PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PINANGSORI
KECAMATAN PINANGSORI
JL. P. Sidempuan Km. 29,5 Kel. Pinang Baru Kec. Pinangsori
Email : puskesmaspinangsori@gmail.com, Kode Pos: 22654

KERANGKA ACUAN PROGRAM MUTU PUSKESMAS PINANGSORI

TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang baik dengan biaya yang terjagkau oleh masyarakat harus diupayakan.

Meningkatnya Pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan makan fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Pusat Kesahatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas

adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotive dan prefentif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu merupakan program yang wajib direncanakan,

dilaksanakan, dimontor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seuruh jajaran yang
ada di puskesmas, mulai kepala puskesmas, penanggung jawab upaya

1
 kesehatan masyarakat dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
rencana program mutu Puskesmas Pinangsori yang menjadi acuan dalam
program peningkatan mutu yang akan dilaksanakan pada tahun 2022.

B. LATAR BELAKANG

Puskesmas Pinangsori Terletak di Kampung Bengketang Kecamatan Tabukan

Utara dengan luas wilayah kerja 69,15 km² yang mencakup 16 kampung yaitu:
Kampung Lenganeng dengan luas wilayah 4,82 km²,Kampung Pusunge 6,65 km
², Kampung Tarolang 6,70 km²,Kampung Tola 6,61 km²,Kampung Bowongkulu
4,05 km ²Kampung Petta 1,09 km²,Kampung Petta Timur 2,01 km²,Kampung
Petta Selatan 3,50 km²,Kampung Petta Barat 1,17 km²,kampung Bengketang
4,00 km²,Kampung Likuang 3,02 km²,Kampung Kalurae 4,18 km²,Kampung Raku
5,75 km²,Kampung Naha 5,46 km²,Kampung Naha I 7,05 km²,Kampung
Bowongkulu 1 2,26 km².Puskesmas Pinangsori merupakan salah satu Puskesmas
yang ada di Kecamatan Tabukan Utara Kabupaten Kepulauan Sangihe,
Transportasi antar wilayah dihubungkan dengan jalan darat. Jalan utama disetiap
kampung sebagian besar sudah beraspal dan mudah dijangkau dengan sarana
transportasi walaupun dengan kondisi topografi yang berbukit-bukit.

C. TUJUAN UMUM dan TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu Puskesmas Pinangsori
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tenang
program mutu
2. Dipahaminya keinginan masyrakat akan mutu pelayanan Puskemas
Ngemplak Simongan
3. Ditetapkannya program mutu prioritas Puskesmas Pinangsoridan
indikator mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analis capaian
indikator mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan

2
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu

3
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

.
I Workshop penggalangan 1) Membentuk tim
komitmen dan pemahaman mutu dan uraian
tentang mutu dan tugas
keselamatan pasien 2) Menyusun
rencana program
mutu puskemas
dan keselamatan
pasien, tata nilai
dalam
pengelolaan
pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja
pelayanan
(manajerial,ukm
dan ukp)
II Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat rutin
bulanan mutu
III Workshop dengan Lokakarya dengan
masyarakat untuk masyarakat untuk
mendapat masukan mendapat masukan,
tentang mutu dan kinerja dengan agenda
puskesmas
IV Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
2) Melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda;

4
 • Pembukaan oleh
Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian
kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi untuk
perbaikan

5
 • Penutup
3) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait

V Penetapan indikator Mutu Lokakarya penetapan

prioritas Puskesmas indikator mutu prioritas
Puskesmas baik
indikator admen, ukm
dan UKP

VI Pengumpulan, analisis 1) Pengumpulan

dan tindak lanjut penilaian data indicator
indicator nasional mutu nasional mutu
puskesmas puskesmas
2) Analisis data
3) 3) Tindak lanjut
hasil analisis
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Membuat KAK program
Peningkatan mutu peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan rutin tim mutu

Mutu puskesmas tiap bulan2

3 Penyusunan rencana Membuat KAK program

program peningkatan mutu peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan rutin tim mutu
admen
b. Pengukuran indikator mutu 1. Pengumpulan

6
 administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen tiap
tiap unit unit
2. Analisa data
3. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengukuran indikator mutu 1. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen
terkair dengan indikator terkait dengan
mutu prioritas puskesmas indikator mutu
prioritas
puskesmas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut hasil
analisis
d. Penanganan Pengaduan 1. Pengumpulan IKH
Masyarakat 2. Kotak saran, WA,
SMS
3. Survei kepuasana
4. Umpan balik
keluhan
5. Analisa data
6. Tindak lanjut
e. Evaluasi Kontrak Pihak 1. Mengidentifikasi
ketiga instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga
2. Menyusun
instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga
3. Melaksanakan
evaluasi kontrak

7
 4. Meyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan rutin Tim
UKM
b. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu admen
puskesmas tiap unit terkait dengan
UKM tiap unit
2. Analisis data
3. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 1. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu UKM terkait
puskesmas terkait dengan dengan indikator
program prioritas mutu prioritas
puskesmas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut hasil
penilaian
d. Pelaksanaan PDCA pada 1. Identifikasi
tiap-tiap program UKM masalah
2. Analisis masalah
3. Menyusun
rencana
perbaikan
4. Melaksanakan
perbaikan

8
 5. Melakukan
evaluasi hasil
6. Tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
e. Kaji Banding 1. Menyusun
rencana kaji
banding dan KAK
2. Menyusun
instrumen kaji
banding
3. Analisa hasil kaji
banding
4. Rencana tindak
lanjut hasil kaji
banding
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Pertemuan rutin Mutu
Rapat Tim Mutu UKP
UKP
b. Pengumpulan, analisis 1. Pengumpulan
dan tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu admen
Puskesmas tiap unit terkait dengan
UKP tiap unit
2. Analisis data
3. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengumpulan, analisis 1. Pengumpulan
dan tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu UKP terkait
Puskesmas terkait dengan dengan program
program prioritas prioritas
puskesmas puskesmas
2. Analisis data

9
 3. Tindak lanjut hasil
penilaian kinerja
d. Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko
pelayanan laboratorium pelayanan lab
2. Analisis risiko dan
tindak lanjutnya
3. Pemantauan
penggunaan APD
di lab
4. Pelaksanaan
pemantapan mutu
internal
5. Pelaksanaan
pemantapan mutu
eksternal
e. Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko
pelayanan obat pelayanan obat
2. Analisis risiko dan
tindak lanjutnya1
f. Audit Klinis 1. Membentuk tim
audit klinis
2. Menyusun
rencana audit
klinis
3. Melaksanakan
audit klinis
4. Menyusun laporan
audit klinis
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Pertemuan sosialisasi
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit Pertemuan membentuk
2
Internal tim audit internal
3 Rapat Tim Internal Pertemuan rutin audit

10
 internal
4 Penyusunan rencana Pertemuan membahas
program program audit internal
5 Penyusunan kerangka
KAK Audit internal
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit Membuat undangan
yang akan diaudit audit
7 Pelaksana audit a. Admen
b. UKM
c. UKP
8 Analisa hasil audit Membuat Analisa hasil
audit
9 Tindak lanjut hasil audit Membuat rencana tindak
lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan Membuat monitoring
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
audit
11 Menyusun laporan audit Membuat laporan hasil
audit yang dilaporkan ke
ketua mutu
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 1.Memilih dan
sasaran keselamatan menetapkan indikator
pasien sasaran keselamatan
pasien dan menyusun
profil indikator
2.Pengumpulan data
indikator sasaran
keselamatan pasien
3. Analisis data
4.Tindak lanjut hasil
analisis
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

11
 a. Pelaporan Insiden 1.Melaksanakan
Keselamatan Pasien pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD,
KTC, KPC dan KNC
2.Tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
keselamatan pasien
3.Pelaksanaan
investigasi sederhana
atau RCA
4. Monitoring
pelaksanaan tindak
lanjut insiden, investigasi
sederhana/ RRA
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
1. Rapat Tim Manajemen Pertemuan rutin tim
Resiko manajemen resiko
2 Penyusunan Membuat pedoman
pedoman/panduan MR manajemen resiko dan
regulasi terkait
manajemen resiko
3 Identifikasi resiko 1.Pengumpulan
(mengintegrasikan resiko identifikasi resiko FKTP
berdasarkan usulan dan register resiko dari
masing-masing unit) masing-masing unit
2.Hasil Audit
3.Laporan insiden
KP,K3,PPI
4. Penyusunan register resiko 1.Pengumpulan register
FKTP resiko dari unit kerja
2.Melakukan analisis
resiko
3.Melakukan evaluasi
dan langkah

12
5 Pelaksanaan Failure Mode 1.Rapat Tim manajemen
Effect Analysis (FMEA) resiko dengan unit terkait
untuk suatu proses 2.Melakukan Analisa
prioritas 3.Melakukan tindak
lanjut
6 Workshop manajemen Pertemuan untuk
resiko bagi meningkatkan
penanggungjawab pemahaman dan
coordinator, petugas dan/ ketrampilan
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh Pertemuan untuk
karyawan pemahaman tentang
manajemen resiko
dnegan agenda
presentasi sosialisai
regulasi, diskusi dll
8 Monitoring pelaksanaan menyusun hasil
tindak lanjut terhadap Monitoring pelaksanaan
resiko baik resiko terkait tindak lanjut terhadap
fasilitas dan keamanan, resiko baik resiko terkait
resiko terkait keselamtan fasilitas dan keamanan,
pasien, resiko terkait PPI resiko terkait keselamtan
pasien, resiko terkait PPI
9 Monitoring pengendalian Menyusun hasil
resiko Monitoring pengendalian
resiko

10 Menyusun laporan tahunan Menyusun laporan

manajemen resiko tahunan manajemen
resiko yang dilaporkan
kepada ketua Mutu

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai 1.Menyusun SK Tim K3

13
 MFK+k3 dan rapat tim dan MFK
MFK+K3, membentuk tim, 2. Membuat rencana
penyusunan dokumen kerja K3 dan MFK
regulasi MFK+K3 3.Menyusun SOP K3
dan MFK
2 Program penanggulangan 1.Melakukan HVA
bencana 2.Penyusunan disaster
plan
3.Mengidentifikasi
peralatan yang
dibutuhkan untuk
tanggap darurat bencana
4.Melakukan disaster
drill yang diikuti oleh
karayawan puskesmas
5.review dan perbaikan
hasil simulasi
3. Program penanggulangan 1.Identifikasi kebutuhan
kebakaran system kebakaran pasif
dan aktif yang ada
2.Inspeksi rutin system
kebakaran yang ada
3.Pengujian dan
pemeliharaan system
kebakaran yang ada
4.Simulasi kebakaran
5.Pemantauan
pelaksanaan kebijakan
larangan merokok
4. Program pengelolaan B3 1.Identifikasi B3 dan
dan limbah B3 limbah B3 yang ada di
puskesmas
2.Pembuatan tempat B3
3.Pembuatan dan iijin

14
 TPS B3
4.pelabelan B3 dan
limbah b3
5.Monitoring
pembuangan limbah b3
padat
5. Program pengelolaan Menyusun regulasi
system utilitas pengelolaan system
utilitas
6 Program pemeliharaan Menyusun regulasi
peralatan terkait pengelolaan
peralatan
7. Program diklat MFK 1.Melaksanakan
Workshop MFK
2.Melaksanakan
Pelatihan dan simulasi
APAR
3.Melaksanakan
Simulasi Evakuasi
4.Monitoring dan
evaluasi Pasca
workshop

8. Pengenalan potensi Melakukan identifikasi

bahaya dan MFK di resiko
Fasyankes
9. Penerapan prinsip 1.Melakukan identifikasi
ergonomic dan penilaian resiko
ergonomi terhadap
peralatan kerja dan
pekerja
2.Membuat program,
melaksanakan kegiatan,
evaluasi dan

15
 pengendalian resiko
ergonomi

10. Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan berkala

berkala pada pada seluruh
petugas

11 Pemberian imunisasi bagi Pemberian imunisasi

SDM di fasyankes yang terutama di area resiko
beresiko klinis resiko tinggi infeksi

12. Pembudayaan perilaku 1.sosialisasi mengenai

hidup bersih dan sehat di tidak merokok,
fasyankes melakukan aktivitas fisik
dan olahraga, konsumsi
makanan dan minuman
sehat, buang sampah
pada tempatnya, tidak
meludah, dsb
2.memberantas jentik
nyamuk dsb

XII PROGRAM PPI

1. Membentuk Tim PPI 1)Membentuk tim PPI
2. Rapat Tim PPI dan uraian tugas
3. Menyusun kebijakan, SOP, 2)Menyusun rencana
Pedoman/Panduan/Progra program PPI puskemas
m PPI/Indikator kinerja PPI dan kebijakan, SOP,
4 Menyusun program PPI Pedoman/panduan PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara cuci

16
 kewaspadaan standar tangan yang benar dan
kebersihan tangan saat yang tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk cuci
tangan yang benar
3.Monitoring
ketersediaan air bersih,
sabun dan hands rub di
ruang

B Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara

kewaspadaan standar penggunaan APD yang
penggunaan APD benar dan saat yang
tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk
menggunakan APD
3.Monitoring
ketersediaan APD

c Penerapan PPI Monitoring alur

kewaspadaan standar dekontamisasi peralatan
dekontaminasi peralatan perawatan pasien dan
perawatan pasien alat medis lainnya
1.Monitoring prosedur
pengelolaan peralatan
perawatan sesuai jenis
peralatan
2.
Monitoring lama waktu
penyimpanan peralatan

17
 steril

d Penerapan PPI Monitoring tempat

kewaspadaan standar penampungan air bersih:
pengendalian lingkungan 1.Monitoring
ketersediaan air dalam
jumlah yang cukup
2.Monitoring sistem
pengelolaan limbah cair
baik medis dan non
medis
Monitoring sistem
ventilasi
1.Ketersediaan toilet
yang terpisah antara laki-
laki dan perempuan
2.Penentuan tata letak
bangunan berdasarkan
tingkat resiko penularan
penyakit
3.Ketersediaan area
parkir kendaraan dengan
jumlah area yang
proporsional

e Penerapan PPI 1.Monitoirng

kewaspadaan standar Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah Infeksius
2.Monitoirng
Pengelolaan Limbah
non Infeksius
3.Monitoring pengelolaan

18
 limbah benda tajam
4.Monitoring pengelolaan
limbah cair

O Perlindungan kesehatan 1.Menyusun kebijakan

kerja penatalaksanaan akibat
tusukan jarum/benda
tajam bekas pakai
pasien
2.Menyusun SOP
tatalaksana pasca
pajanan
3.Menyusun alur
paparan pasca pajanan
4.Pemeriksaan berkala
semua petugas
kesehatan terutama
pada area resiko tinggi

G Penyuntikan yang aman Monitoring penyuntikan

yang aman

h Kebersihan pernafasan 1.Sosialisasi dan

atau etika batuk simulasi etika batuk
kepada petugas
2.Sosialisasi dan
simulasi etika batuk
kepada pengunjung atau
pasien
3.Pemasangan informasi
etika batuk di puskesmas

19
I Penempatan pasien 1.Menyusun SOP
penempatan pasien
infeksius di ruang
pemeriksaan
2.Monev pada
pelaksanaan prosedur
pasien infeksius dan non
infeksius (misal ruang
TB, Ruang Isolasi untuk
Ranap)

j Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

melalui kontak pada transmisi kontak
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui kontak

k Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

droplet pada transmisi droplet
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui droplet

L Kewaspadaan tranmisi 1.Menyusun SOP PPI

airbone pada transmisi airborne
2.Monev prosedur
kewaspadaan tranmisi
melalui udara

7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi

lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Monitoring Bundles HAIs

20
 ISK,IAD, plebitis

B PPI pada infeksi lainnya 1.Monitoring

ketersediaan sarana
prasarana alat bantu
pernafasan

2.Audit Terapi oksigen

nasal
3.Audit pemberian
nebulizer
4.Audit perawatan luka

8 Penggunaan antimikroba yang bijak

a. Penggunaan antimikroba 1.Kebijakan tentang
yang bijak penggunaan antibiotika
2.Penyusunan
pedoman/panduan/ sop
penggunaan antibiotika
3.Monitoirng, evaluasi
dan pelaporan
penggunaan AB

9 Pendidikan dan pelatihan

a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Pelatihan dasar PPI
untuk ketua PPI/PJ PPI

B Pelatihan untuk nakes 1.Sosialisasi kepada

internal semua petugas
puskesmas tentang
prinsip2 PPI oleh ketua
PPI
2.Orientasi tentang
program PPI Puskesmas

21
 kepada semua karyawan
baru/ mahasiswa baru

c Pelatihan PPI untuk 1.Sosialisasi PPI kepada

pengunjung dan pasien Masyarakat tentang
penularan penyakit
2.Sosialisasi, praktek
atau simulasi kebersihan
tangan, etika batuk,
penggunaan APD,
pembuangan limbah dan
pengendalian lingkungan
3.Sosialisasi PPI kepada
Masyarakat tentang
PHBS dan GERMAS

10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah Menyusun laporan hasil
Operasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor)
B Phlebitis Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor) dan paska
prosedur pemasangan
infus
c KIPI (Kejadian Ikutan Menyusun laporan hasil
Pasca Imunisasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan pelayanan
22
 imunisasi
d Abses Gigi Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian infeksi
pasca tindakan
pelayanan gigi yang
terjadi abses

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan

Kegiatan
I Workshop penggalangan Workshop
komitmen dan pemahaman pertemuan
tentang mutu dan
keselamatan pasien
II Rapat Tim Mutu Pertemuan
III Workshop dengan Pertemuan
masyarakat untuk mendapat
masukan tentang mutu dan
kinerja puskesmas
IV Pertemuan tinjauan Pertemuan
manajemen
V Penetapan indikator Mutu Pertemuan
prioritas Puskesmas

23
VI Pengumpulan, analisis dan Pertemuan
tindak lanjut penilaian
indicator nasional mutu
puskesmas
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Pertemuan
Peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan

Mutu

3 Penyusunan rencana Pertemuan

program peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan
b. Pengukuran indikator mutu Pertemuan
administrasi dan
manajemen puskesmas tiap
unit
c. Pengukuran indikator mutu Pertemuan
administrasi dan
manajemen puskesmas
terkair dengan indikator
mutu prioritas puskesmas
d. Penanganan Pengaduan Survei, rapat
Masyarakat
e. Evaluasi Kontrak Pihak Rapat,
ketiga PDCA/PDSA
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan
b. Pengumpulan, analisis dan Rapat,
tindak lanjut penilaian observasi

24
 indikator mutu UKM langsung
puskesmas tiap unit
c. Pengumpulan, analisis dan Rapat,
tindak lanjut penilaian observasi
indikator mutu UKM langsung
puskesmas terkait dengan
program prioritas
d. Pelaksanaan PDCA pada Rapat
tiap-tiap program UKM
e. Kaji Banding Rapat
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Rapat Tim Mutu UKP Rapat
b. Pengumpulan, analisis dan Pertemuan
tindak lanjut penilaian
indicator mutu UKP
Puskesmas tiap unit
c. Pengumpulan, analisis dan Pertemuan
tindak lanjut penilaian
indicator mutu UKP
Puskesmas terkait dengan
program prioritas
puskesmas
d. Peningkatan mutu Rapat,
pelayanan laboratorium pengamatan
e. Peningkatan mutu rapat
pelayanan obat
f. Audit Klinis pengamatan
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Rapat, pelaksanaan
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit
2
Internal
3 Rapat Tim Internal
4 Penyusunan rencana

25
 program
5 Penyusunan kerangka
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit
yang akan diaudit
7 Pelaksana audit
8 Analisa hasil audit
9 Tindak lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut
11 Menyusun laporan audit
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 Observasi, rapat
sasaran keselamatan
pasien
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a Pelaporan Insiden Pengamatan
. Keselamatan Pasien
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
2. Rapat Tim Manajemen rapat
Resiko
2 Penyusunan rapat
pedoman/panduan MR
3 Identifikasi resiko pertemuan
(mengintegrasikan resiko
berdasarkan usulan masing-
masing unit)
4. Penyusunan register resiko pertemuan
FKTP
5 Pelaksanaan Failure Mode pertemuan
Effect Analysis (FMEA)
untuk suatu proses prioritas
6 Workshop manajemen pertemuan

26
 resiko bagi
penanggungjawab
coordinator, petugas dan/
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh pertemuan
karyawan
8 Monitoring pelaksanaan pertemuan
tindak lanjut terhadap resiko
baik resiko terkait fasilitas
dan keamanan, resiko
terkait keselamtan pasien,
resiko terkait PPI
9 Monitoring pengendalian pertemuan
resiko

10 Menyusun laporan tahunan pertemuan

manajemen resiko

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai Rapat
MFK+k3 dan rapat tim
MFK+K3, membentuk tim,
penyusunan dokumen
regulasi MFK+K3
2 Program penanggulangan pertemuan
bencana
3. Program penanggulangan pertemuan
kebakaran
4. Program pengelolaan B3 pertemuan
dan limbah B3
5. Program pengelolaan Pertemuan
system utilitas
6 Program pemeliharaan Pertemuan
peralatan

27
7. Program diklat MFK Pertemuan
8. Pengenalan potensi bahaya rapat
dan MFK di Fasyankes
9. Penerapan prinsip pertemuan
ergonomic
10. Pemeriksaan kesehatan pemeriksaan
berkala
11 Pemberian imunisasi bagi Pemeriksaan dan
SDM di fasyankes yang penyuntikan
beresiko
12. Pembudayaan perilaku pertemuan
hidup bersih dan sehat di
fasyankes
XII PROGRAM PPI
1. Membentuk Tim PPI Rapat
2. Rapat Tim PPI
3. Menyusun kebijakan, SOP,
Pedoman/Panduan/Program
PPI/Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
kebersihan tangan
B Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
penggunaan APD
c Penerapan PPI observasi
kewaspadaan standar
dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
d Penerapan PPI observasi

28
 kewaspadaan standar
pengendalian lingkungan
e Penerapan PPI Rapat observasi
kewaspadaan standar
pengelolaan limbah
O Perlindungan kesehatan Rapat observasi
kerja
G Penyuntikan yang aman Rapat observasi
h Kebersihan pernafasan atau Rapat observasi
etika batuk
I Penempatan pasien Rapat observasi
j Kewaspadaan transmisi Rapat observasi
melalui kontak
k Kewaspadaan transmisi Rapat observasi
droplet
L Kewaspadaan tranmisi Rapat observasi
airbone
7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi
lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Rapat
ISK,IAD, plebitis
B PPI pada infeksi lainnya Rapat observasi
8 Penggunaan antimikroba yang bijak
a. Penggunaan antimikroba Rapat
yang bijak
9 Pendidikan dan pelatihan
a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Rapat
B Pelatihan untuk nakes rapat
internal
c Pelatihan PPI untuk Rapat
pengunjung dan pasien
10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah kondisional
Operasi)

29
 B Phlebitis kondisional
c KIPI (Kejadian Ikutan Pasca kondisional
Imunisasi)
d Abses Gigi kondisional

F.SASARAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

.
I Workshop penggalangan 1) Membentuk tim
komitmen dan pemahaman mutu dan uraian
tentang mutu dan tugas
keselamatan pasien 2) Menyusun
rencana program
mutu puskemas
dan keselamatan
pasien, tata nilai
dalam
pengelolaan
pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja
pelayanan
(manajerial,ukm
dan ukp)
II Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat rutin
bulanan mutu
III Workshop dengan Lokakarya dengan
masyarakat untuk masyarakat untuk
mendapat masukan mendapat masukan,
tentang mutu dan kinerja dengan agenda
puskesmas

30
IV Pertemuan tinjauan 4) Persiapan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
5) Melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda;
• Pembukaan oleh
Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian
kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem

31
 manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi untuk
perbaikan
• Penutup
6) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait

V Penetapan indikator Mutu Lokakarya penetapan

prioritas Puskesmas indikator mutu prioritas
Puskesmas baik
indikator admen, ukm
dan UKP

VI Pengumpulan, analisis 4) Pengumpulan

dan tindak lanjut penilaian data indicator
indicator nasional mutu nasional mutu
puskesmas puskesmas
5) Analisis data
6) 3) Tindak lanjut
hasil analisis
VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Workshop mengenai Membuat KAK program
Peningkatan mutu peningkatan mutu
Rapat Tim Peningkatan
mutu

2 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan rutin tim mutu

Mutu puskesmas tiap bulan2

32
3 Penyusunan rencana Membuat KAK program
program peningkatan mutu peningkatan mutu

A PENINGKATAN MUTU ADMEN

a. Rapat Tim Mutu admen Pertemuan rutin tim mutu
admen
b. Pengukuran indikator mutu 4. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen tiap
tiap unit unit
5. Analisa data
6. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengukuran indikator mutu 4. Pengumpulan
administrasi dan data indikator
manajemen puskesmas mutu admen
terkair dengan indikator terkait dengan
mutu prioritas puskesmas indikator mutu
prioritas
puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut hasil
analisis
d. Penanganan Pengaduan 7. Pengumpulan IKH
Masyarakat 8. Kotak saran, WA,
SMS
9. Survei kepuasana
10. Umpan balik
keluhan
11. Analisa data
12. Tindak lanjut
e. Evaluasi Kontrak Pihak 5. Mengidentifikasi
ketiga instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga

33
 6. Menyusun
instrument
evaluasi kinerja
pihak ketiga
7. Melaksanakan
evaluasi kontrak
8. Meyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
B PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a. Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan rutin Tim
UKM
b. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu admen
puskesmas tiap unit terkait dengan
UKM tiap unit
5. Analisis data
6. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengumpulan, analisis dan 4. Pengumpulan
tindak lanjut penilaian data indikator
indikator mutu UKM mutu UKM terkait
puskesmas terkait dengan dengan indikator
program prioritas mutu prioritas
puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut hasil
penilaian
d. Pelaksanaan PDCA pada 7. Identifikasi
tiap-tiap program UKM masalah

34
 8. Analisis masalah
9. Menyusun
rencana
perbaikan
10. Melaksanakan
perbaikan
11. Melakukan
evaluasi hasil
12. Tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
e. Kaji Banding 5. Menyusun
rencana kaji
banding dan KAK
6. Menyusun
instrumen kaji
banding
7. Analisa hasil kaji
banding
8. Rencana tindak
lanjut hasil kaji
banding
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a. Pertemuan rutin Mutu
Rapat Tim Mutu UKP
UKP
b. Pengumpulan, analisis 4. Pengumpulan
dan tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu admen
Puskesmas tiap unit terkait dengan
UKP tiap unit
5. Analisis data
6. Tindak lanjut hasil
analisis
c. Pengumpulan, analisis 4. Pengumpulan

35
 dan tindak lanjut penilaian data indikator
indicator mutu UKP mutu UKP terkait
Puskesmas terkait dengan dengan program
program prioritas prioritas
puskesmas puskesmas
5. Analisis data
6. Tindak lanjut hasil
penilaian kinerja
d. Peningkatan mutu 6. Identifikasi risiko
pelayanan laboratorium pelayanan lab
7. Analisis risiko dan
tindak lanjutnya
8. Pemantauan
penggunaan APD
di lab
9. Pelaksanaan
pemantapan mutu
internal
10. Pelaksanaan
pemantapan mutu
eksternal
e. Peningkatan mutu 3. Identifikasi risiko
pelayanan obat pelayanan obat
4. Analisis risiko dan
tindak lanjutnya1
f. Audit Klinis 5. Membentuk tim
audit klinis
6. Menyusun
rencana audit
klinis
7. Melaksanakan
audit klinis
8. Menyusun laporan
audit klinis

36
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL
Workshop mengenai Audit Pertemuan sosialisasi
1
Internal audit internal
Membentuk Tim Audit Pertemuan membentuk
2
Internal tim audit internal
Pertemuan rutin audit
3 Rapat Tim Internal
internal
4 Penyusunan rencana Pertemuan membahas
program program audit internal
5 Penyusunan kerangka
KAK Audit internal
acuan
6 Pemberitahuan kepada unit Membuat undangan
yang akan diaudit audit
7 Pelaksana audit d. Admen
e. UKM
f. UKP
8 Analisa hasil audit Membuat Analisa hasil
audit
9 Tindak lanjut hasil audit Membuat rencana tindak
lanjut hasil audit
10 Monitoring pelaksanaan Membuat monitoring
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
audit
11 Menyusun laporan audit Membuat laporan hasil
audit yang dilaporkan ke
ketua mutu
IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Monitoring pelaksanaan 6 1.Memilih dan
sasaran keselamatan menetapkan indikator
pasien sasaran keselamatan
pasien dan menyusun
profil indikator
2.Pengumpulan data

37
 indikator sasaran
keselamatan pasien
3. Analisis data
4.Tindak lanjut hasil
analisis
2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
b. Pelaporan Insiden 1.Melaksanakan
Keselamatan Pasien pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD,
KTC, KPC dan KNC
2.Tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
keselamatan pasien
3.Pelaksanaan
investigasi sederhana
atau RCA
4. Monitoring
pelaksanaan tindak
lanjut insiden, investigasi
sederhana/ RRA
X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
3. Rapat Tim Manajemen Pertemuan rutin tim
Resiko manajemen resiko
2 Penyusunan Membuat pedoman
pedoman/panduan MR manajemen resiko dan
regulasi terkait
manajemen resiko
3 Identifikasi resiko 1.Pengumpulan
(mengintegrasikan resiko identifikasi resiko FKTP
berdasarkan usulan dan register resiko dari
masing-masing unit) masing-masing unit
2.Hasil Audit
3.Laporan insiden
KP,K3,PPI

38
4. Penyusunan register resiko 1.Pengumpulan register
FKTP resiko dari unit kerja
2.Melakukan analisis
resiko
3.Melakukan evaluasi
dan langkah
5 Pelaksanaan Failure Mode 1.Rapat Tim manajemen
Effect Analysis (FMEA) resiko dengan unit terkait
untuk suatu proses 2.Melakukan Analisa
prioritas 3.Melakukan tindak
lanjut
6 Workshop manajemen Pertemuan untuk
resiko bagi meningkatkan
penanggungjawab pemahaman dan
coordinator, petugas dan/ ketrampilan
staf FKTP
7 Sosialisasi bagi seluruh Pertemuan untuk
karyawan pemahaman tentang
manajemen resiko
dnegan agenda
presentasi sosialisai
regulasi, diskusi dll
8 Monitoring pelaksanaan menyusun hasil
tindak lanjut terhadap Monitoring pelaksanaan
resiko baik resiko terkait tindak lanjut terhadap
fasilitas dan keamanan, resiko baik resiko terkait
resiko terkait keselamtan fasilitas dan keamanan,
pasien, resiko terkait PPI resiko terkait keselamtan
pasien, resiko terkait PPI
9 Monitoring pengendalian Menyusun hasil
resiko Monitoring pengendalian
resiko

10 Menyusun laporan tahunan Menyusun laporan

39
 manajemen resiko tahunan manajemen
resiko yang dilaporkan
kepada ketua Mutu

XI PROGRAM MFK+K3
1. Workshop mengenai 1.Menyusun SK Tim K3
MFK+k3 dan rapat tim dan MFK
MFK+K3, membentuk tim, 2. Membuat rencana
penyusunan dokumen kerja K3 dan MFK
regulasi MFK+K3 3.Menyusun SOP K3
dan MFK
2 Program penanggulangan 1.Melakukan HVA
bencana 2.Penyusunan disaster
plan
3.Mengidentifikasi
peralatan yang
dibutuhkan untuk
tanggap darurat bencana
4.Melakukan disaster
drill yang diikuti oleh
karayawan puskesmas
5.review dan perbaikan
hasil simulasi
3. Program penanggulangan 1.Identifikasi kebutuhan
kebakaran system kebakaran pasif
dan aktif yang ada
2.Inspeksi rutin system
kebakaran yang ada
3.Pengujian dan
pemeliharaan system
kebakaran yang ada
4.Simulasi kebakaran
5.Pemantauan
pelaksanaan kebijakan

40
 larangan merokok
4. Program pengelolaan B3 1.Identifikasi B3 dan
dan limbah B3 limbah B3 yang ada di
puskesmas
2.Pembuatan tempat B3
3.Pembuatan dan iijin
TPS B3
4.pelabelan B3 dan
limbah b3
5.Monitoring
pembuangan limbah b3
padat
5. Program pengelolaan Menyusun regulasi
system utilitas pengelolaan system
utilitas
6 Program pemeliharaan Menyusun regulasi
peralatan terkait pengelolaan
peralatan
7. Program diklat MFK 1.Melaksanakan
Workshop MFK
2.Melaksanakan
Pelatihan dan simulasi
APAR
3.Melaksanakan
Simulasi Evakuasi
4.Monitoring dan
evaluasi Pasca
workshop

8. Pengenalan potensi Melakukan identifikasi

bahaya dan MFK di resiko
Fasyankes
9. Penerapan prinsip 1.Melakukan identifikasi
ergonomic dan penilaian resiko

41
 ergonomi terhadap
peralatan kerja dan
pekerja
2.Membuat program,
melaksanakan kegiatan,
evaluasi dan
pengendalian resiko
ergonomi

10. Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan berkala

berkala pada pada seluruh
petugas

11 Pemberian imunisasi bagi Pemberian imunisasi

SDM di fasyankes yang terutama di area resiko
beresiko klinis resiko tinggi infeksi

12. Pembudayaan perilaku 1.sosialisasi mengenai

hidup bersih dan sehat di tidak merokok,
fasyankes melakukan aktivitas fisik
dan olahraga, konsumsi
makanan dan minuman
sehat, buang sampah
pada tempatnya, tidak
meludah, dsb
2.memberantas jentik
nyamuk dsb

XII PROGRAM PPI

1. Membentuk Tim PPI
2. Rapat Tim PPI
3. Menyusun kebijakan, SOP,
Pedoman/Panduan/Progra

42
 m PPI/Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
5 Mensosialisasikan program
PPI
6 Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
a Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara cuci
kewaspadaan standar tangan yang benar dan
kebersihan tangan saat yang tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk cuci
tangan yang benar
3.Monitoring
ketersediaan air bersih,
sabun dan hands rub di
ruang

B Penerapan PPI 1.Sosialisasi cara

kewaspadaan standar penggunaan APD yang
penggunaan APD benar dan saat yang
tepat
2.Monitoring dan
evaluasi kepatuhan
petugas untuk
menggunakan APD
3.Monitoring
ketersediaan APD

c Penerapan PPI Monitoring alur

kewaspadaan standar dekontamisasi peralatan
dekontaminasi peralatan perawatan pasien dan
perawatan pasien alat medis lainnya

43
 1.Monitoring prosedur
pengelolaan peralatan
perawatan sesuai jenis
peralatan
2.
Monitoring lama waktu
penyimpanan peralatan
steril

d Penerapan PPI Monitoring tempat

kewaspadaan standar penampungan air bersih:
pengendalian lingkungan 1.Monitoring
ketersediaan air dalam
jumlah yang cukup
2.Monitoring sistem
pengelolaan limbah cair
baik medis dan non
medis
Monitoring sistem
ventilasi
1.Ketersediaan toilet
yang terpisah antara laki-
laki dan perempuan
2.Penentuan tata letak
bangunan berdasarkan
tingkat resiko penularan
penyakit
3.Ketersediaan area
parkir kendaraan dengan
jumlah area yang
proporsional

e Penerapan PPI 1.Monitoirng

44
 kewaspadaan standar Pengelolaan Limbah
pengelolaan limbah Infeksius
2.Monitoirng
Pengelolaan Limbah
non Infeksius
3.Monitoring pengelolaan
limbah benda tajam
4.Monitoring pengelolaan
limbah cair

O Perlindungan kesehatan 1.Menyusun kebijakan

kerja penatalaksanaan akibat
tusukan jarum/benda
tajam bekas pakai
pasien
2.Menyusun SOP
tatalaksana pasca
pajanan
3.Menyusun alur
paparan pasca pajanan
4.Pemeriksaan berkala
semua petugas
kesehatan terutama
pada area resiko tinggi

G Penyuntikan yang aman Monitoring penyuntikan

yang aman

h Kebersihan pernafasan 1.Sosialisasi dan

atau etika batuk simulasi etika batuk
kepada petugas
2.Sosialisasi dan
simulasi etika batuk
kepada pengunjung atau
45
 pasien
3.Pemasangan informasi
etika batuk di puskesmas

I Penempatan pasien 1.Menyusun SOP

penempatan pasien
infeksius di ruang
pemeriksaan
2.Monev pada
pelaksanaan prosedur
pasien infeksius dan non
infeksius (misal ruang
TB, Ruang Isolasi untuk
Ranap)

j Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

melalui kontak pada transmisi kontak
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui kontak

k Kewaspadaan transmisi 1.Menyusun SOP PPI

droplet pada transmisi droplet
2.Monev prosedur
kewaspadaan transmisi
melalui droplet

L Kewaspadaan tranmisi 1.Menyusun SOP PPI

airbone pada transmisi airborne
2.Monev prosedur
kewaspadaan tranmisi

46
 melalui udara

7 PPI menggunakan bundles HAIs dan infeksi

lainnya
A Bundles HAIs : IDO, Monitoring Bundles HAIs
ISK,IAD, plebitis
B PPI pada infeksi lainnya 1.Monitoring
ketersediaan sarana
prasarana alat bantu
pernafasan

2.Audit Terapi oksigen

nasal
3.Audit pemberian
nebulizer
4.Audit perawatan luka

8 Penggunaan antimikroba yang bijak

a. Penggunaan antimikroba 1.Kebijakan tentang
yang bijak penggunaan antibiotika
2.Penyusunan
pedoman/panduan/ sop
penggunaan antibiotika
3.Monitoirng, evaluasi
dan pelaporan
penggunaan AB

9 Pendidikan dan pelatihan

a Pelatihan untuk PPI/PJ PPI Pelatihan dasar PPI
untuk ketua PPI/PJ PPI

B Pelatihan untuk nakes 1.Sosialisasi kepada

internal semua petugas
puskesmas tentang

47
 prinsip2 PPI oleh ketua
PPI
2.Orientasi tentang
program PPI Puskesmas
kepada semua karyawan
baru/ mahasiswa baru

c Pelatihan PPI untuk 1.Sosialisasi PPI kepada

pengunjung dan pasien Masyarakat tentang
penularan penyakit
2.Sosialisasi, praktek
atau simulasi kebersihan
tangan, etika batuk,
penggunaan APD,
pembuangan limbah dan
pengendalian lingkungan
3.Sosialisasi PPI kepada
Masyarakat tentang
PHBS dan GERMAS

10 Surveilans
A IDO (Infeksi Daerah Menyusun laporan hasil
Operasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor)
B Phlebitis Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan insisi (bedah
minor) dan paska
prosedur pemasangan

48
 infus
c KIPI (Kejadian Ikutan Menyusun laporan hasil
Pasca Imunisasi) surveilans HAIs pada
angka kejadian paska
tindakan pelayanan
imunisasi
d Abses Gigi Menyusun laporan hasil
surveilans HAIs pada
angka kejadian infeksi
pasca tindakan
pelayanan gigi yang
terjadi abses

G.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM MUTU UPTD PUSKESMAS PINANGSORI

TAHUN 2023

Kegiat Rincian Kegiatan 20 2023

N an 22
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1

49
o Pokok 0 1 2
I Works Lokakarya untuk
✔️
hop penggalangan
pengg komitmen dan
alanga pemahanan ttg mutu
n puskesmas dan
komitm keselamatan pasien,
en dan dengan agenda sbb :
pemah 1) Membentuk tim
aman mutu,berikut poksi
tentan 2) Menyusun rencana
g mutu program mutu
dan puskemas dan
kesela keselamatan pasien,
matan tata nilai dalam
pasien pengelolaan
pelaksanaan
3) Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan mutu
dan kinerja pelayanan
(manajerial,ukm dan
ukp)
I Rapat Melaksanakan rapat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
I Tim rutin bulanan mutu
Mutu ️ ️ ️ ️

I Works Lakakarya dengan

✔️
II hop masyarakat untuk
denga mendapat masukan,
n dengan agenda
masyar
akat
untuk
menda

50
 pat
masuk
an
tentan
g mutu
dan
kinerja
puskes
mas
I Pertem 1) Persiapan
✔️ ✔️
V uan pertemuan tinjauan
tinjaua manajemen
n 2) Melaksanakan
manaje pertemuan tinjauan
men manajemen dengan
agenda;
• Pembukaan oleh
Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala
Puskesmas
• Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan umpan
balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian kinerja
• Masalah-masalah
operasional yang
terkait dengan

51
 penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
• Rekomendasi untuk
perbaikan
• Penutup
3).menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak
terkait
V Peneta Lokakarya penetapan
✔️
pan indikator mutu prioritas
indikat Puskesmas baik
or indikator admen, ukm
Mutu dan UKP
priorita
s
Puskes
mas
V Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
I mpulan indicator nasional mutu
, puskesmas ️ ️ ️ ️

analisi 2) Analisis data

✔️ ✔️ ✔️ ✔
s dan

52
 tindak ️
lanjut 3) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
penilai analisis
an ️

indicat
or
nasion
al mutu
puskes
mas
V PROGRAM PENINGKATAN
II MUTU
1 Works Membuat KAK
✔️
hop program peningkatan
menge mutu
nai
Pening
katan
mutu
2 Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim mutu puskesmas tiap
Pening bulan ️ ️ ️ ️

katan
mutu
3 Penyu Membuat KAK
✔️
sunan program peningkatan
rencan mutu
a
progra
m
pening
katan
mutu
4 PENINGKATAN MUTU ADMEN

53
a Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim mutu admin
mutu ️ ️ ️ ️

admin
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. kuran indicator mutu admen
indicat tiap unit ️ ️ ️ ️

or 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
mutu
admini ️

strasi 3) Tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔
dan analisis
️
manaje
men
puskes
mas
tiap
unit
C Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. kuran indicator mutu admen
indicat terkait dengan indikator ️ ️ ️ ️

or mutu prioritas
mutu puskesmas
admini 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
strasi
dan ️

manaje 3) Tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔
men analisis
️
puskes
mas
terkait
denga
n
indikat

54
 or
mutu
priorita
s
puskes
mas
d Penan 1) Pengumpulan IKH
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ganan
Penga ️ ️ ️ ️

duan 2) Kotak Saran, WA,

✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Masyar SMS
️ ️ ️ ️
akat
3) Survei kepuasan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔

️ ️ ️ ️
4) Umpan Balik
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Keluhan
️ ️ ️ ️
5) Analisa data
✔️ ✔️ ✔️ ✔

️
6) Tindak Lanjut
✔️ ✔️ ✔️ ✔

️
f Evalua 1).mengidentifikasipek
✔️
si erjaan/pelayanan yang
Kontra diserahkan pada pihak
k Pihak ketiga
Ketiga 2).menyusun
✔️
instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
3).melaksanakan
✔️ ✔
evaluasi kontrak
️
4).menyampaikan
✔️ ✔
hasilevaluasi kontrak

55
 pihak ketiga kepada ️
pimpinan puskesmas
5 PROGRAM PENINGKATAN
MUTU UKM
a Rapat Pertemuan rutin Tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim UKM
Mutu ️ ️ ️ ️

UKM
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. mpulan indicator mutu admen
, terkait dengan UKM ️ ️ ️ ️

analisi tiap unit

s dan 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
tindak
lanjut ️

penilai 3) Tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔
an analisis
️
indicat
or
mutu
UKM
puskes
mas
tiap
unit
C Pengu 1) pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. mpulan indicator mutu UKM
, terkait dengan indikator ️ ️ ️ ️

analisi mutu prioritas

s dan puskesmas
tindak 2) analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
lanjut
penilai ️

an 3) tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔

56
 indicat penilaian kinerja ️
or
mutu
UKM
puskes
mas
terkait
denga
n
progra
m
priorita
s
puskes
mas
d Pelaks 1) identifikasi masalah
✔️ ✔️ ✔️ ✔
anaan
PDCA ️

pada 2) analisis masalah

✔️ ✔️ ✔️ ✔
tiap-
️
tiap
3) menyusun rencana
progra ✔️ ✔️ ✔️ ✔
perbaikan
m
️
UKM
4) melaksanakan
✔️ ✔️ ✔️ ✔
perbaikan
️
5) melakukan evaluasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔
hasil perbaikan
️
6) tindak lanjut thd
✔️ ✔️ ✔️ ✔
hasil evaluasi
perbaikan ️

e Kaji 1) Menyusun rencana

✔
Bandin kaji banding dan kak

57
 g ️
2) Menyusun
✔
instrumen kaji banding
️
3) Analisa hasil hasil
✔
kaji banding
️
4) Rencana tindak
✔
lanjut hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut ️

hasil kaji banding

6 PROGRAM PENINGKATAN
MUTU UKP
a Rapat Pertemuan rutin Mutu
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim UKP
Mutu ️ ️ ️ ️

UKP
b Pengu 1) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. mpulan indicator mutu admen
, terkait dengan UKP ️ ️ ️ ️

analisi tiap unit

s dan 2) Analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
tindak
lanjut ️

penilai 3) Tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔
an analisis
️
indicat
or
mutu
UKP
Puskes
mas
tiap
unit

58
C Pengu 1) pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
. mpulan indicator mutu UKP
, terkait dengan ️ ️ ️ ️

analisi priogram prioritas

s dan puskesmas
tindak 2) analisis data
✔️ ✔️ ✔️ ✔
lanjut
penilai ️

an 3) tindak lanjut hasil

✔️ ✔️ ✔️ ✔
indicat penilaian kinerja
️
or
mutu
UKP
puskes
mas
terkait
denga
n
progra
m
priorita
s
puskes
mas
d Pening 1) Identifikasi risiko
✔️
katan pelayanan lab
mutu 2) Analisis risiko dan
✔️
pelaya tindak lanjutnya
nan 3) Pemantauan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
laborat penggunaan APD di
orium lab ️ ️ ️ ️

4) Pelaksanaan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pemantapan mutu
internal ️ ️ ️ ️

59
 5) Pelaksanaan
✔
pemantapan mutu
eksternal ️

e Pening 1) Identifikasi risiko

✔️
katan pelayanan obat
mutu 2) Analisis risiko dan
✔️
pelaya tindak lanjutnya
nan
obat
f. audit 1) membentu
✔️
klinis k tim audit
klinis
2) menyusun
✔️
rencana
audit klinis
3) melaksan
✔
akan audit
klinis ️

4) menyusun
✔
laporan
audit klinis ️

V PROGRAM AUDIT INTERNAL

II
I
1 Works Pertemuan sosialisasi
✔️
hop audit internal
menge
nai
Audit
Interna
l
2 Memb Pertemuan membentuk
✔️
entuk tim audit internal
Tim

60
 Audit
Interna
l
3 Rapat Pertemuan rutin audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim internal
Interna ️ ️ ️ ️

l
4 Penyu Pertemuan membahas
✔️
sunan program audit internal
rencan
a
progra
m
5 Penyu KAK Audit internal
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
sunan
kerang ️ ️ ️ ️

ka
acuan
6 Pembe Membuat undangan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ritahua audit
n ️ ️ ️ ️

kepada
unit
yang
akan
diaudit
7 Pelaks a. ADMEN
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ana
Audit ️ ️ ️ ️
b. UKM
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔

️ ️ ️ ️
c. UKP
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔

️ ️ ️ ️

61
8 Analisa Membuat analisa hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
hasil audit
audit ️

9 Tindak Membuat rencana

✔️ ✔️ ✔️ ✔
lanjut tidnka lanjut hasil audit
hasil ️

audit
1 Monito Membuat monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔
0 ring terhadap tindak lanjut
pelaks audit ️

anaan
tindak
lanjut
audit
1 Menyu Membuat laporan hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
1 sun audit yg dilaporkan ke
lapora ketua mutu ️

n audit

I PROGRAM KESELAMATAN
X PASIEN
1 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
a Monito 1) Memilih dan
✔️
ring menetapkan indicator
pelaks Sasaran Keselamata
anaan Pasien dan menyusun
6 profil indicator
sasara 2) Pengumpulan data
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
n indicator sasaran
kesela keselamatan pasien ️ ️ ️ ️

matan 3) Analisis data

✔️ ✔️ ✔️ ✔
pasien
️

62
 4) Tindak lanjut hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
analisis
️
2 INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
a Pelapo 1) Melaksanakan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ran pencatatan dan
Insede pelaporan sentinel, ️ ️ ️ ️

n KTD, KTC, KPC dan

Kesela KNC
matan 2) Tindak lanjut
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Pasien terhadap pelaporan
insiden keselamatan ️ ️ ️ ️

pasien
3) Pelaksanaan JIKA ADA KASUS
investigasi sederhana
atau RCA
4) Monitoring JIKA ADA KASUS
pelaksanaantindak
lanjut insiden,
investigasi sederhana/
RRA

X PROGRAM MANAJEMEN
RESIKO
1 Rapat Pertemuan Rutin Tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim Manajemen Resiko
Manaje ️ ️ ️ ️

men
Resiko
2 Penyu Membuat Pedoman
✔️
sunan manajemen resiko dan
pedom regulasi terkait
an/pan manajemen resiko

63
 duan
MR
3 Identifi 1) Pengumpulan
✔️
kasi identifikasi resiko
resiko FKTP dan register
(Mengi resiko dari masing-
ntegra masing unit
sikan 2) Hasil Audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔
identifi
kasi ️

resiko 3) Laporan insiden KP,

✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
berdas K3, PPI dll
️ ️ ️ ️
arkan
usulan
masing
-
masing
unit
4 Penyu 1) Pengumpulan
✔️
sunan register resiko dari unit
registe kerja
r resiko 2) Melakukan analisis
✔️
FKTP resiko
3) Melakukan evaluasi
✔️
dan langkah
tindaklanjut sesuai
prioritas
5 Pelaks 1) Rapat Tim
✔️
anaan Manajemen Resiko
Failure dengan unit terkait
Mode 2) Melakukan analisa
✔️
Effect
Analysi 3) Melakukan tindak
✔️
s lanjut

64
 (FMEA
) untuk
suatu
proses
priorita
s dst
6 Works Pertemuan untuk
✔️
hop meningkatkan
Manaje pemahaman dan
men ketrampilan
Resiko
bagi
penan
ggungj
awab,
koordin
ator,
petuga
s
dan
/atau
staf
FKTP
7 Sosiali Pertemuan untuk
✔️
sasi pemahaman tentang
bagi manajemen resiko
seluruh dengan agenda
karyaw presentasi sosialisasi
an regulasi, diskusi dll
8 Monito menyusun hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
ring Monitoring
pelaks pelaksanaan tindak ️

anaan lanjut terhadap resiko

tindak baik resiko terkait

65
 lanjut fasilitas dan
terhad keamanan, resiko
ap terkait keselamtan
resiko pasien, resiko terkait
baik PPI
resiko
terkait
fasilita
s dan
keama
nan,
resiko
terkait
kesela
mtan
pasien,
resiko
terkait
PPI
9 Monito Menyusun hasil
✔️ ✔️ ✔️ ✔
ring Monitoring
penge pengendalian resiko ️

ndalian
resiko
1 Menyu Menyusun laporan
✔
0 sun tahunan manajemen
laoran resiko yang dilaporkan ️

tahuna kepada ketua Mutu

n
manaje
men
resiko

X PROGRAM MFK+K3

66
I
1 Works Pertemuan √
✔️
hop pemahaman tentang
menge MFK+K3
nai
MFK+
K3
2 Memb Membuat SK Tim
✔️
entuk MFK+K3
Tim
MFK
+K3
3 Rapat Pertemuan rutin tim
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim MFK+K3
MFK+ ️ ️ ️ ️

K3
3 Penyu Penyusunan Dokumen
sunan Regulasi MFK
Dokum a. Tersusunn
✔️
en ya SK Tim
Regula MFK
si b. Tersusunn
✔️
MFK+ ya Uraian
K3 Tugas Tim
MFK
c. Tersusunn
✔️
ya SOP
Safety
Briefing
d. Tersusunn
✔️
ya SOP
Identifikasi
Pengunjun
g

67
 Sosialisasi SOP
✔️

Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
evaluasi keamanan
termasuk CCTV ️ ️ ️ ️

Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
evaluasi pelaksanaan
SOP ️ ️ ️ ️

4 Progra Penyusunan Regulasi

✔️
m Program
penan penanggulangan
ggulan Bencana
gan a. Tersusunn
✔️
bencan ya SK Tim
a gerak
cepat /
Tim
Penanggul
angan
Bencana
b. Tersusunn
✔️
ya Uraian
Tugas Tim
Gerak
Cepat
c. Tersusunn
✔️
ya
Program
Penanggul
angan
Bencana
d. Tersusunn
✔️
ya SOP

68
 Penanggul
angan
Bencana
Identifikasi Bencana
✔️

Melakukan kajian HVA

✔️

Penyusunan
✔️
kontinjensi plan
Sosialisasi regulasi
✔️
dan SOP
Simulasi dan Edukasi
✔
Bencana
️

5 Progra Penyusunan Regulasi

m Penanaggulangan
Penan Kebakaran
ggulan a Tersusunn
✔️
gan ya SK Tim
kebaka Tanggap
ran Kebakara
n
b Tersusunn
✔️
ya Uraian
Tugas Tim
Tanggap
Kebakara
n
c Tersusunn
✔️
ya
Kebijakan
Larangan
Merokok

69
 d Tersusunn
✔️
ya Fire
Plan
e Tersusunn
✔️
ya SOP
Penanggul
angan
Kebakara
n
f Tersusunn
✔️
ya SOP
Evakuasi
Identifikasi Area
✔️
Beresiko Kebakaran
Workshop
✔
Cara
Menggun ️

akan
APAR
Monev Pemeliharaan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
APAR
️ ️ ️ ️
Simulasi Evakuasi
✔
Bencana Kebakaran
️
Monev Kepatuhan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Larangan Merokok
️ ️ ️ ️

6 Progra Tersusunnya Regulasi

m pengelolaan B3 dan
Pengel Limbah B3
olaan a Tersusunn
✔️
B3 dan ya SK
Limbah Pengelola

70
 B3 an B3 dan
Limbah B3
b Tersusunn
✔️
ya SK
Transport
er dan
Pengelola
Limbah B3
c Tersusunn
✔️
ya
Pedoman
Pengelola
an B3 dan
Limbah B3
d Tersusunn
✔️
ya SOP-
SOP
pengelola
an B3 dan
Limbah B3
Melakukan Identifikasi
✔️
B3 dan limbah B3,
Pelabelan dan
Penyimpanan
Penyusunan MSDS
✔️

Sosialisasi
✔️
Penggunaan Spill Kit
B3 dan Tumpahan B3
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
evaluasi Penanganan
B3 dan Limbah B3 ️ ️ ️ ️

7 Progra Tersusunnya Regulasi

71
m pengelolaan Sistem
Pengel Utilitas
olaan a Tersusunn
✔️
Sistem ya SK Tim
Utilitas Pengelola
an Sistem
Utilitas
b Tersusunn
✔️
ya Uraian
Tugas Tim
Pengelola
an Sistem
Utilitas
c Tersusunn
✔️
ya
Pedoman
Pengelola
an Sistem
Utilitas
d Tersusunn
✔️
ya SOP-
SOP
pengelola
an sistem
utilitas
Identifikasi Sistem
✔️
Utilitas yang ada di
puskesmas
Sosialisasi
✔️
Pengelolaan Sistem
Utilitas
Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
evaluasi Pengelolaan
Sistem Utilitas ️ ️ ️ ️

72
8 Progra Tersusunnya Regulasi
m terkait pengelolaan
Pemeli Peralatan
haraan a Tersusunn
✔️
Peralat ya SK Tim
an Pengelola
an
Peralatan
b Tersusunn
✔️
ya Uraian
Tugas Tim
Pengelola
Peralatan
c Tersusunn
✔️
ya
Pedoman
Pengelola
an
Peralatan
d Tersusunn
✔️
ya SOP-
SOP
terkait
pengelola
an
peralatan
Identifikasi Peralatan,
✔️
Inspeksi peralatan dan
Testing alat
Melakuka
✔️ ✔
n Kalibrasi
Peralatan ️

73
 Melakukan Perbaikan
✔️ ✔
dan Pemeliharaan
peralatan ️

Monitoring dan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
evaluasi Pengelolaan
Peralatan ️ ️ ️ ️

9 Progra Tersusunnya rencana

✔️
m pelatihan MFK+K3
Diklat Melaksanakan
✔️
MFK Workshop MFK
Melaksanakan
✔
Pelatihan dan simulasi
APAR ️

Melaksanakan
✔
Simulasi Evakuasi
️
Monitoring dan
✔️
evaluasi Pasca
workshop

1 Penge 1 Melakuka
✔️
0 nalan n
potensi identifikasi
bahaya resiko
dan
penge
ndalian
resiko
K3 dan
MFK di
Fasyan
kes
1 Penera 1 Melakuka
✔️

74
1 pan n
prinsip identifikasi
ergono dan
mi penilaian
resiko
ergonomi
terhadap
peralatan
kerja dan
pekerja
2 Membuat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
program,
melaksan ️ ️ ️ ️

akan
kegiatan,
evaluasi
dan
pengendal
ian resiko
ergonomi

1 Pemeri 1 Pemeriksa
✔️ ✔
2 ksaan an berkala
Keseh pada pada ️

atan seluruh
Berkal petugas
a
1 Pembe 1 Pemberia MELIHAT KETERSEDIAAN ANGGARAN
3 rian n
Imunis imunisasi
asi terutama
bagi di area
SDM di resiko
Fasyan klinis

75
 kes resiko
Yang tinggi
Beresi infeksi
ko
1 Pembu 1 sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔
4 dayaan mengenai
perilak tidak ️

u merokok,
Hidup melakuka
Bersih n aktivitas
dan fisik dan
Sehat olahraga,
di konsumsi
Fasyan makanan
kes dan
minuman
sehat,
buang
sampah
pada
tempatnya
, tidak
meludah,
dsb
2 memberan
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
tas jentik
nyamuk ️ ️ ️ ️

dsb

X PROGRAM PPI
II
1 Membentuk Tim PPI
✔️

76
2 Rapat
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Tim
PPI ️ ️ ️ ️

3 Menyusun Kebijakan, SOP,

✔️
Pedoman/Panduan/Program
PPI/ Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
✔️

5 Mensosialisasikan program PPI

✔️

6 Pelaksanaan Kewaspadaan
Isolasi
a Penera 1 Sosialisasi
✔️
pan cara cuci
PPI tangan
Kewas yang
padaa benar dan
n saat yang
Standa tepat
r 2 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
kebersi dan
han evaluasi ️ ️ ️ ️

tangan kepatuhan
petugas
untuk cuci
tangan
yang
benar
3 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ketersedia
an air ️ ️ ️ ️

bersih,
sabun dan
hands rub

77
 di ruang
b Penera 1 Sosialisasi
✔️
pan cara
PPI pengguna
Kewas an APD
padaa yang
n benar dan
Standa saat yang
r tepat
Pengg 2 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
unaan dan
APD evaluasi ️ ️ ️ ️

kepatuhan
petugas
untuk
mengguna
kan APD
3 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ketersedia
an APD ️ ️ ️ ️

c Penera A Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pan alur
PPI dekontami ️ ️ ️ ️

kewas sasi
padaa peralatan
n perawatan
standa pasien
r dan alat
dekont medis
aminas lainnya
i 1 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
peralat prosedur
an pengelola ️ ️ ️ ️

perawa an

78
 tan peralatan
pasien perawatan
sesuai
jenis
peralatan
2 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
lama
waktu ️ ️ ️ ️

penyimpa
nan
peralatan
steril
d Penera B Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pan tempat
PPI penampun ️ ️ ️ ️

Kewas gan air

padaa bersih
n 1 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Standa ketersedia
r an air ️ ️ ️ ️

Penge dalam
ndalian jumlah
lingkun yang
gan cukup
2 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
sistem
pengelola ️ ️ ️ ️

an limbah
cair baik
medis dan
non medis
C Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
sistem
ventilasi ️ ️ ️ ️

79
 1 Ketersedia
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
an toilet
yang ️ ️ ️ ️

terpisah
antara
laki-laki
dan
perepuan
2 Penentua
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
n tata
letak ️ ️ ️ ️

bangunan
berdasark
an tingkat
resiko
penularan
penyakit
3 Ketersedia
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
an area
parkir ️ ️ ️ ️

kendaraan
dengan
jumlah
area yang
proporsion
al
e Penera 1 Monitoirng
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pan Pengelola
PPI an Limbah ️ ️ ️ ️

kewas Infeksius
padaa 2 Monitoirng
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
n Pengelola
standa an Limbah ️ ️ ️ ️

r non

80
 pengel Infeksius
olaan 3 Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
limbah pengelola
an limbah ️ ️ ️ ️

benda
tajam
Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pengelola
an limbah ️ ️ ️ ️

cair
f Perlind 1 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ungan kebijakan
Keseh penatalak ️ ️ ️ ️

atan sanaan
Kerja akibat
tusukan
jarum/ben
da tajam
bekas
pakai
pasien
2 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
SOP
tatalaksan ️ ️ ️ ️

a pasca
pajanan
3 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
alur
paparan ️ ️ ️ ️

pasca
pajanan
4 Pemeriksa
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
an berkala
semua ️ ️ ️ ️

81
 petugas
kesehatan
terutama
pada area
resiko
tinggi
g Penyu Monitoring
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ntikan penyuntik
yang an yang ️ ️ ️ ️

Aman aman
h Kebers 1 Sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
ihan dan
Pernaf simulasi ️ ️ ️ ️

asan etika
atau batuk
Etika kepada
Batuk petugas
2 Sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
dan
simulasi ️ ️ ️ ️

etika
batuk
kepada
pengunjun
g atau
pasien
3 Pemasang
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
an
informasi ️ ️ ️ ️

etika
batuk di
puskesma
s

82
i Penem 1 Menyusun
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
patan SOP
pasien penempat ️ ️ ️ ️

an pasien
infeksius
di ruang
pemeriksa
an
2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
pada
pelaksana ️ ️ ️ ️

an
prosedur
pasien
infeksius
dan non
infeksius
(misal
ruang TB,
Ruang
Isolasi
untuk
Ranap)
j Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
tranmis transmisi
i kontak
melalui 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
kontak prosedur
kewaspad ️ ️ ️ ️

aan
transmisi
melalui

83
 kontak
k Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
Trans transmisi
misi droplet
Droplet 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
prosedurk
ewaspada ️ ️ ️ ️

an
transmisi
melalui
droplet
l Kewas 1 Menyusun
✔️
padaa SOP PPI
n pada
Trans transmisi
misi airborne
Airborn 2 Monev
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
e prosedur
kewaspad ️ ️ ️ ️

aan
tranmisi
melalui
udara

7 PPI menggunakan Bundles

HAIs dan infeksi lainnya
a Bundle 1 Monitoring
✔️
s Bundles
HAIs : HAIs
IDO,
ISK,
IAD,

84
 Plabsi
b PPI 1 Monitoring
✔️
pada ketersedia
infeksi an sarana
lainnya prasarana
alat bantu
pernafasa
n
2 Audit
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
Terapi
oksigen ️ ️ ️ ️

nasal
3 Auidt
pemberian
nebulizer
4 Audit
✔️
perawatan
luka

8 Penggunaan Antimikroba
yang bijak
a Pengg 1 Kebijakan
✔️
unaan tentang
Antimik pengguna
roba an
yang antibiotika
bijak 2 Penyusun
✔️
an
pedoman/
panduan/
sop
pengguna
an
antibiotika

85
 3 Monitoirng
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
, evaluasi
dan ️ ️ ️ ️

pelaporan
pengguna
an AB

9 PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
a Pelatih 1 Pelatihan sesuai jadwal kegiatan yang tersedia
an dasar PPI
untuk untuk
Tim ketua
PPI/PJ PPI/PJ
PPI PPI
b Pelatih 1 Sosialisasi kondisional
✔️
an kepada
untuk semua
Nakes petugas
Interna puskesma
l s tentang
prinsip2
PPI oleh
ketua PPI
2 Orientasi kondisional
tentang
program
PPI
Puskesma
s kepada
semua
karyawan
baru/
mahasisw

86
 a baru
c Pelatih 1 Sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
an PPI PPI
untuk kepada ️ ️ ️ ️

pengu Masyarak
njung at tentang
dan penularan
pasien penyakit
2 Sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
, praktek
atau ️ ️ ️ ️

simulasi
kebersiha
n tangan,
etika
batuk,
pengguna
an APD,
pembuang
an limbah
dan
pengendal
ian
lingkunga
n
3 Sosialisasi
✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ✔ ✔ ✔ ✔
PPI
kepada ️ ️ ️ ️

Masyarak
at tentang
PHBS dan
GERMAS

1 SURVEILANS

87
0
a IDO 1 Menyusun kondisional
(Infeksi laporan
Daerah hasil
Operas surveilans
i) HAIs pada
angka
kejadian
paska
tindakan
insisi
(bedah
minor)
b Phlebiti 1 Menyusun kondisional
s laporan
hasil
surveilans
HAIs pada
angka
kejadian
paska
tindakan
insisi
(bedah
minor) dan
paska
prosedur
pemasang
an infus
c KIPI 1 Menyusun kondisional
(Kejadi laporan
an hasil
Ikutan surveilans
Pasca HAIs pada

88
 Imunis angka
asi kejadian
paska
tindakan
palayanan
imunisasi
d Abses 1 Menyusun kondisional
Gigi laporan
hasil
surveilans
HAIs pada
angka
kejadian
infeksi
pasca
tindakan
pelayanan
gigi yang
terjadi
abses

H. EVALUASI PELAKSANAAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan
tentang hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
I.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil kegiatan dicatat, dan dilaporkan kepada Kepala PUSKESMAS PINANGSORI

Enemawira, 2 Januari 2023

KepalaPuskesmas Pinangsori

dr. Marsye Verawati Ohy

89
 NIP. 19800317 200903 2002

90