LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSU RIZKI AMALIA MEDIKA

TRIWULAN II

TAHUN 2022

Oleh
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

Alamat :Jl. Brosot – Wates KM 5 Jogahan Bumirejo Lendah Kulon Progo

Telp. (O274) 7721425, email : rsu.rizkiamalia2002@gmail.com

Website : rsu-rizkiamaliamedika.co.id
A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemapuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal dengan meningkatkan mutu pelayanan yang
menjadi prioritas utama di pelayanan rumah sakit.
Perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan
spesialistik dan sub spesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Maka rumah sakit perlu meningkatkan mutu agar dapat
memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Upaya – upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan RSU Rizki Amalia Medika sebenarnya sudah
dilaksanakan namun dalam pelaksanaanya masih ditemukan kendala, sehingga
dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan.

B. LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSU Rizki Amalia
Medika dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi
program dilakukan agar diambil langkah – langkah tindak lanjut dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan.

C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, serta menurunnya
insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Tujuan khusus
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
D. KEGIATAN
1. Mencatat laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Melakukan investigasi sederhana
3. Melaporkan hasil Insiden Keselamatan Pasien kepada pimpinan rumah sakit
E. HASIL KEGIATAN
Berikut ini hasil laporan Insiden Keselamatan Pasien dari seluruh unit di RSU Rizki
Amalia Medika dari bulan April – Juni tahun 2022

No Bulan KPC KNC KTC KTD Sentinel Jumlah

.

1. April 2 2

2. Mei

3. Juni 5 1 6

Jumlah 8
No Tanggal Tanggal Jenis Identita Insiden Gradin Analisis RTL Jadwal Penanggung Terlaksana/ Ket
. Insiden Terima s g Pelaksanaan Jawab Tdk
Insiden Terlaksana

1. 05/04/22 06/04/22 KTC Nn. M Kejadian Petugas 1. Meningkatkan 24 Mei 2022 Farmasi Terlaksana -
pemberian tidak ketelitian petugas
vaksin Flubio melakukan farmasi terkait
yang ED double administrasi dan
check serta pengelolaan obat
kesalahan 2. Akan melakukan
input double check
(human sebelum obat
error) di diserahkan ke
SIMRS petugas maupun ke
terkait pasien
informasi 3. Memperkenalkan
tanggal ED diri ketika akan
obat melakukan tindakan
4. Akan dilakukan
penjadwalan vaksin
 ulang bulan depan

2. 05/04/22 06/04/22 KTC Ny. S Kesalahan Perawat 1. Meningkatkan 06 April 2022 Perawat Terlaksana -
petugas dalam tidak teliti ketelitian petugas bangsal
memberikan dalam dalam membaca
obat (resep membaca resep/advis dokter
dokter resep 2. Melakukan double
metoclopramide dokter check
tetapi diberikan 3. Mengganti obat
metronidazole) metronidazole
sudah masuk 2 dengan obat
flash metoclopramide
metronidazole, sesuai resep/advis
pasien tidak dokter
mengalami
cedera

3. 09/06/22 09/06/22 KNC Ny. R Kesalahan Petugas 1. Meningkatkan 09 Juni 2022 Farmasi Terlaksana -
petugas farmasi farmasi ketelitian petugas
dalam tidak teliti dalam penulisan
penulisan dalam identitas pasien
kamar di etiket penulisan 2. Melakukan croscek
obat identitas ke petugas lain
 pasien di sebelum diserahkan
etiket obat 3. Mengganti identitas
pasien (kamar
pasien) yang benar

4. 10/06/22 10/06/22 KNC An. R Kesalahan Petugas 1. Meningkatkan 10 Juni 2022 Farmasi Terlaksana -
petugas farmasi farmasi ketelitian petugas
dalam tidak pada saat
pengambilan melakukan pengambilan obat
obat (Tertulis di double cek 2. Melakukan double
etiket obat ulang cek sebelum obat
injeksi ranitidin sebelum diserahkan ke
tetapi yang diserahkan perawat
disiapkan 3. Mengganti obat
injeksi sesuai permintaan
ondansentron)

5. 20/06/22 20/06/22 KNC Ny. R Kesalahan Petugas 1. Meningkatkan 20 Juni 2022 Farmasi Terlaksana -
petugas farmasi farmasi ketelitian petugas
dalam tidak teliti dalam penulisan
penulisan nama dalam identitas pasien
benar tetapi penulisan 2. Melakukan croscek
kamar salah identitas ke petugas lain
 pasien di sebelum diserahkan
etiket obat 3. Mengganti identitas
pasien (kamar
pasien) yang benar

6. 21/06/22 21/06/22 KNC Sdr. R Kesalahan Petugas 1. Meningkatkan 21 Juni 2022 Farmasi Terlaksana -
petugas farmasi farmasi ketelitian petugas
dalam tidak pada saat
pemberian melakukan pengambilan obat
dosis obat double cek 2. Melakukan double
(under dose) sebelum cek sebelum obat
menyiapka diserahkan ke
n obat perawat
3. Mengganti obat
sesuai dosis
permintaan yang
benar

7. 29/06/22 29/06/22 KNC Bp. K Kesalahan Petugas 1. Meningkatkan 29 Juni 2022 Farmasi Terlaksana -
petugas farmasi farmasi ketelitian petugas
dalam tidak teliti dalam penulisan
penulisan dalam identitas pasien
kamar pasien penulisan 2. Melakukan croscek
 benar tetapi identitas ke petugas lain
nama salah pasien di sebelum diserahkan
dietiket obat etiket obat 3. Mengganti identitas
pasien (nama
pasien) yang benar

8. 27/06/22 28/06/22 KTD Nn. W Kejadian luka Petugas 1. Koordinasi dengan 28 Juni 2022 Dokter DPJP Terlaksana -
baru post ruang dokter anastesi dan
operasi operasi penata anastesi
tidak teliti 2. Petugas on lop
dalam harus melakukan
melakukan pengecekan ulang
pengeceka 3. Pengecekan ulang
n post tupoksinya masing-
operasi masing petugas di
ruang operasi
4. Melaporkan ke
dokter Penanggung
Jawab pasien
5. Meningkatkan
komunikasi antar
 PPA
6. Handover antar
petugas
ditingkatkan
 F. RENCANA TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI
1. Meningkatkan ketelitian terhadap resep/advis dokter yang ditulis
2. Melakukan double cek sebelum memberikan obat kepada pasien maupun
perawat
3. Meningkatkan ketelitian terhadap penulisan identitas pasien di etiket obat

G. PENUTUP
Demikian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan II RSU Rizki Amalia
Medika Periode April s/d Juni 2022, semoga dapat digunakan sebagai panduan dalam
meingkatkan mutu pelayanan dan keselamatan di RSU Rizki Amalia Medika sehingga
tidak ada kejadian yang merugikan baik pasien maupun semua bagian yang ada di
Rumah Sakit.

Kulon Progo, 11 Juli 2022

Direktur RSU Rizki Amalia Medika Ketua Komite Mutu

dr. Anggrieni Wisni, M.Biomed (AAM), MARS. dr. Hastin Nur Setyawati

Mengetahui
Dewan Pengawas Dewan Pengawas

dr. Joko Murdiyanto, Sp. An, MPH, FISHQua dr. Susilo Yulianto, Sp. An., KIC., M.Sc