pasien yang dinyatakan MRS sudah mengalami luka
dekubitus sebelumnya
2. Luka dekubitus yang terjadi sebelum 2x24 jam
perawatan
Numerator Jumlah kejadian dekubitus pasien non-ambulatory dalam
periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien non-ambulatory dalam periode
waktu yang sama
Standar 0%
Target dan ukuran sample, dan Semua pasien yang di rawat inap RS Putra waspada
tempat pengambilan data
Pengumpulan data Nama pengumpul data ( PIC ) diruang rawat inap sesuai
SK Direktur
Periode waktu pelaporan Bulanan ( setiap tanggal 5 di bulan berikutnya )
Penyebar luasan hasil analisa data a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3
kepada staff bulan sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. HCU
Unit Kerja HCU
Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Dasar Pemikiran / Literatur / Pelayanan HCU diberikan kepada pasien dengan kondisi
Evidence Base kritis stabil yang membutuhkan pelayanan, pengobatan dan
observasi secara ketat.
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam satu bulan
Sumber data : HCU
Penanggung Jawab; Validator HCU/Kepala HCU
Pengumpul data PIC HCU
pelaporan HCU sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
HCU/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. HCU
Unit Kerja HCU

Indikator Ketepatan visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan, Memantau kemajuan
perkembangan kondisi pasien yang dirawat
dengan baik, Memberikan rasa aman dan rasa
diperhatikan bagi pasien yang dikunjungi, Melaksanakan
pelayanan pasien dengan baik.
Dasar Pemikiran / Literatur / Memberikan layanan prima terhadap pelanggan
Evidence Base merupakan suatu hal yang harus dilakukan oleh setiap
fasilitas pelayanan kesehatan untuk mempertahankan
loyalitas pelanggan. Salah satu aspek yang yang diyakini
untuk mendapatkan pelanggan yang loyal adalah ketepatan
visite dokter spesialis
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang
dilakukan sebelum jam 19.00
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
Denominator Jumlah kumulatif pelaksanaan visite oleh dokter spesialis
Sumber data : HCU
Penanggung Jawab; Validator HCU/Kepala HCU
pelaporan HCU sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
HCU/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
3. HCU
Unit Kerja HCU

Indikator Angka kejadian dekubitus pada pasien non-ambulatory
Dimensi Mutu Efektifitas Asuhan Keperawatan
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit
Dasar Pemikiran /Literatur / Terjadinya dekubitus menunjukkan asuhan keperawatan
Evidence Base yang tidak baik
Survey awal didapatkan sebanyak 5,26 % angka kejadian
dekubitus di Unit Rawat Inap
Definisi Indikator Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya (kulit)
mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang
terus-menerus pada pasien non ambulatory yang tidak
dilakukan alih posisi
Kriteria 1. Luka dekubitus terjadi pada pasien yang tirah baring
 Inklusi lebih 2x24 jam perawatan
2. Luka dekubitus bukan karena instruksi pengobatan
3. Pasien di semua Rawat Inap
 Eklusi 1. Pasien yang dinyatakan MRS sudah mengalami luka
dekubitus sebelumnya
2. Luka dekubitus yang terjadi sebelum 2x24 jam
perawatan
Numerator Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory dalam
periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien non ambulatory dalam periode
waktu yang sama
Standard 0%
Target dan ukuran sample, dan Semua pasien yang di rawat inap RS Putra waspada
Pengumpulan data Nama pengumpul data ( PIC ) diruang rawat inap sesuai
SK Direktur
Penyebar luasan hasil analisa data c. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3
kepada staff bulan sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
d. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit
4. HCU
UNIT KERJA HCU

Nama Indikator Persentase Kejadian Pasien Jatuh
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (SKP 6) dan International
Measure Library
Dimensi Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui besarnya Nilai Insiden Jatuh di RS Putra Waspada
Dasar pemikiran literatur Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab
cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat
yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah
sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Definisi Adalah suatu kejadian jatuh pasien dari tempat tidur selama
perawatan
a.Kriteria Inklusi 1. Pasien jatuh dari tempat tidur
2. Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
3. Ada pencegahan dan intervensi resiko jatuh
4. Semua pasien dengan resiko jatuh
b.Kriteria Eklusi -
Numerator Jumlah pasien jatuh selama perawatan
Denominator Jumlah pasien beresiko jatuh
Sumber data : Laporan Insiden Keselamatan Pasien/IKP
Target dan ukuran sample (n) Target 0 %
Tempat pengambilan data HCU
Rencana analisa 1. PDCA untuk analisa indikator mutu dan keselamatan pasien
2. RCA untuk insiden jatuh dengan grade kuning atau merah
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa datasetiap 3 bulan kepada
staff direktur dan pemilik Rumah Sakit.
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. KAMAR OPERASI/OK
Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK
Indikator Kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian dari unit kamar
operasi/OK terhadap keselamatan pasien
Dasar Pemikiran / Literatur / Analisis tahun 2005 pada 126 kasus salah sisi, salah
Evidence Base prosedur, salah pasien didapatkan 76 % dikarenakan
kesalahan salah sisi, 13 % salah pasien, dan 11 % salah
prosedur (WHO, 2009)
Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data : OK
Penanggung Jawab; Validator OK/Kepala OK
Pengumpul data PIC OK
pelaporan OK sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
OK/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Dasar Pemikiran / Literatur / Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Evidence Base benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data : OK
3. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Angka Pembatalan Operasi elektif
Tujuan Mengetahui penyebab dan dampak pembatalan dan
penundaan operasi elektif terhadap utilisasi kamar operasi
di RS Putra Waspada
Dasar Pemikiran / Literatur / Laporan penelitian di beberapa negara menyebutkan
Evidence Base bahwa masih banyak pembatalan dan penundaan operasi
elektif, pembatalan antara 10-40% dari rencana operasi
yang telah dijadwalkan dengan penyebab yang beraneka
ragam, hal ini menyebabkan inefisien penggunaan kamar
operasi sehingga utilisasi tidak maksimal. Dari data RSUP
Persahabatan tahun 2011 tindakan operasi terjadi
pembatalan 6,9% dari 292 kasus, utilisasi dilaporkan
berada antara 1,74/hari samapai 1,92/hari dimana
perhitungan ini hanya menggambarkan kepadatan
penggunaan kamar operasi belum menggambarkan
efisiensi kamar operasi.
Definisi operasional Angka pembatalan operasi dihitung berdasarkan persentase dari
jumlah pembatalan operasi elektif yang sudah dijadwalkan di
kamar operasi selama satu tahun dibandingkan dengan jumlah
pasien yang telah direncanakan operasi dan telah dijadwalkan di
kamar operasi dalam satu tahun.
Numerator Jumlah pembatalan operasi elektif
Denominator Jumlah tindakan operasi yang telah direncanakan
Sumber data : OK
4. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)
Dimensi Mutu Efektifitas , kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi operasional Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi elektif dari seluruh
pasien yang dioperasi
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan operasi yang
terencana/elektif
Target Pengukuran indikator ≤ 48 jam
Sumber data : OK
5. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Kepatuhan pengisian surgical checklist
Tujuan Kepatuhan akan penggunaan checklist ini diantaranya bisa
meningkatkan angka safe surgery, mencegah terjadinya operasi
salah sisi ataupun kejadin nyaris cedera.
Dasar Pemikiran / Literatur / Komplikasi dan kematian akibat pembedahan menjadi salah
Evidence Base satu masalah kesehatan global. WHO memperkirakan
sedikitnya ada setengah juta kematian akibat pembedahan yang
sebenarnya bisa dicegah. Upaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan bedah diantaranya dengan menggunakan Surgical
Safety Checklist yang dibuat oleh WHO.
Definisi operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK,
di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan
tersebut
Sumber data : OK
Periode analisa data dan waktu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PIC OK
pelaporan sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Ruang OK/Validator,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
6. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Pengkajian pra-anestesi
Tujuan Pengkajian riwayat kesehatan dan fisik untuk menetapkan uji
dan konsultasi yang sesuai; Pedoman bagi pasien untuk
memilih rencana asuhan keperawatan; Informed Consent;
Mendidik pasien tentang anestesi, manajemen nyeri dan
perawatan peri operatif. Selain itu untuk mengadakan
evaluasi dan penilaian tindakan, sebagai bahan pertimbangan
dalam menentukan baik atau tidaknya tindakan tersebut
dilakukan atau untuk menentukan langkah dalam upaya
memberikan pelayanan tindakan yang optimal.
Dasar Pemikiran / Literatur / Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang matang
Evidence Base dan benar-benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai
organ, terutama jantung, paru, pernafasan. Untuk itu
diperlukan perawatan yang komprehensif dan menyeluruh
guna mempersiapkan tindakan operasi sampai dengan
benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun
petugas.
Definisi operasional Persentase pasien dengan assessment pre anestesia lengkap
mencakup adanya Anamnesis, Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan Penunjang, Klasifikasi ASA, dan
Perencanaan Teknik Anestesi yang dilakukan oleh
Konsulen Anestesi dan/atau PPDS tahap Mandiri.
Numerator Jumlah pasien yang akan menjalani operasi dengan
pengkajian pra-anestesi
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif di kamar bedah
Sumber data : OK
7. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) selama pemberian sedasi moderat
atau dalam dan anestesi
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi
moderat atau dalam dengan anestesi
Dasar Pemikiran /Literatur / KMK No.779/ Menkes/SK/VIII/2008 tentang standar pelayanan
Evidence Base anestesiologi dan reanimasi di rumah sakit.
Persiapan yang baik selama periode operasi membantu menurunkan
resiko operasi dan meningkatkan pemulihan pasca bedah.
Standar Akreditasi KARS 2012 PMKP 3.1, PMKP 7.6.
Definisi terminologi yang Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-obatan
digunakan dan standard dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi
verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam
menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih
mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kejadian yang disebabkan
oleh pemberian obat-obatan sedasi.
a.Kriteria Inklusi KTD yang terjadi selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
b.Kriteria Eklusi -
Numerator Jumlah kejadian tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat
atau dalam dan anestesi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberikan sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dalam bulan tersebut
Sumber data : Rekam Medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Target dan ukuran sample (n) Total populasi (seluruh kejadian tidak diharapkan yang terjadi
Tempat pengambilan data selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi)
Pengumpul data Petugas pengumpul data (PIC) dari instalasi kamar operasi sesuai
dengan SK Direktur
Rencana analisa Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat dan menganalisis
setiap kejadian tidak diharapkan yang terjadi selama pemberian
sedasi moderat atau dalam dan anestesi yang kemudian akan
dikoordinasikan dengan sub komite keselamatan pasien dan
dianalisa sederhana oleh kepala ruang sebagai informasi awal
untuk unitnya, untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian. Pelaporan akan dilakukan setiap bulannya secara
berjenjang kepada Direktur.
Penyebarluasan data kepada Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal
staff kamar operasi
8. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Perbedaan Diagnosa Pre Operasi dan Post Operasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.4)
Dimensi Mutu Ketepatan Keamanan dan Keselamatan pelayanan
Tujuan Mengetahui kesesuaian atau ketepatan menganalisa suatu
penyakit sebelum pemberian tindakan pembedahan guna
mencegah terjadinya kekeliruan setiap memberikan tindakan
operasi ke setiap pasien
Dasar Pemikiran /Literatur / Perbedaan atau Ketidaksesuaian antara Diagnosa Pre dan Post
Evidence Base Operasi menunjukan masih lemahnya analisa /pemeriksaan
awal / pre visite dalam menentukan kepastian diagnosa yang
harus dilakukan oleh seorang operator.
Definisi Perbedaan diagnosa pre operasi dan post operasi yang
dimaksud adalah Perbedaan antara diagnose awal sebelum
dilakukan tindakan operasi dan setelah dilakukan operasi,
yang meliputi : jenis penyakit, lokasi operasi
a.Kriteria Inklusi 1. Diagnosa awal suatu penyakit sudah dilakukan
pemeriksaan termasuk pemeriksaan penunjang
2. Lokasi suatu tempat antara kiri dan kanan tetap (tidak
berubah)
3. Pasien ruang Rawat Inap, HCU, VK
b.Kriteria Eklusi -
Numerator Jumlah pasien yang di lakukan tindakan operasi dan ada
perbedaan diagnosa awal sebelum operasi dan diagnosa
setelah dilakukan operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Sumber data : Unit Kamar Operasi / OK RSPW
Target dan ukuran sample (n) Target 0 %, seluruh pasien yang di lakukan tindakan operasi,
Tempat pengambilan data tempat pengambilan data di OK.
Pengumpul data Pengumpul data di lakukan oleh pengumpul data (PIC) dari
Unit Kamar Operasi berdasarkan SK Direktur.
Frekwensi pengumpulandata Harian
staff kepada direktur, dan pemilik Rumah Sakit.
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit dan membuat bulletin
9. KAMAR OPERASI/OK

Indikator Penggunaan Antibiotik Profilaksis dalam waktu 30 menit-
1 jam sebelum insisi Bedah
Dimensi Mutu Ketepatan Keamanan dan Keselamatan pasien
Tujuan Untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan
pembedahan yaitu Infeksi Daerah Operasi (IDO) atau
Surgical Site Infection (SSI)
Dasar Pemikiran / Literatur / IDO atau SSI menyebabkan sekitar 15% infeksi nosokomial
Evidence Base yang pada gilirannya akan menyebabkan pasien harus dirawat
lebih lama. Infeksi biasanya terjadi ketika terjadi translokasi
flora endogenous ke tempat/organ yang secara normal harusnya
steril. Namun selain itu, Infeksi juga dapat berasal dari bakteri
dari luar tubuh. Banyak faktor yang mempengaruhi infeksi ini
misalnya kebersihan (sterilitas), daya tahan tubuh pasien,
peningkatan jumlah bakteri patogen, dll. (Anonim). Dari 23 juta
penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap
tahun, 920.000 penderita mengalami IDO. Penderita yang
mengalami IDO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan
harus mengeluarkan biaya 5 kali lebih banyak daripada yang
tidak mengalami IDO.
Definisi operasional Penggunaan Antibiotik Profilaksis adalah pemberian antibiotik
sebelum atau selama operasi hingga 24 jam pasca operasi pada
kasus yang secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi.
Saat pemberian antibiotik profilaksis yang tepat adalah 30-60
menit sebelum insisi kulit.
Kriteria : Ketentuan pemberian antibiotik profilaksis mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 2406 tahun 2011
tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
Numerator Jumlah tindakan operasi Bersih Terkontaminasi yang mendapat
antibiotik profilaksis dalam waktu 30 menit – 1 jam
Denominator Jumlah tindakan operasi bersih terkontaminasi
Cara pengukuran / Formula Numerator / Denominator x 100 %
Sumber data : OK
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. RADIOLOGI
Unit Kerja UNIT RADIOLOGI

Indikator Angka pengulangan pemeriksaan Foto
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan Radiologi
Tujuan Memantau mutu pelayanan radiologi
Dasar Pemikiran /Literatur / Diperlukan pengendalian mutu dan pemeriksaan radiologi
Evidence Base
Survey awal diketahui sebanyak 7 % angka pengulangan
pemeriksaan foto rongent
Definisi Indikator Melaksanakan pemeriksaan ulang atas pemeriksaan yang
sama
Kriteria
 Inklusi Semua pemeriksaan radiologi yang harus diulang karena
hasil yang tidak baik yang desebabkan karena : Hasil foto
yang tidak dapat dibaca (misalnya intensitas terlalu
keras/lunak, goyang, salah posisi/salah pemeriksaan
 Eklusi -
Numerator Jumlah pemeriksaan yang diulang dalam periode waktu
tertentu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam periode yang
sama
Standard <2%
Target dan ukuran sample, dan Seluruh Pemeriksaan yang diulang
Pengumpulan data Nama pengumpul data ( PIC ) di unit radiologi sesuai SK
Direktur
Penyebar luasan hasil analisa 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan
data kepada staff sekali kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit
2. RADIOLOGI
Unit Kerja RADIOLOGI

Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Dasar Pemikiran / Literatur / Sejalan dengan perkembangan dan kemajuan di bidang
Evidence Base kesehatan, radiologi merupakan salah satu unsure penunjang
dalam pemberian pelayanan terhadap pasien. Di samping itu
bagian radiologi juga mempunyai sistem pelaporan yang
bagus, mudah dimengerti dan mempunyai tujuan maupun
target yang akan dilakukan.
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Target Pengukuran indikator ≤ 3 jam
Sumber data : Radiologi
Penanggung Jawab; Validator radiologi/Kepala radiologi
Pengumpul data PIC radiologi
3. RADIOLOGI

Indikator Kecepatan pelaksanaan pembuatan foto < 15 menit
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Kecepatan pelaksanaan pembuatan foto < 15 menit adalah
dimulai dari permintaan foto dari unit hingga ditanggapi
dan ditangani oleh petugas radiologi
Numerator Jumlah kumulatif kecepatan waktu pelaksanaan pembuatan
foto dari unit
Denominator Jumlah pasien yang difoto oleh petugas radiologi dalam
satu bulan
Target Pengukuran indikator < 15 menit
Penanggung Jawab; Validator Radiologi/Kepala unit radiologi
pelaporan radiologi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
radiologi/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
4. RADIOLOGI

Indikator Kelengkapan pengisian indikasi medis pada form/blangko
permintaan pemeriksaan radiologi
Tujuan Melihat kepatuhan penulis form/blangko permintaan
pemeriksaan radiolgi
Definisi operasional Kelengkapan pengisian indikasi medis pada form/blangko
permintaan pemeriksaan radiologi meliputi data klinis dan
identitas pasien
Numerator Jumlah lembar permintaan radiologi yang indikasi
medisnya diisi dengan lengkap oleh dokter pengirim
Denominator Jumlah seluruh lembar permintaan pemeriksaan radiologi
yang diisi oleh dokter pengirim
pelaporan radiologi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
radiologi/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
5. RADIOLOGI

Indikator Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi
Tujuan Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu diwaspadai (alert
values interpretasi radiologi); mencegah keterlambatan penatalaksanaan
pasien dengan hasil kritis; hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang
merawat dan diinformasikan pada pasien sesuai waktu.
Dasar Pemikiran / Literatur / Radiologi melaksanakan pelayanan mengacu pada Pedoman Pelayanan
Evidence Base Radiologi Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410/MECKES/SK/III/2010 tentang perubahan Atas keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI 2008
tentang Standar pelayanan radiologi diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Periode analisa data dan waktu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PIC radiologi
pelaporan sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Ruang radiologi/Validator, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Penyebarluasan data kepada a. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3 bulan sekali
staff kepada direktur, dan pemilik rumah sakit
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. GIZI
Unit Kerja GIZI

Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
Dasar Pemikiran / Literatur / Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Evidence Base merupakan salah satu komponen yang potensial
menyebabkan ketidakpuasan pasien
Definisi operasional Ketetapan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Target Pengukuran indikator ≥ 90 %
Sumber data : Gizi
Penanggung Jawab; Validator Gizi/Kepala unit gizi
Pengumpul data PIC gizi
pelaporan gizi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
gizi/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. GIZI
Unit Kerja GIZI

Indikator Sisa makanan yang tidak termakan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar Pemikiran / Literatur / Sisa makanan dapat disebabkan oleh beberapa factor yaitu
Evidence Base factor internal terdiri dari keadaan psikis, fisik, kebiasaan
makan pasien, usia, jenis kelamin dan pekerjaan. Factor
eksternak yaitu mutu makanan meliputi penampilan
makanan dan rasa makanan. Factor terakhir adalah
lingkungan, yaitu jadwal atau waktu pemberian makanan,
makanan dari luar rumah sakit, alat makan dan keramahan
penyaji/pramusaji.
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan
gizi rumah sakit).
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien rawat
inap yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Target Pengukuran indikator ≤ 20 %
Sumber data : Gizi
3. GIZI
Unit Kerja GIZI

Indikator Jumlah keluhan tentang cita rasa makanan di ruang
perawatan
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar Pemikiran / Literatur / Cita rasa makanan adalah salah satu komponen yang dapat
Evidence Base menentukan kepuasan pasien
Definisi operasional Keluhan tentang cita rasa makanan adalah suatu keluhan
yang dirasakan atau diungkapkan oleh pasien kepada
petuga gizi dari segi aroma, bumbu, tekstur, tingkat
kematangan, dan suhu yang berbeda sesuai dengan teknik
mengolahnya
Numerator Jumlah kumulatif keluhan tentang cita rasa makanan dari
pasien yang mengisi kuesioner dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat makanan dalam satu bulan
Target Pengukuran indikator Dewasa < 5 %; Anak-anak < 10 %
Sumber data : Gizi
4. GIZI
Unit Kerja GIZI

Indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Order Jenis Diet pasien
Dasar Pemikiran / Literatur / Ketepatan pemberian diet pada pasien menjadi faktor yang
Evidence Base penting terhadap kepuasan pasien di rumah sakit
Definisi operasional Kesalahan order diet adalah kesalahan
permintaan/pemesanan jenis diet dari Unit pemesan kepada
Unit Gizi yang mana tidak sesuai dengan permintaan
dokter dan kebutuhan pasien
Numerator Jumlah kesalahan order jenis diet pasien
Denominator Jumlah seluruh order/pemesanan diet makanan
Sumber data : Gizi
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Persentase Ketepatan kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan Keselamatan
Tujuan Mengetahui kepedulian petugas terhadap pemeliharaan
prasarana/alat di rumah sakit agar menghasilkan suatu
pemeriksaan yang akurat/valid dari segi alat medis.
Dasar Pemikiran / Literatur / Prasarana yang memperoleh perawatan lebih baik dan teratur
Evidence Base dari segi waktu/ terkalibarasi dengan rutin diharapkan akan
lebih lama bisa dimanfaatkan dan berfungsi baik. Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998
Tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan pada
Sarana Pelayanan Kesehatan.
Definisi operasional Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis
peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan.
Numerator Jumlah dan jenis peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
yang ditetapkan
Denominator Jumlah dan jenis peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan
jadwal
Sumber data : IPS
Penanggung Jawab; Validator IPS/Kepala IPS
Pengumpul data PIC IPS
Frekuensi pengumpulan data
pelaporan IPS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
IPS/Validator, kemudian data akan dilaporkan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh
2. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Zero breakdown peralatan medis dan non medis
prasarana/alat di rumah sakit agar menghasilkan suatu
pemeriksaan yang akurat/valid dari segi alat medis.
Evidence Base dari segi waktu/ terkalibarasi dengan rutin diharapkan akan
lebih lama bisa dimanfaatkan dan berfungsi baik.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
363/Menkes/Per/IV/1998 Tentang Pengujian dan Kalibrasi
Alat Kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan.
Definisi operasional Zero breakdown adalah tidak adanya kerusakan/gangguan
dari alat medis maupun non medis yang mana dapat
mempengaruhi pelayanan oleh karena itu perlu dilakukan
maintenance secara berkala
Numerator Jumlah kerusakan peralatan medis dan non medis dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat medis dan non-medis yang ada
Sumber data : IPS
Frekuensi pengumpulan data Setiap sebulan sekali
IPS/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
3. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Zero breakdown fungsional gedung
fungsional gedung dan bangunan di rumah sakit
Evidence Base dari segi waktu/ diharapkan akan lebih lama bisa
dimanfaatkan dan berfungsi baik dan aman
Definisi operasional Zero breakdown fungsional gedung adalah tidak adanya
kerusakan dari fungsional gedung/bangunan yang mana
dapat menimbulkan rasa tidak aman bagi pasien
Numerator -
Denominator -
Cara pengukuran / Formula Dengan menggunakan checklist dan dilakukan pemantauan
secara berkala
Sumber data : IPS
4. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Respontime Operasional Jenset
Tujuan Untuk mengetahui efektivitas dan fungsional Jenset di
rumah sakit apakah masih berfungsi dengan baik atau
tidak.
Dasar Pemikiran / Literatur / Jenset yang tidak berfungsi dapat mempengaruhi
Evidence Base pelayanan pada pasien terlebih mengganggu fungsional
alat medis.
Definisi operasional Respon time operasional jenset adalah waktu tunggu
fungsional jenset ≤ 10 detik ketika terjadi pemadaman
aliran listrik dari Perusahaan Listrik Negara, sehingga
pelayanan dapat terus terlaksana.
Numerator Jumlah kumulatif respon time operasional jenset ≤ 10 detik
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasional jenset dalam satu bulan
Target Pengukuran indikator ≤ 10 detik
Sumber data : IPS
5. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Ketepatan Waktu Distribusi Gas Medis
Tujuan Untuk mengevaluasi kepatuhan pendistribusian gas medis
ke ruang perawatan agar tidak terjadi kekosongan stok
kebutuhan gas medis
Dasar Pemikiran / Literatur / Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 Tentang
Evidence Base Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara nomor 3781)
Definisi operasional Gas Medis adalah gas dengan spesifikasi khusus yang
dipergunakan untuk pelayanan medis pada sarana
kesehatan.
Penyediaan gas medis di sarana pelayanan kesehatan dapat
dilakukan melalui tabung gas medis dan/atau penyaluran
melalui instalasi pipa gas medis.
Gas medis adalah salah satu kebutuhan medis yang sangat
vital terutama bagi pasien yang bergantung pada
kebutuhan Oksigen. Oleh karena itu ketepatan waktu
pendistribusian harus selalu diperhatikan agar kebutuhan
di ruangan tidak terjadi kekosongan stok.
Numerator Jumlah kumulatif waktu distribusi gas medis < 10 menit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh distribusi gas medis dalam satu bulan
Target Pengukuran indikator < 10 menit
Sumber data : IPS
6. IPS
Unit Kerja IPS

Indikator Respontime penanganan kerusakan alat ≤ 15 menit
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAM3)
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan
Tujuan Indikator Mengetahui kepedulian petugas terhadap/pemeliharaan prasarana
/alat di rumah sakit serta kelancaran pelayanan.
Dasar Pemikiran /Literatur / Prasarana yang memperoleh perawatan lebih baik dan teratur dari
Evidence Base segi waktu diharapkan akan lebih lama bisa dimanfaatkan dan
berfungsi baik
Definisi terminologi yang Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
digunakan yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
dan standard dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi.
a.Kriteria Inklusi - Laporan kerusakan pada pagi dan sore hari
- Alat–alat yang ada dalam daftar kalibrasi.
b.Kriteria Eklusi -
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi  15 menit
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Targetpengukuran indikator 100 %
Sumber data : Instalasi PemeliharaaanSarana Rumah Sakit.
Targetdan ukuran sample (n) Seluruh sarana pelayanandirumahsakit
Tempat pengambilandata - Ranap - Rawat Jalan
- VK - Unit Gizi
- Unit Kamar Operasi - Instalasi Farmasi
- HCU - Radiologi
- IGD - Laboratorium
Metodologi pengumpulandata Retrospektif

Pengumpul data Petugas pengumpul data (PIC) Ranap, OK, HCU, IGD, Rajal,
Unit Gizi, Instalasi Farmasi, Radiologi dan Laboratorium yang
kemudian diakumulasi oleh PICIPS RS di akhir bulan
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data setiap 3
staff bulan kepada direktur, dan pemilik Rumah Sakit.
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit, dan
membuat bulletin
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. FO
Unit Kerja FO
Indikator Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan petugas
pendaftaran serta koordinasi yang efektif pada petugas
pendaftaran pada pasien rawat jalan
Dasar Pemikiran / Literatur / Waktu tunggu merupakan masalah yang sering menimbulkan
Evidence Base keluhan apsien di beberapa rumah sakit. Lama waktu tunggu
pasien mencerminkan bagaimana rumah sakit mengelola
komponen pelayanan yang disesuaikan dengan situasi dan
harapan pasien (Depkes, 2007)
Definisi operasional Tempat pendaftaran pasien rawat jalan disebut loket
pendaftaran rawat jalan yang artinya adalah salah satu
bagian dari unit Rekam Medis di rumah sakit yang
kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien
rawat jalan.
Waktu tunggu adalah waktu yang dipergunakan oleh
pasien untuk mendapatkan pelayanan mulai dari tempat
pendaftaran sampai masuk ke ruang pemeriksaan dokter.
Waktu tunggu pendaftaran pasien rawat jalan adalah waktu
yang dipergunakan oleh pasien mulai dari tempat
pendaftaran sampai dilayani oleh petugas pendaftaran
dengan target ≤ 10 menit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pendaftaran pasien rawat
jalan ≤ 10 menit
Sumber data : FO
Penanggung Jawab; Validator FO/Kepala FO
Pengumpul data PIC FO
pelaporan FO sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
FO/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. FO
Unit Kerja FO
Indikator Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan petugas
pendaftaran serta koordinasi yang efektif pada petugas
pendaftaran pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran / Literatur / Waktu tunggu merupakan masalah yang sering menimbulkan
Evidence Base keluhan pasien di beberapa rumah sakit. Lama waktu tunggu
pasien mencerminkan bagaimana rumah sakit mengelola
komponen pelayanan yang disesuaikan dengan situasi dan
harapan pasien (Depkes, 2007)
Definisi operasional Waktu tunggu pendaftaran pasien rawat inap adalah waktu
yang dipergunakan oleh pasien/keluarga pasien mulai dari
tempat pendaftaran sampai dilayani oleh petugas
pendaftaran dengan target ≤ 15 menit. Selain itu juga
waktu tunggu keluarga pasien ketika melakukan proses
pemesanan kamar pada petugas pendaftaran ketika
ditetapkan pasien harus MRS/opname.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pendaftaran pasien rawat
inap ≤ 15 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditetapkan untuk rawat
inap/MRS/opname
Sumber data : FO
3. FO
Unit Kerja FO
Indikator Kesalahan Input data pasien di komputer
Tujuan Sebagai suatu kegiatan ketepatan identifikasi pasien dari segi
identitas dan data diri pasien serta nomor rekam medis
pasien.
Dasar Pemikiran / Literatur / Kesalahan input data pasien di komputer dapat menyebabkan
Evidence Base keambiguan identitas, data ganda ataupun salah tafsir.
Definisi operasional Kesalahan input data pasien di komputer meliputi identitas
pasien, nomor Rekam Medis pasien sehingga terjadi salah
tafsir ataupun data ganda dan data identitas pasien yang
tidak valid
Numerator Jumlah kesalahan input data pasien ke komputer
Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pendaftaran pada
hari tersebut
Sumber data : FO
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. LAUNDRY
Unit Kerja LAUNDRY

Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen bersih di ruang
perawatan
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dasar Pemikiran / Literatur / Salah satu usaha pencegahan terjadinya infeksi nosokomial
Evidence Base di Rumah Sakit adalah penyehatan laundry dan linen,
sehingga ketepatan waktu penyediaan dan pendistribusian
linen bersih di ruang perawatan adalah hal yang sangat
penting.
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan.
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data : Laundry
Penanggung Jawab; Validator Laundry/Kepala Laundry
Pengumpul data PIC Laundry
pelaporan Laundry sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
Laundry/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. LAUNDRY
Unit Kerja LAUNDRY

Indikator Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Dasar Pemikiran / Literatur / Kejadian linen hilang adalah salah satu bentuk kurangnya
Evidence Base tata kelola manajemen di unit laundry
Definisi operasional Tidak adanya kejadian linen yang hilang adalah kesesuaian
dalam jumlah linen kotor yang diserahkan dengan jumlah
linen bersih yang dikembalikan
Penghitungan setiap hari senin.
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada dalam satu bulan
3. LAUNDRY
Unit Kerja LAUNDRY

Indikator Kepatuhan petugas Laundry dalam penggunaan APD
Evidence Base di Rumah Sakit adalah penyehatan laundry dan linen,
sehingga petugas Laundry diharapkan dapat selalu
menggunakan APD yang dapat mencegah dan mengurangi
infeksi silang dari tubuh petugas ke linen bersih dan
sebaliknya.
Definisi operasional Alat Pelindung Diri dari petugas Laundry adalah meliputi
baju khusus, topi, sepatu karet, sarung tangan dan masker
dan semuanya wajib digunakan ketika melaksanakan
pembersihan dan pencucian linen.
Kacamata/googles dipakai waktu mencuci dan mengambil
linen infeksius
Numerator Jumlah APD yang digunakan petugas Laundry
Denominator Jumlah seluruh APD yang wajib digunakan oleh petugas
Laundry
KAMUS PROFIL
BIDANG PELAYANAN
1. CSSD
Unit Kerja CSSD

Indikator Kesesuaian jadwal penyetoran alat
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan CSSD
Dasar Pemikiran / Literatur / Jadwal penyetoran alat sesuai jadwal memberikan dampak
Evidence Base ketepatan waktu persediaan/stok alat kesehatan yang steril di
masing-masing unit sehingga alat bisa selalu siap untuk
digunakan.
Definisi operasional Kesesuaian jadwal penyetoran alat adalah sesuai dengan
kebijakan yang telah ditetapkan dan berlaku.
*Lihat Kebijakan dan Ketentuan Jadwal Penyetoran Alat
Numerator Jumlah unit yang menyetorkan alat ke CSSD sesuai jadwal
Denominator Jumlah unit yang menyetorkan alat
Sumber data : CSSD
Penanggung Jawab; Validator CSSD/Kepala CSSD
Pengumpul data PIC CSSD
pelaporan CSSD sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
CSSD/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
2. CSSD
Unit Kerja CSSD

Indikator Kepatuhan petugas CSSD dalam penggunaan APD
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan CSSD
Evidence Base di Rumah Sakit adalah penyehatan alat medis, sehingga
petugas CSSD diharapkan dapat selalu menggunakan APD
yang dapat mencegah dan mengurangi infeksi silang dari
tubuh petugas ke linen bersih dan sebaliknya.
Definisi operasional Alat Pelindung Diri dari petugas CSSD adalah meliputi
baju khusus, topi, sepatu karet, sarung tangan kotor dan
steril dan masker dan semuanya wajib digunakan ketika
melaksanakan pembersihan dan pencucian alat medis
Numerator Jumlah APD yang tidak digunakan petugas CSSD
Denominator Jumlah seluruh APD yang wajib digunakan oleh petugas
CSSD
Sumber data : CSSD
Penanggung Jawab; Validator CSSD/Kepala CSSD
Pengumpul data PIC CSSD
pelaporan CSSD sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
CSSD/Validator, kemudian setiap bulannya data akan
KAMUS PROFIL
1. KOMITE K3

Kamus Profil Bidang Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Profil Bidang Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS PROFIL

Unit Kerja IGD

Unit Kerja IGD

Unit Kerja IGD

Unit Kerja IGD

Unit Kerja RAWAT JALAN

Unit Kerja KAMAR BERSALIN/VK

Unit Kerja UNIT LABORATORIUM

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam

Unit Kerja REKAM MEDIS

Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun

Unit Kerja INSTALASI FARMASI

Tipe Indikator Proses

Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

UNIT KERJA RAWAT INAP

Unit Kerja RAWAT INAP

Unit Kerja UNIT RAWAT INAP

Unit Kerja HCU

Unit Kerja HCU

UNIT KERJA HCU

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja KAMAR OPERASI/OK

Unit Kerja UNIT RADIOLOGI

Unit Kerja RADIOLOGI

Unit Kerja RADIOLOGI

Unit Kerja RADIOLOGI

Unit Kerja RADIOLOGI

Unit Kerja GIZI

Unit Kerja GIZI

Unit Kerja GIZI

Unit Kerja GIZI

Unit Kerja IPS

Unit Kerja IPS

Unit Kerja IPS

Unit Kerja IPS

Unit Kerja IPS

Unit Kerja IPS

Metodologi pengumpulandata Retrospektif

Unit Kerja LAUNDRY

Unit Kerja LAUNDRY

Unit Kerja LAUNDRY

Unit Kerja CSSD

Unit Kerja CSSD

Anda mungkin juga menyukai