LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SEMESTER 1

PUSKESMAS SINGOSARI

KABUPATEN MALANG

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian dan kondisi

yang tidak disengaja yang dapat berpotensi atau mengakibatkan cedera pada
pasien yang seharusnya dapat dicegah. Insiden keselamatan pasien memiliki lima
jenis insiden, yaitu kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC),
kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian potensial cedera (KPC) dan kejadian
sentinel. Tetapi diantara 5 jenis insiden keselamatan pasien tersebut, kejadian tidak
diharapkan (KTD) merupakan jenis insiden yang paling sering dijumpai. KTD
merupakan suatu kejadian yang tidak diharapakan yang dapat terjadi disemua
tahapan dalam perawatan, mulai dari penentuan diagnosis, pengobatan dan
pencegahan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat dari suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan, dan bukan karna kondisi
atau penyakit dasar pasien. (Permenkes No. 1691, 2011 dalam Hadi, 2017, hlm. 32).
Di Indonesia insiden keselamatan pasien pada tahun 2015 hingga
tahun 2019 mengalami peningkatan, yaitu dari 289 kasus menjadi 7465 kasus atau
secara presentase terdapat peningkatan dari 1% menjadi 12%. Angka presentase
berdasarkan jenis insiden keselamatan pasien (KNC dan KTC) mengalami
peningkatan, untuk KNC dari 33% meningkat menjadi 38%, KTC dari 26%
meningkat menjadi 31%, tetapi untuk jenis KTD terdapat penurunan dari tahun 2015
sampai 2019, dengan angka presentase dari 41% menjadi 31% (KNKP, 2020).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Fitriyani (2017) dalam Sithi & Widyastuti
(2019) terdapat 39,5% perawat yang berkontribusi dalam terjadinya insiden
keselamatan pasien, hal ini disebabkan karna beberapa faktor, diantaranya 78,6%
karena mengalami stress tinggi, 55,2% kelelahan, dan 71,7% disebabkan karna
kurangnya kerja sama antar tim.
Insiden keselamatan pasien dipengerahui oleh berbagai faktor, dimana
diantaranya berhubungan dengan tugas dan keterampilan individu, lingkungan kerja
dan komunikasi. Dilihat dari angkat KTD yang masih tinggi ini menunjukkan bahwa
adanya tenaga kesehatan yang masih kurang update ilmu pengetahuannya, baik
dalam hal pengetahuan maupun keterampilan.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan puskesmas
Singosari secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1) Tersusunnya Laporan insiden keselamatan pasien disetiap unit/ layanan
2) Melaksanakan proses apabila ada kejadian insiden melaporkan ke tim
keselamatan pasien di puskesmas
 BAB II

PEMBAHASAN

TANGGAL RUANGAN INSIDEN PENANGANAN RTL

04/01/202 Ranap, UGD, Belum ada pemisahan antrian atau Dibahas bersama dengan PJ M
2 Pemeriksaan ruangan untuk pasien sehat dan infeksius Melakukan Screening didepan pintu masuk untuk Tanggal 2 Juli 2022
Umum (KPC ) membedakan pasien infeksius atau tidak, tetapi
masih belum ada pemisahan ruangan pasien sehat
dan infeksius
10/01/202 laboratorium Alat TCM (Modul 3 ) tidak berfungsi (KPC) Lapor ke tehnisi gx expert dipandu untuk maintenance, tap
2 modul 3 tetap tidak bisa dipaka
02/02/202 Tunggu Tanda silang di kursi tunggu untuk sosial Memasang kembali tanda silang pada kursi tunguu sudah memasang tanda silang
2 distancing hilang (KPC) oleh petugas pengelola barang pada tanggal 2-2- tunggu pada tanggal 2-2-2022
2022

02/02/202 Tunggu Alat Cuci Tangan elektrik rusak ( KPC ) PJ Pendataran melaporkan ke petugas sarpras karena tidak ada tehnisi yang m
2 untuk melakukan perbaikan alat pada tanggal 2-2- untuk sementara sebagai pengg
2022 hanndscrub pada tanggal 4-2-2

02/02/202 Pemeriksaan Pasien tidak memakai Masker (KPC) Petugas jaga mengingatkan pasien untuk memakai Merencanakan pembuatan stike
2 Umum dan UGD masker untuk bisa dilayani dengan baik, serta Wajib Bermasker" pada tangga
membuat stiker "kawasan Wajib Bermasker" dan ditempel pada tanggal 5-2-
disemua ruangan

12/02/202 Kaber / Nifas Penunggu pasien ranap lebih dari 2 orang Membuat informasi bertuliskan " Penunggu hanya 1 Sudah memasang informasi pa
2 (KPC) orang " ditempel di ruang kaber / Nifas pada tanggal 12-2-2022
12-2-2022

06/03/202 laboratorium Alat TCM (Modul ) tidak berfungsi (KPC) Lapor ke tehnisi gx expert Menunggu tehnisi datang
 2
05/05/202 Kamar mandi pintu kamar mandi gagangnya lepas, melaporkan ke petugas sarpras 5-5-2022 sarpras menghubungi tukang u
2 Pasien sehingga kamar mandi tidak bisa dipakai membetulkan kamar mandi. Ka
karena terlihat dari luar sudah diperbaiki pada tanggal 7

07/06/202 Laboratorium Alat Hematologi Analayser tidak bisa Melaporkan ke petugas sarpras, petugas sarpras Petugas Lab menghubungi tehn
2 berfungsi, karena baground up norrmal menyampaikan kembali ke laboratorium bahwa datang untuk cek alat pada tang
laboratorium supaya cari tehnisi siang. Hasil pengecekan semen
sperpat yg kemungkinan digant

menggunakan alat pelindung jari untuk mencegah

08/06/202 dokter apabila mencabut gigi sering tergigit tergigit, untuk sementara menggunakan kasa yang sudah melakukan hal tersebut s
2 gigi gigi pasien dililitkan ke jari 2022
 BAB III

PENUTUP

Peningkatan mutu dan keselamatan Pasien adalah indikator yang harus dipenuhi oleh
Puskesmas demi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan.

Capaian indikator menjadi tolak ukur terjaminnya mutu Puskesmas dan keselamatan
pengguna layanan Puskesmas Singosari. Indikator-indikator yang telah tercapai
menunjukkan keberhasilan kegiatan mutu dan keselamatan pengguna layanan. Indikator
yang belum mencapai target akan dilakukan perbaikan dan evaluasi pada kegiatan analisis
dan evaluasi pada tribulan berikutnya. Apabila Indikator sudah mencapai target selama
setahun akan diganti dengan yang lainnya sesuai keputusan rapat. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan agar
mendapatkan pelayanan yang baik, bermutu dan berkualitas. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien tidak akan terwujud apabila tidak ada dukungan dari semua lini di
puskesmas baik dokter, dokter gigi, perawat serta bidan, sehingga perlu dilakukan secara
berkesinambungan untuk memperbaiki mutu dipuskesmas.

Singosari, 3 April 2022

Penanggung Jawab Mutu Ketua Tim PMKP

Drg. Gustian dr. Yuanita Faradiba

NIP. 199208212019031018 NIP. 199002182022032004

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Singosari

dr. Nur Syamsu Dhuha

NIP. 19771202 201001 1002