LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JANUARI SD JUNI

(SEMESTER I)

RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI

LHOKSEUMAWE
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat

Rahmat dan Hidayat-Nya yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan

Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bunga Melati Lhokseumawe.

Shalawat dan salam penulis sanjungkan kepangkuan Nabi Besar Muhammad SAW yang

telah membawa umatnya dari alam kebodohan ke alam berilmu pengetahuan.

Dalam penyusunan Laoporan ini penulis masih banyak mendapat kesulitan dan

hambatan, tetapi berkat bimbingan dan arahan dari berbagai pihak baik secara moril maupun

materil maka kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada Seluruh Staf Rumah Sakit Umum Bunga Melati Lhokseumawe.

Penulis sangat menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih terdapat

kesalahan dan kekurangan baik dalam teknik penulisan maupun dalam penguasaan materi.

Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan masukan atau kritikan-kritikan yang sifatnya

membangun, untuk perbaikan dimasa yang akan datang.

Lhokseumawe 30 Juni 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1

A. Latar Belakang ............................................................................................... 1

B. Tujuan ............................................................................................................ 1
BAB II KEGIATAN .......................................................................................................... 2

A. HASIL KEGIATAN ...................................................................................... 4

BAB III HASIL PEMBAHASAN ...................................................................................... 7

A. Diagram Insiden Keselamatan Pasien ........................................................... 7

B. Tabel Insiden Keselamatan Pasien ................................................................ 7
BAB IV. KESIMPULAN DAN TINDAKLANJUT .......................................................... 8

A. Bukti Pelaksanaan.......................................................................................... 8
B. Evaluasi Pelaksanaan ..................................................................................... 8
 BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setip penduduk agar mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayan
Rumah sakit ikut bertanggung jawab mewujudukan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama dipelayanan
rumah sakit

Perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik

dan sub sepesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonomi masyarakat maka sistemnilai dan
orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
yang lebih baik, lebih ramah, dan blebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka
rumah sakit perlu meningkatkan mutu agar dapat memberikan kepuasaan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.

Upaya-upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunga Melati
Lhokseumawe sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih
ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan.

A. LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di Rumah Sakit Umum Bunga
Melati dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap
keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dimbil
langkah-langkah tindak lanjutnyabdalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

B. TUJUAN
a. Mengetahui kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program
b. Evaluasi kesusuaian jadwal pelaksanaan program
c. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
d. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
 BAB II

KEGIATAN

A. KEGIATAN
Laporan Insiden keselamatan Pasien Semester Pertama ( Januari- Juni 2022)

1. Terlampir Dalam Form Insiden Keselamatan Pasien

 A. Hasil Kegiatan

NO TGL KRONOLOGI INSIDEN JENIS GRADE FEEDBACK RUANGAN HASIL INVESTIGASI/TINDAK

INSIDEN LANJUT
1 6-1-2022 TTK memberikan obat kepada pasien KNC HIJAU Investigasi Farmasi Apotik langsung datang ke poli untuk menjelaskan
sesuai, tetapi obat tersebut sudah sederhana kejadian yang terjadi bahwa kemasannya saja yang telah
dibuka dari kemasan tersebut dibuka.
2 7-1-2022 Perawat salah memberikan obat KNC HIJAU Investigasi IGD Pelebelan obat high alert serta Pembuatan, Sosialisasi dan
kepasien. Resep obat ephineprin tapi sederhana pelaksanaan Standar Operasional Prosedur pemberian label
obat high Alert.
obat yang terambil adalah atrophine.
Petugas belum sempat menginjeksi
pasien.
3 1-2-2022 Kerusakan spo2 saat mengukur KPC BIRU Ivestigasi R.Inap Sudah Digantikan Dengan Yg Baru
saturasi 02 sederhana Lantai 2
4 8-2-2022 Salah pemberian tindakan nebulizer KTC BIRU Investigasi R.Inap Kurangnya Ketelitian Perawat Dalam Melakukan
kepada pasien seharusnya pasien NY Sederhana Lantai 4 Identifikasi Pasien Dengan Benar
M Tapi Diberikan Kepada Ny M
Dengan No Rm Yg Berbeda
5 10-2-2022 Hasil lab SGPT Dan SGOT abnormal KNC HIJAU Investigasi R.inap Komunikasi antar shif tidak adekuat sehingga terjadi
pasien yang akan dioperasi tidak Sederhana Lantai 3 kesalahan saat memberikan pelayanan. Komunikasi efektif
dilaporkan keruangan sehingga saat harus lebih ditingkat lagi.
pasien hendak operasi petugas kamar
operasi menanyakan hasil lab pasien
namun tidak ada.
6 13-2-2022 Apotek salah membaca dan KTC BIRU Investigasi R.Inap Kurang teliti dalam melakukan pemberian obat dan tidak
menginformasikan dosis obat sederhana Lantai 2 menjalankan 7 benar
kepasien, tapi blm sempat dikosumsi Baru
oleh pasien
7 14-2-2022 Terjadinya insiden pecah keramik KPC BIRU Ivestigasi R.Inap Sudah diperbaiki dan tidak ada yg cedera
lantai dikamar pasien sederhana Lantai 3
8 15-2-2022 CS tertusuk jarum bekas pakai saat KTD KUNING RCA R. Inap 1. RCA
hendak membuang sampah infeksius. Lantai 2 2. Penggunaan Safety Box sesuai standar
9 17-2-2022 Ketidaktepatan tekhnik pengambilan KTC HIJAU Ivestigasi R.Inap Harus Sering Melakukan Sosialisasi TEHNIK Pengambilan
sampel darah pada pasien sederhana Lantai 3 Sampel Darah Yg Benar
10 19-2-2022 Setelah pasien sampai dikamar KTC BIRU Investigasi Kamar -Tidak terjadi efek samping kepasien
operasi ,infusnya macet ,lalu infusnya sederhana operasi -Evaluasi karu kamar operasi dan seluruh staf
diperbaiki .setelah infuslancer,tetesan
lupa diatur akhirnya tetesannya
terguyur harusnya 20 tetes /menit
11 20-2-2022 Salah pemberian jenis diet kepada KTC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang Telitinya petugas dalam megidentifikasi pasien
pasien Sederhana Lantai 3 saat membagikan diet
12 23-2-2022 Kerusakan manset saat memeriksa KPC BIRU Investigasi R.Inap Sudah diganti manset yang baru
pasien sederhana Lantai 3
13 23-2-2022 Kesalahan melakukan pemeriksaan KTC BIRU Investigasi R.Inap Telah Melakukan Koordinasi Dengan Petugas Radiologi
radiologi Sederhana Lantai 3 Agar Lebih Jeli Membacakan Intruksi Dokter
14 27-2-2022 Kesalahan pemberian obat yang KNC BIRU Invertigasi R.Inap Kurang teliti dalam melakukan pemberian obat Dan tidak
tertukar dengan pasien lain Karena Sederhana Lantai 3 menjalankan 7 benar
Nama Sama Namun RM Berbeda
15 28-2-2022 Bed kamar apel 3.06 safetinya KPC BIRU Ivestigasi R.Inap Sudah diperbaiki seblm terjadinya cedera
terlepas sederhana Lantai 2
16 28-2-2022 Petugas apotik salah memberikan KNC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang Teliti dalam melakukan pemberian obat dan tidak
obat langsung orang ruang rawat Sederhana Lantai 3 menjalankan 7 benar
lantai 4 mengkonfirmasi ke unit
farmasi dan menggantikan obat
tersebut

17 3-3-2022 Pasien terpeleset dan jatuh di kamar KTC HIJAU Investigasi R.Inap Telah dilakukan penanganan awal
mandi tapi tidak cedera sederhana Lantai 3 Koordinasi dengan petugas kebersihan agar menjaga
kebersihan kamar mandi
18 10-3-2022 Terjadi reaksi demam dan gatal KTD KUNING RCA R.Inap 1. RCA
diseluruh tubuh pada pasien Ny.T Lantai 4 2. Sosialisasi Ulang Identifikasi Pasien
setelah pemasangan transfusi darah 3. SPO Komunikasi efektif
kolf I
19 20-3-2022 Tertukar pemberian obat oleh KNC HIJAU InvestigasI R.Inap Kurang Teliti Dalam Melakukan Pemberian Obat Dan Tidak
petugas farmasi Sederhana Lantai 2 Menjalankan 7 Benar
20 29-3-2022 Kesalahan dalam pemberian diit KNC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang teliti petugas dalam melakukan identifikasi pasien
kepada pasien Sederhana Lantai 3
21 30-3-2022 Kesalahan pemberian obat KTC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang teliti petugas dalam pemberian obat dan tidak
instruksinya IM tapi petugas malah sederhana Lantai 2 menjalankan 7 benar
menyuntik IV ,tapi pasien tidak cedera Tidak terjadi efek samping obat ke pasien
22 30-3-2022 Apotik salah membaca dan KTC BIRU Investigasi R.Inap -Tidak terjadi efek samping obat ke pasien
memberikan dosis obat sehingga sederhana Lantai 2 -telah dilakukan rapat dengan dokter dan petugas
pasien mengkonsumsi obat tidak apoteker
sesuai dosis dari dokter
23 1-4-2022 Setelah pasien sampai diruang rawat KTC BIRU Investigasi R.Inap Tidak Terjadi Efek Samping Ke Pasien
inap infusnya macet ,lalu infuse Sederhana Lantai 4
diperbaiki ,setelah infus lancer
,tetesan lupa diatur akhirnya
tetesannya terguyur
24 2-4-2022 Kesalahan pengambilan sampel darah KTC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang teliti petugas dalam melakukan identifikasi pasien
pada pasien sederhana Lantai 3
25 3-4-2022 Kesalahan pengambilan obat KNC HIJAU Investigasi Lantai 4 Kurang telitinya petugas dalam melakukan pengambilan
Ceftriaxon dan cefotaxime. Saat Up sederhana obat serta tidak adekuatnya komunikasi efektif diantara
obat ke spuit terlihat obat berbeda. petugas.
26 7-4-2022 Kesalahan hasil lab yang diberikan KNC BIRU Investigasi R.Inap Kurang teliti dalam membagikan hasil laboratorium
dari laboratorium sederhana Lantai 2
27 9-4-2022 Kesalahan pemeriksaan radiologi KTC BIRU Investigasi R.Inap Kurang Teliti Petugas Dalam Membaca Instruksi Dokter
sederhana Lantai 2
28 16-4-2022 Kesalahan identifikasi pasien namun KNC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang teliti petugas dalam melakukan identifikasi pasien
 diketahui sebelum melakukan sederhana Lantai 2 Harus sering membaca spo identifikasi pasien
tindakan
29 1-5-2022 Kerusakan EKG saat hendak KPC BIRU Investigasi R.Inap Sudah diperbaiki ,diperingatkan dalam menyimpan ekg
memeriksa pasien sederhana Lantai 4 kabelnya dilipat yg rapi
30 12-5-2022 Dokter meresepkan insulin novomix KNC BIRU Investigasi Farmasi Apoteker langsung menjumpai pasien untuk
dan TTK memberikan insulin sederhana menggantikan obat yang sesuai ditulis oleh dokter diresep
novorapid
31 12-5-2022 TTK memberikan ceftirizine kepada KNC BIRU Investigasi Farmasi TTK menjumpai perawat poli untuk melaporkan bahwa
pasien, sedangkan yang diresepkan sederhana obat yang diberikan TTK salah, dan segera digantikan
oleh dokter obat simvastatin dengan simvastatin.
32 21-5-2022 TTK memberikan propranolol untuk KNC HIJAU Investigasi Farmasi Pasien langsung mengecek resep sesuai atau tidak obat
pasien, sedangkan dokter merepkan sederhana yang diresepkan dokter dengan yang diberikan TTk
spinorolakton
33 23-5-2022 Saat transfer pasien kaki bed patah KTC HIJAU Investigasi IGD SOP pengecekan alat sebelum digunakan &
saat didorong karena terantuk keramik sederhana perbaikan bed
yg menonjol (equipment property)
34 24-5-2022 Terjadi alergi obat levofloxacin pada KTD KUNING RCA R.Inap 1. RCA
pasien ny. R yang menimbulkan reaksi Lantai 3 2. Sosialisasi Ulang Identifikasi Pasien
alergi yaitu urtikaria pada seluruh 3. SPO Komunikasi efektif
tubuh dan bibir terasa kebas
35 28-5-2022 Terjadi kesalahan pemberian advice KNC HIJAU Investigasi R.Inap Kurang Teliti Petugas Dalam Membaca Instruksi Dokter.
terapi obat kepada pasien saat ingin sederhana Lantai 2
melakukan injeksi dengan obat
novorapide 10ui. Padahal pasien tidak
memiliki riwayat DM.
36 01-6-2022 Perawat tertusuk jarum abocath saat KTD HIJAU Investigasi IGD Kurangnya fokus perawat saat hendak memberikan pelayanan
hendak memasang infus anak karena sederhana
pasien anak sangat lasak dan tidak
ingin dipasang infus
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Diagram Insiden Keselamatan Pasien RSU Bunga Melati Semester I Tahun 2022

6
6

4 4
4 KPC

3 3 3 3 KNC
3 KTD
2 2 KTC
2
SENTINEL
1 1 1 11 1
1

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

B. Risk Grading Matrik Semester I Tahun 2022

Risk Grading Matrik Risk Grading Matrik

18
16
14
12
SEMESTER I

10
8
6
4
2
0
BIRU KUNING HIJAU MERAH
GRADING 16 3 17 0
C. Tabel Insiden Keselamatan Pasien

TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SEMESTER I TAHUN 2022

JENIS BULAN TOTAL
JANUAR FEBRUA MARE APRIL MEI JUNI
I RI T
KPC 4 1 5
KNC 2 3 2 3 4 14
KTD 1 1 1 1 4
KTC 6 3 3 1 13
SENTINE
L
TOTAL 2 14 6 6 7 1 36

Analisis:

Insiden keselamatan pasien tertinggi pada semester Pertama tahun 2022 adalah KNC
sebanyak 14 kejadian.

Hal ini menunjukkan bahwa budaya lapor staf, terutama staf farmasi baik.
 BAB IV
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di RSU Bunga Melati Lhokseumawe masih

dikatakan tinggi dimana seharusnya tidak boleh ada insiden keselamatan yang terjadi di
Rumah Sakit.

Karena pelayanan pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien. Dari segi
pelaporan yang masuk ke IKP tepat waktu dan banyak, hal ini menunjukkan bahwa
budaya lapor staf f rmasi baik, dan supervise IKP berjalan dengan lancar. Yang perlu
diperbaiki oleh Komite PMKP terutama sub komite Keselamatan pasien dan Manajemen
Risiko antara lain:

1. Rapat koordinasi dengan mengundang Direktur RS, Tim PMKP, Ka Instalasi Farmasi
2. Mengevaluasi system informasi (billing) farmasi agar dapat membantu kerja farmasi
3. Mengevaluasi SDM Farmasi.
4. Memaksimalkan manajemen risiko RSU Bunga Melati Lhokseumawe

Mengetahui Direktur RSU Lhokseumawe, 01 Juli 2022

Bunga Melati Lhokseumawe Ketua PMKP RSU Bunga Melati
Lhokseumawe

dr. Kesuma Wardani dr. Andri Rayhan