PANGKALAN UTAMA LANTAMAL VII

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA TRIWULAN I
TAHUN 2022

1. Pendahuluan
a. Umum
Visi Rumkital Samuel J. Moeda adalah menjadi Rumah sakit TNI
Angkatan Laut Yang Berkualitas dan Dicintai. Berdasarkan hal tersebut,
Rumkital Samuel J. Moeda dituntut untuk memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh
lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di
semua unit pelayanan baik bidang klinis maupun administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau. Program
dalam mewujudkan Rumkital Samuel J. Moeda yang bermutu adalah suatu
program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang
diberikan kepada pasien dan keluarganya.

Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, Rumkital Samuel J. Moeda

melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan Standar Komisi Akreditasi Rumah Sakit Versi 2019. Kegiatan
ini dilakukan di setiap unit kerja terkait untuk mengukur kinerja pelayanan
rumah sakit dan sebagai manajemen control dalam rangka mendukung
pengambilan keputusan.

Dalam hal ini, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

Rumkital Samuel J. Moeda telah menetapkan indicator Rumah sakit yang
sesuai dengan standar Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP),
dengan klasifikasi sebagai berikut : 11 indikator klinik, 9 indikator
manajerial, 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

1
 Selain pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja masing-masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data yang
dilaksanakan Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Validasi data merupakan proses penting untuk mengetahui apakah
mutu dari data indikator mutu rumah sakit cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan.

Dari hasil pemantauan indikator mutu yang ada, diharapkan dapat

mendukung perbaikan dan sebagai masukan kepada pemimpin rumah sakit
untuk menentukan prioritas, kebijakan, keputusan yang dilaksanakan untuk
memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumkital
Samuel J. Moeda

2. Maksud dan Tujuan

a) Maksud
Adapun maksud dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengetahui
perkembangan mutu pelayanan kesehatan sehingga dapat menjadi
bahan evaluasi dan tolak ukur dilaksanakannya upaya peningkatan
mutu dan Keselamatan Pasien dalam pelayanan kesehatan di
Rumkital Samuel J. Moeda

b) Tujuan
1) Tujuan Umum
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada
pimpinan Rumkital Samuel J. Moeda untuk prioritas kebijakan
dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan Rumkital
Samuel J. Moeda.

2) Tujuan Khusus
(1) Tergambarnya hasil pencapaian kegiatan pemantauan indikator
mutu klinis, mutu manajemen, indikator keselamatan pasien
TW I periode Januari - Maret 2022 di tiap unit kerja Rumkital
Samuel J. Moeda.

2
 (2) Tergambarnya upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui upaya perbaikan yang dilakukan di
unit kerja khususnya dan pada tingkat rumah sakit pada
umumnya.

3. Ruang Lingkup dan Tata Urut

Ruang lingkup laporan ini meliputi pencapaian indikator mutu dan
pelayanan kesehatan di Rumkital Samuel J. Moeda pada periode Triwulan
I (Januari-Maret) Tahun 2022.
Tata urut penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3) Hasil kegiatan
4) Kesimpulan dan saran
5) Penutup.

4. Dasar
1) Kebijakan Pelayanan Rumkital Samuel J. Moeda No SK/VI/VIII/2014
Tanggal Juli 2017.
2) Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital
Samuel J. Moeda No. SK/A/ 01/ II / 2018, tanggal 1 Februari 2018.
3) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital
Samuel J. Moeda No. SK/B/01/ II / 2018, tanggal 1 Februari 2018.
4) Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital
Samuel J. Moeda Tahun 2018.

3
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI – MARET TAHUN 2022

1. Kegiatan Yang Dilaksanakan

Kegiatan pemantauan indikator mutu pada bulan Januari – Maret 2022
dilaksanakan berkesinambungan. Adapun indikator mutu yang dipantau
adalah sebagai berikut :

a. Indikator Mutu Area Klinik

PENANGGUNG
NO INDIKATOR NAMA INDIKATOR
JAWAB
1 2 3 4
1 Pelayanan dokter di Waktu tanggap pelayanan Unit IGD
IGD Dokter di Instalasi Gawat
Darurat

2 Pelayanan Waktu tunggu hasil pelaya Unit Laboratorium

Laboratorium nan laboratorium kimia darah
Rawat Inap

3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan Unit Radiologi

thorax foto

4 Prosedur bedah. Waktu tunggu Operasi Elektif Unit Bedah

5 Penggunaan Penulisan resep sesuai formula Unit Farmasi

antibiotik dan rium nasional obat jadi pasien
pengobatan lainnya. rawat jalan BPJS

6 Kesalahan Medis Angka Kejadian nyaris cedera Unit Ruangan

dan kejadian nyaris (KNC) peresaepan obat
cidera.

7 Penggunaan Angka kejadian Komplikasi Unit Anastesi

anastesi dan sedasi. anastesi

4
 8 Penggunaan darah Angka Kejadian reaksi transfusi Unit Ruangan.
dan produk darah.
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan pengisian rekam Unit Rekam Medis
penggunaan Resume medik 24 jam setelah selesai
Medis Pasien pelayanan rawat inap.

10 Pencegahan dan Angka kejadian phlebitis IPCN

pengendalian Infeksi,
Surveilence dan
Pelaporan.

b. Indikator Mutu Area Manajemen

PENANGGUNG
NO INDIKATOR NAMA INDIKATOR
JAWAB
1 2 3 4
1 Pengadaan Rutin Waktu Tunggu Obat jadi Unit Farmasi
Peralatan
Kesehatan Dan
Obat Penting Untuk
Memenuhi
Kebutuhan Pasien
2 Pelaporan Aktivitas Kelengkapan pencatatan Unit Ruangan
Yang Diwajibkan dan pelaporan TB DOTS
Oleh Peraturan
Perundang-
Undangan

3 Manajemen Resiko Angka kejadian petugas Unit PPI

tertusuk jarum saat
menjalankan tugas
4 Manajemen Sumber Pemanfaatan tempat tidur di Unit Rekam
ruang perawatan ranap
Daya Medik
(BOR).

5
 5 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien Unit Ruangan
kepuasan pasien rawat inap
dan keluarga
6 Harapan dan Tingkat kepuasan perawat Kabag wat
kepuasan staf

7 Demografi pasien Daftar 10 besar penyakit Unit Rekam

dan diagnose klinis pasien rawat inap dan jalan Medik

8 Manajemen Kecepatan proses Bagian

keuangan pengiriman tagihan piutang Keuangan
pasien Asuransi

9 Pencegahan Dan Ketepatan pelaksanaan PPI

Pengendalian Dari Hand Hygiene oleh staf non
Kejadian Yang medis
Dapat Menimbulkan
Masalah Bagi
Keselamatan
Pasien, Keluarga
Pasien Dan Staf.

c. Indikator Mutu Keselamatan Pasien

PENANGGUNG
NO INDIKATOR NAMA INDIKATOR
JAWAB
1 2 3 4
1 Ketepatan Kepatuhan pemasangan Unit IGD
identifikasi pasien gelang identitas pasien
dengan benar
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan Unit rekam
komunikasi efektif. komunikasi dengan metode Medik
read back pada saat

6
 pelaporan pasien dan
penerimaan pasien.
3 Peningkatan Kepatuhan pemberian label Unit Farmasi
Keamanan Obat obat high alert oleh farmasi.
Yang Perlu
Diwaspadai
4 Kepastian Tepat- Kepatuhan pelaksanaan Unit Bedah
Lokasi, Tepat- prosedur site marking pada
Prosedur, Tepat- pasien yang akan dilakukan
Pasien Operasi tindakan operasi.
5 Pengurangan Risiko Angka kepatuhan petugas Unit PPI
Infeksi Terkait kesehatan melaksanakan
Pelayanan hand hygiene pada five
Kesehatan moment.
6 Pengurangan Insiden jatuh pasien rawat Unit Ruangan
Resiko Pasien inap dengan atau tanpa
Jatuh. cedera.

2. Pencatatan dan pelaporan

Data hasil pemantauan yang ditulis pada form pemantauan indikator mutu
dikumpulkan di Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien. Hasil
pengolahan data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Karumkit setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi setiap
triwulan.

Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil

pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan/dilaporkan kepada Karumkit
dalam rapat Karumkit dengan Komite medik.

7
 BAB III
HASIL KEGIATAN

1. Hasil Pemantauan Indikator Mutu

a. Indikator di Area Klinik
Formula
Judul
No (Numerator/ Data
Indikator
Denominator)
1 Waktu
Waktu Tanggap PelayananJumlah kumulatif
Dokter di Instalasi Gawat Darurat
Januari-maret 2022
tanggap pasien UGD Analisis :
pelayanan selama 1 bulan Kecepatan pelayanan dokter di gawat
dokter
60
di yang dilayani ≤ darurat adalah kecepatan pasien dilayani
UGD.
50
dari 5 menit oleh sejak pasien datang sampai mendapat
40 dokter sejak pelayanan dokter.
pasien datang Berdasarkan data diatas waktu tanggap
Menit

30

20 dibagi pelayanan dokter di RS Samuel J. Moeda

10 Jumlah seluruh yang belum sesuai Standar Pelayanan
0
Januaripasien di UGD Pebruari Maret Minimum (<5 menit) dari bulan Januari
yang disampling sampai Maret baru mencapai 52%. Pada
dalam 1 bulan. bulan Januari 45,5%, Februari 53 % dan bulan Maret 60 %. Dari Januari
sampai dengan Maret,waktu tanggap pelayanan UGD mengalami
peningkatan. Indikator tersebut akan dipantau setiap bulan.

Upaya perbaikan :
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat Inap
Adanya Penambahan jumlah tenaga dokter IGD, serta pengaturan
Januari-maret 2022 jadwal yang lebih baik dan edukasi kepada dokter jaga untuk sesegera
mungkin menangani pasien.
2 Waktu
180 tunggu Jumlah Analisis:
hasil kumulatip pasien Waktu tunggu hasil pelayanan
160
pelayanan rawat inap laboratorium kimia darah pasien rawat
laboratorium dengan waktu inap adalah tenggang waktu pasien
140
kimia darah tunggu ≤ 140 mulai diambil sampel untuk pemeriksaan
120
pasien rawat menit dalam 1 kimia darah sampai dengan perawat
inap bulan dibagi ruangan menerima hasil yang sudah
100
dengan jumlah diekspertise.
Menit

80 pasien rawat Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu

inap yang hasil pelayanan laboratorium kimia
60
diperiksa kimia darah pasien rawat inap kurang dari 140
40
8
20

0
Januari Pebruari Maret
 darah menit dari bulan Januari sampai dengan Maret 2022 sudah mencapai
seluruhnya standar 100%, dengan trend angka pencapaian sudah 100%. Pada
dalam 1 bulan bulan Januari mencapai kisaran 100%, Februari 100% dan pada bulan
Maret 100%. Indikator tersebut akan terus dipantau secara rutin setiap
bulan.
Upaya perbaikan :
Waktu tungu hasil pelayanan laboratorium rawat inap sudah sesuai
standar, perlu dipertahankan dan ditingkatkan lagi. Tetap melakukan
koordinasi dengan pegawai laboratorium, staf keperawatan untuk hasil
yang lebih maksimal. Untuk mempertahankan hasil tersebut juga perlu
dilakukan sosialisasi tentang waktu tunggu pelayanan kimia darah yang
sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, meningkatkan
koordinasi antara petugas laboratorium dan perawat diruangan.
3 Waktu tunggu Jumlah pasien
hasil Waktu tunggu
yang hasil pelayanan Foto Thoraxs Analisa :
Januari-maret 2022
pelayanan dilaksanakan Thorax foto merupakan pemeriksaan
600
foto thorax foto thorax radiologi konvensional dengan

500 dengan waktu melaksanakan pemeriksaan foto

tunggu ≤ 3 jam rontgen pada bagian dada pasien.
400
dalam 1 bulan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
300 dibagi jumlah foto adalah tenggang waktu mulai
Menit

200 Semua pasien pasien difoto sampai dengan foto

umum rawat selesai diekspertise yang diukur dengan
100
jalan yang satuan jam. Pelayanan thorax foto yang
0 dilaksanakan akan dipantau adalah khususnya
Januari Pebruari Maret
foto thorax ditujukan bagi pasien rawat jalan umum
dalam 1 bulan. dengan target ≤ 3 jam.
Dari hasil pengamatan diatas waktu
tunggu pelayanan foto thorax
konvensional bulan Januari-Maret 2022
belum mencapai target yang diharapkan (100%), namun terdapat
kecenderungan peningkatan dari bulan Januari-Maret 2022. Indikator
tersebut akan terus dipantau setiap bulan.
Upaya perbaikan :
Lamanya waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto disebabkan karena
pasien kontrol tidak membawa foto lama sehingga sulit untuk
membandingkan,serta masih ada pasien yang meminjam hasil foto
thoraks basah dan untuk meningkatkan pelayanan dibidang pelayanan
radiologi khususnya pada waktu tunggu hasil thorax foto maka perlu
dilakukan edukasi kepada petugas radiologi untuk selalu mengingatkan

9
 kepada pasien yang akan kontrol untuk selalu membawa hasil
pemeriksaan foto thorax sebelumnya.
4 Waktu tunggu Jumlah pasien
Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam
operasi elektif yang Januari-maret
operasinya 2022 Analisa :
tertunda > 30 Tertundanya waktu operasi akan
100 menit yang mengakibatkan lamanya pasien
90 penyebabnya menjalani puasa yang mengakibatkan
bukan karena ketidaknyamanan pada pasien.
80
pasien dan Keterlambatan waktu operasi adalah
70
keluarganya semua pasien yang saat mulai
60 dalam 1 bulan operasinya tertunda ≥ 30 menit yang
50 dibagi bukan disebabkan oleh faktor pasien
JAM

40 Jumlah pasien dan keluarga.

yang dioperasi Berdasarkan grafik diatas, dapat
30
dalam satu dikatakan bahwa capaian indikator
20
bulan. keterlambatan waktu operasi belum
10 mencapai standar 100%. Pada TW I di
0 bulan Januari sebesar 70.5 %, Pebruari
Januari Pebruari Maret
75% dan Maret 68%. Maka perlu
adanya upaya perbaikan agar indikator tersebut dapat mencapai
standar.
Upaya perbaikan :
Sosialisasi tentang keterlambatan waktu operasi di Rumkital Samuel J.
Moeda tetap harus dilakukan bila ada yang ditujukan kepada dokter dan
perawat
Pengaturan jadwal operasi yang lebih efektif dan tertib.
Pemberian informasi jadwal operasi.
Penambahan stok linen
Pengatur kebutuhan alat yang diperlukan dokter bedah
Pengaturan penggunaan alat-alat operasi.

10
5 Penulisan Jumlah resep
resep sesuai pasien BPJS
formularium rawat jalan yang
Kepatuhan penulisan resep pasien BPJS rawat jalan sesuai formularium RS
nasional pada diambil sample
Januari-maret 2022 Analisa :
pasien rawat yang sesuai
Formularium nasional adalah daftar obat
100% jalan BPJS formularium
baku beserta peraturannya yang digunakan
90% yang diambil
sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
sebagai sample
80% rumah sakit yang dipilih secara rasional,
dalam satu
70% berdasarkan informasi obat yang sah dari
bulan dibagi
60% kebutuhan pasien di Rumah Sakit. Penulisan
jumlah seluruh
50% resep obat sesuai dengan formularium oleh
resep BPJS
40% dokter adalah nama/jenis obat yang ditulis
yang diambil
dalam resep obat yang sesuai dengan
30%
sebagai sampel
formularium rumah sakit.
20%
dalam satu
Dari hasil pengamatan penulisan resep
10%
bulan (n Minimal
sesuai formularium didapatkan hasil yang
0% 50)
Januari Pebruari Maret sangat baik dimana hasil capaian dari
Januari-Maret 2022 sudah mencapai standar 100%.

Upaya perbaikan :
Demi terjaganya capaian ini maka perlu dilakukan: pembagian buku
formularium dan sosialisasi kepada dokter agar menuliskan resep sesuai
dengan daftar obat yang terdapat pada formularium.
Meningkatkan kelengkapan sediaan obat sesuai dengan formularium RS
di apotik.

11
6 Angka Jumlah seluruh
Kejadian pasien instalasi Kejadian nyaris cedera pada persesepan obat pasien rawat inap
farmasi yang
Januari-Maret 2022
Nyaris
mengalami 5
Cedera pada
kesalahan
Peresepan
pemberian obat
Obat pasien 4
dalam 1 bulan
rawat inap
dibagi jumlah
seluruh pasien 3

Kejadian
instalasi farmasi
dalam satu
bulan 2

0
Januari Pebruari Maret

Analisa :
Kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan instalasi
farmasi tentang keselamatan pasien yang meliputi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian sentinel dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa terjadi KNC peresepan
obat pada periode bulan Januari-maret 2022, yaitu sudah sesuai standar
0%. Bila dibandingkan dengan standar (0%), maka kejadian nyaris
cedera akibat peresepan obat seharusnya tidak boleh terjadi.

Upaya perbaikan :
Tetap melakukan pemantauan Indikator KNC Peresepan obat.
Sosialisasi kepada dokter yang menuliskan resep agar lebih teliti.
Ketelitian petugas farmasi saat membaca resep.

12
7 Komplikasi Jumlah pasien
anestesi
Komplikasi anestesi di ruangan OK
di operasi yang
Januari-maret 2022
ruang OK mengalami Analisa :
komplikasi Anastesi memiliki komplikasi dini
100%
anestesi dalam maupun lambat. Komplikasi tersebut
90%
berupa gangguan pada sirkulasi,
80% 1 bulan dengan
gangguan respirasi dan gangguan
70% Jumlah pasien
gastrointestinal. Tingginya angka
60% operasi
operasi dengan anestesi mendasari
50% dilakukan
perlunya pemantauan terhadap efek
%

40% anestesi dalam dari anastesi serta melihat besarnya

30% periode yang dampak yang ditimbulkan.

20% sama Berdasarkan pengamatan diatas angka

10% kejadian komplikasi anestesi sudah

tercapai dibawah target yang telah
0%
Januari Pebruari Maret ditetapkan sebesar < 6%. Pada TW I
2019 angka kejadian komplikasi anestesi di Rumkital Samuel J. Moeda
pada bulan Januari-Maret tercatat sebanyak 0%..

Upaya perbaikan :
Pengaturan jadwal puasa bagi pasien yang lebih tepat dan pemberian
obat mual dan muntah sesudah operasi yang lebih adekuat.
Sosialisasi tentang efek mual muntah pada pasien dengan anestesi

8 Penggunaan Jumlah seluruh

Kejadian reaksi transfusi
darah dan pasien dengan
April-Juni 2022
Produk Darah kejadian reaksi
5% transfusi dalam
satu bulan dibagi
Analisa:
4% dengan Jumlah
Transfusi darah adalah proses
seluruh pasien menyalurkan darah atau produk berbasis
3% yang mendapat darah dari satu orang ke peredaran darah
orang lain untuk mengatasi kondisi yang
transfusi dalam
2%
menyebabkan morbiditas dan mortalitas.
periode yang Berdasarkan Grafik diatas, pada Bulan
sama Januari-Maret 2019 didapatkan kajadian
1% reaksi transfusi sesuai standar (≤ 0.01%),
pada periode Januari sampai dengan
0%
maret tidak ada reaksi transfusi pada
April Mei Juni pasien yang dilakukan transfusi. Indikator

13
 ini akan di monitor dan evaluasi setiap bulan

Upaya perbaikan :
Angka kejadian reaksi tansfusi adalah 0. Ini berarti SPO yang berlaku
sudh sesuai. Tapi tetep perlu pengawasan dan saling mengingatkan
utuk tetap menjaga agar tidak ada angka kejadian reaksi transfuse

.
9 Kelengkapan Jumlah rekam
pengisian
Kelengkapan pengisian resume medis 1x24 jam
medik pasien Analisa :
ringkasan setelah
rawat inap yang perawatan Ringkasan pulang adalah catatan yang
pulang 24 jam ringkasan Januari-maret 2022 dibuat oleh dokter setelah pasien
setelah pulang terisi selesai menjalani pelayanan rawat
pelayanan lengkap setelah inap, yang meliputi identitas pasien,
100%
rawat inap 24 jam pasien anamnesis, rencana asuhan,
90%
selesai. pulang dalam pelaksanaan asuhan dan tindak lanjut.
80%
satu bulan dibagi Kelengkapan rekam medik merupakan
70%
Jumlah rekam hal yang sangat penting karena
60%
medik yang berpengaruh terhadap proses yang
50%
disurvei dalam dilakukan oleh petugas medis dan
40%
satu bulan mempengaruhi kualitas dan pelayanan
30%
20% rumah sakit. Berdasarkan grafik diatas

10% indikator kelengkapan pengisian

0% ringkasan pulang 24 jam setelah
Januari Pebruari Maret
pelayanan rawat inap pada TW I belum
mencapai target 100%. Pencapaian pada rata-rata bulan Januari-Maret
2022 sebesar 81,3%. Indikator ini masih harus dievaluasi setiap bulan.

Upaya perbaikan :
Sosialisasi kepada DPJP tentang kewajiban pengisian resume pulang
serta keaktifan perawat diruangan untuk mengecek kelengkapan rekam
medis

14
 10 Angka plebitis. Jumlah pasien
rawat inap yang Angka kejadian phlebitis
mengalami Januari-Maret 2022
infeksi jarum 60
infus dalam 1
50
bulan dibagi
Jumlah seluruh 40
pasien yang
30

Permil
dilakukan
pemasangan 20
infus (IVL) dalam
10
1 bulan.
0
Januari Februari Maret

Capaian Standar

Analisa :
Infeksi nosokimial merupakan salah satu indikator keberhasilan rumah
sakit dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Plebitis
merupakan infeksi pada luka tusukan infus yang dipasang di rawat inap
dalam periode waktu lebih dari 2x24 jam.
Dari grafik diatas maka dapat dikatakan angka plebitis pada Rumkital
Samuel J. Moeda belum sesuai dengan standar Pada bulan Januari
angka plebitis berkisar 46.65 permil. Dibandingkan dengan literature
jurnal nursing and midwifery research journal, vol 7, No.1, January 2011
dimana menurut journal tersebut angka plebitis yang ditemukan sekitar
29,8%, maka angka plebhitis di RS Samuel J. Moeda masih terbilang
kecil.

Upaya perbaikan:
Melakukan Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan pelatihan
pemasangan infus, pencampuran obat dan penyuntikan yang aman

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤ 30 menit

Januari-maret 2022

b. Indikator di Area Manajerial

80
Formula
Judul
70
(Numerator/ Data
Indikator
60
Denominator)
50
1 Waktu Tunggu Jumlah resep
Menit

40

30

20 15
10

0
Januari Pebruari Maret
 Pelayanan obat jadi yang Analisa :
Obat Jadi < 30 dilayani Tingkat ketersediaan obat merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen
menit dalam waktu obat yang dilaksanakan di rumah sakit, apabila obat-obat ini telah dapat
≤ 30 menit dipenuhi maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
dalam 1 Berdasarkan hasil pengamatan diatas, maka pada Berdasarkan Grafik diatas,
bulan dibagi pada Bulan Januari-Februai 2022 didapatkan waktu pelayanan obat jadi, sesuai
Jumlah resep standar (≤ 30 menit), yaitu dengan angka rata-rata 18 menit Capain tertinggi
obat jadi yang pada bulan Januari, yaitu 20 menit, sedangkan capaian yang terendah pada
dilayani bulan Maret, yaitu 16 menit
dalam Upaya perbaikan :
periode yang waktu tunggu pelayanan obat jadi sesuai standar, perlu dipertahankan dan
sama ditingkatkan lagi. Tetap melakukan koordinasi dengan pegawai Apotek, untuk
hasil yang lebih maksimal.

2 Kelengkapan Jumlah
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan kegiatan
pencatatan semua pasien Analisa :
TB DOTS
dan pelaporan TB rawat jalan Pengobatan TB dengan strategi
Januari-maret 2022
TB DOTS dan rawat inap DOTS adalah pelayanan TB
yang dicatat dengan 5 strategi penanggulangan
100% dan dilaporkan TB nasional dan semua pasien TB
90% dalam TB yang diobati harus dievaluasi
80% Dots dibagi secara kohoort sesuai dengan
70%
jumlah Jumlah penanggulangan Nasional.
60%
semua kasus Kepatuhan kontrol pasien TB di
50%
Menit

TB rawat jalan Rumkital Samuel J. Moeda

40%
30% dan rawat inap merupakan pencatatan dan
20% pelaporan semua pasien TB yang
10% berobat di Rumkital Samuel J.
0% Moeda.
Januari Pebruari Maret
Berdasarkan grafik di atas, tingkat
kepatuhan kontrol pasien TB di Rumkital Samuel J. Moeda TW I mencapai
target 100%.

Upaya perbaikan :
Pemberian edukasi kepada pasien tentang pentingnya berobat teratur dan
menjelaskan kondisi yang akan terjadi bila tidak teratur minum obat. Melakukan
monitor dan evaluasi.

16
3 Angka kejadian jumlah
petugas petugas yang Kejadian petugas RS tertusuk jarum
Januari-Maret 2022
tertusuk jarum tertusuk jarum
10
selama satu
bulan dibagi 9

dengan 8

Seluruh 7
petugas di rs 6

Angka Kejadian
5

0
Januari Pebruari Maret

Analisa:
Berdasarkan Grafik diatas, pada Bulan Januari-Februai 2022 didapatkan Angka
kejadian petugas tertusuk jarum sesuai Standar (0 kejadian), dari bulan Januari
sampai dengan Maret tidak didapatkan petugas rumah sakit yang tertusuk
jarum.
Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) Angka
kejadian petugas tertusuk jarum adalah 0 kejadian.

Tindak Lanjut:
Angka kejadian petugas tertusuk jarum sesuai standar, perlu dipertahankan dan
ditingkatkan lagi. Tetap selalu mengingatkan seluruh petugas rumah sakit
bekerja sesuai dengan SPO.

17
4 Pemanfaatan Jumlah hari
tempat tidur di perawatan Pemanfaatan tempat tidur di ruangan Rawat Inap (BOR) Januari-Maret
ruang rumah sakit 2022
perawatan selama
ranap (BOR) periode ter 100%
tentu dibagi 90%
dengan
Jumlah tempat 80%
tidur RS X
70%
Jumlah hari
dalam periode 60%
yang sama
50%
%
40%

30%

20%

10%

0%
Januari Pebruari Maret

Analisa :
Berdasarkan Grafik diatas, pada Bulan Januari-Februai 2022 Pemanfaatan
tempat tidur di ruangan Rawat Inap (BOR) masih jauh dari standar yaitu ≥ 60%,
angka BOR paling tinggi pada bulan Januari yaitu 33,73%, Sedangkan BOR
yang paling rendah adalah pada bulan Pebruari yaitu hanya 30,38%.

Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal)

Pemanfaatan tempat tidur di ruangan Rawat Inap (BOR) ≥ 60%

Tindak Lanjut:
Melakukan evaluasi terhadap pelayanan rumah sakit, termasuk pelayanan
perawat ruangan melayani pasien yang dirawat inap. Mengevaluasi kepuasan
pasien terhadap pelayanan Rumah sakit. Melakukan promosi-promasi untuk
meningkatkan BOR rumah sakit.

18
5 Tingkat Jumlah
kepuasan kumulatif hasil Tingkat kepuasan pasien rawat inap
pasien rawat penilaian Januari-Maret 2022
inap. kepuasan 100%
pasien yang 90%
disurvei dalam
80%
1 bulan dibagi
70%
jumlah total
pasien yang 60%
disurvei dalam 50%
1 bulan. %
40%

30%

20%

10%

0%
Januari Pebruari Maret

Analisa :
Tingkat kepuasan pasien menggambarkan kwalitas pelayanan yang diberikan.
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan/pasien terhadap
pelayanan rawat inap rumah sakit setelah masa perawatan 3 hari di ruang rawat
inap.
Berdasarkan hasil pengamatan kepuasan pasien rawat inap bulan Januari-
Maret 2022 didapatkan angka kepuasan belum mencapai target ( >90%)
berkisar 72,16%.

Upaya perbaikan :
Memperbaiki sarana dan prasarana yang ada meningkatkan kebersihan
ruangan, serta memberikan pelayanan yang maksimal kepada pasien.

19
6 Tingkat Jumlah
kepuasan seluruh Tingkat kepuasan kerja karyawan
perawat perawat Januari-Maret 2022
dengan nilai
100%
kepuasan baik
90%
dalam 1 bulan
80%
dibagi
70%
jumlah seluruh
60%
perawat yang
50%
disurvei %
40%
sebanyak 30%
masing- 20%
masing 3 10%
perawat di 0%
Januari Pebruari Maret
setiap
ruangan yang
ditentukan. Analisa :
Kepuasan perawat adalah pernyataan puas oleh perawat terhadap
kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit.
Perawat yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun,
tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumkital Samuel J. Moeda.
Berdasarkan hasil pengamatan terhadap tingkat kepuasan perawat pada TW I
bulan Januari-Maret 2021 menunjukkan angka pencapaian 79%, belum
mencapai target 80%.

Upaya perbaikan :
Meningkatkan kenyamanan lingkungan kerja perawat dengan memperbaiki
sarana prasarana ruangan.
Melakukan pemberian insentif tepat waktu.

20
7 Kecepatan Jumlah klaim
proses Asuransi yang Kecepatan proses pengiriman tagihan piutang
pengiriman ditagihkan pasien Asuransi
tagihan piutang dalam satu Januari-Maret 2022
pasien bulan dibagi 100%
90%
Asuransi Jumlah
80%
seluruh klaim
70%
Asuransi
60%
yang
50%

%
ditagihkan
40%
dalam periode
30%
yang sama 20%
10%
0%
Januari Pebruari Maret

Analisa:
Berdasarkan Grafik diatas, pada Bulan Januari-Februai 2022 kecepatan proses
pengiriman tagihan piutang pasien Asuransi sudah sesuai standar yaitu 100%,
Kecepatan proses pengiriman tagihan piutang pasien Asuransi rata-rata
dibawah 7 hari.

Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) tingkat

kepuasan pasien rawat inap 100%

Tindak Lanjut:
Tetap melakukan koordinasi dengan pihak penjamin asuransi agar selalu
membayar tepat waktu

21
8 Tingkat Jumlah orang
keberhasilan (yang Ketepatan pelaksanaan Hand Hygiene oleh staf non
Hand Higyene disurvey) yang medis
benar
Januari-Maret 2022
melakukan 100%
tindakan hand 90%
higyene dalam 80%
1 bulan dibagi 70%
jumlah semua 60%
orang yang 50%
disurvey % 40%
tindakan hand 30%
higyene dalam 20%
1 bulan 10%
0%
Januari Pebruari Maret

Analisis :
Hand hygiene merupakan perilaku mendasar dalam mencegah infeksi silang.
Cuci tangan mempunyai pengaruh besar terhadap pencegahan terjadinya infeksi
nasokomial di rumah sakit.
Berdasarkan data diatas maka indikator tingkat keberhasilan edukasi hand
hygiene di Rumkital Samuel J. Moeda hampir mendekati target 100%. Pada
bulan TW I Januari-Maret tingkat keberhasilan edukasi sebesar 100 %. Indikator
tersebut harus lebih ditingkatkan dan akan dilakukan evaluasi setiap bulan.

Upaya perbaikan :
Sosialisasi tentang pentingnyanya hand hygiene dalam mencegah infeksi
nasokomial, saling mengingatkan antar tenaga kesehatan untuk melaksanakan
hand hygiene pada five moments.

22
 c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Formula
Judul
No (Numerator/ Data
Indikator
Denominator)
1 Kepatuhan Jumlah Pemasangan gelang identitas pasien dengan benar
April-Juni 2022
identifikasi kumulatif hasil
100%
pasien dengan penilaian 90%

benar tingkat 80%

70%
pengetahuan
60%

pasien tentang 50%

%
40%
pemakaian
30%
gelang identitas 20%

jumlah 10%

0%
kumulatif hasil April Mei Juni

penilaian
pelaksanaan
Analisa :
proses
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
identifikasi
pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
pasien oleh
dengan menggunakan gelang identifikasi. Semu pasien yang masuk melalui
perawat
UGD diberi gelang identifikasi dan dipasang oleh petugas UGD. Yang
sebelum
dimaksud dengan gelang identifikasi adalah gelang yang dipasang sebagai
melakukan
tanda identifikasi pasien sesuai dengan jenis kelamin sebagai berikut : Warna
tindakan dibagi
gelang identifikasi yaitu biru untuk pasien laki-laki dan warna pink untuk pasien
jumlah pasien
perempuan. Didalamnya dicantumkan nama, nomor rekam medis dan tanggal
yang disurvey
lahir. Bila pasien dengan resiko jatuh diberikan gelang merah sedangkan bila
pasien alergi obat maka diberi gelang kuning. Pasien juga diberikan kuisioner
yang berisikan data apakah pasien ditanyakan identitasnya saat sebelum
pemberian obat, sebelum pemberian produk darah/transfuse, sebelum
pengambilan darah/spesimen lain untuk pemeriksaan, serta sebelum dilakukan
tindakan seperti pasang infuse, ganti verband, lepas jahitan.
Berdasarkan grafik kepatuhan identifikasi pasien dengan benar pada bulan
Januari - Maret 2022 menunjukkan angka kepatuhan memakai gelang
identifikasi mencapai target 100%, dimana pada TW I tersebut kepatuhan
identifikasi pasien berkisar pada nilai 100%.

Rencana tindak lanjut :

Pengantian indikator yang baru dan tetap mengevaluasi indikator yang lama
Meningkatkan ketelitian petugas dalam hal identifikasi pasien melalui
pemasangan gelang identifikasi di UGD.
Memastikan ketersediaan gelang identifikasi sesuai kebutuhan.

23
2 Kepatuhan Semua
terhadap instruksi/inform
Kepatuhan penerapan komunikasi efektif dengan
metode asi yang dibaca
metode Read Back
Januari-Maret 2022
komunikasi ulang dan
efektif metode ditandatangani 100%
read back oleh pemberi 90%
pada saat dan penerima 80%

pelaporan informasi 70%

pasien dan dalam waktu 1x 60%

penerimaan 24 jam serta 50%

%
pesan secara diberi catatan 40%

verbal melalui waktu ketika 30%

20%
telepon dalam pesan tersebut
10%
pemberian dibaca dan
0%
pelayanan diberi paraf Januari Pebruari Maret
pasien rawat oleh pemberi
inap informasi/instru
Analisa:
ksi dalam
Tujuan dari pemantauan indikator ini adalah untuk mengetahui upaya rumah
rekam medik
sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam
pasien
proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi
rawatinap
dalam waktu 1 x 24 jam. Prosedur read back adalah kegiatan untuk
dibagi jumlah
memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
seluruh
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
instruksi/inform
ulang dan/atau dengan ejaan huruf apabila instruksi bersifat sound a like.
asi lisan
Kegiatan dilanjutkan dengan menempel stempel read back pada catatan
melalui telepon
instruksi tersebut paling lama dalam 1 x 24 jam.
yang dicatat
Berdasarkan grafik diatas angka kepatuhan penerapan komunikasi dengan
dalam rekam
metode read back dari bulan TW I Januari-Maret 2022 masih dibawah standar
medik pasien
100%, dimana pada bulan Januari 2019 mencapai kisaran 82,20%, bulan
rawat inap
Februari 2022 mencapai 83,30% serta bulan Maret 2022 mengalami
dalam 1 bulan.
peningkatan 84,71%. Penerapan komunikasi readback sudah berjalan di
Rumkital Samuel J. Moeda namun yang sesuai dengan SPO ( diparaf pemberi
instruksi <24 jam) masih belum memenuhi standar. Hal ini disebabkan karena
masih kurangnya sosialisasi tentang penerapan komunikasi readback kepada
dokter pemberi instruksi serta tidak terlaksananya komunikasi <24 jam tersebut
karena terbentur dengan hari libur.

Upaya perbaikan :
Peningkatan upaya sosialisasi penerapan komunikasi readback kepada dokter

24
 yang bertugas di Rumkital Samuel J. Moeda
3 Kepatuhan Jumlah obat
pemberian high alert yang Kepatuhan pemberian label High Alert
label obat high keluar dari Januari-Maret 2022
alert oleh gudang sudah
farmasi diberi label 100%
dibagi jumlah
obat high alert 98%
yang ada di
gudang. 96%

94%
%

92%

90%

88%
Januari Februai Maret

Analisa :
Kepatuhan pemberian label high alert adalah ketepatan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan. Label harus diisi pada obat-obat
diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas
tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai
KNC.
Berdasarkan grafik diatas angka kepatuhan pemberian label obat high alert
bulan Januari 2022 menunjukkan penurunan dan belum mencapai target 100%.
Bulan Januari 2022 mencapai 96,87%, bulan Februari 2018 mencapai 93,05%,
bulan Maret 2022 mencapai 93,05%. Kepatuhan pemberian label obat high
alert belum mencapai standar dikarenakan kurangnya kesadaran akan budaya
keselamatan pasien.
Upaya perbaikan :
Peningkatan kesadaran budaya keselamatan pasien melalui sosialisasi
program keselamatan pasien

25
 Usulan penambahan tenaga farmasi
4 Kepatuhan Jumlah pasien
pelaksanaan yang dilakukan
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking
Januari-Maret 2022
prosedur site operasi elektif
marking pada yang diberi 100%

pasien yang penanda dalam 90%

akan dilakukan 1 bulan dibagi 80%

tindakan jumlah seluruh 70%

operasi operasi elektip 60%

dalam 1 bulan 50%

% 40%
30%

20%
10%

0%
Januari Februai Maret

Analisa :
Berdasarkan Grafik diatas, pada Bulan Januari-Maret 2022 Kepatuhan
pelaksanaan prosedur Site Marking sesuai standar yaitu 100%.

Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal Kepatuhan

pelaksanaan prosedur Site Marking 100%

Upaya perbaikan
Peningkatan upaya sosialisasi prosedur site marking
Menerapkan reward dan punishment berkaitan dengan prosedur sitemarking
(no sitemarking, no scalpel).

26
5 Ketepatan Jumlah
pelaksanaan petugas yang
Ketepatan pelaksanaan Hand Hygiene oleh
hand hygiene
dengan
melaksanakan
hand hygiene
petugas kesehatan
metoda 6 dengan benar 100% Januari-Maret 2022
langkah oleh dibagi semua 90%
petugas petugas
80%
kesehatan. kesehatan Dokter Perawat
70%
yang
melaksanakan 60%

cuci tangan 50% Bidan Apoteker

dalam 1 bulan. 40%

30% Lab Radiologi
20%
10%
0%
Januari Pebruari Maret

Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, Angka kepatuhan Hand Hygiene pada masing
masing profesi di rumah sakit menunjukkan adanya peningkatan yang cukup
bermakna.

27
 BAB IV
PEMBAHASAN

1. Pencapaian Indikator Mutu

Berdasarkan hasil pemantauan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumkital Samuel J. Moeda Triwulan I tahun 2022 didapatkan beberapa
indikator mutu yang belum mencapai target atau sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan dan perlu dilakukan peningkatan mutu dengan PDCA adalah :

a) Indikator Area Klinis

Kode Indikator Area Klinis Nama Indikator Target

Penting

IAK 1 Assesmen Waktu tanggap 100%

pasien pelayanan dokter di UGD

IAK 2 Pelayanan Waktu tunggu hasil 100%

laboratorium pelayanan laboratorium
kimia darah rawat inap

IAK 3 Pelayanan Waktu tunggu hasil 100%

radiologi pelayanan foto thorax
pada pasien

IAK 4 Pelayanan Waktu tunggu operasi 100%

bedah elektif

IAK 5 Pelayanan Kepatuhan penulisan 100%

Obat resep obat sesuai
formularium

IAK 6 Kesalahan KNC pada peresepan 0%

medis dan obat
KNC

IAK 7 Penggunaan Komplikasi anastesi <6%

anastesi dan
sedasi

IAK 8 Penggunaan Kejadian reaksi transfusi <6%

darah dan
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, Kelengkapan pengisian 100%
isi dan ringkasan pulang 24 jam

28
 penggunaan setelah pelayanan rawat
tentang inap selesai
catatan
medis pasien

IAK 10 Pencegahan Angka phlebitis 0%

dan kontrol
infeksi,
surveilans
dan
pelaporan

b) Indikator Area Manajemen

Kode Indikator Area Manajerial Nama Indikator Target

Penting

IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat 100%

peralatan kesehatan pasien rawat jalan
dan obat penting BPJS di depo
untuk memenuhi farmasi Rumah Sakit
kebutuhan pasien

IAM 2 Pelaporan yang Kepatuhan kontrol 100%

diwajibkan oleh pasien TB di
peraturan Rumkital Samuel J.
perundang-undangan Moeda.

IAM 4 Manajemen Utilitas ruangan 100%

Penggunaan sumber VVIP
daya

IAM 5 Harapan dan Tingkat kepuasan 90%

kepuasan pasien dan pasien rawat inap
keluarga
IAM 6 Tingkat kepuasan Tingkat kepuasan 80%
kerja perawat perawat
IAM 7 Manajemen Ketepatan waktu 100%
keuangan pengiriman klaim
BPJS
IAM 8 Pencegahan dan Tingkat keberhasilan 100%
pengendalian dari edukasi hand
kejadian yang dapat hygiene.
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf.

29
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kode Indikator Standar ISKP Nama Indikator Target

ISKP 1 Evaluasi penerapan Evaluasi penerapan 100%

identifikasi pasien identifikasi pasien
dengan benar dengan benar.

ISKP 2 Kepatuhan terhadap Kepatuhan 100%

metode komunikasi penerapan
efektif komunikasi dengan
metode read back
pada saat pelaporan
pasien dan
penerimaan pasien
secara verbal melalui
telepon dalam
pemberian
pelayanan pasien
rawat inap.

ISKP 3 Kepatuhan Kepatuhan 100%

pemberian label obat pemberian label obat
high alert. high alert oleh
farmasi.

ISKP 4 Kepatuhan Kepatuhan 100%

pelaksanaan pelaksanaan
prosedur site marking prosedur site
pada pasien yang marking pada pasien
akan dilakukan yang akan dilakukan
tindakan operasi tindakan operasi.

ISKP 5 Ketepatan Angka kepatuhan 100%

pelaksanaan hand petugas kesehatan
hygiene Pencegahan melaksanakan hand
infeksi nosocomial hygiene pada five
moment.

ISKP 6 Mencegah resiko Angka kejadian jatuh 0%

pasien jatuh pada pasien rawat
inap di rumah sakit.

30
2. Rekomendasi dan Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil pengamatan dari bulan Januari sampai dengan Maret 2022,
maka dapat disimpulkan beberapa rekomendasi dan tindak lanjut :
a. Melanjutkan pengamatan semua indikator mutu baik yang sudah mencapai
target maupun yang belum mencapai target. Untuk indikator mutu yang
belum mencapai target dilakukan PDCA sehingga didapatkan hasil yang
meningkat pada periode berikutnya.
b. Memberikan reward dan punishment kepada personel rumah sakit untuk
meningkatkan kinerja sesuai bidangnya masing-masing

31
 BAB V
PENUTUP

3. Kesimpulan
a. Kegiatan pemantauan indikator mutu sesuai standar KARS secara garis
besar telah berjalan cukup baik meskipun masih terdapat beberapa
kekurangan.
1) Belum optimalnya pelaporan mengenai data indikator mutu dari unit
kerja terkait dengan pengetahuan dan keterampilan sumber daya.
2) Belum adekuatnya sosialisasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di tiap-tiap unit kerja.
3) Belum adanya reward and punishment terkait peningkatan mutu rumah
sakit.
b. Terkait dengan pencapaian indikator mutu tiap unit kerja yang belum
mencapai target, disebabkan oleh :
1) Kurang optimalnya pengetahuan dan profesionalisme personil tiap unit
kerja.
2) Fasilitas, sarana dan prasarana yang masih kurang.
3) Monitoring dan evaluasi masih kurang.
4. Saran
a. Penambahan personil berdasarkan penghitungan beban kerja.
b. Pemberian reward dan punishment secara konsisten.
c. Monitoring dan evaluasi mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja
dan feedback dari pimpinan setiap bulan.
d. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas melalui pendidikan
formal dan informal (pelatihan, kursus dan evakuasi).
e. Pelibatan seluruh elemen rumah sakit dalam peningkatan mutu rumah
sakit.
Kupang, April 2022
Kapokja PMKP,

dr. Febdila Kurniasari

Letda Laut (K/W) NRP 24487/P

32