BAB V MUTU

STANDAR 5.1
PENINGKATAN MUTU DILAKSANAKAN SECARA
BERKESINAMBUNGAN

Kriteria  5.1.1
Tim Mutu Dan Prog Peningkatan Mutu Puskesmas
Elemen Penilaian:
5.1.1.1 Kepala Pusk menetapkan program peningkatan mutu & tim atau petugas diberi tanggung
jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yg
memenuhi persyaratan kompetensi yg dilengkapi dg uraian tugas masing2. (R, D, W)
5.1.1.2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 
Kriteria  5.1.2
Peningkatan Mutu Puskesmas Melalui Pengukuran Indikator Mutu
Elemen Penilaian:
5.1.2.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. ®
5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
5.1.2.3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
5.1.2.4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yg terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dg peran masing2. (D,W)
 
Kriteria  5.1.3 Analisis Dan Validasi
Elemen Penilaian:
5.1.3.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode
dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
5.1.3.3 Terdapat analisis data yg dilakukan melalui kaji banding seperti yg disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan.(D,W)

Kriteria  5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan

Elemen Penilaian:
5.1.4.1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)
5.1.4.2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan TL terhadap hasil uji coba
perbaikan. (D.W)
5.1.4.3 Keberhasilan2 telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP. (D,W)

STANDAR 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

Kriteria  5.2.1 Identifikasi Resiko Dalam Penyelenggaraan Berbagai Upaya Puskesmas
Elemen penilaian:
5.2.1.1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yg sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yg dituangkan dalam register risiko. (D,W)
5.2.1.2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yg belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yg dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
 
Kriteria  5.2.2
Analisis Dan Tindak Lanjut Resiko Dalam Penyelenggaraan Berbagai Upaya
Puskesmas
Elemen Penilaian:
5.2.2.1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yg sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
5.2.2.2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
1
5.2.2.3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana TL risiko yg telah
diidentifikasi. (D, W)
5.2.2.4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pd proses berisiko tinggi yg diprioritaskan
(D,W)

STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kriteria  5.3.1 Identifikasi Pasien Dengan Benar
Elemen Penilaian:
5.3.1.1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dg kebijakan dan
prosedur yg ditetapkan. (D,O,W)
5.3.1.2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)
 
Kriteria  5.3.2 Komunikasi Efektif
Elemen Penilaian:
5.3.2.1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
5.3.2.2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
5.3.2.3 Proses komunikasi serah terima pasien yg memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dg prosedur, metoda, dan menggunakan form yg dibakukan (D,O,W,S)
 
Kriteria  5.3.3 Keamanan Obat
Elemen Penilaian:
5.3.3.1 Disusun daftar obat yg perlu diwaspadai dan obat dg nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yg perlu diwaspadai dan obat dg nama atau rupa
mirip sesuai dg kebijakan dan prosedur yg disusun.(D,O,W)
5.3.3.2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

Kriteria  5.3.4 Tepat Pasien Tepat Prosedur Tepat Posisi

Elemen Penilaian:
5.3.4.1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis scr konsisten oleh pemberi
pelayanan yg akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yg
ditetapkan. (O,W)
5.3.4.2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dg benar. (D, O, W
5.3.4.3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
 
Kriteria  5.3.5 Pasien Jatuh
Elemen Penilaian:
5.3.5.1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
5.3.5.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

STANDAR 5.4 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kriteria  5.4.1
Pelaporan, Dokumentasi, Analisis Dan Penyusunan Rencana Penyelesaian
Elemen Penilaian:
5.4.1.1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
5.4.1.2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
 

2
Kriteria  5.4.2
Tenaga Kesehatan Pembri Asuhan Berperan Ptg Dlm Memperbaiki Perilaku
5.4.2.1 SK Standart perilaku, sop pelaporan dan bukti penyusunan standar perilaku
5.4.2.2 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien

STANDAR 5.5 PPI

Kriteria  5.5.1 Program Ppi Dilaksanakan Seluruh Karyawan
Elemen Penilaian:
5.5.1.1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
5.5.1.2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
 
Kriteria  5.5.2 Identifikasi Resiko Infeksi
Elemen Penilaian:
5.5.2.1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
5.5.2.2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
 
Kriteria  5.5.3 Mengurangi Resiko Infeksi
Elemen Penilaian:
5.5.3.1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
5.5.3.2 "Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 
Kriteria  5.5.4 Kebersihan Tangan
Elemen Penilaian:
5.5.4.1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
5.5.4.2 Perlengkapan & peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
5.5.4.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)
 
Kriteria  5.5.5 Kewaspadaan Berdasar Transmisi
Elemen Penilaian
5.5.5.1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas
serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien,
sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
5.5.5.2 "Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

Kriteria  5.5.6 Menangani Outbreak Infeksi

5.5.6.1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
5.5.6.2 "Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan proseduryang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)