PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Loket Pendaftaran

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Rekam Medis ∑ Rekam Medis salah
1 tidak salah masuk masuk Poli
Poli ∑ seluruh Rekam
Medis yang masuk
Poli
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ RM salah masuk Poli dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh RM yang masuk Poli dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : UGD

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pelayanan rujukan ∑ rujukan pasien
1 pasien gawat gawat sesuai SOP
darurat sesuai ∑ seluruh rujukan
SOP pasien gawat
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ rujukan pasien gawat sesuai SOP dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh rujukan pasien gawat dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : PONED

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penatalaksaan ∑ PE / Eklamsia
1 kasus PE / ditatalaksana sesuai
Eklamsia sesuai SOP
SOP ∑ seluruh PE /
Eklamsia
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ PE / E ditatalaksana sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh PE / E dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Umum

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penatalaksaan ∑ HT ditatalaksana
1 kasus Hipertensi sesuai SOP
Esensial sesuai ∑ seluruh HT
SOP
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ HT ditatalaksana sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh HT dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Lansia

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penatalaksaan ∑ DM 2 ditatalaksana
1 kasus DM tipe 2 sesuai SOP
sesuai SOP ∑ seluruh DM 2

∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ DM 2 ditatalaksana sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh DM 2 dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Gigi

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penatalaksanaan ∑ Caries
1 Kasus Caries ditatalaksana sesuai
Dentis sesuai SOP
SOP ∑ seluruh kasus
Caries
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Caries ditatalaksana sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh kasus Caries dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Batra

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pelayanan ∑ Layanan Akupuntur
1 Akupuntur sesuai sesuai SOP
SOP ∑ seluruh Layanan
Akupuntur
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Layanan Akupuntur sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh Layanan Akupuntur dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Konsultasi Gizi

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Kejadian ∑ Salah memberi diet
1 kesalahan pasien RI
pemberian diet ∑ seluruh pasien RI
pasien RI diberi diet
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Salah memberi diet pasien RI dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien RI diberi diet dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Konsultasi Sanitasi

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
50% Pasien ∑ pasien konsultasi
1 konsultasi sanitasi sanitasi ditindaklanjuti
ditindak lanjuti KR KR
∑ seluruh pasien
sanitasi
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Pasien sanitasi ditindaklanjuti KR dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien sanitasi dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Konsultasi Psikololgi

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pelayanan ∑ Konsultasi psikologi
1 konsultasi sesuai SOP
psikologi sesuai ∑ seluruh pasien
SOP konsultasi psikologi
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Konsultasi psikologi sesuai SOP dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh pasien konsultasi psikologi dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Kesehatan Ibu

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pelayanan ANC ∑ Pelayanan ANC
1 sesuai SOP sesuai SOP
∑ seluruh pelayanan
ANC
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Pelayanan ANC sesuai SOP dalam 1 bulan
∑ seluruh pelayanan ANC dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli KB dan KESPRO

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pemasangan IUD ∑ IUD & Implan
1 & Implan oleh dipasang tenaga
tenaga terlatih terlatih
∑ seluruh IUD &
Implan dipasang
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ IUD & Implan dipasang tenaga terlatih dlm 1 bulan x 100 %
∑ seluruh IUD & Implan dipasang dlm 1 bulan

∑ pasien puas dalam 1 bulan x 100 %

∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli Imunisasi

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Kejadian abses ∑ Abses pasca
1 paska immunisasi imunisasi suntik
suntik ∑ seluruh imunisasi
suntik
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Abses pasca imunisasi suntik dalam 1 bulan
∑ seluruh imunisasi suntik dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli SDIDTK

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penyimpangan ∑ Penyimpangan TK
1 Tumbuh Kembang diintervensi
di intervensi ∑ seluruh
Penyimpangan TK
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ SDIDTK penyimpangan diintervensi dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh Penyimpangan TK dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Poli MTBS

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Penatalaksaan ∑ Diare dehidrasi
1 Diare Acut dg ringan ditatalaksana
dehidasi ringan sesuai SOP
sesuai SOP ∑ seluruh Diare DR

∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Diare DR ditatalaksana sesuai SOP dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh Diare DR dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Kamar Obat

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Pemberian KIE ∑ Px di KIE ESO &
1 ESO dan cara cara simpan AB
penyimpanan obat ∑ seluruh pasien di
AB pada pasien beri AB
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Px di KIE ESO & cara simpan AB dalam 1 bulan x 100 %
∑ seluruh pasien di beri AB dalam 1 bulan
:
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Laboratorium

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Waktu tunggu ∑ Pem. GD fotometer
1 pemeriksaan Gula ≤ 60 menit
Darah Fotometer ∑ seluruh pem. GD
≤ 60 menit fotometer
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ Pem. GD fotometer ≤ 60 menit dalam 1 bulan
∑ seluruh pemeriksaan GD fotometer dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Unit Pelayanan : Rawat Inap

Bulan : ..........................

No Indikator Mutu Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Kejadian plebitis ∑ kejadian plebitis
1 pada pasien yang
diinfus ∑ seluruh pasien RI
diinfus
∑ pasien puas
2 Kepuasan Pasien
∑ seluruh pasien

HASIL : PJ Unit Pelayanan

∑ kejadian plebitis dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien RI diinfus dalam 1 bulan
x 100 % :
∑ pasien puas dalam 1 bulan
∑ seluruh pasien dalam 1 bulan
x 100 % :
.....................................