BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan ( PJ dr. Halimanda Denta)

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S PENANGGUNG JAWAB

a) Kepala Puskesmas
membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan,
dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan
program
peningkatan mutu (R, W).
1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan dr Halimanda Denta
mutu yang terintegrasi PJ mutu
dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi
2. Kerangka acuan kegiatan terkait penyusunan
3. SK Tim peningkatan program mutu di
mutu dilengkapi uraian Puskesmas
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu dr Halimanda Denta
mutu mengimplementasika n pelaksanaan program Penggalian informasi
dan mengevaluasi program peningkatan mutu terkait proses
peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan pelaksanaan dan
jenis kegiatan yang evaluasi program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan
mutu

c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu dr Halimanda Denta
program peningkatan mutu rencana peningkatan Penggalian informasi
dan melakukan tindak lanjut mutu berdasarkan dalam proses evaluasi
upaya peningkatan mutu evaluasi program mutu,
secara berkesinambungan (D, 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana
W). upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut
secara berkesinambungan upaya perbaikan
berkesinambungan

d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu dr Halimanda Denta

mutu dikomunikasikan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
kepada lintas program dan peningkatan mutu sesuai Penggalian informasi
lintas sektor, serta media komunikasi kepada terkait pelaksanaan
dilaporkan secara berkala LP dan LS yang komunikasi program
kepada kepala Puskesmas ditetapkan oleh peningkatan mutu
dan dinas kesehatan daerah Puskesmas kepada LP dan LS
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kebijakan
tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi
dengan profil indikator (R).
1. SK tentang indikator Agustin P & Dedy Lisa
mutu di Puskesmas yang
terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu Agustin P & Dedy Lisa
indikator mutu sesuai profil indikator mutu sesuai dan tim mutu:
indikator (D, W). profil indikator mutu dan Penggalian informasi
periode pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ Agustin P & Dedy Lisa
terhadap upaya peningkatan peningkatan mutu sesuai mutu dan tim mutu
mutu Puskesmas dengan hasil pelaksanaan Penggalian informasi
berdasarkan tindak lanjut tindak lanjut terkait proses evaluasi
dari rencana perbaikkan (D, pengukuran mutu
W).

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan validasi data Bukti dilakukan validasi Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu Noviana
terhadap hasil data hasil pengukuran proses validasi hasil serta PJ indikator
pengumpulan data indikator indikator mutu sesuai pengumpulan data Penggalian informasi
sebagaimana diminta pada pokok pikiran indikator mutu terkait proses validasi
pokok pikiran (D, O, W). Puskesmas hasil pengukuran
indikator mutu

PUSKESMAS DONGKO BAB V Page 1

 b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ Noviana
seperti yang disebutkan dilakukan oleh tim mutu indikator mutu
dalam pokok pikiran (D, W). sesuai dengan pokok Penggalian informasi
pikiran terkait analisis data
capaian indikator

c) Disusun rencana tindak Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj Noviana

lanjut berdasarkan hasil rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
analisis dalam bentuk berdasarkan hasil Penggalian informasi
program peningkatan mutu. analisis terkait penyusun
(R, D, W) rencana tindak
lanjut

d) Dilakukan tindaklanjut Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim Noviana
dan evaluasi terhadap evaluasi program mutu Penggalian informasi
program peningkatan mutu minimal terdiri dari terkait tindak lanjut
pada huruf c. (D, daftar hadir dan notula dan evaluasi program
W). yang diserta dengan foto mutu
kegiatan

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Noviana
indikator mutu kepada mutu sesuai prosedur pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
kepala puskesmas dan yang ditetapkan mutu melalui aplikasi Kota
dinas kesehatan daerah mutu fasyankes Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai terkait pelaporan
dengan prosedur yang telah indikator mutu
ditetapkan (D, W)

a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puji Ratna & Enggar
Puskesmas telah peningkatan mutu Penggalian informasi Puskesmas telah
mengujicobakan rencana (PDSA) berdasarkan hasil terkait penyusunan mengujicobaka n
peningkatan mutu evaluasi program mutu proses peningkatan rencana
berdasarkan kriteria dan capaian indikator mutu (PDSA) peningkatan mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu berdasarkan hasil berdasarkan
2. Bukti pelaksanaan uji capaian indikator kriteria 5.1.1
coba rencana mutu dan 5.1.2 (D, W).
peningkatan mutu

b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puji Ratna & Enggar
Puskesmas telah melakukan coba peningkatan mutu Penggalian informasi Puskesmas telah
evaluasi dan tindak lanjut a) Bukti hasil tindak terkait evaluasi dan melakukan
terhadap hasil uji lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut evaluasi dan
coba peningkatan mutu (D, evaluasi peningkatan mutu tindak lanjut
W). (PDSA) terhadap hasil uji
berdasarkan hasil coba peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu

c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan Puji Ratna & Enggar
peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi program
Puskesmas keberhasilan upaya terkait peningkatan mutu
dikomunikasikan dan peningkatan mutu pendokumentasia n dan di Puskesmas
disosialisasikan kepada LP 2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya dikomunikasika n
dan LS serta dilakukan peningkatan mutu sesuai perbaikan. dan
pendokumentasian kegiatan mekanisme komunikasi disosialisasikan
program peningkatan mutu yang ditetapkan oleh kepada LP dan LS
(D, W). Puskesmas serta dilakukan
3. Bukti sosialisasi pendokumentas ian
keberhasilan upaya kegiatan program
peningkatan peningkatan mutu
mutu (D, W).

d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu Dilakukan Puji Ratna & Enggar
program peningkatan mutu program peningkatan Penggalian informasi pelaporan program
kepada dinas kesehatan mutu ke Dinkes Kab/ kota terkait laporan hasil peningkatan mutu
daerah kabupaten/kota yang terintegrasi dalam program peningkatan kepada dinas
minimal setahun sekali (D, laporan kinerja Puskesmas mutu ke Dinkes kesehatan daerah
W) termasuk pelaporan kabupaten/kot a
INM minimal setahun
sekali
(D, W)

Standar 5.2 Program manajemen risiko. ( PJ SHENDY )

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

PUSKESMAS DONGKO BAB V Page 2

 a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian:
a) Disusun program
manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu
Puskesmas memandu
penatalaksanaan risiko (D,
W).
c) Dilakukan identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko
yang dapat terjadi di
Puskesmas yang
didokumentasikan dalam
daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko
yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi
terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada
pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian
a) Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya
untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu
Puskesmas membuat
pemantauan terhadap
rencana penanganan risiko
(D,W).
c) Dilakukan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas
dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
serta lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W).
d) Ada bukti Puskesmas
telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis
efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan
(D, W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien. (PJ SIWI)
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
Elemen Penilaian
PUSKESMAS DONGKO BAB V
R D O W S NILAI
Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi Enggar
pelaksanaan manajemen kepada PJ Manajemen
resiko dan SOP nya resiko tentang
pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas
Bukti pelaksanaan Penggalian Enggar
manajemen resiko, yang informasi, tentang
meliputi poin b).(1) sd b). progress pelaksanaan
(4) manajemen resiko di
Puskesmas
Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi Enggar
dan evaluasi risiko yang tentang proses
terangkum dalam daftar identifikasi, analisis
resiko dan evaluasi risiko
Bukti profil resiko Penggalian informasi Enggar
proses penyusunan
profil resiko
R D O W S NILAI
Bukti rencana penanganan Shendy
risiko, yang di
implementasikan dalam
RUK dan RPK Puskesmas
Bukti pemantauan Penggalian Shendy
pelaksanaan rencana informasi progress
penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko
beserta hambatan dan
upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
Bukti penyampaian Penggalian informasi Shendy
pelaksanaan manajemen upaya solusi atas
resiko Puskesmas beserta hambatan yang
hambatan dan peran serta ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor dalam dan lintas sektor
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
Bukti FMEA Penggalian informasi Shendy
proses penyusunan
FMEA
R D O W S NILAI
Page 3
 a) Dilakukan identifikasi
pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi SIWI
SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi
identifikasi pasien petugas Puskesmas pasien dan cara
melakukan identifikasi
pasien

b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi SIWI
tepat identifikasi apabila identifikasi pasien dengan dengan kondisi khusus terhadap proses kepada petugas
dijumpai pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
kondisi khusus seperti yang rekam medis dengan kondisi cara indentifikasi
disebutkan pada pokok khusus pasien apabila
pikiran sesuai dengan ditemukan pasien
kebijakan dan prosedur dengan kondisi khusus
yang ditetapkan (R, D, O, W)

PUSKESMAS DONGKO BAB V Page 4

 b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi SIWI
perintah secara verbal lewat Bukti SBAR yang tentang proses
telepon menggunakan dimasukkan dalam rekam pelaksanaan TBAK atau
teknik SBAR dan TBAK medis pasien SBAR
sesuai dalam pokok pikiran
(D,
W).

b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas SIWI

pasien dan pelaporan nilai medis informasi tentang Puskesmas diminta
kritis hasil pemeriksaan 2. Telaah buku pencatatan pelaporan kondisi untuk
laboratorium dilakukan hasil laboratorium pasien dan pelaporan mensimulasika n
sesuai dengan prosedur, nilai kritis pelaporan nilai
yaitu ditulis lengkap, dibaca kritis
ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis,
termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
(D,W,S).

c) Dilakukan komunikasi SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi Petugas Puskesmas SIWI
efektif pada proses serah komunikasi efektif dalam formular SBAR tentang pelaksanaan diminta untuk
terima pasien yang memuat komunikasi efektif pada mensimulasika n
hal kritikal dilakukan secara proses serah terima komunikasi efektif
konsisten sesuai dengan pasien pada proses serah
prosedur dan metode SBAR terima pasien
dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R,
D, W, S)

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian PUJI LESTARI
yang perlu diwaspadai dan pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat surveior terhadap informasi tentang
obat dengan nama atau diwaspadai dan dengan nama atau rupa pelabelan dan proses pengelolaan obat
rupa mirip serta dilakukan mirip penataan obat yang yang perlu diwaspadai
pelabelan dan penataan perlu diwaspadai dan dan obat dengan nama
obat yang perlu diwaspadai obat dengan nama dan rupa mirip
dan obat dengan nama atau atau rupa mirip
rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan pengawasan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi PUJI LESTARI
dan pengendalian psikotropika/narko tika terhadap pelaksanaan tentang proses
penggunaan obat- obatan dan obat- obatan lain yang penyimpanan, penyimpanan,
psikotropika/narkot ika dan perlu diwaspadai (high pengawasan dan pengawasan dan
obat-obatan lain yang perlu alert) pengendalian pengendalian
diwaspadai (highalert) (D, O, 2. Bukti monitoring penggunaan obat- penggunaan obat-
W) enggunaan obat-obatan obatan obatan
psikotropika/narko tika psikotropika/ psikotropika/narkotika
dan obat- obatan lain yang narkotika dan obat- dan obat- obatan lain
perlu diwaspadai (high obatan lain yang perlu yang perlu diwaspadai
alert) diwaspadai (high alert) (high alert).

d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan penandaan SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas WAHYUNI
sisi operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan tentang proses diminta
secara konsisten oleh penandaan sisi penandaan sisi mensimulasika n
pemberi pelayanan yang operasi/tindakan operasi/tindakan medis proses penandaan
akan melakukan tindakan medis. yang dilakukan di sisi
sesuai Catatan: Observasi Puskesmas operasi/tindaka n
dengan kebijakan dan dilakukan apabila ada medis
prosedur yang ditetapkan kasus yang
(R, O, W, S). memerlukan
operasi/tindakan
medis

PUSKESMAS DONGKO BAB V Page 5

 b) Dilakukan verifikasi
sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan
bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D,
O, W).
c) Dilakukan penjedaan
(time out) sebelum
operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan
(O, W).
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan standar
kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO
(R).
b) Dilakukan kebersihan
tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan (D,
O, W)
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan penapisan
pasien dengan risiko jatuh
jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O, W, S).
b) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W)
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan. (PJ ASTRI)
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
PUSKESMAS DONGKO BAB V
Bukti pelaksanaan upaya
untuk memastikan benar
pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan
operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam
rekam medis
R D
1. SOP tentang
Langkah kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan
kebersihan tangan
R D
1. SOP penapisan pasien
dengan risiko jatuh di rawat
jalan
2. SOP pengkajian risiko
jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko
jatuh di rawat inap
1. Bukti dilakukan
evaluasi untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
R D
Pengamatan surveior Penggalian informasi WAHYUNI
terhadap pelaksanaan tentang proses
benar pasien dan pelaksanaan benar
benar prosedur, pasien dan benar
sebelum dilakukan prosedur, sebelum
operasi/tindakan dilakukan
medis. operasi/tindakan
Catatan: Observasi medis.
dilakukan apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
Pengamatan surveior Penggalian informasi WAHYUNI
terhadap pelaksanaan tentang proses
penjedaan (time out) penjedaan (time out)
sebelum sebelum
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
O W S NILAI
WENI
Pengamatan surveior Penggalian informasi WENI
terhadap budaya kepada petugas
kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
O W S NILAI
Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas WAHYUNI
terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas diminta
penapisan pasien untuk mengetahui mensimulasika n
dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tata cara
tentang tata cara penapisan pasien
pelaksanaan penapisan dengan risiko jatuh
pasien dengan risiko sesuai dengan
jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
tempatnya (rawat jalan/rawat
jalan/rawat inap/IGD)
inap/IGD)
Penggalian informasi WAHYUNI
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
O W S NILAI
Page 6
 a) Dilakukan
pelaporan jika terjadi
insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan
pelaporan kepada Komite
Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W)
PUSKESMAS DONGKO BAB V
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan
keselamatan pasien pelaporan IKP, baik
2. SOP pelaporan insiden internal atau eksternal
keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis,
internal investigasi insiden
3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti
keselamatan pasien secara tindaklanjut perbaikan
eksternal untuk mencegah
terjadinya insiden secara
berulang
Bukti pelaporan IKP
melalui aplikasi pelaporan
IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Penggalian informasi DEWI ROSALIA
tentang proses
pelaporan insiden
keselamatan pasien
Pengamatan Penggalian DEWI ROSALIA
surveior terhadap informasi tentang
pelaporan IKP melalui proses pelaporan
aplikasi pelaporan IKP insiden keselamatan
pasien ke KNKP
Page 7
 b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi ASTRI & MAYA
budaya keselamatan pasien terhadap kode etik dan terkait latar belakang
dengan melakukan survei peraturan internal penyusunan komponen
budaya keselamatan pasien Puskesmas, yang terdiri dalam kode etik dan
yang menjadi acuan dalam dari unsur peraturan internal yang
program budaya untuk meningkatkan mutu disusun untuk
keselamatan (D,W). dan keselamatan pasien meningkatkan mutu
dan keselamata
pasien

b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi ASTRI & MAYA
sistem untuk sistem yang tertuang alur pelaporan dan
mengidentifikasi dan dalam SOP, untuk laporan sistem jaminan
menyampaikan laporan terhadap penemuan kerahasiaan pelapor
perilaku yang tidak perilaku yang melanggar
mendukung budaya kode etik dan peraturan
keselamatan atau "tidak internal
dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,
W).

c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian ASTRI & MAYA

tentang mutu klinis dan kode etik dan peraturan informasi kepada
keselamatan pasien pada internal,dimana petugas Puskesmas,
semua tenaga kesehatan komponennya terdiri dari terkait pemahamannya
pemberi asuhan (D, W unsur peningkatan mutu terhadap kode etik dan
dan keselamatan pasien peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak Puskesmas serta
lanjut atas pelaporan hubungannya antara isi
adanya tindakan yang dalam kode etik dan
melanggar kode etik dan peraturan internal
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi. (PERI SURAWAN)

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung,
dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen PERI
rencana dan melaksanakan PPI Terdapat : Perencanaan PPI yang
program PPI yang terdiri 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
atas (R, D): 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
(1) implementasi 2. Bukti Pelaksanaan PPI
kewaspadaan isolasi di Puskesmas
yang
terdiri atas
kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien
dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
2.
(6) Dilakukan
penggunaan pemantauan,
anti 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi PERI
evaluasi,
mikroba tindak
secaralanjut,
bijak dan monitoring dan evaluasi terkait pemantauan,
pelaporan terhadap dalam
dan komprehensif pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut,
pelaksanaan
penyelenggaraanprogram PPI
pelayanan dengan indikator yang dan
dengan menggunakan
di Puskesmas telah ditetapkan. pelaporan terhadap
indikator yang ditetapkan 2. Bukti penilaian kinerja pelaksanaan program
(D, W) PPI PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI

PUSKESMAS DONGKO BAB V Page 8

 b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
dan kajian risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas (D, W).
b) Disusun dan
dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a)
sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti
penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Jika ada pengelolaan
pada pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang- undangan (D,
W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada
seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D,
W).
b) Sarana dan
prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan
tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W)
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi.
PUSKESMAS DONGKO BAB V
R D O W S NILAI
1. Data Penggalian Informasi DHITA ANGGRAINI
supervisi/hasil audit terkait pelaksanaan
Program PPI audit program dan
2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi konstruksi jika ada
renovasi.
1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi DHITA ANGGRAINI
Program PPI terkait penyusunan
2. Dokumen Plan of ICRA program dan
Action (POA) sesuai hasil penyusunan POA dan
ICRA evaluasi kegiatan PPI
3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
R D O W S NILAI
SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi AISYAH
kewaspadaan standar kewaspadaan standar terhadap terkait proses
seperti Penggunaan APD, berdasarkan regulasi yang pelaksanakan penerapan
pengelolaan Linen, telah ditetapkan di penerapan kewaspadaan standar
penempatan pasien, Puskesmas kewaspadaan standar
pengelolahan limbah, sesuai regulasi yang
Dekontamina si peralatan ditetapkan
perawatan pasien dengan
benar dll
Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi AISYAH
ketiga terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
R D O W S NILAI
Dokumen edukasi Penggalian informasi BU SEMI & NURIL
kebersihan tangan kepada tentang pelaksanaan
karyawan Puskesmas, edukasi kebersihan
pasien, dan keluarga tangan kepada petugas
pasien seperti penyediaan Puskesmas dan pasien
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi
jika ada
Pengamatan surveior BU SEMI & NURIL
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
1. dokumen audit Penggalian informasi BU SEMI & NURIL
kebersihan tangan terkait pelaksanaan
2. dokumen evaluasi evaluasi kebersihan
penyediaan perlengkapan tangan
dan peralatan kebersihan
tangan
Page 9
 Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi mencegah terjadinya
airborne dan prosedur atau
tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien,
dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi
infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D,
W).
b) Jika terjadi outbreak
infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W)
PUSKESMAS DONGKO BAB V
R D O W S NILAI
1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi DESTRIAN & DEWI
pelayanan Pasien untuk terhadap proses terkait proses ROSALIA
pemisahan pasien pemisahan pelayanan
transmisi untuk mencegah pasien dan penerapan
2. SOP penetapan prosedur terjadinya transmisi prosedur pelayanan
pelayanan unbtuk mencegah penularan sesuai untuk mencegah
terjadinya transmisi dengan regulasi dan terjadinya transmisi
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah
transmisi
1. Dokumen bukti Penggalian informasi DESTRIAN & DEWI
evaluasi penerapan terkait proses ROSALIA
kewaspadaan berdasarkan monitoring dan evaluasi
transmisi penerapan
2. Dokumen hasil kewaspadaan
tindaklanjut penerapan berdasarkan transmisi
kewaspadaan berdasarkan
transmisi
R D O W S NILAI
Dokumen data kasus Penggalian informasi FAJAR
outbreak yang terjadi di terkait proses
Puskesmas dan wilayah pengumpulan data
kerja Puskesmas outbreak kepada
petugas Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
Dokumen penanganan Penggalian informasi FAJAR
kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
Puskesmas KLB kepada petugas
Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
Page 10